Cirurgia Bessa – 14/02/17

Pacientes Especiais

Na cirurgia nós temos o preparo: pré, trans(tempos cirúrgicos) e pós cirúrgico.

TEMPO CIRÚRGICO

São os momentos da pratica cirúrgica que identificam etapas/fases responsáveis por acessar e
tratar para devolver ao paciente o que ele tinha antes. Quando fazemos uma cirurgia fazemos um
trauma cirúrgico, então nós temos os tempos cirúrgicos para minimizar esses danos (romper vaso, etc).

Exodontia: tem o objetivo de extração de um ou mais dentes que se encontram no alvéolo ou no

interior do osso. Então nós temos o periodonto (gengiva), periodonto de sustentação (ligamento
periodontal), e quando se faz uma exodontia precisa romper essas fibras do ligamento periodontal,
como também rompe o feixe vasculo-nervoso que está na região apical. Para isso precisa anestesiar o
paciente e que se tenha um sangramento controlado.

> Depende do paciente:

- Grau de ansiedade e do limiar de dor dele (controla com a anestesia)
- Resposta fisiológica em relação ao sangramento e, cicatrização tecidual e reparo ósseo

Obs: Existe uma diferença entre reparo ósseo que é formado por múltiplas fases e a cicatrização
é formada por etapas a menos. Ou seja, o reparo ósseo é mais complexo que a cicatrização.
>Na exodontia:
- Rompe periodonto de proteção (para ter acesso ao colo do dente) e de inserção
- Rompe o feixe vásculo-nervoso

Obs1: Provoca uma hemorragia benéfica, pois através dela o alvéolo é reparado. Essa remodelação
óssea ocorre em 65 dias/3meses.
Obs2: Unidade básica do tecido ósseo é chamado de OSTEO, que é o canal de Havers (onde tem os
vasos) e circunscrito a ele tem a matriz mineral e matriz orgânica, onde os osteoclastos ficam na
periferia secretando e os osteócitos ficam presos dentro da matriz. Um tecido maduro tem que ter um
osteo.
Obs3: A cicatrização tecidual ocorre de 7-14 dias (período que se tira os pontos). Quando se tem um
sangramento o objetivo é que se forme um coágulo, pois é a matriz onde a cicatrização vai acontecer
dentro do alvéolo. Primeiro forma o coágulo, depois as células da periferia vão invadindo e colonizando
esse coágulo e então esse coagulo se transformará em um tecido de reparo, granulomatoso (presença
de vasos e fibroblatos que secretam de colágeno). Na medida que vai formando essa fibrose a gengiva
vai crescendo e fechando, de maneira que o alvéolo fecha de dentro para fora. Depois disso tem uma
invasão das células visando a formação de uma matriz óssea (alvéolo= 65 dias). – Mas hoje o que ele
quer saber é que vai sangrar e precisa controlar a dor!

Todos os pacientes estão aptos para receber uma exodontia, desde que tenham condições
fisiológicas para suportar o procedimento do ponto de vista psicológico. Ex: paciente fisiologicamente
normal mas pode ter problemas psicológicos. Deve ter capacidade e habilidade (lembrando que é
transitória), deve respeitar as limitações, observar o ponto de vista farmacológico, mas sem
“amaldiçoar”.
 Não se pode negar atendimento a ninguém, por qualquer motivo que seja (falta de equipamento,
medicamento...). Caso não seja da competência do CD, deve ser feito o planejamento e encaminhar o
paciente para um especialista e realizar o tratamento, mesmo assim eu sou corresponsável por esse
paciente. Isso vale também tanto para os extremos de idade, quanto para a gravidez, que apesar de
não ser doença, muda a resposta fisiológica na mulher durante o período gestacional.

São objetivos do tratamento odontológico:

 Estabelecer o diagnostico
 Conhecer as condições medicas pré-existentes
 Conhecer as doenças complicantes (comorbidades)
 Controlar as emergências
 Prever que há a possibilidade de ocorrer algum imprevisto (ex choque anafilático, crises
alérgicas, crises hipertensivas, hiperglicemias)
 “O dentista deve verificar, de forma rotineira, a história de cada paciente em busca de
qualquer acontecimento, condição, medicação que possa afetar significativamente o plano de
tratamento bucal estabelecido”.
 Tratar os pacientes
 Fazer uma abordagem individualizada
 Não agravar um quadro clínico pregresso
 Evitar possíveis emergências e complicações
 Economizar o tempo precioso durante as emergências
 Participar de equipes multidisciplinares

Para classificar os doentes usamos uma escala ASA:

 ASA I: pacientes saudáveis

 ASA II: pacientes que possuem diagnóstico de uma doença, mas do ponto de vista da resposta
fisiológica dele ele é igual a um paciente normal (ASA I).
 ASA III: pacientes que sua resposta fisiológica apresenta um grau de incapacidade na realização
do procedimento, mas não o contraindica.
 ASA IV: a resposta fisiológica desses pacientes, de alguma maneira, vai contraindicar o
procedimento.
 Por ex.: paciente que sofreu infarto a menos de 6 meses, o tratamento odontológico é
contraindicado pois o risco dele reinfartar é alto. É preciso aguardar de 6 meses a um ano
pra ele se tornar um ASA III ou II para poder realizar o tratamento odontológico
 ASA V: coma.
 ASA VI: morte cerebral.

