ORTOPEDIA AULA 2

FRATURAS ÚMERO PROXIMAL

Anatomia: O úmero proximal consiste da cabeça umeral, tubérculo menor, tubérculo maior,
sulco bicipital e diáfise umeral proximal. É importante diferenciar entre colo anatômico, que está
na junção da cabeça e dos tubérculos, e o colo cirúrgico, abaixo dos tubérculos maior e menor.
As fraturas do colo anatômico são raras, e apresentam prognóstico pobre, uma vez que o
suprimento sangüíneo para a cabeça é totalmente rompido. Por outro lado, as fraturas do colo
cirúrgico são comuns e está preservado o suprimento sangüíneo para a cabeça. O tubérculo
menor, área de inserção do músculo subescapular, fica no aspecto anterior do úmero e é
menor do que o tubérculo maior. O sulco bicipital fica entre os dois tubérculos,e está no
aspecto anterior do úmero proximal.O tendão do bíceps fica no sulco bicipital e está coberto
pelo ligamento umeral transverso. O tubérculo maior fica posterior e superiormente na diáfise
umeral e oferece inserção para os músculos supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor. O
tubérculo maior não protubera acima da cabeça do úmero. A glenóide é uma estrutura
convexa, rasa, conformada com aspecto de uma vírgula invertida, aproximadamente um terço
a um quarto da área da cabeça umeral. Articula-se com esta e também oferece inserção, em
seus limites externos, para o lábio e cápsula glenóides. O úmero proximal se articular com a
escapula e possui o ligamento glenoumeral. Os aspectos importantes dos músculos estão
explicados abaixo.

As fraturas do úmero proximal envolvem diáfise proximal, colos anatômico e cirúrgico, tubérculo
maior e menor e cabeça do úmero. São fraturas de tratamento geralmente cirúrgico, difícil, e
com muitas complicações, como pseudoartrose e fraturas viciosamente consolidadas. A
proximidade dessa região com os nervos ao redor predispõe a lesões. Nervos mais
comumente lesados: axilar (inerva deltoide e redondo menor), plexo braquial (medialmente ao
processo coracóide), nervo supra escapular (inerva mm supra e infra espinhais) e nervo
musculo-cutâneo (inerva bíceps braquial e coracobraquial).
O Conceito de quatro partes, nível mais frequente dos traços de fratura, divide úmero proximal
em: diáfise, tubérculo maior, tubérculo menor, cabeça.

A vascularização da cabeça do úmero se da principalmente pela artéria circunflexa anterior e

seu ramo ascendente pela posterior. Quando há fratura, os fragmentos se desviam de acordo
com a força muscular exercida sobre eles:

. M. Supra e infra espinhal e redondo menor se inserem no tubérculo maior e o desviam

póstero-superiormente;

. M. subescapular se insere no tubérculo menor e sofre desvio medial por rotação interna;

. A diáfise se desvia medialmente por ação do peitoral maior, potente adutor.

O mecanismo de lesão se dá por traumatismo direto sobre o ombro ou queda apoiando-se
com a mão ou cotovelo. Geralmente não produz lesão em jovens, apenas em idosos, com
osteoporose. Outras: crise convulsiva, choque elétrico, metástase.

Quadro clínico é de dor, edema, crepitação local, impotência funcional e equimose, que
começa de 24 a 36h. Paciente deixa braço em rotação interna e abdução, apoiado no tórax. Se
a fratura esta no colo cirúrgico pode ter movimentos de rotação.
Sempre solicitar Rx em AP, escapular e axilar. TC pedida quando necessita-se de melhor
investigação sobre comunicação da cabeça do úmero.

FRATURA DEFINIÇÃO TRATAMENTO

COM DESLOCAMENTO Deslocamento < 1cm ou 45°, Repouso em tipóia e velpeau

MÍNIMO independente da quantidade
de fragmentos. São 80%.
2-3s até diminuição da dor e
calo ósseo se formar. Inicia-
se, então, exercícios em
pendulo, rodana e bastao.
Controle Rx frequentes para
assegurar de que não houve
deslocamentos. Evitar
movimentos bruscos.

FRATURA E FRATURA- Um dos fragmentos COLOS: Se estáveis redução

LUXAÇÃO EM DUAS deslocados > 1cm ou 45°. incruenta e se instáveis
PARTES Podem ocorrer no colo redução cirúrgica. Nas
cirúrgico e anatômico, estáveis, reabilitação assim
tubérculo maior e menor. que paciente ficar sem dor.

TUB. MAIOR: Tto cirúrgico

TUB MENOR: Tto

conservador e se houver
lesão subescapular cirúrgico.

FRATURA E FRATURA- Colo cirúrgico e tubérculo Fraturas instáveis e de difícil

LUXAÇÃO EM TRÊS maior e menor. 1 ou mais tratamento conservador.
PARTES fragmentos deslocados >
1cm ou 45°.

FRATURA E FRATURA- Cabeça do úmero não se Redução cirúrgica e fixação

LUXAÇÃO EM QUATRO articula com cavidade interna, artrodese e
PARTES gleinoidal e como tubérculos ressecção da cabeça do
e diáfise estão deslocados, úmero. Pode haver
não esta vascularizada. complicações.

FRATURAS EM QUATRO Geralmente as fraturas em 4 Se deslocamento mínimo, tto

PARTES IMPACTADAS EM partes geram necrose conservador. Nos demais, tto
VALGO avascular da cabeça. Quando cirúrgico.
elas são em valgo, isso
ocorre menor, pois não há
muito deslocamento lateral,
preservando suprimento
sanguíneo.

FRATURA IMPACTADA DA Na luxação posterior pode Mais bem avaliada por TC e

CABEÇA DO ÚMERO ocorrer afundamento ou Rx axial.
impactação da cabeça, pois
estará comprimida contra a <20% de envolvimento da
cavidade glenoide. cabeça: conservador:
redução incruenta e
 imobilização em leve rotação
externa.

>20%: cirúrgico.

RACHADURA DA CABEÇA Rara. Prótese de ombro.

DO ÚMERO (Head Split)

: VELPEAU

Aula: Caso: luxação nunca deixa roxo. Pra articulação e planejamento cirúrgico, sempre pedir
TC. USG é para partes moles. RNM para tudo é boa. A equimose da foto é típica de fratura do
úmero proximal. Fraturas proximais do ombro: tipóia por 4 a 5 s, depois libera movimento sem
pegar peso. Ângulo cervicodiafisario, do centro da diáfise do úmero ate centro da cabeça, tem
que ter 135° - 150°. Quando esse ângulo estiver alterado, tratamento é cirúrgico. Úmero
proximal: Desviado mais de 1cm ou >5° dos fragmentos: é cirúrgico. Cada segmento do corpo
é uma regra.

Radiografia: AP, perfil, axial (para ver se tem luxação anterior ou posterior)

TC: Problema articular - suspeita

Tratamento conservador

. Imobilização em tipóia (4-6 sem) + Radiografias seriadas (nos primeiros 20 dias rx semanal
para ver se há desvio progressivo, sendo critérios de cirurgia.

. 2-3 sem.: ADM (amplitude de movimento) passivo; pendulo. Esses exercícios são prescritos
para casa, pessoa so tira tipoia para isso.

. 6 sem. : ADM ativo

. 3 meses: força

Calo ósseo: forma em 15 a 20d. Depois de formado é mais difícil ter desvio.

Tratamento cirurgico: Placa bloqueada, fios percutâneos, aste intermedular, etc. Sempre com
angulação de 135. Prótese reversa (degeneração do tendão), se houver risco de necrose
sempre usar prótese.

FRATURA DE CLAVÍCULA

Observe na figura ao lado a anatomia da cintura escapular, formada pela escápula e a

clavícula, ossos que articulam com a cabeça do úmero, o osso do braço.
A clavícula é um osso comumente envolvido em fraturas, especialmente na criança. O
mecanismo pode ser a queda com o braço estendido e apoio na mão (o membro superior se
desloca proximalmente, empurrando a escápula sobre a clavícula) ou queda sobre o ombro. O
paciente chega com dor, tumefação e/ou deformidade angular na região da clavícula, por vezes
com crepitação no exame clínico. O diagnóstico é confirmado pela radiografia do ombro em
AP. O segmento da clavícula mais fraturado é o terço médio (80% dos casos), pois a clavícula
está bem fixada no acrômio (articulação reforçada pelos ligamentos trapezoide e conoide) e no
manúbrio esternal (Figura 23). O fragmento proximal tende a deslocar-se para cima, por ação
muscular, enquanto que o fragmento distal tende a deslocar-se inferiormente, por ação do peso
do ombro.A segunda fratura mais comum é no terço distal, de prognóstico menos favorável do
que o da fratura do terço médio.

