SPPD No.

:
Berangkat dari : Dinas Pendidikan Kab. Kebumen
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

ENDANG WIDURI, S.Sos

Penata Tk. I
NIP. 196704291990032005

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Dinas Pendidikan Kab. Kebumen

Kepala : Pada tanggal :
Kepala Seksi Kurikulum Bidang Dikdas Kepala :

√ √

NIP. 19710703 199512 1 001 NIP. 19710703 199512 1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba kembali di : Dinas Pendidikan Kab. Kebumen

Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

H. AHMAD UJANG SUGIONO, SH

Pembina Utama Muda
NIP. 19641117 199201 1 002

V. Catatan lain :
Tanda ( √ ) Pejabat Berwenang Yang menerbitkan SPPD, Cap & Tanda Tangan Basah Rangkap 2

NAMA : …….
JABATAN : …….
NIP : …….