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GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
DERMATITIS
ATÓPICA
2009
Fecha de Elaboración:
Fecha de Validación: Noviembre del 2009.
32 Páginas
JEFE DE DEPARTAMENTO:
DR. JAIME SALAZAR ZULOETA
JEFE DE SERVICIO:
DR. PEDRO GARCIA LAZARO
DR. ROSA RODRIGUEZ BARBOZA
MEDICOS ASISTENTES:
INDICE
1. INTRODUCCIÓN 5
2. OBJETIVOS 5
4. POBLACIÓN OBJETIVO 6
5. MANEJO 9
7. NIVELES DE ATENCIÓN 25
9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 27
10. ANEXOS 30
1. INTRODUCCIÓN
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad cutánea crónica, caracterizada por piel seca,
prurito intenso, inflamación y recaídas constantes. De inicio frecuente en la infancia o niñez
temprana, puede continuar en la edad adulta. Alrededor del 50% de los casos son
diagnosticados en el primer año de vida y está asociada con alteraciones del sueño,
angustia física y emocional tanto en el paciente como en los familiares.
2. OBJETIVOS
4. POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes con diagnóstico de dermatitis atópica que acuden a consulta externa en algún
establecimiento de EsSalud, perteneciente a la red asistencial de Lambayeque.
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOPATOGENIA
Genética
Existen genes asociados, algunos de ellos relacionados a la modulación de la respuesta
inmune compartidos con otras enfermedades, cuya expresión estaría determinada
por factores ambientales.
Los estudios en familias demostraron la existencia de historia familiar positiva
para la enfermedad. Si ambos padres están afectados por DA, el hijo tiene un 75% de
posibilidades de tener DA.
Receptores de IgE
Las células presentadoras de antígeno (CPA), células de Langerhans (CL), las células
dendríticas inflamatorias epidérmicas(CDIE), células dendríticas inflamatorias dérmicas
(CIDD) y los monocitos de la sangre periférica de los pacientes con DA expresan en su
superficie diferente tipos de receptores para IgE.
Fase aguda: Como en todos los tipos de atopia las células predominantes son las Th2
(CD4- CD8)
Las células Th2 se caracterizan por:
Producción de IL4- IL5- IL 10- IL13 e IL16 y disminución de INF gamma IL4y IL13:
favorecen el aumento de Ig E por las células B. IL5: favorece el reclutamiento de
eosinófilos. IL10: inhibe el INF gamma.
Apoptosis
Autoantígenos:
Desencadenantes
Los factores que desencadenan DA con más frecuencia son: calor y perspiración, lana,
stress, algunos alimentos, especialmente aquellos liberadores directos de histamina
como alcohol y especies, afecciones respiratorias altas y polvo ambiental.
Un factor importante en la exacerbación de la DA es el stress. Este mecanismo estaría
mediado por neuropéptidos que se encuentran en la sangre y fibras nerviosas en
estrecho contacto con las células de Langerhans. En pacientes con DA los niveles
elevados del factor de crecimiento neural y la sustancia P en el plasma se correlacionan
positivamente con la actividad de la enfermedad. El péptido relacionado con el gen de la
calcitonina ejerce un efecto inhibidor de la capacidad de presentación antigénica de las
CL. En la piel lesionada los niveles elevados de ambos podrían estimular la liberación de
mediadores inflamatorios por parte de los queratinocitos.
El rol patogénico de los alimentos en los niños sigue siendo controversial; el 3% de
niños atópicos tiene “prick test” positivo a la leche, que va desapareciendo con los
años. Algunos alimentos (huevo, maní, frutas cítricas y tomate) producen irritación
cutánea por intolerancia.
Las infecciones inducen respuestas inmunitarias Th1 en las que predomina el INF que a
su vez suprime la respuesta Th2 in vivo/in vitro. La forma de vida actual, el uso de
antibióticos, la reducción del grupo familiar y el aumento de las medidas higiénicas
conducen a la disminución del estímulo bacteriano favorecedor del desarrollo de un perfil
Th2 en el sistema inmune.
