RM 02 Hal 1-2
Az–Zahra
Rumah Sakit Ibu dan Anak
Jl. Brigjen Hasan Kasim No. 1-2, Bukit Sangkal
Palembang 30114 Telp. (0711) – 822723
Fax. (0711) – 826044 e-mail : rsab@Az-Zahragroup.co.id
GENERAL CONCENT
PERSETUJUAN UMUM GENERAL CONCENT
PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA,
MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : asuransi/BPJS, perusahaan dan atau lembaga
Tanggal Lahir :
Alamat : Saya memberi/ tidak memberi (coret salah satu)
No Telpon : wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan
Dengan ini bertanggung jawab atas pasien :
Nama : saya kepada anggota keluarga saya :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telpon :
No. Med Rec/ Reg. RI :
Selaku pasien RSIA Az-Zahra dengan ini menyatakan
persetujuan :
1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Saya mengetahui kalau saya membutuhkan
perawatan medis, saya mengijinkan dokter dan
profesional kesehatan lainnya untuk melakukan
prosedur dignostik dan untuk memberikan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam
penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik
dan perawatan medis tetapi tidak terbatas
elektrocardigram, x-ray, tes darah, terapi fisik, dan
pemberian obat.
b. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dengan bedah
bukanlah ilmu yang pasti dan saya mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap
perawat, prosedur atau pemeriksaan apapun yang
dilakukan kepada saya.
c. Saya mengerti dan memahami bahwa :
 Saya memiliki hak untuk mengajukan
pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang
memberikan dan mengamati pengobatan)
setiap saat.
 Saya mengerti dan memahami bahwa saya
memiliki hak untuk persetujuan atau
menolak persetujuan untuk setiap prosedur
terapi.
 Saya mengerti bahwa banyak dokter pada
staf medis yang bukan karyawan tetapi staf
tamu yang telah diberikan hak untuk
menggunakan fasilitas untuk perawatan dan
pengobatan pasien mereka.
2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya
termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan
medis adalah rahasia dan RSIA Az-Zahra akan
menjamin kerahasiaannnya sesuai peraturan
perundang-undangan.
Saya memberi wewenang pada Rumah Sakit untuk
memberikan informasi tentang diagnosis hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim kepada pihak luar, yaitu
pemerintah.
informasi tentang rahasia data & informasi kesehatan
1. ..................................…
2. .....................................
3. HARAPAN DAN KEBUTUHAN PRIVASI
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah
satu) Rumah Sakit memberi akses bagi : keluarga
serta handai taulan serta orang-orang yang akan
menengok/menemui saya. (sebutkan nama/profesi
bila ada permintaan khusus) :
.............................................................................
Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi
khusus (coret salah satu) sebutkan bila ada
permintaan privasi khusus :
............................................................................
4. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa Rumah Sakit tidak
bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang
milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab
atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk
uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone
dan barang lainnya.
Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat
menitipkan barang-barang saya kepada Rumah Sakit
sesuai dengan regulasi yang berlaku RSIA Az-Zahra.
Saya juga mengerti bahwa saya harus
memberitahu /menitipkan pada Rumah Sakit jika saya
memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetik
atau barang lain yang saya butuhkan untuk diamankan.
5. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur,
dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Memperoleh pelayaanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.

6. Mengajukan aduan terhadap kualitas pelayanan
yang didapat.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain (second opinion)
yang mempunyai Surat Ijin Praktik baik didalam
maupun diluar RS.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya. 6. INFORMASI RAWAT INAP
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit . 7. INFORMASI BIAYA
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya. TANDA TANGAN
17. Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata maupun secara pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan undang-undang.
Kewajiban yang harus saya taati :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara
bertanggung jawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung
dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya
yang bekerja di Rumah Sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan
akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan
finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit dan
disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
RM 02 Hal 2-2
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan
pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
diterima.
Saya telah menerima informasi tentang
peraturan yang telah diberlakukan oleh Rumah
Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya termasuk mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di
Rumah Sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya
bersedia untuk selalu menggunakan tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah
Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien, setiap
keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi
saya di luar jam berkunjung bersedia untuk
diminta atau diperiksa identitasnya.
Saya memahami tentang informasi biaya
pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit.
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya
menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada persetujan umum/ general
concent.
Tanda tangan dan nama
(wali jika pasien <21th tanggal
atau pasien tidak
kompeten)
Tanda tangan dan nama
Saksi tanggal