O prognóstico da fratura do terço distal varia de acordo com a classificação: tipo I: sem
desvio, distal aos ligamentos coracoclaviculares (conoide, trapezoide) e extra-articular; tipo IIA:
proximal aos ligamentos coracoclaviculares, o que provoca o desvio superior do fragmento
proximal da fratura; tipo IIB: entre o ligamento conoide e trapezoide, levando à rotura do
primeiro pelo deslocamento superior do fragmento proximal; tipo III: distal aos ligamentos
coracoclaviculares e intra-articular.

O prognóstico da fratura de clavícula em geral é muito bom e o tratamento de escolha é

o conservador. A redução, se necessária (fratura desviada), é feita por via fechada, sob
anestesia. A criança pode ser imobilizada com uma bandagem de Velpeau (braço junto ao
corpo) e o adulto, com uma bandagem em oito (Figura 24), mantendo os ombros para trás, ou
uma simples tipoia. A mobilização supervisionada do ombro é permitida precocemente (uma
semana), para evitar a “síndrome do ombro congelado” ou capsulite adesiva. Nos adultos, a
consolidação clínica ocorre entre 6-8 semanas; o retorno às atividades plenas do ombro se dá
geralmente após três meses. A terapia é cirúrgica, indicada nas fraturas distais tipo II com
grande desvio (redução fechada + fixação interna no processo coracoide com parafuso). As
fraturas tipo III são tratadas conservadoramente, mas existe risco de osteoartrose
acromioclavicular. Neste caso, a dor é aliviada pela ressecção da epífise distal da clavícula.
AULA:

Muito comum. 2,6% de todas fraturas.

Fratura mais comum em crianças (12,5%).
Acidentes de bicicleta é causa mais
comum. 20% de mortalidade devido a
lesões associadas. Pode ser na face
lateral ou anterior. Pode ser por trauma
direto ou indireto.

Músculos que inserem na clavícula: FOTO

Como desviará a fratura o ECM puxa

superior, trapézio posterior, peitoral para
baixo. Fratura de clavícula do terço médio
estará suspendida e encurtada. A mais
comum é no terço médio, em que a
grande maioria não precisa de cirurgia. O

nervo mais comum lesado na fratura do terço

médio é o ulnar.

Anatomia

• Primeiro a ossificar-se (5ª semana de

gestação)

• Fusão aos 22-25 anos

• Nervos supraclaviculares (C3-C4)

Mecanismo de trauma

• Trauma direto (87%)

Trauma direto na face lateral= terço medial e lateral

• Trauma indireto:

Queda com a mão estendida= terço médio

Exame complementar

Exame clínico:

Ombro caído, projetado medialmente e encurtado

Radiografia (2 incidências sempre):

Terço médio: AP e axilar

Terço lateral: AP e Zanca (obliqua 45º cefálico e/ou caudal)

Terço medial: AP, tilt cefálico (obliqua 45º) e serendipity

Tratamento

Conservador - Tipoia (qualquer uma)

Recém-nascidos (quando fraturar no parto por exemplo): SEMPRE conservador (evitar de

apalpar – muita movimentação não deixa de formar o calo ósseo, porque há um certo limite
que o osso pode movimentar para consolidar)

Movimentos gentis e Não realizar pressão direta na fratura!

→ Crianças de 2-12 anos: 3 semanas de imobilização adequada

Sintomas diminuem em 2 semanas

Consolidação entre 3-6 semanas

→ Crianças 12-16 anos:

Imobilização 4 semanas após diminuir os sintomas

CIRURGICO:

Indicações: Lesão neurovascular progressiva - Fratura desviada devido a cominuição - Fratura

exposta – Politraumatismos - Ombro flutuante

Fraturas laterais (instável) por conta do ligamento coracovclavicular, as vezes o ligamento pode
estar inserido no terço proximal e distal 19 min

Incapacidade de tolerar a imobilização (Parkinson, convulsões incontroláveis) - Ameaça da

integridade cutanea

Indicações relativas:

Encurtamento e desvio >20mm

Adultos:

→ Terço medial: Maioria é tratada conservadoramente

- Indicações: dificuldade respiratória e comprometimento Nervos ou Vasos

- Cirurgia: sutura + reparo ligamentar ou placa e parafuso

--> Terço médio: Maioria tratada conservadoramente

- Fraturas encurtadas e cominuidas com fragmento borboleta: placa e parafuso ou fixaçao

intramedular

- Fixação intramedular: 5-25% tem perda ou migração (fio de Kirschner dentro da medular da
clavícula)

Adultos:

→ Terço lateral:

Fraturas mediais ao tubercúlo conóide: tratadas iguais ao terço médio

Fraturas laterais ao tuberculo conóide:

Fixaçao coracoclavicular, placa e parafuso ou fio percutâneo (o parafuso tem que tirar entre 3 4
meses)

Fratura medial ao coracoide é tratada da mesma forma que o terço médio e lateral é tratada
igual à fratura lateral, por conta dos ligamentos coracoclaviculares

FRATURA DA DIÁFISE UMERAL:

ANATOMIA:

A diáfise do úmero estende-se proximalmente desde a borda superior do músculo peitoral

maior até a região supracondilar distalmente. O formato cilíndrico da diáfise proximal vai se
tornando mais cônico no terço distal da diáfise umeral. Existem 3 bordas e 3 superfícies na
diáfise. As superfícies ântero-medial, ântero-lateral e posterior são divididas pelas bordas
anterior, lateral e medial. No terço médio, ântero-lateralmente, apresenta-se a tuberosidade do
deltóide e, posteriormente a tuberosidade, está o sulco para o nervo radial. Este último vem
descendo em curso espiroidal de medial e posterior para lateral, sendo protegido do contato
direto com o úmero nessa região pelos músculos tríceps e braquial. Tal sulco é a origem do
músculo braquial.

Os septos intermusculares medial e lateral dividem o braço nos compartimentos anterior e

posterior. No anterior, estão os músculos bíceps braquial, coracobraquial e braquial, com
artéria e veia braquiais e nervos mediano, ulnar e musculocutâneo cursando medialmente ao
bíceps. No compartimento posterior, estão o músculo tríceps braquial e o nervo radial. Em seu
curso distal, o nervo ulnar perfura o septo intermuscular medial, e o nervo radial faz o mesmo
com o septo intermuscular lateral.

ÚMERO – VISTA ANTERIOR E POSTERIOR

A ação muscular determina o desvio dos fragmentos de acordo com suas inserções. Fraturas
acima da inserção do peitoral maior, o fragmento proximal está em abdução e rotação, pela
ação do manguito rotador, e o fragmento distal desvia medialmente devido a força do peitoral
maior. Fraturas abaixo da inserção do peitoral maior e acima da inserção do deltóide, o
fragmento proximal desvia para medial pela força dos músculos peitoral maior, redondo maior e
latíssimo do dorso, e o fragmento distal permanece lateral, e pela ação do deltóide. Nas
fraturas distais a inserção do deltóide, o fragmento proximal está abduzido e fletido, enquanto o
fragmento distal está tracionado proximalmente.

MÚSCULOS DO
Vista Anterior – Dissecação Superficial
NERVO RADIAL DO BRAÇO
A diáfise é compreendida entre a inserção do músculo peitoral maior (na crista do tubérculo
maior) e início da borda supracondilar. As maiorias das fraturas ocorrem em seu terço médio.

Trauma direto é o mecanismo de fratura mais comum= gerando fraturas transversas ou

cominutivas.

Trauma indireto (quedas com o membro estendido) = fraturas oblíquas ou em espiral (idosos).

LESÃO DO NERVO RADIAL: nas fraturas diafisárias do terço médio e distal, especialmente
nas Lesões de Holstein- Lewis (tipo oblíquo ou espiral). Gerará paresia dos extensores do
punho (“mão caída”). Maioria com resolução espontânea em 3-4 meses, por se tratar de uma
neuropraxia (disfunção reversível do nervo).

DIAGNÓSTICO: EF do membro (dor, tumefação, deformidade e impotência funcional), história

clínica. Confirmação pela radiografia em AP e perfil.

TRATAMENTO: aceita-se um desvio angular discreto de 20º anterior ou 30º de varo, e no

máximo 3 cm de encurtamento.

Tratamento conservador (90%): imobilização com o braço junto ao corpo e cotovelo em ângulo
de 90º, através de tala engessada ou plástica tipo “pinça de confeiteiro” ou gesso cilíndrico com
tipóia, mantendo tração.

1-2 semanas, trocar método por órtese funcional (“BRACE”). Um tipo de imobilização que deixa
livre a articulação proximal e distal do membro, mantendo o mesmo alinhado. Manter por 6
semanas.
Tratamento cirúrgico: alinhamento inaceitável após a redução fechada, fraturas patológicas,
politraumatizado, fraturas associadas ao antebraço (“cotovelo flutuante”), lesão vascular,
fratura exposta, instabilidade grave.

