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Cirugía del disco intervertebral

lumbar (exceptuando las prótesis
discales y artrodesis)
L. Balabaud, C. Mazel, P. Antonietti

La gran mayoría de las indicaciones de la cirugía lumbar corresponden al disco interver-

tebral, en especial a la hernia discal lumbar. Sin embargo, esta cirugía debe constituir
el último recurso después de un tratamiento médico, salvo complicaciones neurológicas,
aunque no existe un consenso sobre las indicaciones. Incluso aunque los resultados se
consideran muy buenos, el postoperatorio no siempre es favorable. Las hernias discales
pueden tener varias localizaciones: medial, posterolateral, foraminal y extraforaminal.
La estrategia quirúrgica debe adaptarse en función de la topografía de la hernia, del
antecedente de una recidiva, así como del estado de los platillos vertebrales adyacen-
tes. En este artículo se describe la discectomía por vía posterior medial, la discectomía
posterolateral según la técnica de Wiltse, las discectomías endoscópicas transforaminal
e interlaminar, así como la cirugía de reintervención discal. Las prótesis lumbares y las
artrodesis no se expondrán en este artículo.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cirugía lumbar; Columna lumbar; Discectomía lumbar; Vía de Wiltse;
Discectomía endoscópica; Complicaciones de la discectomía lumbar

Plan ■ Cirugía de reintervención del disco lumbar 5

Dificultades quirúrgicas 5
■ Introducción 1 Procedimientos asociados 6
■ Discusión 6
■ Discectomía por acceso posterior 2
Colocación 2 ■ Conclusión 6
Vía de acceso 2
Discectomía 2
Procedimientos asociados 3
Cierre
Período postoperatorio
3
3
 Introducción
■ Discectomía por acceso posterolateral 3 La cirugía del disco intervertebral lumbar constituye sin
Colocación 3 duda la parte fundamental de las indicaciones de ciru-
Vía de acceso y resección de la hernia 3 gía lumbar, en especial la hernia discal lumbar. Aunque
Cierre 4 no existe consenso sobre las indicaciones, constituye el
■ Discectomía endoscópica por vía transforaminal 4 último recurso tras el fracaso del tratamiento médico o
Colocación 4 en el contexto de los trastornos neurológicos. Aunque
Vía de acceso y ablación de la hernia 4 los resultados se consideran muy buenos, el postopera-
Cierre 4 torio no siempre es sencillo y puede estar marcado por la
Período postoperatorio 5 aparición de lumbalgias, de radiculalgias residuales y de
■ Discectomía endoscópica por acceso interlaminar 5
recidiva herniaria. Por tanto, las indicaciones quirúrgicas
Colocación 5
deben plantearse de forma adecuada. La estrategia quirúr-
Vía de acceso y ablación de la hernia 5
gica debe tener en cuenta varios parámetros: la topografía
Cierre 5
de la hernia, que puede ser medial, posterolateral, forami-
Período postoperatorio 5
nal y extraforaminal, el antecedente de recidiva, así como
el estado del disco y de los platillos vertebrales adyacentes.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 4 > n◦ 3 > septiembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(12)62367-6
E – 44-156  Cirugía del disco intervertebral lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis)

En este artículo se describirán la discectomía por vía poste-

rior medial, la discectomía posterolateral según la técnica
de Wiltse, las discectomías transforaminal e interlaminar,
así como la cirugía de reintervención discal. Las prótesis
lumbares se describen en otro artículo.

 Discectomía por acceso

posterior
La discectomía por acceso posterior está indicada en las
hernias discales mediales y posterolaterales, pero también
en las foraminales. Constituye el patrón oro. Se puede
efectuar con microscopio o con gafas de aumento, aso- Figura 2. Acceso intracanalicular tras la exéresis del ligamento
ciadas a un fotóforo de luz fría. amarillo y laminotomía.

Colocación
El paciente se coloca en decúbito prono en una mesa
radiotransparente para realizar los controles radiográficos
intraoperatorios. Pueden emplearse varios modos de colo-
cación: sobre rodillos situados a nivel del tórax y de la
pelvis (con las caderas y rodillas flexionadas a 30◦ ), con
un rodillo torácico (caderas y rodillas flexionadas a 90◦ ) o
en posición genupectoral. Estas colocaciones deben cum-
plir dos exigencias: la ausencia de presión abdominal para
reducir la hemorragia intraoperatoria y la disminución de
la lordosis lumbar para abrir el espacio intervertebral. Es
obligatorio asegurarse de que no se comprimen los globos
oculares para prevenir el riesgo de ceguera. El cirujano se
coloca en el lado homo o contralateral a la hernia discal,
según su costumbre.
Vía de acceso
Tras un control radioscópico preoperatorio, se realiza
una incisión vertical medial, centrada en el nivel corres-
pondiente. Se prolonga hasta el plano aponeurótico; suele
efectuarse un acceso unilateral interlaminar (Fig. 1). A
continuación, se desciende legrando o desinsertando con
un bisturí eléctrico las apófisis espinosas y las láminas
de las vértebras adyacentes del espacio vertebral afec-
tado. Sin embargo, si se debe asociar un procedimiento
de recalibrado o si la hernia discal es muy voluminosa,
se recomienda realizar un acceso bilateral según el mismo
principio. A continuación, se coloca un separador asimé-
trico o de Beckmann. Antes de comenzar el procedimiento
intracanalicular, es obligatorio realizar un control radios-
cópico para verificar que se accede al nivel correcto. El
acceso canalicular se comienza con una legra pequeña,
con la que se limpian los bordes de las láminas, la cara
posterior del ligamento amarillo y el borde medial del
macizo articular posterior. El ligamento amarillo se reseca
a continuación con cautela usando un bisturí de hoja
n.◦ 11 o una espátula roma. A continuación, se introduce
una espátula roma curva en el conducto raquídeo para
Figura 1. Acceso posterior interlaminar para una discectomía.
Figura 3. La raíz nerviosa se rechaza en sentido medial, lo que
permite acceder a la hernia discal.
asegurarse de que no existen adherencias entre las estruc-
turas periféricas y la duramadre. El acceso intervertebral
se completa en ocasiones con una pinza de Kerrison, rea-
lizando una laminotomía parcial y la resección completa
del ligamento amarillo (Fig. 2).
Discectomía
El acceso discal se efectúa con espátulas romas rectas
y curvas, así como con una cánula fina que permite una
aspiración suave. El objetivo es identificar la raíz nerviosa
y después rechazar con suavidad ésta y el saco dural en
sentido medial, para acceder a la cara posterior del disco
en el hombro de la raíz (Fig. 3). El acceso a la cara posterior
del disco en la axila de la raíz debe evitarse, pues puede
provocar lesiones radiculares definitivas. En el caso de una
hernia discal excluida, el fragmento libre suele ser visible
en este estadio y su ablación se realiza con una pinza de
disco. Suele ser necesario realizar hemostasia de una vena
epidural con la pinza bipolar, en especial en el disco L5-
S1. La aplicación de pequeñas torundas por encima y por
debajo del espacio discal puede permitir mantener el saco
dural y la raíz nerviosa separados, o si no la utilización de
la espátula roma o de separadores de raíz permite efectuar
el procedimiento con total seguridad. A continuación, se
puede comenzar la ablación de la hernia discal, incidiendo
la cara posterior del disco en sentido longitudinal en el
sentido de la raíz nerviosa con un bisturí de hoja n.◦ 11.
La hernia protruye desde el disco y suele ser fácil resecarla
con una pinza de disco recta (Fig. 4). La exéresis discal se
realiza a continuación con unas pinzas de disco rectas y
anguladas. La discectomía se considera finalizada cuando
con la pinza no se extrae más material discal. La raíz se
moviliza para verificar que no existe compresión residual.
Hay que asegurarse de forma sistemática de que no que-
dan fragmentos libres supra e infraligamentarios, así como
foraminales, mediante una espátula curva y/o un gancho

2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía del disco intervertebral lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis)  E – 44-156
Figura 4. Resección de la hernia discal con una pinza de disco.
romo. Por último, el disco se puede lavar con suero estéril
introducido a presión en el espacio discal. No se deben
legrar los platillos vertebrales.
Procedimientos asociados
Si existe una estenosis foraminal asociada, la dis-
cectomía se completa con una foraminotomía, que es
más sencilla cuando el cirujano se coloca en el lado
contralateral del paciente. En caso de recidiva o en algu-
nas discopatías inflamatorias documentadas, puede ser
necesario asociar a la discectomía un procedimiento com-
plementario de tipo artrodesis lumbar o de estabilización
dinámica. Estos temas no se describen en este artículo.
No existe consenso sobre estos métodos y son objeto de
controversia.
Cierre
Tras la colocación de un drenaje de redón a nivel
profundo, el plano aponeurótico se sutura con hilo
reabsorbible, si es posible dando puntos en el espacio inte-
respinoso y en las apófisis espinosas. No existe consenso
sobre la colocación de un drenaje de redón, sobre todo
cuando existe un desgarro dural. En este último caso, si se
toma la decisión de emplear el drenaje, es obligatorio que
sea sin vacío. El cierre cutáneo se efectúa con una sutura
continua intradérmica o con suturas clásicas.
Período postoperatorio
El paciente se levanta por primera vez la misma tarde de
la intervención o el día siguiente. El drenaje de redón se
retira a las 24-48 horas. No existe una limitación postural
estricta, ni uso de contención. La flexión del tronco, car-
gar peso y las actividades físicas intensas deben evitarse
durante 6 semanas.
 Discectomía por acceso
posterolateral
Esta vía fue descrita inicialmente por Wiltse [1, 2] . La dis-
cectomía por acceso posterolateral está indicada en las
hernias foraminales y extraforaminales. Se desaconseja
acceder al disco L5-S1 por esta vía por dos motivos: la
distancia muy corta existente entre la apófisis transversa
de L5 y el sacro, así como el ala ilíaca, que limita el acceso
a la cara lateral del disco.
Colocación
El paciente se coloca igual que en el acceso posterior,
por lo que deben respetarse los mismos requisitos.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 5. Vía posterolateral de Wiltse, que pasa entre los mús-
culos multífido (1) y longísimo (2).
Figura 6. Acceso posterolateral de Wiltse, espacio intertrans-
versario.
Vía de acceso y resección de la hernia
Después de realizar un control radiográfico preopera-
torio, la incisión longitudinal y unilateral de la piel se
realiza a dos dedos del eje de las apófisis espinosas. Tras
la disección del plano subcutáneo, la fascia lumbosa-
cra se incide en longitudinal. La disección se prosigue
con el dedo hasta las apófisis transversas adyacentes
del agujero correspondiente entre los músculos multi-
fidus y longissimus, que están separados por un tejido
celuloadiposo (Fig. 5). Después de colocar separadores
a nivel lateral y medial, la disección se prosigue para
visualizar las bases de las apófisis transversas, el macizo
articular posterior, así como la cara posterior del liga-
mento transverso y el músculo intertransverso (Fig. 6).
Este último debe individualizarse a la perfección y des-
pués desinsertarse, con legras rectas y curvas, de la apófisis
transversa cefálica, de la cara dorsal del pedículo y de
la cara lateral del macizo articular posterior. A continua-
ción, puede resecarse el ligamento intertransverso con
una pinza de Kerrison. En L4-L5 y a veces en L3-L4, es
necesario resecar de forma muy parcial el macizo arti-
cular posterior e inferior y la apófisis transversa cefálica,
para visualizar la parte inferomedial de la raíz nerviosa
(Fig. 7). La identificación de la raíz nerviosa se realiza
con un disector romo, tras lo que se separa en sentido
lateral para exponer la hernia discal y el disco inter-
vertebral. Si el fragmento discal está excluido, se reseca
con una pinza de disco (Fig. 8). En caso contrario, es
necesario incidir la cara posterolateral del disco con un
bisturí de hoja del n.◦ 11, tras lo que se efectúa la
discectomía como se ha descrito previamente. La hemos-
tasia debe ser meticulosa, en especial sobre la arteria
radicular y las venas foraminales. Se debe realizar con una
pinza bipolar.
3
E – 44-156  Cirugía del disco intervertebral lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis)
Figura 7. Aspecto tras la resección del ligamento intertransver-
sario y parcialmente del macizo articular posterior y de la apófisis
transversa cefálica. Visualización de la parte inferomedial de la
raíz nerviosa.
Figura 8. La raíz nerviosa se separa en sentido lateral para
exponer la hernia discal y el disco intervertebral. La resección de
la hernia discal se realiza con una pinza de disco.
Cierre
Tras la colocación de un drenaje de redón a nivel
profundo, el plano aponeurótico se sutura con hilo reab-
sorbible.
 Discectomía endoscópica
por vía transforaminal
Desde la década de 1980, varios autores han descrito las
técnicas de acceso endoscópico del disco lumbar por vía
posterolateral [3] . Las indicaciones abarcan a todas las her-
nias discales lumbares, pero parecen más adecuadas para
las que están en posición foraminal y extraforaminal. Al
igual que para la vía posterolateral de tipo Wiltse, esta vía
suele ser difícil en el nivel L5-S1, donde es muy frecuente
que haya una cresta ilíaca alta y un agujero de pequeño
tamaño.
Colocación
El paciente se coloca igual que en el acceso posterior, por
lo que deben respetarse los mismos requisitos. Es obligato-
rio realizar controles radiográficos preoperatorios y poder
efectuarlos de forma intraoperatoria.
Vía de acceso y ablación de la hernia
El acceso transforaminal se orienta mediante referen-
cias externas, que se colocan bajo control radioscópico,
en los planos frontal y sagital del disco intervertebral.
Las referencias externas del punto de entrada cutáneo
se indican con un marcador y se sitúan a unos 10 cm
de la línea interespinosa, distancia que varía según la
4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 9. Vías endoscópicas transforaminal (en azul) e interla-
minar (en rojo).
Figura 10. Una cánula espinal se introduce hasta el macizo
articular inferior de la vértebra caudal en sentido posterolateral
respecto al agujero.
corpulencia del paciente (Fig. 9). Todos los procedimien-
tos siguientes se realizan bajo control radioscópico. Una
cánula espinal se introduce por el punto de entrada hasta
el macizo articular inferior de la vértebra caudal a nivel
posterolateral respecto al agujero (Fig. 10). Se introduce
una aguja guía y la cánula espinal se retira. A continua-
ción, hay que realizar una pequeña incisión cutánea. Se
coloca un dilatador sobre la aguja guía mediante movi-
mientos rotatorios hasta el agujero y después se retira
la aguja guía. La vaina de trabajo biselada se introduce
sobre el dilatador, que se retira a continuación. Por esta
vaina, se introducen el endoscopio, los instrumentos espe-
cíficos y la irrigación continua. Suele ser necesario un
procedimiento adicional de resección ósea para mejorar
la exposición o para tratar una estenosis foraminal de ori-
gen osteofítico. Esta resección ósea se realiza en el borde
lateral del macizo articular posterior, con fresas y con una
pinza de Kerrison que se introducen bajo control visual
por la vaina de trabajo, con el fin de visualizar de forma
adecuada el borde inferior del pedículo cefálico, la raíz
nerviosa y el espacio discal (Fig. 11). Esta resección debe
realizarse con cautela y de forma limitada, para no deses-
tabilizar el nivel raquídeo operado. A continuación, es
necesario rechazar con suavidad la raíz nerviosa hacia
abajo con un separador de raíz, para exponer la hernia
discal. El fragmento discal se reseca con una pinza de
disco (Fig. 12) y se realiza la discectomía complementa-
ria.
Cierre
A continuación, los instrumentos, el endoscopio y la
vaina de trabajo se retiran con suavidad. El cierre cutáneo
se realiza con una sutura continua intradérmica o con un
pequeño apósito adhesivo.
 Cirugía del disco intervertebral lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis)  E – 44-156
Figura 11. Exposición del borde inferior del pedículo cefálico,
de la raíz nerviosa y de la hernia discal.
Figura 12. La raíz nerviosa se rechaza con un separador de
raíz, para exponer la hernia discal. La ablación del fragmento
discal se realiza con una pinza de disco.
Período postoperatorio
El paciente puede levantarse por primera vez el mismo
día de la intervención. Esta cirugía puede realizarse de
forma ambulatoria. No hay limitaciones estrictas en
cuanto a la postura, ni contención. La flexión del tronco,
cargar peso y las actividades físicas intensas deben evitarse
durante 6 semanas.
 Discectomía endoscópica
por acceso interlaminar
Este método reciente fue descrito a fines de la década
de 1990 [4] y sus indicaciones se limitan a las hernias blan-
das en posición posterolateral de tamaño moderado, sobre
todo para el disco L5-S1, pues éste suele ser de difícil acceso
por vía transforaminal [5] . Esta técnica también es intere-
sante en pacientes obesos, al permitir reducir el tamaño
de la incisión.
Colocación
El paciente se coloca igual que en el acceso posterior, por
lo que deben respetarse los mismos requisitos. Es obligato-
rio realizar controles radiográficos preoperatorios y poder
efectuarlos de forma intraoperatoria.
Vía de acceso y ablación de la hernia
El punto de entrada es lo más medial posible y se guía
mediante control radioscópico en proyección frontal y
lateral. Se realiza una incisión limitada en el lado de la her-
nia (Fig. 9). Todos los procedimientos siguientes se llevan a
cabo bajo control radioscópico. Se introduce un dilatador
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
romo hasta el ligamento amarillo. La vaina de trabajo
biselada se introduce sobre el dilatador, que se retira a
continuación.
Acto seguido, se introduce un endoscopio en la vaina
de trabajo, lo que permite continuar la intervención bajo
control visual. Se mantiene una irrigación continua. Se
efectúa una resección ósea a expensas del borde inferior
de la lámina superior y del borde medial del macizo arti-
cular posterior con una fresa motorizada y/o una pinza de
Kerrison. El ligamento amarillo se reseca con una pinza
de Kerrison. Después, es posible visualizar la cara lateral
de la médula y la raíz nerviosa. Suele ser necesario realizar
hemostasia de los plexos venosos, con una pinza bipolar.
A continuación, es preciso rechazar con suavidad la raíz
nerviosa, que es poco móvil, en sentido medial con un
separador de raíz, para exponer la hernia discal. Después
de abrir el ligamento vertebral posterior, se reseca el frag-
mento discal con una pinza de disco. Este procedimiento
puede completarse con una discectomía en función del
estado de los fragmentos discales.
Cierre
A continuación, los instrumentos, el endoscopio y la
vaina de trabajo se retiran con suavidad. El cierre cutáneo
se realiza con una sutura continua intradérmica o con un
pequeño apósito adhesivo.
Período postoperatorio
El paciente puede levantarse por primera vez el mismo
día de la intervención. Esta cirugía puede realizarse de
forma ambulatoria. No hay limitaciones estrictas en
cuanto a la postura, ni contención.
 Cirugía de reintervención
del disco lumbar
Se trata de una cirugía difícil que requiere estar seguro
de la existencia de una recidiva de la hernia discal. Sólo
una resonancia magnética (RM) con inyección de gadoli-
nio permite distinguir entre la existencia de una recidiva
herniaria y un tejido cicatrizal. Aunque la reintervención
mediante una cirugía convencional es habitual, pocos
autores proponen la utilización de las vías endoscópicas
para las recidivas [6] .
Dificultades quirúrgicas
Las dificultades quirúrgicas se deben básicamente a la
existencia de tejido cicatrizal, que complica la disección y
hace en ocasiones que la identificación de las estructuras
neurológicas sea laboriosa. Es indispensable conocer de
forma preoperatoria qué acceso se empleó en la primera
intervención (existencia de una laminectomía, complica-
ción). El acceso canalicular debe evitar que se produzca un
desgarro dural. Es obligatorio liberar las estructuras óseas
(láminas supra y subyacentes y macizos articulares poste-
riores) con una pequeña legra. El acceso canalicular debe
realizarse con cautela, disecando progresivamente el saco
dural de las paredes óseas laminares y articulares poste-
riores, utilizando espátulas romas o disectores según la
costumbre del cirujano y realizando el despegamiento con
una pequeña legra, cuya parte convexa se coloca hacia el
saco dural. Las adherencias residuales se seccionan con
suavidad y/o se desinsertan a ras de las superficies óseas,
con un bisturí de hoja n.◦ 11 o con una espátula roma.
Si existe un tejido cicatrizal abundante, es necesario acce-
der por una zona sana no operada (lado contralateral o
laminotomía ampliada). Antes de plantear cualquier pro-
cedimiento discal, es imperativo haber visualizado todo el
5
E – 44-156  Cirugía del disco intervertebral lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis)
trayecto de la raíz nerviosa. Por último, la movilización de
dicha raíz puede ser muy difícil, debido al tejido cicatrizal
y a veces es necesario evaluar la pertinencia de una movi-
lización que puede ser traumática para la raíz nerviosa y
causar lesiones definitivas con una repercusión funcional
y dolorosa postoperatoria. En tal caso, hay que conten-
tarse con un procedimiento de liberación radicular a lo
largo de todo el trayecto del nervio, en especial foraminal.
La discectomía no difiere de la descrita con anterioridad.
Si se produce un desgarro dural, se debe suturar, si es
posible con un hilo monofilamento no reabsorbible 5/0
mediante puntos separados o con una sutura continua. Si
se produce una lesión con una pérdida de sustancia consi-
derable, se debe plantear el uso de un parche sintético de
duramadre o de aponeurosis muscular lumbar. También
puede ser necesario completar las suturas con adhesivo
tisular para lograr una sutura totalmente hermética. No
existe consenso sobre el drenaje del lecho quirúrgico. Si
se realiza, es obligatorio que no sea aspirativo.
Procedimientos asociados
De forma preoperatoria, es necesario determinar si se
debe asociar una artrodesis. No existe consenso sobre las
modalidades técnicas y las indicaciones, por lo que suelen
ser variables según las costumbres de los cirujanos. Para
tomar esta decisión se evalúan varios parámetros, como
la edad del paciente, el número de recidivas, las caracte-
rísticas del disco y de los discos adyacentes, así como los
factores asociados (estado general, deformaciones y ano-
malías raquídeas). La realización de la artrodesis lumbar
se describe en otro artículo.
Como se ha indicado previamente, puede ser nece-
sario realizar un procedimiento de liberación radicular
complementario por foraminotomía. Ésta se realiza mejor
colocándose en el lado contralateral para tener la visión
más completa posible sobre el agujero. La foraminotomía
se realiza con una pinza de Kerrison.
 Discusión
Los resultados de las discectomías por vía posterior
engloban la evaluación de las lumbalgias y las radiculal-
gias con herramientas objetivas como las escalas visuales
analógicas (EVA) y con escalas funcionales. Según estos
criterios, se considera que la discectomía por vía poste-
rior tiene resultados buenos y excelentes en el 70-90%
de los casos, que se mantienen a largo plazo [7–9] . Los
factores esenciales de malos resultados parecen ser la
duración preoperatoria de la baja por enfermedad [9] , el
estado de las compensaciones laborales y una edad más
avanzada [10] . Resulta bastante sorprendente constatar una
cierta contradicción entre los resultados excelentes según
estos criterios objetivos y la existencia de complicaciones
a largo plazo tras la discectomía, como las lumbalgias, que
deberían modificar estos resultados. Las lumbalgias pos-
toperatorias a largo plazo son frecuentes y se estiman en
un 32-75% [11–13] . Por otra parte, la tasa de recidivas es del
5-15% [8, 14, 15] y parece ser más frecuente en los discos de
una altura adecuada [13] . Asch et al [10] destacan que se debe
moderar el optimismo expresado por algunos autores. Por
último, es necesario dedicar unas palabras al uso de un
drenaje. Parece que la utilización de un drenaje no influye
en el riesgo de infección o de hematoma raquídeo [16] .
Sin embargo, si se produce un hematoma postoperatorio,
sería reprochable la ausencia de drenaje; por el contra-
rio, no se puede criticar su utilización, aunque no existe
ninguna actitud de consenso al respecto.
En la actualidad, existe controversia sobre la realización
de un procedimiento de discectomía complementaria tras
la resección de la hernia discal, lo que limita la inter-
vención a una secuestrectomía cuando es posible (hernia
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
discal subligamentaria o excluida). Tras la secuestrecto-
mía, se observaría una menor frecuencia de lumbalgias,
una menor duración de la intervención y una reanuda-
ción más rápida de la actividades, pero la tasa de recidiva
podría ser mayor [17–25] . Sin embargo, esto requeriría una
confirmación mediante estudios de nivel I. Este resultado
parece confirmarse para las discectomías endoscópicas [26] .
La otra controversia incumbe a las ventajas de las
técnicas endoscópicas comparadas con las de la discecto-
mía clásica. Los partidarios de las técnicas endoscópicas
han señalado unas ventajas que suelen ser más teóri-
cas que realmente demostradas, como el carácter menos
traumático para los tejidos musculares paravertebra-
les, la posibilidad de realizar esta cirugía de forma
ambulatoria y, por tanto, una duración de la hos-
pitalización más corta [27–30] , una mejor recuperación
postoperatoria con una reanudación de las actividades
más rápida [29] , una tasa menor de infección [31, 32] y menos
dolor postoperatorio inmediato [27, 28] . De hecho, varios
estudios [27, 28, 30, 32–47] , entre ellos diversas revisiones de la
literatura [48–50] , han permitido concluir que no hay dife-
rencias significativas desde el punto de vista estadístico
en cuanto a los resultados clínicos entre las discectomías
tradicionales con o sin microscopio y las discectomías
endoscópicas a medio y largo plazo. Sin embargo, los
resultados suelen ser heterogéneos, e incluso discordan-
tes, con estudios de calidad desigual. En cualquier caso,
teniendo en cuenta la ausencia de diferencias significati-
vas en cuanto a los resultados clínicos entre las distintas
técnicas y las ventajas demostradas o teóricas de las téc-
nicas endoscópicas, parecería lógico orientarse hacia estas
últimas. De hecho, se debe destacar que existe una serie
de inconvenientes. Varios autores subrayan que la curva
de aprendizaje de las técnicas endoscópicas es larga y que
este período da lugar a más complicaciones [30, 51, 52] , pero
que después no existen diferencias significativas respecto
a estas complicaciones. Arts et al [53] han demostrado que
la discectomía endoscópica no reduce los traumatismos
de los tejidos paravertebrales musculares y que hay más
lumbalgias durante el primer año. Las técnicas endoscópi-
cas requieren una exposición a las radiaciones mayor que
en la discectomía convencional, tanto para el paciente
como para el equipo quirúrgico [54] . Estos inconvenientes
parecen suficientes para limitar aún más su difusión.
 Conclusión
La cirugía discal lumbar, que a menudo se considera
erróneamente una técnica anodina con excelentes resulta-
dos clínicos, debe basarse en unas indicaciones adecuadas
y rigurosas. La información ofrecida al paciente debe ser
precisa y no hay que minimizar las complicaciones a largo
plazo, como las lumbalgias, las secuelas como las radicu-
lalgias y las recidivas, pues si no, tanto el médico como
el paciente pueden quedar decepcionados. Por otra parte,
surgen dudas sobre las causas de estas secuelas dolorosas,
sobre todo en cuanto a la proporción de culpa que tiene la
afección discal inicial y cuál la intervención quirúrgica. La
técnica de referencia sigue siendo la discectomía por vía
posterior a cielo abierto con o sin microscopio. Las técni-
cas endoscópicas aún deben demostrar su superioridad en
estudios de calidad científica satisfactoria. Por otro lado, el
desarrollo de pruebas de imagen intraoperatorias sin irra-
diación para el personal y el paciente debería favorecer las
técnicas endoscópicas.
 Bibliografía
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L. Balabaud (laurent.balabaud@imm.fr).
C. Mazel.
Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
P. Antonietti.
Clinique Ambroise Paré, 27, boulevard Victor-Hugo, 92200 Neuilly, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Balabaud L, Mazel C, Antonietti P. Cirugía del disco intervertebral
lumbar (exceptuando las prótesis discales y artrodesis). EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2012;4(3):1-8 [Artículo
E – 44-156].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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