CONTOH SURAT

AAAAAAAAAA, 00 ................ 2014

Nomor : /170201-A
Klasifikasi :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth
Ketua Kwartir Ranting Muara Muntai
di Muara Muntai

Salam Pramuka,

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Jabatan :

Dengan ini kami dari Sekolah / Madrasah ..................................... Kecamatan

.............................. mengajukan Permohonan Rekomendasi dalam rangka untuk pengesahan Nama,
Susunan Pengurus Gudep, sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Permohonan
beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan, sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenannya tak lupa kami sampaikan ucapan terimkasih.

Kepala Sekolah/Madrasah ..............................

Kecamatan .....................................

NIP. 00000000000000
 CONTOH SURAT

AAAAAAAAAA, 00 ................ 2014

Nomor : /170201-A
Klasifikasi :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengesahan Nama, dan Pengurus Gudep

Kepada Yth
Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kutai Kartanegara
di Tenggarong

Salam Pramuka,

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIK
Pekerjaan
Jabatan

Dengan ini kami dari Sekolah / Madrasah ..................................... Kecamatan

.............................. mengajukan permohonan pengesahan Nama, Susunan Pengurus Gudep, sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Permohonan beserta kelengkapan persyaratan-
persyaratan yang ditetapkan, sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenannya tak lupa kami sampaikan ucapan terimkasih.

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan .....................................
Ketua,

NIP. 00000000000000

Tembusan Yth :
1. Ketua Kwartir Ranting .................................... di Tempat
2. Kepala UPTD Dinas Pendidikan Kecamatan ..........................
3. Ketua Gugus Depan Persiapan Awang Sabran
4. Ketua Gugus Depan Persiapan Siti Amanah
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING ...................
Jl. Perjuangan Belum Berakhir No. 01 RT.01 Tenggarong 75500

...................................

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ………………………………………………………..

TENTANG
PEMBENTUKKAN SUSUNAN PENGURUS , NAMA DAN NOMOR GUGUS DEPAN
PANGKALAN SEKOLAH / MADRASAH* ………………………………………………………………………
KECAMATAN ……………………………………………………………

Menindaklanjuti Surat Kepala Sekolah/Madrasah* …………………………………………………………….. dan

atau Ketua Gugus Depan ………………………………………………………. Nomor ………………………………………
Tanggal …………………………………………………. Perihal ………………………………………………………………………

Maka bersama ini kami memberikan Rekomendasi kepada Sekolah/Madrasah/Gugus Depan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk memperoleh Surat Keputusan Pengesahan Susunan Pengurus, Nomor dan Nama Gudep
dengan kelengkapan berkas sebagai berikut :

a. Surat Permohonan Sekolah/Madrasah/Gudep……………………………………………………………………

Nomor ……………………………… Tanggal ……………………………… Perihal ……………………………………

b. Berita Acara Musyawarah Gudep

c. Daftar Hadir Peserta Rapat

d. Susunan Pengurus Gudep

e. Surat Pernyataan Kesanggupan

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................... , 00 ................ 20.....

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan .....................................
Ketua,

NTA : 00000000000000

Tembusan disampaikan kepada Yth.

Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kutai Kartanegara di Tenggarong
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN GUGUS DEPAN ……………………………………./
PEMBENTUKAN PENGURUS GUGUS DEPAN …………………………………….*
PANGKALAN ……………… (ALAMAT SEKOLAH )

PADA HARI ……….. TANGGAL ………………………. BERTEMPAT DI …………………………………………… TELAH

DIADAKAN DAN DISETUJUI KEPENGURUSAN GUGUS DEPAN GERAKAN PRAMUKA DENGAN NAMA GUDEP
PUTERA …………………………………….. DAN NAMA GUDEP PUTERI ……………………………………

DENGAN SUSUNAN KEPENGURUSAN GUGUSDEPAN SEBAGAIMANA TERLAMPIR PADA HALAMAN KEDUA

BERITA ACARA INI.

DEMIKIAN BERITA ACARA INI DIBUAT UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAI DASAR MELAKSANAKAN
KEGIATAN DAN AKTIVITAS PEMBINA PESERTA DIDIK DI GUDEP …………………….

DITETAPKAN DI : ………………………………
PADA TANGGAL : …………………………………

MUSYAWARAH GUGUS DEPAN …………………………………………….

