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GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
CÁNCER DE CÉRVIX
2009
37 Páginas
INDICE
I. INTRODUCCION 5
II. OBJETIVOS 5
V. MANEJO 7
c. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO 14
XI. BIBLIOGRAFIA 31
XII. ANEXOS 35
I. INTRODUCCION
El cáncer de cuello uterino es una de las causas más comunes de muerte para las mujeres en
América Latina y el Caribe1 y la principal causa de mortalidad por cáncer entre las peruanas: se
estima que cada año en el Perú se presentan más de 5,000 nuevos casos y más de 2,500 mujeres
fallecen debido a esta enfermedad El Perú presenta una elevada incidencia de cáncer de cuello
uterino y una alta prevalencia de infección por VPH.
El cáncer del cuello uterino, a nivel mundial, es el segundo en frecuencia en mujeres, después del
carcinoma de mama. Cerca del 80% de los tumores malignos del cuello uterino registrados en el
mundo se encuentran en mujeres de los países en desarrollo.
La Investigación interamericana de mortalidad realizada en 1962-64, estableció que en las
ciudades latinoamericanas el 18 % de las muertes por cáncer en mujeres, eran causadas por
cáncer invasor del cuello uterino y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), desde la
década del 60, identificó el cáncer del cuello uterino como problema prioritario en América Latina y
el Caribe.
Es el único tumor ginecológico que puede detectarse precozmente, gracias a un método de
screening, el frotis de Papanicolaou, lo cual ha reducido las tasas de mortalidad hasta un 70%
desde 1940.
La incidencia de este tumor sigue una distribución bimodal, con un pico de edad entre los 48 y 52
años para el Cáncer Invasor y otro pico entre los 25 y 40 años para el Cáncer in Situ. En una
población en la que no se han realizado pruebas de cribado, la incidencia del cáncer de cuello del
útero alcanza el máximo alrededor de los 50 años.
El control del cáncer de cérvix es multidisciplinario, participando ginecólogos oncólogos, anátomo
patólogos, radiólogos, internistas especialistas en infecciosos, oncólogos radioterapeutas,
oncólogos clínicos. Es necesario que todos los profesionales actúen bajo unos mismos criterios
científicos, apoyados por las mejores evidencias existentes en este momento.
Es fundamental la actuación temprana y coordinada en mujeres con cáncer invasor. Para que la
actuación sea eficaz y eficiente debe haber una conexión y colaboración adecuada entre todos los
médicos implicados y que todos tengan los mismos criterios de actuación.
II. OBJETIVOS
a) Detectar pacientes que por edad, clínica, factores de riesgo, etc., tengan posibilidad o
sospecha de neoplasia maligna del cuello uterino.
b) Diagnosticar oportunamente en forma adecuada y clasificar por estadios clínicos de la
enfermedad.
c) Tratar en forma eficaz y “estandarizada”, de acuerdo al estadio clínico previamente
evaluado y clasificado según normas internacionales: Tumor, Nódulo y Metástasis (TNM),
Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO).
d) Lograr control de la patología, mejorar el pronóstico con máximo tiempo de sobrevida y
óptima calidad de vida.
e) Racionalizar recursos físicos, humanos y de infraestructura, de modo que se vigile
efectivamente:
a. Mortalidad
b. Costos elevados
c. Pérdidas innecesarias de tiempo (referencias-contrarreferencias)
d. Dispendio de recursos.
V. MANEJO
A. ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION
La US Preventive Services Task Force (USPSTF) considera el screening de Cérvix mediante
Citología Triple altamente recomendado en mujeres sexualmente activas. Recomendación tipo
A.
Una estrategia de screening adecuada disminuye la incidencia y mortalidad de cáncer de Cérvix.
Además, una detección en estadios iniciales hace más efectiva la terapia. Grado de
Recomendación B, Nivel de Evidencia II a
La toma de la muestra para citológica la realizarán los ginecólogos. El programa en nuestra Red
se realiza en todas las mujeres que lo demandan, siendo derivado a los consultorios de
Ginecología Oncológica los casos problema.
Se intentará hacer captación de pacientes, sobre todo en grupos con mayor Riesgo Relativo (RR)
de Cáncer de Cérvix.