5. MANEJO
5.1. CLASIFICACIÓN
Varía según la edad de los pacientes. Se distinguen tres etapas, las que pueden
superponerse y presentar periodos de remisión variable.
5.2. CLINICA
Etapa del lactante y primera infancia (desde los 2-6 meses hasta los 2 años)
La DA es una enfermedad crónica y recidivante, sin tratamiento definitivo. Los objetivos del
mismo, dirigidos a mejorar la calidad de vida del paciente, son:
1. Cuidado de la piel
2. Identificación y eliminación de factores desencadenantes o agravantes
3. Educación
4. Tratamiento específico de las exacerbaciones
El esquema de vacunación no debe ser alterado salvo indicación médica derivada del
uso de inmunosupresores o inmunomoduladores
3.- Educación
En la dermatitis atópica es fundamental la educación de los pacientes y familiares
ya que disminuye el stress y la angustia que provoca la enfermedad. El éxito en el buen
manejo de esta afección radica en una relación médico-paciente satisfactoria.
Todo programa educativo en DA debe tener como objetivos:
Lograr que el paciente y su grupo familiar adquieran a información adecuada sobre la
enfermedad, evolución y tratamiento.
Promover la participación óptima en actividades cotidianas, facilitando la adaptación
del paciente a su entorno.
Recomendaciones:
Prevención del alergeno I Odelram et al., 1996; Zeiger & Heller, 1995
por la madre
Lactancia materna II-2 Chandra & Hamed, 1991; Halken et al., 1992;
prolongada Bergmann et al., 2002
Rol de la dieta con restriccion de I-III Sloper, Wadsworth, & Brostoff, 1991;
huevos. Lever et al., 1998; Mabin, Sykes, &
David, 1995
Manejo Farmacológico
I. Corticoides Tópicos
Corticoides
Potencia de corticoides
POTENCIA CORTICOIDE
Desonida 0.05%
Muy baja Hidrocortisona 0.5-2.5%
Baja Triamcinolona acetónido 0.025%
Betametasona benzoato 0.025%
Betametasona valerato 0.1%
Fluocinolona acetónido 0.025%
Intermedia Fluticasona dipropionato 0.05%
Mometasona furoato 0.1%
Triamcinolona acetonido 0.1%
Recomendaciones:
Uso de corticoides tópicos II-1 & III Ainley-Walker, Patel, & David, 1998;
Friedlander, Hebert, & Allen, 2002
Duración de la terapia, frecuencia I-III Lebwohl, 1999; Van Der Meer et al.,
y cantidad de aplicación son 1999; Long, Mills, & Finlay, 1998
desconocidas.
Inhibidores de la calcineurina
Tacrolimus
Efectos adversos:
Contraindicaciones y Precauciones:
Pimecrolimus
Efectos Adversos:
Contraindicaciones y precauciones:
Evitar administrar en pacientes que hayan recibido inmunización con
vacunas en los 15 días previos.
No administrar en pacientes con estados de inmunosupresión, infecciones
Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 17
Servicio de Dermatología
Dermatitis Atópica Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque
Recomendaciones
a. Los emolientes son terapia de elección, alternativas al uso de corticoides y de
mucha ayuda en la prevención y terapia de mantenimiento.
b. Los inhibidores de la Calcineurina como pimecrolimus, y tacrolimus han estado
demostrado que reducen la extensión, severidad y síntomas de la dermatitis
atópica en adultos y niños.
Tratamientos antibióticos
Los antibióticos tópicos como la mupirocina, retapamulina y el ácido fusídico también
están indicados en el tratamiento de placas de eccema sobreinfectadas y para el control
del aumento de la colonización por Staphylococcus aureus.
Pueden utilizarse solos o asociados a corticoides tópicos.
