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Artigo Original

PNEUMOTÓRAX PÓS-ACUPUNTURA: APRESENT


PNEUMOTÓRAX AÇÃO CLÍNICA E TRA
APRESENTAÇÃO TRATTAMENTO
AMENTO
R ICARDO M INGARINI T ERRA *, A NGELO F ERNANDEZ, R ICARDO H ELBERT B AMMANN , A NA C RISTINA P. C ASTRO, A UGUSTO I SHY, J ADER J OEL M ACHADO
JUNQUEIRA
Trabalho foi realizado no Núcleo Avançado de Tórax do Hospital Sírio-Libanês - São Paulo, SP

RESUMO
OBJETIVOS. Apesar de raro, o pneumotórax é um evento adverso da acupuntura potencialmente grave. Visto sua baixa
freqüência, apenas relatos de casos são disponíveis e faltam informações quanto os seus aspectos clínicos e terapêuticos.
O objetivo deste trabalho é avaliar apresentação clínica, tratamento e evolução do pneumotórax pós-acupuntura.
MÉTODOS. Análise retrospectiva de pacientes com pneumotórax pós-acupuntura tratados em hospital terciário no período
2001 – 2006.
RESULTADOS. Cinco pacientes (Três homens e duas mulheres) com idade média de 46 anos (30 – 73) foram incluídos. Com
exceção de um caso em que houve pneumotórax bilateral, em todos houve perfuração pleural à esquerda. Dor torácica foi
o sintoma inicial em todos os pacientes, sendo intensa em três casos, levando a procura imediata por serviço de emergência;
e leve em dois casos. Quatro pacientes foram tratados com drenagem pleural (três imediatamente após a admissão e uma
após falha de tratamento conservador), devido à sintomatologia exuberante e/ou volume do pneumotórax, e um paciente
foi tratado conservadoramente. Todos os pacientes apresentaram evolução clínica satisfatória após resolução do
*Correspondência
pneumotórax e, em seguimento de 6 meses após o evento, apresentavam-se assintomáticos e sem alterações significativas
Rua Adma Jafet, 50 - cj 55 - à radiografia de tórax.
Cerqueira César CONCLUSÃO. Dor torácica ocorreu em todos os casos, em intensidade variável; a drenagem pleural foi a terapêutica mais
São Paulo/ SP
Cep 01308 050
frequentemente instituída; e todos os casos evoluíram satisfatoriamente, sem complicações.
Tel./Fax: (11) 3214-6661
rmterra@uol.com.br UNITERMOS: Terapia por acupuntura. Doença iatrogênica.

INTRODUÇÃO consentimento informado foi considerado dispensável devido seu


Tratamentos por acupuntura são difundidos entre médicos e desenho retrospectivo.
pacientes como procedimentos seguros e sem complicações, O diagnóstico do pneumotórax foi baseado em critérios clíni-
porém a introdução das agulhas não é isenta de riscos 1. Várias cos, dor pleurítica e/ou dispnéia e confirmado por radiografia de
publicações relatam sérias lesões associadas à acupuntura, inclusive tórax demonstrando claramente a linha do pneumotórax. A relação
com desfecho fatal, como casos de tamponamento cardíaco e com acupuntura foi estabelecida da seguinte forma: pacientes que
pneumotórax bilateral2-4. Dentre as diversas complicações, o foram submetidos à sessão (ou sessões) de acupuntura na região
pneumotórax é o descrito com maior freqüência. A inserção de torácica em no máximo 10 dias antecedendo o diagnóstico do
agulhas em região paraesternal, supra ou infraclavicular, pneumotórax. Para evitar fatores de confusão, não foram conside-
paravertebral e porção lateral do tórax para tratamento de dores rados pacientes com histórico de pneumotórax prévio, anteceden-
crônicas, por exemplo, podem provocar perfuração pleural e te recente (<60 dias) de trauma, cirurgia ou procedimentos
pulmonar5-7. Ainda que seja considerado uma das mais freqüentes invasivos e dor torácica aguda recente (<15 dias) como motivo da
complicações pós-acupuntura, o pneumotórax é raro, sendo que acupuntura.
na literatura brasileira apenas dois casos foram relatados8,9. A conduta estabelecida foi drenagem pleural em caso de sinto-
Apesar de raro, o pneumotórax é um evento adverso poten- mas refratários à terapêutica clínica inicial (oxigênio e analgesia) e/
cialmente grave. Visto sua baixa freqüência, apenas relatos de casos ou radiografia demonstrando pneumotórax ocupando mais de
são disponíveis e faltam informações quanto seus aspectos clínicos 20% do hemitórax. Pacientes que não se enquadraram nestes
e terapêuticos. O objetivo deste trabalho é avaliar apresentação critérios receberam tratamento conservador, baseado em
clínica, tratamento e evolução do pneumotórax pós-acupuntura. analgesia e controle radiológico (em 6 horas e 48 horas). Em todos
os casos drenados, foi utilizado cateter pleural de 14 Fr acoplado
M ÉTODOS a válvula unidirecional de Heimlich, introduzido sob anestesia local
Análise retrospectiva de prontuários de pacientes com diagnós- no segundo espaço intercostal linha hemiclavicular ou sexto espaço
tico de pneumotórax pós-acupuntura atendidos em nossa Institui- intercostal linha axilar média (se houver presença concomitante de
ção (hospital terciário) no período 2001 – 2006. O trabalho foi líquido). O dreno foi mantido até expansão pulmonar completa
avaliado e autorizado pela Comissão de Ética Institucional, e o confirmada por radiografia de tórax, débito inferior a 200mL/24h