Factores de riesgo
A continuación presentamos el RR de algunos de los factores de riesgo conocidos, realizado con
estudios caso-control y publicado por el Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Cervical
Cancer Screening. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003 Jul.
HIV RR = muy elevado.
HSIL sin citología en los últimos 5 años: RR = muy elevado.
1º coito al año de la menarquia: RR = 26
1º coito antes de los 16 años: RR =16
No screening previo: RR= 10
HPV según subtipo: RR = 2,5-30
6 ó más parejas sexuales en su vida: RR =5
Bajo nivel socioeconómico: RR =5
Raza (Negra vs. blanca): RR = 2,5
Tabaco: RR =2
Contraceptivos orales: RR =1,2-1,5
Contraceptivos barrera: RR = 0,6
Pacientes inmunosuprimidos Riesgo alto
Tenemos que intentar llegar a estos grupos de mayor riesgo.
Siguiendo las recomendaciones del Proceso Cáncer de Cérvix de Nuestra Comunidad se deben de
iniciar los controles a partir del inicio de relaciones sexuales o de los 21 años.
Periodicidad de las tomas citológicas:
A/ Mujeres sin factores de Riesgo:
-La American Cancer Society recomienda controles trianuales cuando ha tenido 3 controles
anuales consecutivos normales. También pueden ser considerados 3 controles normales
en los últimos 5 años. Evidencias Clase B.
- En nuestra Hospital recomendamos: citología anual
- La guía de práctica clínica de la American Cancer Society (ACS) recomienda finalizar el
screening en aquellas mujeres de 70 años 11 que tienen normales 3 controles citológicos
adecuados en los 10 últimos años.
- A partir de los 65 años, tras 3 citologías normales, se puede finalizar el control citológico si
no están en los grupos de riesgo de cáncer de Cérvix. US Preventive Services Task Force
(USPSTP) Recomendación D.
- Consideramos que a partir de los 65 años, tras 2 citologías normales, dejará de realizarse
citología.
B/ Mujeres con alguno de los factores de riesgo:
- Inicio precoz de relaciones sexuales.
- Promiscuidad: más de 6 parejas.
- Pareja promiscua: más de 6 parejas o prostitutas.
- Infección PVH, sospecha (Coilocitosis) y/o demostrada (laboratorio).
- Inmunosupresión (transplante de órganos, quimioterapia o tratamiento crónico con
corticoides)
- HIV +
- Antecedentes de CIN/SIL
Se recomienda controles citológicos anuales.
Aunque no existen evidencias de no realizar la citología, sí la hay de los efectos adversos que tiene
la realización de la misma en este grupo de pacientes, incluyendo los falsos positivos, y que
exceden a los beneficios que se obtienen con la misma. 12
Estudio histológico:
El diagnóstico de lesión intraepitelial y cáncer requiere de estudio histológico obtenido mediante
biopsia exocervical, endocervical o de la lesión tumoral. El tratamiento se indica en función de
dicho estudio histológico. Nunca, salvo alguna excepción muy concreta, se indicará en función del
diagnóstico citológico y/o clínico, estos casos deberán ser discutidos en reunión conjunta del grupo
de manejo de ginecología oncológica.
Definiciones:
Citología (Test PAP): intenta predecir, mediante el estudio de células aisladas, una lesión
histológica subyacente.
Estudio histológico: estudio de un fragmento tisular completo mediante biopsia. Ofrece un
diagnostico definitivo de la lesión.
Clasificación Citológica: Sistema Bethesda
Agrupación de los cambios observados en la muestra citológica en función del pronóstico y
orientación terapéutica. Incluye además información sobre la calidad de dicha muestra y factores
limitantes.
• L-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado): incluye cambios sugestivos de CIN 1,
cambios coilocíticos y condilomatosos como expresión citológica de la infección por el Virus del
Papiloma Humano (VPH).
• H-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de alto grado): incluye cambios sugestivos de CIN 2, CIN 3
y CIS.
Introduce nuevos términos para la expresión de cambios de significado incierto. De por si no son
diagnósticos de lesión preinvasiva, por lo cual no justifican instaurar tratamiento, pero obligan a
estudiar la posibilidad de lesión histológica subyacente:
• ASC-US (Atipia de células escamosas de significado indeterminado).