Tratamientos antisépticos
Fomentaciones con:
Agua Blanca del Codex (diluida al ½)
Agua D'Alibour (diluida al 1/3)
Permanganato de Potasio (en dilución 1/10.000)
Recomendaciones:
Recomendaciones:
V. Intervenciones No-Farmacológicas
a. La psicoterapia de ayuda al tratamiento de DA está compuesta por una
combinación de intervenciones educacionales y psicológicas.
b. Fototerapia Ultravioleta (UV), incluye una combinación de banda ancha de
UVB/UVA, seguidas por terapia con bandas de UVB, puvaterapia A (PUVA)
usando metoxipsoraleno y UVA1 (Longitud de onda 340-400 nm) es bien
tolerado en el tratamiento de DA, sin embargo ocurren frecuentemente
recidivas después del cese de la terapia.
c. Aún no está claro si las estrategias preventivas contra el polvo del acaro.
Recomendación Nivel de Referencias
evidencia
Rol de la psicoterapia III Cole, Roth, & Sachs, 1988; Horne, White, &
Varigos, 1989; Ehlers, Stangier, & Gieler, 1995
Rol del PUVA II-2-III Jekler & Larkö, 1991; George et al., 1993;
Grundmann-Kollmann et al., 1999; Morris &
Saihan, 2002
No evidencia del rol del I Tan et al., 1996; Ricci et al., 2000; Holm et al.,
polvo del ácaro 2001
VI. Agentes sistémicos inmunomoduladores
Corticoides
Los corticoides en forma sistémica pueden utilizarse en dermatitis atópica severa que no
responde a otras terapias. Actúan por diversos mecanismos, siendo los más
significativos la inhibición de la producción de prostaglandinas, leucotrienos,
inducción de la apoptosis de macrófagos, linfocitos activados y eosinófilos y reducción
de mastocitos tisulares. Tienen acción vasoconstrictora y reducen la adhesión de las
células endoteliales de la dermis. Inhiben además la producción linfocitaria de citoquinas
IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 entre otras e interferón. Los efectos adversos de esta medicación
son múltiples, especialmente en niños.
Efectos colaterales
Ciclosporina
Es un macrólido con gran potencia inmunosupresora que actúa a través del bloqueo de
la calcineurina. Se utiliza en pacientes con dermatitis atópica severa cuando el tratamiento
convencional no ha sido efectivo y se justifica el riesgo que representa el uso de esta droga.
El tratamiento debe estar indicado y supervisado por un médico con experiencia previa en el
uso de la misma. Está contraindicada si existe disfunción renal o hepática, hipertensión
arterial, malignidad previa o concomitante, epilepsia, inmunodeficiencia primaria o
secundaria, embarazo posible o existente, imposibilidad de realizar seguimiento correcto.
Si el paciente presenta una infección herpética activa deberá ser resuelta antes de indicar
ciclosporina. Estudios basales Medición de tensión arterial (al menos dos registros), peso y
talla, descartar embarazo. Exámenes de laboratorio que incluyan hemograma, función renal
y hepática, sedimento urinario, magnesio y ácido úrico. Deben repetirse estos controles
inicialmente cada 2 semanas y luego del segundo mes cada 4 semanas.
Efectos adversos:
Azatioprina
Dosis
Efectos Adversos
Mielotoxicidad
Hepatotoxicidad
Inmunosupresión
Aumento del riesgo de enfermedad maligna.
Contraindicaciones
Vacunas vivas.
Recomendaciones
Rol del interferón gamma I Hanifin et al., 1993; Stevens et al., 1998; Jang
recombinante humana et al., 2000
Rol del mofetil II-2-III Wakim et al., 1998; Noh & Lozano, 2001;
micofenolato, IgIV, y Meggitt & Reynolds, 2001; Berth-Jones et al.,
azatioprina 2002; Neuber et al., 2000; Grundmann-
Kollmann et al., 2001
VII. Terapias complementarias – alternativas
Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 22
Servicio de Dermatología
Dermatitis Atópica Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque
5. Seguimiento y Control
Es difícil establecer la evolución de la dermatitis atópica; en general se puede decir que
durante los primeros años de vida es más severa y persistente y que mejora notablemente
con la edad. Por su carácter de recidivante se dificulta su mejoría por lo que es preciso
evaluaciones constantes con el objetivo de tenerlos con largos periodos libre de
enfermedad. Para el seguimiento y control se usa el SCORAD.