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TERRA RM ET AL.

Tabela 1 - Resumo dos casos de pneumotórax iatrogênico após acupuntura

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5


Sexo Masculino Feminino Feminino Masculino Masculino
Idade 30 anos 73 anos 42 anos 45 anos 40 anos
Indicação da acupuntura Cérvico-lombalgia Lombalgia Tóraco-lombalgia Hérnia de Disco Cervical Lombalgia
Tempo até procura por atendimento Imediato Imediato 5 dias Imediato 2 dias
especializado
Hemitórax afetado HTE BIL HTE HTE HTE
Conduta Drenagem Pleural E Drenagem Pleural E, Conservadora D Conservadora Drenagem Pleural Drenagem Pleural
Tempo de drenagem 3 dias 3 dias - 3 dias 3 dias

HTD - hemitórax direito; HTE – hemitórax esquerdo; BIL – bilateral; E – esquerda; D – direita.

e ausência de fístula aérea por tempo superior a 24 horas. Figura 1 - Superior: agulha utilizada habitualmente para acupuntura; Inferior:
agulha 30x7mm habitualmente utilizada em ambiente hospitalar
RESULTADOS
Cinco pacientes (Três homens e duas mulheres) com idade
média de 46 anos (variando entre 30 – 73 anos) foram incluídos.
Com exceção de um caso em que houve pneumotórax bilateral,
em todos houve perfuração pleural à esquerda. A Tabela 1 apresen-
ta um resumo dos casos.
Todos os cinco pacientes procuraram tratamento por meio da
acupuntura para dores osteomusculares crônicas no dorso (porção
cervical e torácica), e os pontos de punção foram nas regiões
paravertebrais e subescapulares.
Em três pacientes, o aparecimento de dor torácica de forte
intensidade foi imediatamente relacionado à sessão de acupuntura,
implicando atendimento médico imediato. Dois foram submetidos
à drenagem pleural imediata devido aos sintomas (dispnéia leve e
dor torácica intensa) e volume do pneumotórax. Um destes, o
paciente com pneumotórax bilateral, teve o hemitórax esquerdo
drenado, porém não foi necessária intervenção à direita, visto o
pneumotórax ter sido considerado pouco volumoso deste lado. O boa evolução, com redução do pneumotórax confirmada em
terceiro paciente foi inicialmente tratado de forma conservadora, radiografia após 48 horas e absorção total após 1 mês.
porém necessitou de drenagem pleural seis horas após a admissão Todos os cinco pacientes apresentaram evolução clínica
hospitalar, por progressão do pneumotórax. satisfatória após a resolução do episódio de pneumotórax e em
Dois pacientes procuraram atendimento médico num período seguimento de seis meses após o evento apresentavam-se
superior a 48 horas após a sessão de acupuntura. A principal queixa assintomáticos e sem alterações significativas à radiografia de tórax.
de ambos foi dor torácica de pequena intensidade, que inicialmente
foi confundida pelos pacientes com os sintomas que os fizeram DISCUSSÃO
procurar a acupuntura. A persistência da dor foi o fator determinante O tratamento por acupuntura consiste na inserção de agulhas
para que ambos procurassem por atendimento especializado. Um de 15 a 50 mm de comprimento através da pele, com profundidade
destes foi submetido à drenagem imediata e o outro paciente foi variando de poucos milímetros a alguns centímetros. Na maioria
tratado conservadoramente (cinco dias já haviam passado após a dos casos, a agulha atinge exclusivamente planos
acupuntura e o mesmo encontrava-se oligossintomático). músculoesqueleticos, mas algumas vezes, penetrando além do
Nenhuma complicação ocorreu durante as quatro drenagens limite, pode atingir outras estruturas, incluindo nervos ou vasos,
pleurais (três imediatamente após a admissão e uma após falha de além de estruturas viscerais profundas, como a pleura, peritônio ou
tratamento conservador) realizadas nesta série e todos os drenos o pericárdio2. Um estudo anatômico, em cadáveres humanos a
foram retirados no terceiro dia pós-drenagem sem intercorrências. fresco, mostrou que punções com profundidade de 1 a 2 cm, tanto
Três pacientes foram submetidos a tratamento conservador (um na linha paraesternal quanto na hemiclavicular, podem atingir o
deles tinha pneumotórax bilateral, o outro hemitórax foi drenado), pulmão2. Para esta avaliação, os cadáveres foram congelados e
sendo que houve uma falha devido à progressão do pneumotórax, submetidos a cortes transversais, permitindo assim a análise das
conforme mencionado previamente. Os outros dois casos tiveram diferentes distâncias entre a superfície da pele e as estruturas