• ASC-H (Atipia de células escamosas. No se descarta lesión de alto grado).
• AGC (Atipia de células glandulares) – sugiere lesión de células glandulares, endocervicales o
endometriales.
Clasificación Histológica
• CIN 1 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado1): lesión displásica del epitelio escamoso con
una alteración madurativa limitada al tercio basal del epitelio.
• CIN 2 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2): lesión displásica del epitelio escamoso con
una alteración madurativa que afecta los tercios basal y medio del epitelio.
• CIN 3 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado3): lesión displásica del epitelio escamoso con
una alteración madurativa que afecta más allá de los 2/3 basales del epitelio (Debe considerarse
sinónimo de carcinoma escamoso in situ -CIS-).
• AIS (Adenocarcinoma in situ): alteración celular en el epitelio glandular con atipia citológica clara.
• Carcinoma invasor: lesión micro o macroscópica con infiltración del estroma (ver anexo 2,
Estadificación FIGO):
Tipos histológicos
Al igual que las lesiones premalignas, prácticamente todos los carcinomas del cérvix uterino,
independientemente de su tipo histológico, se originan en la zona de transformación, desde donde
se extienden al exocérvix, al endocérvix o bien a ambos. (ver anexo 1)
El carcinoma escamoso constituye el tipo histológico más frecuente de carcinoma cervical con
gran frecuencia, en especial en los tumores pequeños se identifica CIN en la superficie o la
periferia y en ocasiones puede ser difícil la distinción entre carcinoma invasor y rellenos
glandulares.
También puede resultar dificultoso el diagnóstico de invasión ante la presencia de epitelio
displásico con características de CIN2 o CIN3 sin estroma. El sistema de graduación mas usado
incluye tres grados, bien, moderada y pobremente diferenciado, representando los tumores
moderadamente diferenciados el 60% de todas las neoplasias escamosas.
Aunque se reconocen diferentes variedades de carcinoma escamoso, se recomienda usar
fundamentalmente dos categorías: carcinoma escamoso queratinizante y no queratinizante, siendo
esta última variedad la más frecuente.
No se recomienda el uso del término de carcinoma microinvasor, debiéndose realizar, en los casos
de tumores de pequeño tamaño, la medición del tumor en superficie y en profundidad, dando en el
informe estos valores y teniendo en cuenta especialmente los tamaños límites para el estadio IA de
la estadificación de la FIGO (7 mm en superficie y 3 ó 5 mm en profundidad).
El adenocarcinoma constituye el segundo tipo histológico en frecuencia en el cérvix uterino y se
define por la formación de estructuras glandulares.
Se distinguen diferentes tipos histológicos de adenocarcinoma endocervical, aunque en su mayoría
son adenocarcinomas mucinosos en sus diferentes subvariedades. El adenocarcinoma
endometrioide representa en algunas series hasta un 30% de los adenocarcinomas
endocervicales, mientras que en otras series es prácticamente inexistente, siendo considerado en
estas series como adenocarcinoma mucinoso con escaso moco. En cualquier caso el
adenocarcinoma endometrioide endocervical tiene idéntica relación etiológica con VPH que el resto
de los adenocarcinomas endocervicales y no debe ser confundido con la extensión endocervical de
un adenocarcinoma de endometrio.
B.- PROCEDIMIENTOS:
.- HISTEROSCOPIA: La invasión del cuerpo uterino no afecta al estadiaje. Puede ser útil
para la visualización del canal endocervical y la practica de biopsia dirigida, en caso de
invasión del mismo.
.- CISTOSCOPIA: La invasión vesical ocurre muy raramente 3 a 4% de los estadios III, por
lo que hoy se considera una técnica innecesaria. Estaría indicada solo en los casos de
sospecha clínica ó por técnicas de imagen de invasión del tabique vesico-vaginal.
.- RECTOSCOPIA: Tampoco existe hoy en día indicación excepto en la sospecha de
invasión del tabique recto-vaginal.
2- ESTUDIOS OPCIONALES:
Pruebas complementarias no contempladas por la FIGO (con posible eficacia en el estudio de
extensión y planificación terapéutica, pero NO contempladas como método estándar, sujeto a
disponibilidad y previa valoración individualizada del caso) (Evidencia 2B. Consenso OC).
