ANEXO 2

Modelo de Acta de Supervisión

Acta de Supervisión
1 Datos del Administrado
Nombre o Razón Social :
RUC :

2 Datos de la Unidad Fiscalizable o Lugar Objeto de Supervisión

Nombre :
Actividad: Comercio/servicios :

Competencia : Etapa :
Departamento :

Ubicación
En Actividad
Estado : Provincia :
Sin Actividad Distrito :

Dirección :

Apellidos y Nombres :
Responsable
de la Unidad

Cargo :
DNI : Teléfono :
Correo Electrónico :

3 Notificaciones
Notificación : Personal Electrónica

Dirección Para Notificación

:
Personal

Dirección para Notificación

:
Electrónica

4 Datos de la Supervisión
Regular : Fecha : Fecha :
Inicio
Tipo

Fin

Especial : Hora : Hora :

Expediente :

5 Equipo de Supervisión
Nro. Apellidos y Nombres Cargo
1
2

6 Personal del Administrado

Nro. Apellidos y Nombres Cargo
1
2

7 Peritos y/o Técnicos

Nro. Apellidos y Nombres Cargo
1
2

8 PNP y/o Testigos

Nro. Apellidos y Nombres Cargo
1
2
 ANEXO 2
Modelo de Acta de Supervisión

9 Instalaciones, Áreas y/o Componentes Verificados

Código GPS :
Sistema : Zona :

Coordenadas
Nro. Descripción Altitud
Norte Este
1

10 Obligaciones Fiscalizables en el RASA Y CUISA

Nro. Descripción

11 Verificación de obligaciones
Plazo para acreditar la
Nro. Descripción ¿Corrigió? subsanación o
correción (*)
1

2
(*) El plazo debe ser indicado en días hábiles

12 Solicitud de información
Nro. Tipo Requerimiento Plazo (*)

1
2
(*) El plazo debe ser indicado en días hábiles

13 Muestreo Ambiental
Código GPS :

Sistema : Zona :

Nro. de Coordenadas Solicita

Nro. Código de Punto Matriz Observaciones Altitud
Muestras Norte Este Dirimencia

14 Observaciones del Administrado

15 Otros Aspectos (De ser el caso)

16 Anexos
Nro. Descripción Folios

1
 ANEXO 2
Modelo de Acta de Supervisión

17 Firmas
Representantes del Administrado

Nombre Nombre

DNI DNI

Peritos y/o Técnicos

Nombre Nombre
DNI DNI

PNP y/o Testigos

Nombre Nombre

DNI DNI

Equipo Supervisor

Nombre Nombre

DNI DNI