PIMPINAN SIDANG, SEKRETARIS,

…………………………………………… ……………………………………….
 CONTOH

SUSUNAN PENGURUS
GUGUS DEPAN NO. ……… NAMA ……………………. (putra)
GUGUS DEPAN No. …….. Nama ……………….. (putri)
PANGKALAN ………………………………….
MASA BAKTI ........................
Alamat : ..................................................................................................................

I. MAJELIS PEMBIMBING GUGUS DEPAN

A. KETUA : .................
B. WAKIL KETUA : .................
C. KETUA HARIAN : .................
D. SEKRETARIS : .................
E. ANGGOTA : .................
: .................
: .................

II. KETUA GUGUS DEPAN : ..........................

III. GUGUS DEPAN PUTRA : Nomor (kwarcab) Nama ............................................... (hasil Mugus)

A. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRA : .......................

1. PERINDUKAN SIAGA
1) PEMBINA SIAGA PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA SIAGA PUTRA : .......................
: .......................
: .......................
2. PASUKAN PENGGALANG
1) PEMBINA PENGGALANG PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENGGALANG PUTRA : .......................
: .......................
: .......................
3. AMBALAN PENEGAK
1) PEMBINA PENEGAK PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENEGAK PUTRA : .......................
: .......................

4. RACANA PANDEGA
1) PEMBINA PANDEGA PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PANDEGA PUTRA : .......................
: .......................

IV. GUGUS DEPAN PUTRI : Nomor (kwarcab) Nama ............................................... (hasil Mugus)

A. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRI : .......................

1. PERINDUKAN SIAGA
1) PEMBINA SIAGA PUTRI : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA SIAGA PUTRI : .......................
: .......................
: .......................
2. PASUKAN PENGGALANG
1) PEMBINA PENGGALANG PUTRI : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENGGALANG PUTRI : .......................
: .......................
: .......................
3. AMBALAN PENEGAK
1) PEMBINA PENEGAK PUTRI : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENEGAK : .......................
: .......................

4. RACANA PANDEGA
1) PEMBINA PANDEGA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PANDEGA : .......................
: .......................

V. LEMBAGA PEMERIKSA KEUANGAN GUGUSDEPAN (LPK)

A. KETUA : .......................
B. WAKIL KETUA : .......................
C. SEKRETARIS : .......................
D. ANGGOTA : .......................
: .......................

VI. DEWAN KEHORMATAN GUGUSDEPAN

A. KETUA : .........................
B. SEKRETARIS : .........................
C. ANGGOTA : .........................
: .........................
: .........................

Ditetapkan di : .................................
Pada tanggal : ......................................
Musyawarah Gugusdepan..................
Ketua,

_________________________
 DAFTAR HADIR PEMBENTUKKAN PENGURUS /
NAMA GUDEP PUTERA ……………………………………..
DAN NAMA GUDEP PUTERI ……………………………………
TANGGAL .............................................................
BERTEMPAT DI ............................................................................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Pemimpin Rapat Pembentukkan Gugusdpan

..........................................
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................
NIP : .............................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .............................................................
Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah ............................................
Alamat Sekolah/Madrasah : .............................................................

Sehubungan dengan Permohonan Pembentukan Gugusdepan dan Pengesahan Pengurus

Gugusdepan Putera ........................................................ dan Gugusdepan Putera
........................................................ kepada Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kutai
Kartanegara, dengan ini dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami :
1. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN KEPRAMUKAN DI
GUGUSDEPAN BERPANGKALAN DI SEKOLAH .........................................
2. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENERIMA DAN MEMATUHI AD DAN ART
GERAKAN PRAMUKA
3. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENYEDIAKAN TENAGA PENDIDIK
PEMBINA DAN PEMBANTU PEMBINA YANG COCOK DAN HANDAL.
4. MENYATAKAN DAN SANGGUP UNTUK MEMBANTU DAN MENJAMIN
MEMBIAYAI GUGUSDEPAN, YANG TERDIRI DARI BIAYA OPERASIONAL,
BIAYA PERSONALIA, DAN BIAYA KEGIATAN KEPRAMUKAN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

.......................................

Yang Menyatakan,

Materai 6000

........................................
NIP. ................................