TOMOGRAFIA: No es la técnica adecuada para valorar la infiltración del cuello uterino y
tejidos adyacentes. Es dudoso en utilidad para el diagnóstico de la invasión ganglionar
(sensibilidad =75%, VPP = 36,2%). Útil en el estudio de las vías urinarias y en la
evaluación de áreas ganglionares, especialmente el área paraórtica (detección de
metástasis ganglionares).
ECOGRAFIA VAGINAL: Sirve únicamente para descartar otra patología pélvica tumoral.
Es de utilidad en casos de tumores endocervicales, no evidenciables clínicamente, al
detectar, mediante el doppler, vascularidad, incrementada, indice de resistencia sugestivo
etc.
PROTOCOLO DE ESTADIFICACIÓN.
• Exploración clínica: valoración de tamaño y volumen tumoral, afectación vaginal y
parametrial mediante tacto rectal, palpación inguinal y supraclavicular.
• Radiografía de tórax.
• TAC abdómino-pélvico: Para valorar ganglios, pélvicos, paraórticos y resto de órganos
abdominales.
• RM pélvica, de acuerdo al requerimiento clínico.
• Otras (dependiendo de resultados anteriores): Cistoscopia, Rectoscopia, TAC torácico,
Gammagrafía ósea, etc.
I. ESTADIFICACION CLINICA:
La estadificación debe efectuarse previamente al tratamiento y de ella va a depender la pauta
terapéutica a utilizar. Cuando exista duda sobre si un caso debe incluirse en un estadio u otro,
siempre deberá tener evaluación conjunta para la estatificación final.
La estatificación solo podrá ser realizada por un miembro del grupo de ginecología oncológica.
Una vez asignado el estadio e iniciado el tratamiento, el estadio no puede ser cambiado como
consecuencia de hallazgos posteriores. Sólo si las reglas para estadificar son estrictas será posible
comparar resultados. Estadificación clínica: Clasificación por estadios de la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Establecido por la “International Federation of
Gynecologists and bstetricians” (FIGO) en colaboración con la World Health Organization (WHO) y
la International Union Against Cancer (IUCC) y publicada su última revisión en el año 2000. Es el
sistema de estadificación utilizado en esta guía.
II ESTADIFICACION QUIRURGICA
La estadificación posquirúrgica TNM es utilizada en la práctica clínica porque es más precisa que la
estadificación clínica. Su estudio de extensión se acerca mejor a la realidad y permite una
individualización del tratamiento, ya que la afectación ganglionar es el factor pronóstico más
importante y, por otra parte, la afectación de los márgenes quirúrgicos modifica las pautas
terapéuticas.
Estadificación AJCC: Propuesta por la “American Joint Comittee on Cancer” (AJCC). Consiste en el
sistema TNM y se pueden establecer equivalencias con el estadio FIGO. La AJCC añade los
hallazgos quirúrgicos y patológicos (pTNM) para una completa caracterización del tumor, sin que
ello suponga variación del estadio clínico.
Valoración postquirúrgica
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica permite establecer definitivamente la presencia
de criterios de mal pronóstico. En función de éstos se considera el riesgo de presentar recidiva de
la enfermedad (ver Tabla)
Bajo riesgo de recidiva, en ausencia de criterios para medio o alto riesgo descritos en los párrafos
anteriores.
c. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer de cérvix es complejo y depende de factores de la paciente, tipo de
cáncer y estadio de desarrollo entre otros.
La cirugía tiene la ventaja de un tiempo más corto de tratamiento, conocimiento preciso de la
extensión de la enfermedad, exéresis de la lesión primaria, lesión tisular más limitada,
potencialmente preservar los ovarios y, en casos especiales, incluso la función reproductiva.
Además, la función sexual se verá menos afectada con la cirugía, sobre todo en pacientes jóvenes.
La radioterapia, sin embargo tiene la capacidad de tratar áreas amplias y zonas de riesgo de
afectación microscópica.
Existen diversas opciones terapéuticas en función del estadío clínico y factores pronósticos:
• Conización
• Traquelectomía simple o radical
• Histerectomía simple (extrafascial) o radical
• Radioterapia radical (RDT) + Quimioterapia concurrente (QMT)
2. Linfadenectomía aórtica baja: exéresis del tejido linfático desde la arteria ilíaca común hasta la
arteria mesentérica inferior. Debe incluir el tejido ganglionar sobre la vena cava inferior, interaorto-
cava, preaórtico, y paraórtico izquierdo hasta el uréter izquierdo.
1. Tratamiento Quirúrgico:
1.1. Reconización cervical: Como tratamiento definitivo en:
- Pacientes menores de 35 años
- Cono suficiente (márgenes negativos).
- CEC (-)
- Invasión del espacio linfovascular IELV (-)
- Deseos de maternidad
(Nivel de evidencia B)
1.2. Histerectomia Radical proximal, tipo II de Piver o Wertheim con linfadenectomia
pélvica. En pacientes que presentan:
- Cono insuficiente por extensión a menos de 1 cm del orificio cervical interno.
- CEC (+)
- Invasión del espacio linfovascular IELV (+)
(Grado de recomendación B)
1.3. Histerectomia Total (extrafascial)
- Edad mayor a 35 años.
- Paridad cumplida.
- Patología asociada.
- Difícil seguimiento.
(Más anexectomía bilateral en pacientes mayores de 42 años)
(Nivel de evidencia III. Grado de recomendación B)
2. Radioterapia
Si hay contraindicación para la cirugía:
- Sin factores de riesgo: Braquiterapia endocavitaria
- Con factores de riesgo: RTE pélvica y Braquiterapia endocavitaria
Se consideran factores de riesgo márgenes de la pieza quirúrgica (+) y/o CEC (+)
2. RADIOTERAPIA EXCLUSIVA:
En pacientes obesas, con alto riesgo quirúrgico o edad mayor a 65 años Telecobaltoterapia
50 Gy en pelvis + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos. (Nivel de evidencia B)
ESTADIO IA1 (IELV+) IA2, IB1, I IA < 4 cm (IIA1) (ver Algoritmo 02)
En estos estadios tempranos, tanto la cirugía radical como la radioterapia en centros
especializados, presentan porcentajes de curación similares. La selección de uno de estos medios
dependerá de los recursos disponibles en el centro tratante y/o de los factores de la paciente.
Preferimos el tratamiento quirúrgico, debido a que se obtienen mayores datos histológicos.
(Parametrios, ganglios, embolias tumorales, etc.)
1. TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Operación de Wertheim Meigs – Piver III (colpoanexohisterectomía total ampliada con
linfadenectomia pelviana). (Nivel de evidenciaA)
En pacientes con: buen estado general, bajo riesgo quirúrgico, delgadas, sin complicaciones
clínicas (enfermedades renales, enfermedades cardiovasculares), edad menor o igual a 65 años.
Conducta intraoperatoria:
*En pacientes jóvenes, con ovarios sanos es posible considerar la conservación de uno o ambos
ovarios. Se recomienda fijarlos en situación extrapelviana, para protegerlos en aquellos casos que
deban realizar radioterapia postoperatoria.
*La presencia macroscópica de ganglios pelvianos sospechosos resecables, confirmados
anatomopatológicamente, no invalida la continuación de la cirugía.
La exéresis de los anexos no forma parte del tratamiento quirúrgico de cáncer escamoso
de cérvix. Por ello, se recomienda su conservación con transposición extrapélvica en
pacientes jóvenes premenopáusicas.
Se recomienda practicar una linfadenectomía pélvica previa con la finalidad de evitar la
suma de morbilidad por asociación de tratamientos en caso de afectación ganglionar
(Evidencia 2C. Consenso 0C).
En caso de afectación ganglionar pélvica, el conocimiento de la afectación paraórtica
permite ampliar y adecuar los campos de RDT.
El riesgo de afectación ganglionar depende de la presencia o no de invasión linfovascular
(sin invasión linfovascular:5%, con invasión linfovascular: 25%) (Evidencia 1B. Consenso
E).
La opción de traquelectomía (simple o radical) se contempla en caso de pacientes con
deseo genésico (Evidencia 1B. Consenso E).