Usa-se redução aberta+ fixação interna com placa e parafusos.

Fixadores externos: fraturas expostas graus IIIB e C de Gustillo-Anderson.

Associação com a paralisia do nervo radial não indica cirurgia, pois maioria apresenta
recuperação espontânea. Cirúrgico quando paralisia após a redução, indicando o
aprisionamento do nervo no foco de fratura.

No caso de lesão do nervo radial o diagnóstico clínico é feito com a extensão dos punhos
fechados e extensão metacarpofalangica com as articulações interfalangianicas fletidas. O
estudo eletromiográfico e da velocidade de condução nervosa pode auxiliar no
acompanhamento somente a partir de, no mínimo, 3 semanas de lesão.

Após 6-8 meses sem a consolidação é considerada pseudoartrose, sendo mais significativa na
abordagem cirúrgica. Tratamento realizado com placas e parafusos ou haste intramedular,
ambos com enxertia óssea corticoesponjosa.

ÁUDIO DA AULA:

Na fratura de diáfise umeral podemos ter a fratura acima da inserção do músculo peitoral, no
meio entre peitoral e inserção do deltóide e abaixo da inserção do deltóide. As inserções
musculares que gerarão o desvio dos fragmentos. Caso seja proximal desvia para medial.
Fraturas distais do deltóide sempre lateral.

Sempre que há fratura de diáfise umeral há risco de lesão do nervo radial, que passa no terço
médio lateral, na região posterior. Se há essa lesão do nervo radial associada à fratura de
diáfise umeral chamamos de Lesão de Holstein-Lewis.

Avaliação da possível lesão de nervo radial: paciente apresenta sensibilidade na região dorsal
da mão? Consegue realizar a extensão dos punhos? A lesão deste nervo pode ser completa
ou apenas uma neuropraxia.

Neuropraxia ou axonotmese: 90% apresenta resolução em 3-4 meses. Dessa forma, a

presença de uma lesão de nervo radial é uma indicação de tratamento conservador e não
cirúrgico. Se persistir a alteração solicitamos uma eletroneuromiografia, para a avaliação.
Trata-se ou não de uma lesão completa?

90% deste tipo de fratura trata-se conservadoramente. Observa-se os parâmetros que são
aceitos para que essa abordagem conservadora seja adotada.

SABER ESSES DESVIOS ACEITOS. Devemos olhar a cortical e ver se estão relativamente
alinhadas, paralelas. Não pode estar mais de 50% desalinhado.

CAI: 1º trata com a pinça de confeiteiro (vai da região lateral do ombro passa por toda a porção
lateral, cotovelo até face medial do braço, fazendo a imobilização com crepom). Fica dessa
forma por cerca de 2-3 semanas. Depois disso o edema estará reduzido, faremos, então, uso
do “BRACE” (idealizado por Sarmiento). Esse libera a movimentação do cotovelo (flexão e
extensão), e quanto mais movimentar o cotovelo, melhor é a consolidação da fratura, por ação
hidrostática muscular, comprimindo o foco de fratura.
GUARDAR SÓ ISSO: A grande maioria é com tratamento conservador.

Cirúrgico: pseudoartrose, fratura patológica (presença de osso não viável), fratura exposta-
NÃO PRECISA SABER ISSO NÃO.

Tratamento cirúrgico: podemos fazer uso de hastes, placas, parafusos.

Pseudoartrose é quando o osso não consolida, por mais de 6 meses. Tratamento conservador
de fratura de diáfise do úmero, 10% pode evoluir com pseudoartrose, quando fazemos uso da
abordagem cirúrgica até 15% vira pseudoartrose. Quando retira-se a placa e faz-se enxerto a
chance é de 20%, ou seja, sempre que possível devemos optar por uma abordagem não
cirúrgica.

FR: tipo de fratura (segmentar- mais de 2 fraturas no mesmo osso, transversa e cominuida),
fratura exposta, perda óssea, lesões múltiplas e imobilização inadequada.

LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR (LAC):

ANATOMIA:

A articulação acromioclavicular (AAC) é uma diartrose plana vertical, localizada entre a parte
final da clavícula e medial a margem do processo acromial da escápula. A estabilidade da AAC
é realizada por ligamentos capsulares (ligamentos acromioclaviculares superior, inferior,
anterior e posterior) e ligamentos extracapsulares (ligamentos conoíde e trapezóide). É de
grande importância a estabilidade dinâmica proporcionada pelos músculos que cruzam a ACC
(deltóide e trapézio), promovendo suporte suspensório dinâmico durante o mecanismo de
elevação do membro superior. Na ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e
coracoclaviculares, a estabilidade dinâmica proporcionada pela fáscia deltóide-trapézio torna-
se o principal estabilizador da AAC no mecanismo de elevação do MMSS. Principais funções
da AAC e de seus ligamentos são: suspender e ancorar a escápula na clavícula, sustentando o
peso do MMSS. Manter a largura do ombro por meio do comprimento da clavícula,
promovendo ancoragem e alavanca para guiar a rotação escapular, movendo o acrômio para
fora e evitando o impacto com o tubérculo maior durante a elevação do ombro. Proteger a parte
infraclavicular do plexo braquial, pelos ligamentos coracoclavicularesv, e os vasos subclávios.
A articulação acromioclavicular (AC) é uma juntura sinovial entre o acrômio da escápula e a
clavícula, envolvida nos movimentos de ombro acima dos 30º (>90º principalmente).
Estabilizada por ligamentos extracapsulares (ligamentos córaco-claviculares).

Causada por evento traumático, geralmente queda sobre o ombro. Mais comuns em homens.

CLÍNICA: dor e edema na porção superior do ombro, na AC.

EF: “Sinal da tecla”: deslocamento inferior da clavícula com a palpação, deformidade

(extremidade distal da clavícula para cima) e dor agravada pela tração do braço para baixo e
pela adução forçada do braço contra o tórax.

DIAGNÓSTICO: radiografia em AP= deslocamento superior da clavícula em relação ao

acrômio. Fazer outras incidências DA SÉRIE TRAUMA DO OMBRO: perfil de escápula e axilar
(deslocamento da clavícula pode ser posterior em relação ao acrômio). Incidência de Zanca
bilateral: raio X em posição ântero posterior “verdadeira” do ombro, com 10 a 15º de inclinação
cefálica, para comparação contralateral.

CLASSIFICAÇÃO DE ROCKWOOD:

Tipo I: contusão, sem deslocamento ou deformidade.

Tipo II: subluxação, com elevação mínima da clavícula e rotura da cápsula articular.
Tipo III: luxação com elevação da clavícula aponto de cavalgar sobre o acrômio e rotura das
cápsulas e dos ligamentos córaco-claviculares.

Tipo IV: deslocamento posterior da clavícula.

Tipo V: elevação muito acentuada da clavícula.

Tipo VI: deslocamento anterior infracoracoide.

TRATAMENTO: conservador nos tipos I, II e na maioria dos casos do tipo III.

Crioterapia (gelo por 15min 4/4 h)+AINE+ tipóia por 2 semanas.

Imobilização não deverá exceder esse período- evitar a “síndrome do ombro congelado”
(capsulite adesiva).

Lesões tipo III em atletas, IV, V e VI= indicações cirúrgicas (redução aberta+ fixação
coracoclavicular).

ÁUDIO DA AULA:

Pode afetar a articulação acromioclavicular e os ligamentos córaco-claviculares.

Distancia do coracoide até a clavícula é maior que 1,3 cm, já pensamos neste tipo de fratura.

No caso da radiografia, devemos solicitar sempre AP, axilar e Zanca.

NÃO PRECISA SABER OS TIPOS, TEMOS QUE SABER DAR O DIAGNÓSTICO.

Tratamento cirúrgico: é cirúrgico para além do tipo III. Luxação até 100% do acrômio é
conservador, além disso, é cirúrgico.

Luxação Traumática do Ombro (Glenoumeral)

A articulação Glenoumeral (GU) é a mais frouxa do corpo humano e permite o maior número
de movimentos (flexão, extensão, abdução, adução, rotação externa, rotação interna,
circundução).
Nas FIGURAS 1 e 3 você observa que a cavidade glenoide é rasa e tem uma superfície
articular menor que a da cabeça do úmero, o que traria grande instabilidade à articulação, não
fossem três fatores: (1) o labrum (lábio glenoidal) é uma estrutura fibrocartilaginosa que forma
uma orla que se prende ao contorno da glenoide, aumentando a sua profundidade para
articular a cabeça umeral; (2) reforço por ligamentos intracapsulares (ligamento
coracoumeral, ligamentos glenoumerais superior e inferior); e (3) reforço muscular (manguito
rotador: supraespinhoso, infraespinhoso, redondo menor e subescapular, e porção longa do
bíceps braquial). Os músculos do manguito rotador estão na FIGURA 5 do capítulo 5
(“Tendinites”). Esses ligamentos e músculos “seguram” a cabeça do úmero na glenoide,
prevenindo a luxação desta articulação...

A luxação Glenoumeral (GU) é a mais comum da prática médica!! É caracterizada pela

perda da relação entre a cabeça do úmero e a cavidade glenoide da escápula. O tipo mais
comum é luxação anterior (FIGURA 2), respondendo por a 90-95% dos casos, na qual a
cabeça do úmero desloca-se numa localização anterior à glenoide.
 Nos 5-10% restantes,
ocorre luxação
posterior, geralmente
causada por fortes
contrações musculares
durante eletrocussão ou
convulsões, ou luxação
inferior (luxatio ereta).
Vamos descrever apenas
a luxação anterior... Em
relação à patogênese da
luxação GU anterior,
existem dois grandes
grupos: (1) luxação
traumática; (2) luxação
atraumática (a ser
descrita no item
seguinte...). Na luxação
traumática, o indivíduo
pode deslocar o ombro
após um súbito e
contundente movimento
composto de extensão,
abdução e rotação
externa (braço para trás,
aberto e rodado para
fora), evento comum em
atividades esportivas.
Quedas para trás sobre o
braço estendido ou sobre
a região posterior do
ombro podem também acarretar luxação... A luxação do ombro é mais comum na faixa entre
20-30 anos (ligamentos e tendões mais “elásticos”), com predomínio em homens. O paciente
nota imediatamente que “alguma coisa saiu do lugar ou quebrou” e sente-se incapaz de usar o
braço, o qual tende a suportar com a mão oposta. Ao exame, o ombro está doloroso,
ligeiramente rodado externamente e abduzido, e apresentando uma depressão em sua face
lateral, onde deveria estar a cabeça do úmero, conhecida como “sinal da dragona” (FIGURA
3) ou do “sinal do cabide”. Há também uma proeminência anterior (cabeça do úmero
deslocada), além de impotência funcional da articulação. É possível ocorrer lesão do nervo
axilar (circunflexo do úmero), manifestando-se com parestesias e hipoestesia na região lateral
do deltoide, bem como fraqueza deste músculo. Trata-se em geral de neuropraxia, com
recuperação da função neuronal nas próximas semanas ou meses. Dois tipos de lesão podem
ocorrer, muitas vezes de forma associada: (1) lesão de Bankart (FIGURA 3): rotura da
inserção anterior da cápsula articular e do labrum; (2) lesão de Hill-Sachs: fratura compressiva
(impactada) da porção póstero-lateral do úmero proximal. Qualquer uma destas lesões
aumenta a chance de recidiva da luxação, ao provocar instabilidade articular (complicação
notada em até 80% dos pacientes com menos de 30 anos de idade!). Outras lesões
associadas são: fraturas em 10% dos casos (tubérculo maior do úmero e/ou borda anterior da
glenoide), rotura do manguito rotador (pacientes com mais de 40 anos), lesão do plexo
braquial.

O diagnóstico é clinicorradiológico. As radiografias em AP, perfil escapular e axilar confirmam a

suspeita clínica. O tratamento é de emergência!! Caso contrário, o paciente pode
desenvolver graves lesões neurovasculares e capsulite adesiva do ombro. Deve ser
prontamente executada redução fechada por manipulação (FIGURA 3), havendo três principais
opções, sob sedação e analgesia, sendo geralmente necessário o uso de opioides, bloqueio do
plexo braquial ou anestesia geral nas duas últimas, de acordo com o paciente: (1) manobra de
Stimson (paciente em decúbito ventral e sedado, membro mantido para fora da mesa com
peso de 2-3 kg amarrado a ele); (2) manobra de Hipócrates (técnica original: tração do
membro em abdução e contratração com o pé na axila; técnica atual: contra-tração feita por um
auxiliar segurando a axila do paciente com um tecido); (3) manobra de Kocher (tração inferior
do membro com o cotovelo em flexão de 90°, fazendo em seguida rotação externa e abdução,
e, por fim, rotação interna e adução). Geralmente, a manobra de Stimson é tentada primeiro,
quando a redução ocorre normalmente em poucos minutos; se após 10-15min a luxação não
for corrigida, deve-se tentar uma outra manobra... Se não for possível a redução fechada,
indica-se a redução cruenta (cirúrgica). Após reduzida a articulação, devem ser repetidas as
radiografias, para confirmar o reposicionamento e para afastar fraturas associadas. O paciente
então é liberado com uma tipoia, que deve ser mantida por três semanas. Após a retirada da
imobilização, a cinesioterapia passiva é fundamental para desfazer as aderências articulares e
exercícios de reforço muscular devem ser feitos diariamente. Em pacientes que se apresentam
com luxação crônica (por vários dias), as manobras de redução fechada não são mais
possíveis, pela rigidez articular. Neste caso, a redução cruenta é indicada.

AULA:

A luxação glenoumeral traumática é a mais frequente de todas articulações (45%), por conta da
ampla movimentação do ombro

1,5-2% da população em geral e 7% em atletas

95% são traumáticas

Anatomia → estabilizadores estático (osso, ligamentos) e dinâmicos (músculos, tendões)

Resulta de uma força em abdução, extensão e Rotação externa (no caso da luxação anterior)

• Direção da instabilidade

1)Anterior (mais comum):

Tipos de luxação anterior: subcoracóide, subglenóide, subclavicular, intratorácico e

retroperitoneal (tem o sinal da dragona o paciente não faz nenhum movimento porque o braço
está doendo)

2) Posterior (Choque elétrico, crise convulsiva ou trauma direto de direção anterior-posterior –

se tiver história disso tem que pedir RX axilar) (o paciente não consegue fazer rotação externa)

3) Inferior (Força violenta com o braço em abdução máxima)

4) Superior (Necessário fratura concomitante do acrômio e provável lesão do manguito)

Radiografia:

- Série trauma (as vezes o paciente não consegue fazer a abdução do braço para fazer a axial
aí faz estas abaixo)

- Incidência de Stryker (põe a mão atrás da cabeça a 45°, com 10° de inclinação)
- Incidência oblíqua apical

- Incidência de West Point

Técnicas de redução fechada:

. Hipócrates (antigamente)

. Tração e contra-tração (rotação externa com membro superior e faz tração)

. Stimson (+-2.5kg; 10-20min)

. Milch (tração, abdução/rotação externa 90º + manipulação cabeça)

. Alta taxa de sucesso e baixa complicação

Manejo pós-redução: imobilização; proteção; reabilitação

. Imobilização: tempo?

. Posição: controverso (resultados conflitantes)

rotação externa X tipóia simples em rotação interna ???

LUXAÇÃO COTOVELO

AULA:

2ª luxação mais comum no adulto

Homens entre 10-20 anos (principalmente com trauma por levantamento de peso)

60% membro não dominante

Luxação anterior: impacto posterior com o cotovelo fletido

Luxação Posterior: hiperextensão do cotovelo + valgo e supinação do antebraço

Luxação no cotovelo ocorre mais no membro não dominante. Mais comum quando levanta
peso. Pode ser anterior, posterior, lateral ou medial, e quando cai com a mão estendida, ocorre
sempre no circulo de Horry. Sempre tem lesão ligamentar. Luxação simples de cotovelo lesa
sempre de lateral para medial (de acordo com a intensidade do trauma), lesa primeiro colateral
lateral, depois capsular e depois medial. Sempre avaliar neurovascular, se tem lesão de nervo
e de irrigação. Pedir Radiografia AP e Perfil e avaliar fraturas. Distância entre úmero e ulna é
até 1,02 cm. Mais que isto tem instabilidade. Reduzir, fazer supinação e pronação. Se estiver
luxando novamente mais de 30 graus, reduz novamente e imobiliza por 3 semanas. Quando
está instável, necessita de cirurgia, para fazer sutura dos ligamentos, ou colocar fixador
externo.

Redução da luxação (figura abaixo). Testar arco de movimento em pronação, neutro e

supinação. Se houver re-luxação >30 graus = cirurgia.
Tríade terrível do cotovelo:

Luxação cotovelo + fratura cabeça do rádio e do coronoide

Luxação do cotovelo – LIVRO

Compreende cerca de 11 a 28% dos traumas do cotovelo. Pode ser simples (sem associação
de fraturas) ou complexa (associada a fraturas) e representa quase 50% das luxações do
cotovelo. Tem-se encontrado luxação em todas as idades, com maior frequência nos pacientes
mais jovens, na terceira década. E a segunda luxação mais frequente, superada apenas pelo
ombro.

Mecanismo de trauma

A luxação do cotovelo ocorre por trauma indireto, quando o mesmo sofre uma força axial, em
valgo e supinação. Do ponto de vista anatomopatológico, a força traumática causa, a princípio,
ruptura do complexo ligamentar lateral, sobretudo a banda ulnar, e, em sequência, atinge a
cápsula anterior e a posterior e, finalmente, a banda anterior do complexo ligamentar medial.
Clinicamente, a deformidade é característica, percebendo-se a perda do triângulo formado
pelos epicôndilos e pelo olécrano, sendo de fácil diagnóstico. O mesmo é confirmado pela
radiografia em posições AP e perfil. A redução tende a ser tranquila sob anestesia focal ou
plexular. O tratamento tradicional é manter a imobilização por três semanas, e os resultados
costumam ser bons. Sempre que se reduz uma luxação, é preciso testar a estabilidade,
realizando movimento de flexão-extensão de 30 a 130°, que é o arco de movimento funcional
do cotovelo.

Quando, após a redução da luxação, há instabilidade na extensão até 60°, é preciso revisar,
detalhadamente, as radiografias, porque, em geral, existe associação de fratura, e esta deve
ser reparada. Em todas as luxações, principalmente nas laterais, é importante considerar a
possibilidade de interposição dos nervos mediano ou ulnar, tomando obrigatória a pesquisa
clínica destes antes e depois da redução. Tal interposição não é frequente, todavia, quando
ocorre, a indicação é cirúrgica.

Luxação instável

É muito raro que haja instabilidade do cotovelo após redução de luxação isolada, sem
associação com fratura. Sempre se deve recordar do conceito descrito por 0’Driscoll com
relação à luxação, ou seja, “sempre existe lesão da banda ulnar do ligamento colateral lateral e
da banda anterior do colateral medial, que é o último elemento a se romper”.

Na presença de instabilidade na extensão do cotovelo a 30° após a redução da luxação, prona-

se o antebraço e testa-se novamente. Se estável, imobiliza-se em pronação, permitindo a
flexão de 30 a 130°, e a recuperação funcional será satisfatória, com cicatrização dos
ligamentos. Se, após pronar o antebraço, persistir a instabilidade nos graus de movimentos
citados há pouco, procura-se fratura no raio X (cabeça do rádio ou processo coronóide), a qual
necessita ser fixada, juntamente com reparação ligamentar, para a restauração da estabilidade.
A fixação dessas fraturas deve ser feita como já descrito. Quando a fratura da cabeça do rádio
for cominutiva e impossível de fixação, é preciso que seja substituída por prótese metálica.

“Tríade terrível” de Hotchkiss

A “tríade terrível” descrita por Hotchkiss é constituída por: luxação do cotovelo com fratura da
cabeça do rádio e do processo coronóide. Causada por trauma de alta energia, há edema
acentuado, dor forte e restrição funcional da articulação. Após o estudo radiográfico, deve-se
reduzir a luxação, o que alivia a dor e facilita a interpretação das fraturas. Se houver dificuldade
de interpretação, a tomografia axial computadorizada com reconstrução em 3D facilita o
planejamento cirúrgico.

Instabilidade tardia

Na literatura, muitos trabalhos têm discutido a instabilidade do cotovelo por lesões

ligamentares. A mais comum é a póstero-lateral, e ocorre após trauma do cotovelo sem luxar,
atingindo apenas o Estágio I descrito por 0’Driscoll (com lesão da banda ulnar do ligamento
colateral lateral), mas que não foi tratada por falta de diagnóstico ou negligência do paciente,
que não procurou tratamento. Pode ocorrer, também, em caso de luxação clássica póstero-
lateral, sem a cicatrização desse ligamento após tratamento correto.

Habitualmente, o paciente se queixa de dor leve ou moderada, com sensação de estalido em

alguns movimentos ou, às vezes, falta de segurança no cotovelo. Os sintomas são
reproduzidos ao tentar se levantar de uma posição sentada com o cotovelo totalmente
supinado (“teste da cadeira”) (Fig. 50.35). No exame físico, os movimentos de flexão-extensão
e prono-supinação são completos, mas o teste dopivotshift, descrito por 0’Driscoll (Fig. 50.36)
(0’Driscoll; Morrey; Forinek, 1990), e/ou table top relocation, descrito por Arvind e Hargreaves,
em 2006, são positivos (Fig. 50.37). A instabilidade é incapacitante e deve ser tratada com
plástica ligamentar.

A técnica clássica descrita por Jobe, Stark e Lombardo (1986) utiliza o tendão palmar longo
como enxerto livre, que é inserido proximalmente no epicôndilo lateral através de orifícios, e
distalmente na ulna, no local da inserção do ligamento, após identificação do ponto isométrico
(Fig. 50.38). Pode-se usar, também, enxerto de cadáver de banco de tecidos, quando
disponível. Alguns cirurgiões preferem usar âncoras ósseas para reinserção do enxerto
tendíneo.

E preciso, ainda, lembrar a instabilidade medial, que pode surgir após trauma e ruptura aguda
da banda anterior do complexo ligamentar medial ou cronicamente em esportistas de
arremesso, quando o esforço repetitivo em valgo causa atenuação progressiva dessa porção
do ligamento. Os pacientes se queixam de dor aos esforços e dificuldade para atividades
diárias, mas, principalmente, quando fazem esforço ou arremessam (atletas). No exame físico,
observam-se instabilidade em valgo (teste com 30° de flexão), dor e/ou desconforto, com
manobra de milkingtest positiva (Fig. 50.39). Confirma-se a instabilidade com raio X em posição
AP com estresse em valgo. O tratamento consiste na plástica ligamentar com enxerto livre de
tendão (palmar longo, plantar delgado ou de banco de tecidos) com inserções proximal e distai
no ponto isométrico (cirurgia clássica de Jobe).

ANATOMIA:
 FRATURAS DO ÚMERO DISTAL:

Anatomia: O úmero distal é formado por duas colunas, os côndilos medial e lateral, unidos
pelo “carretel” articular, formado pela tróclea e capítulo. A superfície articular se projeta
anteriormente em um ângulo de 30 graus. Este triangulo, formado pelas colunas e o carretel
de tróclea e capitulo, é fundamental para a estabilidade e mobilidade do cotovelo. O mau
alinhamento dos condilos causa limitação de extensão e flexão. A extensão do cotovelo é
limitada pelo contato do olecrano da ulna com a fossa do olecrano do úmero. Como a tróclea é
oblíqua, o cotovelo em extensão é em valgo. O capítulo umeral articula-se com a cabeça do
rádio.

No cotovelo, há pouca estabilidade óssea. A maior parte da estabilidade é feita pela cápsula e
os ligamentos. Os ligamentos colaterias mediais e laterais inserem-se diretamente na ulna.
Nenhum ligamento insere-se diretamente no rádio. O ligamento colateral lateral insere-se parte
no ligamento orbicular, parte na ulna e parte na fossa radial.
Fraturas de úmero distal não são comuns, mas são complexas, devido a grande extensão de
osso esponjoso. Pode ser divididas em três:

A fratura supracondileana é extra--articular, enquanto que as fraturas condileanas e

intercondileana são intra-articulares.

- Nas crianças, a mais comum é a fratura

supracondileana (4-10 anos, tem como
característica deformidade visível e palpável,
podendo lesar artéria braquial e nervo mediano,
podendo gerar também síndrome compartimental
do antebraço, seguida de longe pela fratura
condileana lateral.

- Nos adultos, predomina a fratura intercondileana,

uma fratura de difícil tratamento. A classificação de
Gartland é a mais utilizada:

Tipo I – sem desvio ou desvio mínimo; podem ser

tratadas apenas com imobilização gessada
axilopalmar, por três semanas.

Tipo II – desvio angulado com uma das corticais

em contato;

Tipo III – desvio sem contato entre as corticais. Os tipos 2 e 3 são tratados em 2 etapas. 1 -
redução fechada e 2 – fixação interna percutânea com gios de Kischner cruzados. Manter
imobilizado com cotovelo fletido por três semanas. Pode ter como sequela o cubitus varus, ou o
antebraço em varo, apenas estético, que pode ser corrigido cirurgicamente após 1 ano da
fratura.

- Nos adultos, a mais comum é a Intercondileana, após queda em cotovelo fletido. SEMPRE
exige tratamento cirúrgico, com redução aberta e fixação interna com placas e parafusos.
Deve ter mobilização precoce do cotovelo, para evitar rigidez articular posterior. Índice de
complicações de 30%!
- O terceiro tipo é a fratura de condilo lateral do úmero. Esta fratura é uma das poucas
indicações de redução aberta em crianças (cai muito em prova de residência, segundo o
Sinizio e medcurso).

FRATURA DE OLÉCRANO:

Corresponde a 8-10% das luxações do cotovelo. A maioria possui resultados excelentes.