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PNEUMOTÓRAX PÓS-ACUPUNTURA

Tabela 2 - Casos de pneumotórax iatrogênico pós-acupuntura presentes na literatura de língua inglesa e portuguesa e publicados a partir do ano de 1990

Autores Hemitórax Tempo até sintomas* Sintomas / Sinais Tratamento (tempo de drenagem) Evolução

Su JW, et al. (2007) 13 Bilateral Imediato Dispnéia Drenagem pleural E (2 dias) + Conservador D Assintomática
Chauffe RJ, et al (2006) 14 Direito Imediato Dor Torácica, Dispnéia e Tosse Drenagem Pleural D (2 dias) Assintomática
Lee WM, et al. (2005)1 Bilateral Imediato Dor Torácica Drenagem Pleural Bilateral (4 dias) Assintomática
Saifekdeen K, et al. (2004) 15 Direito Imediato Dispnéia e Dor Torácica Conservador Assintomático
Peuker E, et al. (2004) 16 Esquerdo Imediato Dispnéia e Dor Torácica Drenagem Pleural E (7 dias) Assintomática
Iwadate K, et al. (2003) 4 Bilateral Imediato Dispneia e Dor Torácica Drenagem Pleural Bilateral Óbito**
Leung JS, et al. (2002) 17 Esquerdo Imediato Dispnéia Drenagem Pleural E Assintomático
Kao CL, et al. (2002) 18 Bilateral *** Ausentes Conservador Assintomática
Direito Imediato Dispnéia e Dor Torácica Drenagem Pleural D Assintomática
Vilke GM, et al. (1997) 6
Esquerdo Imediato Dispnéia e Dor Torácica Punção Pleural Assintomático
Cricenti SV, et al. (1996) 9 Esquerdo Imediato Dispnéia e Dor Torácica Drenagem Pleural E Assintomática
Willms D, et al. (1991) 19 Bilateral Imediato Dispnéia, Hipotensão, Taquicardia Drenagem Pleural Bilateral (alguns dias) Assintomático
Wright RS, et al. (1991) 20 Bilateral Imediato Dispnéia, Dor Torácica, Hipotensão e Taquicardia Drenagem Pleural Bilateral (9 dias) Assintomática
Morrone N, et al. (1990) 8 Esquerdo Imediato Dispnéia e Tosse seca Drenagem Pleural E (3 dias) Assintomático
* Foi considerado ‘’imediato” quando o tempo até o surgimento dos sintomas era d” 1 hora;
** O óbito ocorreu 90 minutos após a admissão da paciente no serviço de emergência;
*** Estas informações não estão disponíveis na publicação. E – esquerda, D – Direita.

anatômicas atingidas. De acordo com a literatura, a inserção de Nesta série, a dor torácica ocorreu em todos os pacientes,
agulhas em região paraesternal (KI22 a KI27), supraclavicular sintoma mais frequentemente observado também nos relatos de
(GB21, ST11 e ST12) ou infraclavicular (LU2, ST13 e KI27), caso analisados1,4,6,8,9,13-20. Porém, sua intensidade foi variada, tendo
hemiclavicular (ST12 a ST18) e escapular média (BL41 a BL50) sido bem evidente em três casos, o que levou a procura imediata
requer um cuidado particular, já que pode provocar perfuração por serviço de emergência. Nos demais, os sintomas foram menos
pleural e pulmonar1,5-7. O sistema de nomenclatura dos pontos de expressivos, podendo ser confundidos com os sintomas que
acupuntura citados acima é baseado no “World Health Organization fizeram os pacientes procurarem a acupuntura, fato já notificado
Regional Working Group on the Standardization of Acupuncture previamente na literatura6,8,16,17. Este tipo de situação reforça a
Nomenclature”10. A Figura 1 mostra a agulha utilizada em um dos possibilidade de subnotificação e gera atrasos no diagnóstico,
casos de nossa série; é interessante notar que esta é significativa- especialmente se o grau de suspeita clínica for baixo.
mente mais longa que a agulha 30x7mm, habitualmente utilizada O tratamento do pneumotórax pós-acupuntura é semelhante
para toracocentese diagnóstica. ao tratamento de pneumotórax iatrogênico de outras etiologias:
A ocorrência de pneumotórax pós-acupuntura é rara, tendo observação clínica ou drenagem pleural, conforme volume do
sido observado, em revisão sistemática, um evento a cada 125 mil pneumotórax e quadro clínico do paciente. Assim como nos casos
sessões11, e, em estudo observacional prospectivo, dois casos em relatados na literatura (Tabela 2), a maioria dos pacientes foi
97.733 pacientes submetidos a acupuntura12. Ainda assim, em uma submetida a drenagem pleural com boa evolução.
revisão recente de artigos reportando eventos adversos relaciona- Infelizmente, o pequeno número de pacientes e o desenho
dos a acupuntura (incluindo relatos de caso, séries de casos e outras retrospectivo limitam a força de nossas conclusões. Porém, o
formas de publicação), foram contabilizados 715 casos, destes, pequeno número de pacientes nesta série reflete a raridade desta
191 foram pneumotórax, 17 resultando em morte3. Infelizmente, complicação, o que também praticamente impossibilita a realização
neste estudo, não foram apresentados detalhes quanto as carac- de estudos prospectivos a respeito do tema.
terísticas dos pacientes ou evolução clínica. A baixa freqüência dos O pneumotórax é uma rara e pouco divulgada complicação da
eventos talvez justifique a ausência de séries de casos na literatura, acupuntura. Seu conhecimento, principalmente por aqueles que
uma vez que apenas relatos de até três casos foram identificados em praticam e indicam o método, é fundamental por se tratar de um
nossa revisão bibliográfica. A Tabela 2 resume os casos descritos evento potencialmente grave e de apresentação clínica muitas
na literatura de língua inglesa e portuguesa, publicados a partir de vezes pouco exuberante. O quadro clínico inicial mais freqüente é
1990, e que ofereciam as informações clínicas necessárias para
a dor torácica imediatamente após a sessão de acupuntura, que
análise comparativa com nossa série. Uma observação interessante
é a maior ocorrência de pneumotórax no hemitórax esquerdo, fato pode ser de intensidade variável. A drenagem pleural, apesar de
verificado tanto em nossa casuística, quanto nos casos previamente reservada para pacientes sintomáticos e/ou com pneumotórax
relatados (Tabela 2). Não encontramos argumentos anatômicos volumoso, é a terapêutica mais frequentemente indicada. Nesta
ou clínicos para justificar esta observação, e uma maior amostra é série, todos os pacientes tiveram boa evolução, sem complicações
necessária para confirmar tal dado. adicionais.

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TERRA RM ET AL.