• Tratamiento segunda elección: Radioterapia (Evidencia 1B. Consenso E). La eficacia es
equiparable a la de la cirugía, pero ésta última es de elección por presentar ventajas sobre la
RDT en ausencia de factores de riesgo o de contraindicación quirúrgica formal.
TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO:
El beneficio del tratamiento con Radioterapia con un nivel de evidencia IA lo encontramos en:
• En estadios iniciales (IB1, IIA) con contraindicación quirúrgica formal, la RDT demuestra la misma
efectividad que la cirugía considerada de primera elección por las ventajas antes mencionadas.
• En estadios iniciales tratados con cirugía que demuestren factores pronósticos histológicos
desfavorables :
a. Con alto riesgo se benefician de tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia
externa concomitantes.
b. Con riesgo intermedio se benefician del tratamiento con radioterapia externa exclusiva.
• Pacientes con estadios iniciales locales, en las que se demuestra afectación ganglionar en la
estadificación quirúrgica previa a la cirugía radical
• En estadios localmente avanzados (IB2, IIA>4 cm, III y IVA) múltiples estudios randomizados
han demostrado mejor supervivencia con la concomitancia de quimioterapia y radioterapia
TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO:
La asociación de la QMT al tratamiento RDT demuestra su efectividad en las siguientes
indicaciones:
1. Tratamiento de los estadios iniciales (IB-IIA) con criterios de alto riesgo de recidiva
postcirugía
(Evidencia 1B. Consenso E) Se deben de administrar esquemas de QT que contengan Cisplatino
(CDDP ).
2. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada (IIB-IVA). La asociación de RDT-QMT
muestra una mejoría en la supervivencia del 50% frente a la RDT sola (Evidencia 1A. Consenso E).
Estándar: CDDP 40mg/m2 semanal (70 mg dosis máxima) como tratamiento radiosensibilizador,
durante 6 semanas coincidiendo con la RDT externa.
3. Recurrencias y enfermedad metastásica: la quimioterapia constituye una opción terapéutica
importante en este grupo de pacientes aunque iempre, con carácter exclusivamente paliativo
Estándar de tratamiento: Cisplatino a dosis de 50mg/m2 cada 3 semanas (Evidencia 1B. Consenso
E).
Algunos recientes estudios demuestran la mayor efectividad de la combinación de
Cisplatino/Paclitaxel (presentado en ASCO 2008) (Evidencia 1A. Consenso OC).
Otros agentes activos son el Topotecan, la Ifosfamida y la Vinorelbina, con respuestas que oscilan
en torno al 18%. Estos agentes no-platino son considerados tratamiento de elección en aquellas
mujeres que han progresado al tratamiento con platino o en aquellas pacientes, que debido su
pobre estado general o a la presencia de Insuficiencia renal severa y/o neurotoxicidad, no son
candidatas a recibir tratamiento con platino. La elección de uno u otro de estos agentes deberá
individualizarse con cada paciente atendiendo a su perfil de toxicidad y metabolismo.
CONTROL
Realizado el procedimiento, diagnóstico y tratamiento, tendrá el control a los 15 días y 30 días post
procedimiento. Posteriormente control a 3 y 6 meses, incluyendo Colpo-Cito-Histología
Luego de 2 años de seguimiento c/6 meses y con controles negativos; la evaluación se realizará 1
vez por año; de por vida.
CONTRAREFERENCIA
Retornarán al Centro Médico u Hospital base las pacientes tratadas. Llevarán indicación y
sugerencias.
La Terapia será suministrada por el establecimiento de origen. Se sugerirá las fechas para el
control CITO-COLPO-HISTOLÓGICO correspondiente. Estas serán respetadas de modo estricto
Algoritmo 01: Tratamiento del estadio FIGO IA1 (sin afectación del espacio linfovascular, LV (-)
Cono o Bp
Valoración de márgenes
Libres Afectos
No valorables
SI NO
Deseo de fertilidad.
O
No IVLV. Factibilidad
de seguimiento.
Márgenes libres
Pasar a algoritmo 5
Histerectomia No más tratamiento.