Ocorre por trauma direto com 90-graus de flexão do braço (queda sobre o cotovelo), ou trauma
indireto por queda sobre a mão estendida com cotovelo em flexão + contração do tríceps
braquial. Ao exame físico: incapacidade de flexionar o cotovelo.

Classificação Mayo:

Fraturas sem desvio: Imobilizaçao gessada

axilo-palmar com 45-90graus de flexão do
cotovelo por 7-10 dias.

Fraturas com desvio: Excisão do fragmento

(<30% olécrano). Fixação intramedular.
Fixação com parafuso bicortical. Amarrilho com
banda de tensão. Uso de placas e parafusos.

Áudio da aula: Quando tem um trauma acima

de 90 graus tem fratura de olécrano, a maior
causa é queda da própria altura. Tem bons
resultados, cirurgia simples de fazer. Quando
tem desvio, trata com “banda de tensão” com
fio de aço, são 2 fios de Kirschner, por dentro
do osso, comos e fosse um 8. Quanto mais o
paciente fizer a flexo extensão do cotovelo,
mais o osso comprime. Imobilização por 10-15
dias, e liberar para movimentação passiva.
Liberar o movimento após cerca de 1 mês.

FRATURA DE MONTEGGIA

Fratura diáfise proximal da ulna + luxação da cabeça do rádio + fratura e luxação do rádio
proximal.

Mecanismo de lesão geral: queda da própria altura com a mão espalmada e antebraço em
pronação.

TIPO I: Fratura diáfise ulna + luxação anterior cabeça do rádio.

TIPO II: Fratura diáfise ulna + luxação posterior ou póstero lateral cabeça do rádio.

TIPO III: Fratura metáfise ulna + luxação lateral ou antero lateral cabeça do rádio.

TIPO IV: Fratura terço proximal rádio e ulna + luxação anterior da cebeça do radio.

Realizar redução anatômica da ulna e, a partir dessa, ocorre a redução do rádio. Se não
funcionar, cirurgia de cotovelo.
AULA: Sempre quando há fraturas no mesmo nível do rádio e ulna, há chances de ocorrer a
ancilostomose radio-ulnar, que é um osso sobe sobre o outro, perdendo o movimento de
pronosupinação. O antebraço nunca deve ser tratado com gesso, sempre cirúrgico, no intuito
de evitar a ancilostomose. Segundo ele, devemos guardar apenas o conceito dessa fratura.

FRATURA DO ESCAFÓIDE

Anatomia: O Escafóide é um dos 8 ossos do carpo, que é organizado em duas fileiras de 4

ossos: Escafóide, Semilunar, Piramidal e Pisiforme (fileira proximal); Trapézio, Trapezóide,
Capitato e Hamato (fileira distal). Os ossos da fileira proximal articulam-se com o Rádio
formando a articulação Rádio-Cárpica, responsável pela maior parte da amplitude dos
movimentos realizados no punho. Entre as duas fileiras (proximal e distal) destaca-se a
articulação Médio- Cárpica, e entre a fileira distal e os metacarpos observamos as articulações
Carpo-Metacárpicas. O Escafóide é o osso da fileira carpal proximal que fica posicionado na
região LATERAL desta fileira e articula-se com o Rádio.

Quando a artéria radial penetra no carpo ela se divide em dois ramos, um volar (palmar) e
outro dorsal. Estes dois ramos entrarão no Escafóide no sentido DISTAL para PROXIMAL, ou
seja, “no sentido contrário” (do órgão para o coração). O nome disto é circulação retrógrada.
Isto deixa a circulação do Escafóide mais lenta dificultando seu processo de consolidação,
permitindo a ocorrência de necrose avascular, não-consolidações e pseudoartroses.

Ligamento Radiocárpico Palmar – É um largo feixe membranoso inserido na margem anterior

da extremidade distal do rádio, no seu processo estiloide e na face palmar da extremidade
distal da ulna. Suas fibras se dirigem distalmente para inserir-se nos ossos escafoide,
semilunar e piramidal.

Ligamento Radiocárpico Dorsal – É menos espesso e resistente que o palmar. Sua inserção
proximal é na borda posterior da extremidade distal do rádio. Suas fibras são dirigidas
obliquamente no sentido distal e ulnar e fixam-se nos ossos escafoide, semilunar e piramidal.

Ligamento Colateral Ulnar – É um cordão arredondado inserido proximalmente na extremidade

do processo estiloide da ulna e distalmente nos ossos piramidal e pisiforme.

Ligamento Colateral Radial – Estende-se do ápice do processo estiloide do rádio para o lado
radial do escafoide.

Distalmente às articulações estudadas acima, encontramos ainda as articulações intercárpicas,

carpometacárpicas, intermetacárpicas, metacarpofalangianas e interfalangeanas.
Adultos jovens após queda do punho em hiperextensão. Vasos penetram na parte distal e
dorsal e na face ventral do tubérculo escafoide, o que gera necrose do fragmento proximal
após a fratura.

Diagnóstico: dor à palpação do escafoide, Rx AP com dedos fortemente fletidos, perfil com 3
metacarpo em extensão, obliquas em 30° em pronação e supinação. É muito difícil ter
confirmação radiológica dessa fratura. Se os sinais clínicos forem muitos, deve-se
iniciar tratamento mesmo sem visão nos exames de imagem (Rx AP em desvio ulnar ou
punho fechado), que deverão ser repetidos em 2s. Se estiver normal, liberar a imobilização.
Se estiver com fratura evidente, continuar. Fraturas ocultas podem ser detectadas em TC ou
RNM.

Classificação: As fraturas do terço proximal tendem a ter os problemas circulatórios

explicados acima e as obliquas verticais tendem a ser mais estáveis, tendo pior prognostico.
Instavel: >1mm de separação de fragmentos.

Tratamento: Deve ser rápido para evitar complicações. As sem desvio devem ser tratadas com
imobilização, Gesso axilopalmar e cotovelo em 90° de flexão, antebraço em pronosupinação
media e punho em discreta extensão. Em 5s libera-se cotovelo. Em fraturas obliquas verticais
deve-se mobilizar articulações metacarpofalangicas dos dedos indicador e médio por 4s.
Fraturas do terço proximal tem maior tendência de necrose avascular, devendo o tempo de
imobilização ser maior. Fraturas instáveis >1mm, tratamento é cirúrgico (redução –
osteossintese). Fraturas do terço distal e tubérculo do escafoide são extraarticulares e de
prognostico excelente, tratamento com gesso curto, incluindo polegar e punho e discreta
extensão por 4 a 6s.

Complicações:

. Necrose do polo proximal: Suprimento sanguíneo desse polo se da por vassos intraosseos
que penetram pelo polo distal e tubérculo do escafoide. Com fratura proximal há prejuízo
circulatório. Não há prejuízo para consolidação, mas deve-se usar o mínimo de material de
síntese.

. Consolidação viciosa: Osso perde sua forma original e a relação com os ossos vizinhos
gera osteoartrose, gerando instabilidade no carpo. Deve ser feita osteotomia e interposição de
enxerto ósseo.

. Pseudo-artrose: Falha no diagnostico da fratura e tto tardio. Realizar tratamento cirúrgico.

Os enxertos vascularizados visam diminuir tempo de imobilização, pois geram consolidação em
tempo menor. Tem sido mais utilizados, principalmente nas fraturas do terço proximal. Na aula
ele cita nomes de cada tipo de enxerto e de quais artérias o fragmento de vaso é desviado, e
fala que é só pra saber que existe. Neses enxertos, a circulação deixa de ser retrogrado.

Aula: Caso clínico: primeiramente não foi visto no Rx fratura do escafoide. Se a dor
permanecer, repetir Rx AP com desvio ulnar ou punho fechado e RNM (padrão ouro para
avaliar escafoide) em 1/2s. Só assim pôde ser vista a lesão. A fratura oculta do escafoide
ocorre muito.

- Fratura sem desvio: sem cirurgia. Imobiliza por 2m, 2,5m.

- Com desvio: cirurgia com parafuso, que vai apertando os fragmentos.

- Fratura do polo distal: gesso axilopalmar com extensão para o polegar, devido ao tendão que
se insere no escafoide. Pesquisar qual tendão é esse, eu ainda não achei.

- Por que usa luva gessada em alguns casos e axilo palmar em outros?

Luva gessada (Antebraquiopalmar gessado). Finalidade: Limitar a movimentação do punho,

tratamento de fraturas, inflamações, luxações e torções no antebraço.

Luva gessada englobando os dedos (Antebraquiomamual). Finalidade: Tratamento de

luxações, fraturas de falange do dedo, Contusões, torção e Inflamações de membros
superiores.

Braquial gessado (Áxilo Palmar gessado). Finalidade: fraturas, Tendinite, contusões e luxações
no cotovelo.

Geralmente usa-se axilopalmar durante 2m, 2,5m.

Necrose avascular é quando o osso morre e precisa fazer enxertia. A pseudoartrose é quando
não o osso não consolida.

Inervação sensitiva da mão: Em amarelo a área inervada pelo nervo ulnar, em roxo pelo nervo
mediano e em laranja o radial.

FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO

ANATOMIA DO RÁDIO

O rádio ocupa posição lateral à ulna e tem alguns pontos de referência ósseos importantes
para a função do cotovelo.
. Cabeça do rádio – localizada na extremidade proximal, tem formato cilíndrico com uma
depressão na superfície superior (fóvea articular) onde se articula com o corpo do úmero.

. Tuberosidade do rádio – localizada na região anteromedial perto da extremidade proximal;

local de inserção do m. bíceps braquial.

. Processo estiloide do rádio – localizado na região lateroposterior da extremidade distal; local

de inserção do m. braquiorradial.

A articulação entre o rádio e a ulna é chamada de articulação radiulnar – possibilita a

pronossupinação do antebraço (o rádio move-se em torno da ulna). Na extremidade proximal, a
cabeça do rádio roda na incisura radial da ulna (articulação radiulnar proximal); na extremidade
distal há a articulação radiulnar distal (extremidade distal do rádio roda na extremidade distal
da ulna).
O cotovelo possui três ligamentos: ligamento colateral ulnar, ligamento colareral radial e
ligamento anular do rádio. O ligamento colateral radial é triangular e sua fixação proximal é no
epicôndilo lateral do úmero e a fixação distal é na região lateral da ulna, junto ao ligamento
anular do rádio.

O ligamento anular do rádio fixa-se anterior e posteriormente à incisura radial da ulna,

envolvendo a cabeça do rádio e mantendo-a em contato com a ulna. Além disso, é importante
saber que a capsula articular fixa-se ao redor do rádio, logo abaixo de sua cabeça.

No espaço entre o rádio e a ulna há a membrana interóssea. Além de impedir a separação dos
dois ossos e aumentar a superfície para inserção dos mm. do antebraço e do “punho”, essa
membrana mantém as articulações radiulnares juntas.

As fraturas de rádio correspondem, em média, a 33% das fraturas do cotovelo; faixa etária
mais frequente 20-40 anos. Um em cada 3 casos envolve lesão associada (óssea e/ou
ligamentar). O mecanismo de trauma se dá por compressão axial da cabeça do rádio contra o
capítulo (do úmero), decorrente de queda com punho estendido e cotovelo em pronação,
forçando-o em valgo (fraturas por trauma direto são menos frequentes). O ligamento colateral
medial (LCM) - ou ligamento colateral radial - é uma das estruturas anexas mais importantes
para a estabilização da cabeça do rádio (esquema das “colunas gregas”). Quando o LCM é
lesado com a cabeça do rádio íntegra, ou vice-versa (ressecamento da cabeça do rádio com
LCM íntegro), o sistema se mantém estável. Já quando há ressecamento na cabeça do rádio +
lesão do LCM há descompensação.

CLASSIFICAÇÃO (ver imagem abaixo):

Tipo 1: Fratura marginal ou colo sem desvio.

Tipo 2: Fratura marginal ou colo com desvio.

Tipo 3: Fratura cominutiva.

Tipo 4: Associada a luxação do cotovelo.

Há ainda uma outa classificação (Morrey, 2000) que divide as fraturas em “simples”,
correspondendo aos tipos 1, 2 e 3, e “complicadas”, quando associadas a lesões ligamentares
(tipo 4).

DIAGNÓSTICO: radiografia simples (AP e perfil), podendo-se utilizar incidência oblíqua com o
cotovelo a 90º, com inclinação cefálica de 45º em relação ao úmero (ver imagem). Caso ainda
restem dúvidas é possível usar TC. Além disso, é importante lembrar que, caso o paciente
apresente dor na articulação radiulnar distal e na região da membrana interóssea, solicita-se
radiografia do punho (uma lesão ligamentar distal pode ser percebida pelo aumento do espaço
articular).

TRATAMENTO: Nos tipos 1 e 2, sem desvios (até 2mm), o tratamento é conservador

consistindo em imobilização (tipóia, tala ou órtese axilopalmar) por 7 a 10 dias. Nas fraturas
tipo 2 com desvio o tratamento cirúrgico está indicado. Também indica-se cirurgia nos casos
em que há bloqueio da pronossupinação (após aspiração do hematoma, quando houver). Nas
fraturas do tipo 3 sem associação com instabilidade ou lesão radiulnar distal, a ressecção da
cabeça do rádio é uma boa alternativa, pois a reconstrução torna-se difícil quando há
cominuição.
ÁUDIO DA AULA:

Mecanismo: queda da própria altura, com apoio palmar e cotovelo estendido com flexão maior
que 35º. Muito associado com luxação. Avaliar com radiografia AP e incidência de Greenspan
(oblíqua de com inclinação cefálica de 45º). Tratamento conservador (com gesso axilopalmar)
quando não há bloqueio da pronossupinação. Quando há bloqueio da pronossupinação é tipo 3
e está indicada a cirurgia. Quando a fratura é multifragmentar (mais de 3 fragmentos) está
indicada a ressecção + prótese (a prótese tem função apenas de espaçador) ou, quando
possível (a depender do número e tamanho dos fragmentos), pode-se fazer osteossíntese.
Quando a fratura é cominutiva e há uma perda de mais de 25% da cabeça do rádio o
tratamento é cirúrgico.

FRATURAS DO RÁDIO DISTAL

São as mais frequentes do membro superior, correspondendo a cerca de um sexto de todas as

fraturas atendidas.

Em sua maioria ocorrem por força aplicada quando o punho encontra-se em flexão dorsal e o
antebraço em pronação. A fratura irá depender da posição da mão e do antebraço, da
qualidade do osso, da quantidade de força aplicada e do tipo de movimento.

São classificadas em:

. Fratura-extensão-compressão (Colles)

. Fratura por flexão-compressão com deslocamento volar (Smith)

. Fratura da opófise do processo estiloide do rádio (Hutchinson)

. Fratura-luxação do punho volar ou dorsal (Barton)

. Fratura-compressão pelo semilunar (die punch ou lunate load)

O quadro clínico pode ser composto por dor intensa na região distal do antebraço, deformidade
anatômica visível, com aspecto típico “em dorso em garfo” e desvio radial do punho. Deve-se
procurar alterações neurológicas por compressão do nervo mediano.

DIAGNÓSTICO: radiografia (PA e perfil).

As incidências oblíquas podem auxiliar na
melhor definição do padrão da fratura.
Ainda que menos frequente, a TC pode ser
utilizada para definir melhor as fraturas
intra-articulares complexas e identificar
fraturas ocultas ou lesão da articulação
radiulnar distal. Observa-se componentes
como a inclinação palmar e ulnar,
comprimento do rádio (ver imagens
abaixo), deslocamento lateral ou medial,
congruência articular e cominuição.
 MEDCURSO:

FRATURA DE COLLES (ou Colles-

Pouteau):

É a fratura mais comum em

adultos, geralmente em pessoas
com mais de 50 anos, sexo
feminino; osteoporose é o seu
principal fator de risco. O
mecanismo principal é a queda com
o apoio da mão estendida e o
antebraço em pronação (por
exemplo, ao cair a pessoa usa o
apoio da mão como proteção). O
trauma pode ser descrito como
forças de hiperextensão do punho e
hipersupinação do antebraço.

É definida por uma fratura da metáfise distal do rádio, com desvio angular posterior do
fragmento distal. O paciente chega com dor, tumefação e deformidade característica no punho
- deformidade “em dorso de garfo” (ver imagem). Pode vir associada à lesão da fibrocartilagem
triangular e à fratura por avulsão do processo estiloide da ulna. Há também a possibilidade de
lesão do nervo mediano.

TRATAMENTO: A terapia conservadora é indicada em grande parte dos casos, pois

geralmente são fraturas estáveis após a redução. A redução fechada é feita sob anestesia local
no hematoma fraturário com lidocaína ou sob bloqueio regional. Após a manobra, uma
radiografia é feita (avaliar a redução) e então uma imobilização gessada braquiopalmar
mantém o antebraço levemente pronado e o punho com ligeiro desvio ulnar e flexão. A redução
é checada radiologicamente após uma semana e o aparelho após 2-3 semanas é trocado por
uma luva gessada, mantida até completar seis semanas. A terapia cirúrgica é indicada nos
casos de fraturas ditas instáveis (intra-articulares, ou cominutivas, ou com fratura do processo
estiloide da ulna associada, ou com desvio angular dorsal > 20º ou encurtamento radial > 5
mm). A fixação interna percutânea com fios de Kirschner, após redução fechada ou aberta, é
uma opção muito escolhida. Em fraturas bastante cominutivas tem sido amplamente utilizada a
fixação externa.

FRATURA DE SMITH (ou Smith-Goryand)

É parecida com a fratura de Colles, porém de mecanismo e desvio invertido (“fratura de Colles
invertida”). O paciente cai com o antebraço supinado e o punho fletido, surgindo forças de
hiperflexão e hiperpronação. O desvio angular do fragmento distal é em direção palmar (volar),
em vez de dorsal. É mais comum em adultos jovens do sexo masculino. O tratamento é
semelhante ao da fratura de Colles, mas o percentual de fraturas instáveis é bem maior, sendo
comum, portanto, a necessidade de tratamento cirúrgico com fixação interna.

FRATURA DE BARTON

Nesta fratura por mecanismo de hiperextensão-supinação, o fragmento distal é uma porção

marginal intra-articular da extremidade radial, geralmente a porção dorsal. Por ser intra-articular
e instável, necessita, via de regra, de tratamento cirúrgico com redução aberta e fixação
interna.

FRATURA DE CHAUFFEUR

É a fratura do processo estiloide do rádio, devido a forças súbitas de desvio ulnar e supinação
(“fratura do motorista”), fazendo o ligamento radiocarpal produzir um mecanismo de avulsão. O
tratamento é cirúrgico, utilizando-se a fixação interna com fio de Kirschner ou parafuso.

FRATURA DIE-PUNCH (fratura axial do semilunar):

Ocorre por um trauma axial no qual o osso do carpo semilunar comprime a borda medial da
extremidade distal do rádio, provocando o seu afundamento. O tratamento é cirúrgico (redução
aberta + fixação interna).

ÁUDIO DA AULA:

As fraturas de Colles e Smith são extra-articulares. A diferença entre elas é que a de Colles
tem inclinação dorsal (se o paciente cair com a mão em supinação terá esse tipo de fratura) e a
de Smith tem a inclinação volar (queda com a mão em pronação).

A fratura de Barton (pode ser por flexão ou extensão) ocorre quando há comprometimento
intra-articular. No Barton verdadeiro há uma subluxação do carpo.

Chauffeur é fratura na ponta de estiloide radial.

A Die Punch ocorre quando o paciente cai e há uma compressão do osso.

Parâmetros (aproximados): inclinação radial 20º; altura 10mm; inclinação do estiloide 10º.

FRATURA DOS METACARPOS

ANATOMIA:
LIGAMENTOS

Correspondem a 10% das fraturas dos MMSS. Pedir RX PA, PERFIL E OBLÍQUA.

Fratura de cabeça de metacarpo é mais comum no dedo indicador. Se houver avulsão do

ligamento colateral, tende a desenvolver pseudoatrose sintomática.

Fratura do Colo do Metacarpo: Ocorre mais no 4 e 5 metacarpos, sendo a mais comum a

fratura do quinto metacarpo. A fratura de boxer ocorre quando há impacto da mão fechada
contra objeto sólido, por isso tem angulação dorsal. Costuma gerar desvio volar pela ação dos
músculos interósseos. Tem que se avaliar os ligamentos. Quando tem avulsão da borda dos
ligamentos colaterais ou angulação das partes maior que o limite (decorar do quinto metacarpo
(40 – 70 graus), tem que operar. *segundo medcurso e Sinizio, o limite é 40, mas na aula ele
passou 40-70.

Tratar conservadoramente se desvio menor que 10 (segundo dedo) – 20 (terceiro dedo) – 30

(quarto dedo). A maioria trata conservadoramente, deve-se reduzir fazendo a flexão da
interfalangeana distal e proximal, e faz uma contra tração, chamada manobra de Jahss. A
chance de dar deformidade com tratamento conservador nos primeiros metacarpos é maior,
pois eles aceitam menor angulação de desvio, já no quinto pode ter uma angulação maior sem
dar deformidade na mão. Fatores que desviam a fratura: musculatura intrínseca da mão e
fragmentação óssea do osso (consequente do trauma).

Para tratar sem cirurgia : ausência de pseudogarra e desvios rotacionais – Reduzir e imobilizar
por 3 semanas; retorno as atividades simples sem força de 4 a 6 semanas e todas as
atividades em 12 semanas. Tratamento cirúrgico: placas e parafusos, parafusos, fios de aço,
fixador externo dependendo de cada situação.

Figura: A: redução da fratura. B:posição ideal para imobilização.

Fratura da Diáfise do metacarpo: caiu com algo na mão. As fraturas transversas dos
metacarpos centrais (3º e 4º metacarpos) são mais estáveis, pois estes ossos possuem
conexões ligamentares bilaterais, enquanto que as fraturas do 2º e 5º metacarpos tendem ao
desvio, que costuma ser dorsal. Tratamento semelhante ao das fraturas do colo do metacarpo,
porém aceita-se desvios de até 10 graus para o 2 e 3 metacarpos e 20 graus para o 4 e 5.

FRATURA INTERFALANGEANA

Ocorre por esmagamento. Comumente associada a laceração ungueal e hematoma

subungueal. Luxação metacarpofalangeana: mais comum no indicador e dedo mínimo. Ocorre
pela hiperextensão forçada. TTO: redução e estabilização por 3 semanas, se manter
instabilidade: artrodese ou artroplastia.

LUXAÇÃO METACARPOFALANEANA- ÁUDIO DA AULA:

As luxações podem ser para medial, lateral, e mais comumente para dorsal.

Tratamento consiste na redução, realizando uma tração sobre o dedo. Mantendo a

imobilização por 3 semanas.
Se a instabilidade for mantido, realizamos a reconstrução ligamentar, reinsere o ligamento em
sua posição normal, na face lateral. Uso de parafuso quando não houver a consolidação
adequada.

Luxação interfalangeana: hiperextensão + compressão longitudinal (esportes com bola).

Tratamento: reduzir (puxar o dedo), e manter estável, em leve flexão. Repetir radiografia em 7
dias. Testar a abertura para os 2 lados, se tiver abertura maior que 20 graus, tem lesão no
ligamento colateral e tem que operar. Imobilizar por 2 a 3 semanas. Se tiver lesão dos flexores,
fazer tenorrafia e imobilizar do lado oposto (em cima do dedo), para evitar a flexão destes
tendões. Se tiver lesão dos extensores, imobilizar em baixo do dedo.

FRATURAS DO POLEGAR

O segundo metacarpal mais fraturado, após o colo do quinto metacarpal, é o do polegar. Mais
de 80% dessas fraturas envolvem a base e são intra-articulares. Apesar de o primeiro
metacarpal estar sujeito a forças deformadoras representadas pelas musculaturas intrínseca e
extrínseca e não ter metacarpais adjacentes, o volume muscular da região tenar evita grandes
desvios, assim como diminui a possibilidade de aderência tendínea no foco da fratura.

As fraturas transversas, oblíquas e da base do primeiro metacarpal são instáveis e requerem

fixação com fios de Kirschner. A fratura de Bennett é uma fratura/luxação intra-articular da base
do primeiro metacarpal, causada, em geral, por trauma no eixo do metacarpal em discreta
flexão, ficando o osso preso ao trapézio somente pelo ligamento volar oblíquo. A fratura de
Rolando é também uma fratura intra-articular da base do primeiro metacarpal que, além do
fragmento volar, apresenta grande fragmento dorsal, resultando em traço de fratura intra-
articular em “T” ou “Y”. De certo modo, pode-se dizer que se trata de fratura de Bennett
cominutiva. E de difícil tratamento e prognóstico ruim, mas, felizmente, rara.

As fraturas das falanges do polegar são menos comuns do que as das falanges dos outros
dedos e, na maioria das vezes, ocorrem por trauma direto. As fraturas da falange distai podem
ser classificadas como do tufo, longitudinais e transversas. As fraturas da falange proximal
podem envolver a cabeça, o colo, a diáfise (fraturas transversas ou oblíquas) e a base. As
fraturas instáveis costumam ser tratadas com fixação percutânea e fios de Kirschner.

AULA: Princípios:

– Aceita maior deformidade – Plano frontal: até 15-20˚ – Plano sagital: até 20-30˚

Fratura de Bennet: Ligamentos obliquo palmar + intermetcarpianos X AbLP (Abdutor longo do

poelar) + AdP (Adutor do Polegar) (traciona e supina para fazer a redução)

Fratura de Rolando: Tratamento cirúrgico

Programa de reabilitação

Na fase de imobilização, é importante manter a abdução e a oposição do polegar, para evitar a

contratura do primeiro espaço. O início precoce dos exercícios para ganho de amplitude de
movimento articular deve ser enfatizado, bem como o incentivo do uso funcional, considerando-
se que a imobilidade desse dedo causa grande dependência para qualquer atividade. O
programa de reabilitação segue os mesmos princípios e técnicas terapêuticas citados no
programa das outras fraturas.
ANATOMIA: