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Recambio de órtesis
Informe de órtesis con falla Acta de Entrega Responsable
•Incluye imagen •Copia Establecimiento que recepciona Encargados de órtesis de
•Descripción de falla •Copia Establecimiento que entrega establecimientos
(APS/Hospitales)
Reposición de órtesis
Con fecha_______________ se procede a entregar las siguientes ayudas técnicas que presentan falla.
_______________________________ _________________________________
Encargado Bodega que entrega Referente de Órtesis Establecimiento
Nombre y Firma Nombre y Firma
______________________________
Encargado del Retiro
Sr. Estafeta
Nombre y Firma
*Nota: 2 copias impresas: 1 copia establecimiento que recibe y 1 copia establecimiento entrega.
Debe ir 1 copia del informe impresa.
Acta de entrega e informe debe ser enviado vía correo a referente SSVQ para gestionar cambio de producto.