(tratamiento IA1 con
Simple Seguimiento
IELV + )
Algoritmo 02: Tratamiento del estadio FIGO IA1 (IELV +), IA2,IB1, IIA < 4 cm (IIA1)
Si no se dispone de posibilidad de
Exploración física
Periodicidad:
Examen de área
ganglionares inguinales Primero dos años: cuatrimestral
y supraclaviculares
Exploración abdominal Hasta cinco años: semestral
y vaginal
Posteriormente anual
Citología de fondo vaginal
Diagnostico de recidiva
QMT paliativa
Exenteracion pelviana
Histerectomia
simple/radical
Enfermedad metastasica
Tratamiento paliativo.
Siempre individualización
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XII. ANEXOS
Queratinizante
No queratinizante
Basaloide
Verrucoso
Carcinoma Condilomatoso
escamoso Papilar
Tumores Tipo linfoepitelioma
Escamosos
Y Escamotransicional
precursores Carcinoma Escamoso con
Invasión incipiente
Neoplasia escamosa
intraepitelial
Endocervical
Intestinal
De células en
anillo
Mucinoso De sello
De desviación
minima
Adenocarcinoma
Villoglandular
Endometrioide
Tumores
Glandulares De células claras
Y Seroso
precursores
Mesonefrico
Adenocarcinoma Con invasión
incipiente
Adenocarcinoma in situ
Variante de células
Carcinoma adenoescamoso
esmeriladas
Carcinoma adenoide quistico
Carcinoide
Otros tumores Carcinoma de células
Tumores neuroendocrinos pequeñas
Ca neuroendocrino de
ce grandes
Carcinoma indiferenciado
ESTADIO
Descripción de los hallazgos T N M
FIGO
El tumor primario no puede ser determinado Tx
M
No evidencia de tumor primario T0 N0
0
FIGO 0 Carcinoma in situ (Carcinoma preinvasivo o NIC 3)
Carcinoma de cérvix confinado a útero (la extensión a cuerpo no
FIGO I
cambia el estadio)
Carcinoma invasivo diagnosticado sólo con microscopio. Todas las
M
IA lesiones visibles macroscópicamente (incluso con invasión T1a N0
0
superficial) son IB/T1b
Invasión estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm en extensión M
IA1 T1a1 N0
horizontal 0
Invasión estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad y < 7 mm en
M
IA2 extensión horizontal. El compromiso del espacio vascular, venoso o T1a2 N0
0
linfático, no altera el estadio
Lesión clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica
mayor que IA2/T1a2. La invasión de los espacios preformados no M
IB T1b N0
debe alterar el estadio, pero debe anotarse específicamente para 0
determinar si afectará a las decisionesterapéuticas
M
IB1 Lesión clínicamente < 4 cm en su mayor dimensión T1b1 N0
0
M
IB2 Lesión clínicamente > 4 cm en su mayor dimensión T1b2 N0
0
El tumor invade más allá del útero, pero no invade la pared pélvica o
FIGO II
el tercio inferior de vagina
M
IIA (1) Sin invasión de parametrios T2a N0
0
M
IIB Con invasión de parametrios T2b N0
0
El tumor se extiende a pared pélvica y/o invade el tercio inferior de
FIGO III
vagina y/o causa hidronefrosis o riñones no funcionantes
M
IIIA El tumor invade el tercio inferior de vagina pero no la pared pélvica T3a N0
0
N1
T1
N1
El tumor se extiende a pared pélvica y/o causa hidronefrosis o T2 M
IIIB N1
riñones no funcionantes T3a 0
Cual.
T3b
N
El tumor invade mucosa de vejiga o recto y/o se extiende más allá
Cual M
FIGO IVA de la pelvis verdadera (la presencia de edema T4
.N 0
bulloso no es evidencia suficiente para clasificar el tumor como T4)
FIGO Cuar Cual. M
Metástasis a distancia
IVB T N 1
nerviosa
Tipo III pero con
Cirugías de
Tipo IV exéresis
exenteración
Histerectomía radical de ¾ partes Tipo D
pelviana
extendida superiores de Extensión
Exéresis total del
vagina de la resección lateral.
paracérvix
Exéresis de uréter D1
Incluye fascias
Tipo V Terminal D2
Exenteración parcial y/o resección parcial
musculares
de vejiga o recto