Trastornos
del sueño
ALTA:
Cuando se observe alivio de la sintomatología y remisión de lesiones en la piel.
REFERENCIA:
A otro hospital de nivel IV por ausencia de fármacos u otras alternativas terapéuticas no
disponibles.
Aquellos pacientes con enfermedad extensa, que requieren tratamiento sistémico o
fototerapia normalmente precisan la supervisión de un dermatólogo, dados los potenciales
efectos adversos de estos tratamientos. También se precisa en casos difíciles en relación
con la localización o la no respuesta.
Las indicaciones para la derivación podemos resumirlas en:
Confirmar o establecer un diagnóstico
Mala respuesta al tratamiento tópico adecuado en un periodo de tiempo razonable
(p ej.: 1 mes)
Necesidad creciente de mayores cantidades o potencias de los corticoides tópicos
Necesidad de tratamiento sistémico
Reacciones adversas al tratamiento tópico
Formas graves (eritrodermias, afectación extensa)
Afectación extensa
Afectación de áreas difíciles de tratar (p. ej.: palmas, pies, genitales, cara)
Problemas sociales, ocupacionales o psicológicos
CONTRARREFERENCIA
Paciente tratado y estabilizado debe regresar y permanecer en su nivel de origen siguiendo
la terapia y recomendaciones dadas en el Hospital de referencia.
7. NIVELES DE ATENCIÓN
Debido a las complicaciones impredecibles de esta enfermedad, debe ser atendida en
centros de salud que cuenten con médico especialista. (Nivel III-IV)
Nivel de Atención Primer Nivel (Posta médica, Segundo Nivel Tercer Nivel (Hospitales
centro médico o policlínico) (Hospital I, II) III, IV, Nacionales)
Capacidad Actividades en prevención y Diagnóstico clínico, de Diagnóstico clínico, de
Resolutiva promoción, en aplicación de laboratorio e laboratorio e imágenes
la cartera de servicios del imágenes. Terapias de casos complejos y
primer nivel de atención. tópicas para formas resistentes al
Promoción de estilos de vida localizadas. Referencia tratamiento.
saludables. al tercer nivel de Manejo de
Sospecha clínica o atención para complicaciones y
diagnóstico presuntivo. tratamiento sistémico, comorbilidades.
Consulta preventiva para complicaciones, Tratamientos
comorbilidades en pacientes comorbilidades y inmunosupresores y
con Dx. de Dermatitis ausencia de respuesta terapia biológica
Atópica. al tratamiento. inmunomoduladora.
Referencia al segundo nivel Contrareferencia al Contrareferencia al
de atención. primer nivel de segundo nivel de
Seguimiento de casos atención de casos atención de casos
diagnosticados y controlados controlados y/o en compensados y
contrarreferidos del segundo remisión. estabilizados.
nivel de atención.
Equipos Pediátra, Medico Internista, Médico pediatra, Médico pediatra,
Interdisciplinarios enfermera, técnico de Dermatólogo, Dermatólogo,
enfermería. Enfermera técnico de Dermatólogo pediatra
enfermería, Psicólogo. Psiquiatra infantil,
médico Rehabilitador,
trabajadora social,
terapia ocupacional,
Enfermera técnico de
enfermería, Psicólogo.
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hanifin, J.M., Cooper, K.D., Ho, V.C., Kang, S., Krafchik, B.R., Margolis, D.J., et al. (2004).
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10. ANEXOS
ANEXO 1
Anexo Nº 2
ALGORITMO
1. Paciente con sospecha clínica
de Dermatitis Atópica
SI
4. ¿Dermatitis
Atópica Severa?
SI NO
5.
Hidratación, Emolientes
Corticoesteroides Tópicos
Inhibidores de la Calcineurina
Antihistamínicos
6.
7. Seguimiento ¿Controlado?
SI
NO
9. SI NO
Hospitalización 8. Reevaluar:
Corticoides sistémicos ¿Es DA?
Fototerapia
Terapia inmunologia o Anti-
inflamatoria
ANEXO N° 3: