You are on page 1of 3

Nama Pemohon : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Tarikh : ……………………….…
Tel : ………………….(R) ……………………(P)

Pendaftar
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..

Tuan,

PERMOHONAN SIJIL AKUAN PEMBAHAGIAN FARAID BAGI HARTA PUSAKA SI MATI


NAMA :
MENINGGAL DUNIA PADA :

Adalah saya ……………………………………… No. K/P ..................................................


beralamat sama seperti di atas adalah ………………………………………………. kepada Si Mati
............................................... memohon mendapatkan Sijil Akuan Pembahagian Faraid
sebagaimana yang dikehendaki oleh Hukum Syarak untuk pembahagian Si Mati di atas.

Bersama-sama ini disertakan salinan dokumen-dokumen yang diakui sah seperti berikut:

i. Salinan sijil kematian


ii. Salinan surat nikah suami/isteri @ surat akuan sumpah
iii. Salinan surat beranak / Kad Pengenalan waris-waris
iv. Salinan penyata kira-kira simpanan Tabung Haji / Koperasi
v. Wang pendaftaran sebanyak ................................
vi. Salinan dokumen yang berkaitan
Butir-butir harta Si Mati adalah seperti berikut:
*asingkan harta alih dan harta tak alih

i. Simpanan tabung haji di ………………………………..…….. RM …………..


ii. Wang tunai di ……………………………………………………RM …………..
iii. Simpanan bank di ……………………………………………... RM .................
iv. Simpanan koperasi di …………………………………………. RM …………..
v. Tanah sebanyak ………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
vi. Lain-lain harta ………………………………………………….....………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Jumlah Nilai RM ……………

Waris Si Mati seperti berikut:

Bil. Nama Penuh Mengikut K/P No. K/P Hubungan


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Saya mengaku dan berikrar bahawa segala keterangan yang saya berikan di atas adalah benar
semuanya, tiada yang tidak benar melainkan benar belaka.

Sekian, terima kasih.

Tandatangan pemohon,

……………………………
( )

Diperiksa dan disemak oleh,

…………………………….
( )

Tarikh :………………….

You might also like