Conflito de interesse: não há. 3. White A. A cumulative review of the range and incidence of significant
adverse events associated with acupuncture. Acupunct Med.
2004;22:122-33.
SUMMARY 4. Iwadate K, Ito H, Katsumura S, Matsuyama N, Sato K, Yonemura I, et
al. An autopsy case of bilateral tension pneumothorax after acupuncture.
PNEUMOTHORAX AFTER ACUPUNCTURE: CLINICAL PRESENTATION AND Leg Med. (Tokyo) 2003; 5:170-4.
MANAGEMENT 5. Ritter HG, Tarala R. Pneumothorax after acupuncture. BMJ.
1978;2(6137):602-3.
INTRODUCTION. Pneumothorax is a rare but dangerous 6. Vilke G, Wulfert E. Case reports of two patients with pneumothorax
complication of acupuncture. Because of its rarity, there are few following acupuncture. J Emerg Med. 1997;15:155-7.
reports in literature and, therefore little information regarding clinical 7. Mazal DA, King T, Harvey J, Cohen J. Bilateral pneumothorax after
and therapeutic aspects. This article aims to analyze the clinical acupuncture. N Engl J Méd. 1980;302:1365-6.
8. Morrone N, Freire JAS, Ferreira AKA, Dourado AM. Pneumotórax
presentation, management and follow-up of patients with iatrogênico por acupuntura. Rev Paul Med. 1990;108:189-91.
pneumothorax after acupuncture. 9. Cricenti SV, Yamamura Y, Matsumoto JT, Juliano Y, Esper RS.
METHODS. Retrospective study of patients with post- Pneumotórax iatrogênico por inserção de agulha de acupuntura no
acupuncture pneumothorax evaluated in a tertiary hospital during a triângulo da ausculta. Rev Paul Acupunt. 1996;2:40-3.
1 0 . Gongwan L. Acupoints and meridians. Beijing, China: Huaxia Publishing
five-year period (2001-2006). House; 1997.
RESULTS. Five patients (3 male and 2 female), mean age 46 years 1 1 . Ernst E, White AR. Prospective studies of the safety of acupuncture: a
(30 – 73) were included. All patients but one (who had a bilateral systematic review. Am J Med. 2001;110:481-5.
pneumothorax) had left-sided pneumothorax . Chest pain, which 1 2 . Melchart D, Weidenhammer W, Streng A, Reitmayr S, Hoppe A, Ernst
E, et al. Prospective investigation of adverse effects of acupuncture in
was the initial symptom in all patients was severe in three cases and 97733 patients. Arch Intern Med. 2004;164:104-5.
mild in two. Four patients underwent tube thoracostomy (pig-tail 1 3 . Su JW, Lim CH, Chua YL. Bilateral pneumothoraces as a complication
catheter), three of them immediately after admission and the other of acupuncture. Singapore Med J. 2007;48:e32-3.
after a failed 12-hour conservative treatment period. One patient 1 4 . Chauffe RJ, Duskin AL. Pneumothorax secondary to acupuncture
therapy. South Med J. 2006;99:1297-9.
had a successful conservative management. All had an excellent 1 5 . Saifeldeen K, Evans M. Acupuncture associated pneumothorax. Emerg
outcome and were asymptomatic and exhibited a normal chest X- Med J. 2004;21:398.
ray at 6-month follow-up 1 6 . Peuker E. Case report of tension pneumothorax related to acupuncture.
CONCLUSION. In all patients, the initial symptom was chest pain, Acupunct Med. 2004;22:40-3.
1 7 . Leung JS. Complementary medicine, acupuncture, and pneumothorax.
of varying intensity. Tube thoracostomy was the therapeutic Hong Kong Med J. 2002;8:225.
modality most frequently employed. All patients had a successful 1 8 . Kao CL, Chang JP. Bilateral pneumothorax after acupuncture. J Emerg
outcome with no further complications. [Rev Assoc Med Bras Med. 2002;22:101-2.
2007; 53(6): 535-8] 1 9 . Willms D. Possible complications of acupuncture. West J Med.
1991;154:736-7.
KEY WORDS: Pneumothorax. Acupuncture Therapy. Iatrogenic 2 0 . Wright RS, Kupperman JL, Liebhaber MI. Bilateral tension
Disease. pneumothoraces after acupuncture. West J Med. 1991;154:102-3.

REFERÊNCIAS
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arising from acupuncture: a case report. J Orthop Surg. (Hong Kong)
2005;13:300-2.
2. Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Traumatic complications Artigo recebido: 22/07/07
of acupuncture. Therapists need to know human anatomy. Arch Fam Aceito para publicação: 15/09/07
Med. 1999;8:553-8.

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