Como depende da resposta fisiológica o mesmo paciente pode ser hoje ASA IV, mas amanha
ele pode ser um ASA II. Somente nos pacientes ASA III e IV que a dose de anestésico com epinefrina
1:100.000 deve ser reduzido para 2 tubetes. No caso dos IV provavelmente será preciso o suporte de
um outro profissional que possa dar o suporte (passa-lo do IV para o III).

Sobre os anestésicos locais:

Lembrar que a alteração local tem repercussões sistêmicas e que repercussões sistêmicas têm
repercussões locais.

Lembrar que não se pode jogar anestésico no vaso porque o vaso não tem terminação nervosa, no
caso, tem que jogar no tecido porque é lá que vai ter o efeito anestésico.
Fazer a relação de dose presente na Tabela 16 do Mallamed, você tem que ter essa tabela.

Recomendações para atendimento de pacientes especiais:

 Deve-se então seguir a dose recomendada

 a técnica que a gente acabou de ver
 a anamnese propriamente realizada
 fazer precauções adequadas
 rapidez
 controle emocional.

Tudo isso aí é necessário para que se possa atender esses pacientes.

Intoxicação por anestésico Local:

No caso do anestésico injetado no vaso, a intoxicação acontece porque há uma elevação na

concentração de anestésico no vaso, então você eleva o nível de anestésico em um nível que não era
para elevar a intoxicação também pode ocorrer por Retardo da eliminação do anestésico ou
combinação desses fatores. Por exemplo:

 Retardo na eliminação do anestésico: você deve saber a história do paciente – saber que ele
tinha algum problema no rim ou algum outro problema relacionado a eliminação, como problema
de fígado. Nesse caso deve calcular o valor da dose por um valor menor do que geralmente é
utilizado.
 Dose total elevada: deve-se sempre verificar a dose adequada para o paciente.
 Injeção vascular do anestésico local: tem que utilizar a técnica correta para evitar esse tipo de
acidente.

Ajustes:

 Deve ser feito para pacientes idosos, pediátricos, com doenças renais e cardiopatas.
 Pacientes alérgicos: Usar mepivacaína sem vaso para quem tem alergia ao vasoconstrictor ou
preparar na hora: diluir para 10 e depois diluir para 20 mas diluir para 20 já colocando nele.

Controle do estresse:

 Deve-se controlar o estresse passando segurança para o paciente, risque a palavra dor e tenha
uma postura profissional para o paciente. Não é ser ignorante ou indiferente, é falar o que
precisa falar e deixar ele ciente do que ele precisa escutar e esquecer o resto.
 A consulta deve ser pela manhã
 deve-se diminuir o tempo da consulta
 prescrição pós-operatória
 deixar o seu contato para intercorrências
 fazer telefonema no dia seguinte, deve-se sempre acompanhar a resposta dos pacientes

Contra-indicação dos anestésicos:

 Pacientes com hipersensiblidade

 Alterações na pressão sanguínea
 Pacientes que utilizam inibidores da MAO
 Antidepressivos tricíclicos, quem tem transtorno bipolar geralmente faz associação de
antidepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos. Dependendo do grau, vai ter um grau de sedação
pode fazer uso de anticovulsivantes (ex.: carbamazepina) também.
  Felitiazidas (não tenho certeza)
 pacientes com risco de metemoglobinemia
 Não associar ao uso de paracetamol, no caso de problema hepático e por conta de algumas
toxicidades que o paracetamol tem.
 Fazer o ajuste da doce na hora em que for fazer a anestesia

* essas são condições que devem receber atenção durante o uso de anestésicos.

- No caso de pacientes que usam antidepressivos ajusta a dose, diminui a dose, é só não estrapolar a
dose. No caso de antidepressivos tricíclico, ele eleva a P.A..

- Para quem usa inibidores da Amao fazer o ajuste da dose.

Contraindicação dos vasoconstrictores:

 Doenças cardiovasculares: angina estável, infarto agudo do miocárdio recente, cirurgia de

revascularização recente, acidente vascular cerebral recente, insuficiência cardíaca congestiva,
arritmias refratárias.
 Hipertireoidismo
 Diabetes Melittus não controlada

- Tudo isso são situações que a gente deve evitar o uso desses vasoconstrictores. Como se faz isso?
Faz o uso do análogo da vasopressina a Felipressina. Ou o uso da prilocaína porque o efeito
cardiotóxico dela é bem menor que os outros

Agora se tiver que usar Lidocaína é necessário baixar a dose, no caso usar menos de 1 tubete.

Crack e cocaína: É indicada a utilização de anestésico 2h após o uso dessas substâncias apenas.

- Anestésicos do tipo Ester e amida que podem ser utilizados em gestantes são a lidocaína e a
mepivacaína, ou seja, segue-se o fluxo normal. Só tem a prilocaína que pode causar bebezinho azul
que não se deve usar em grávisa, mas isso é dose dependente.

Gestante, idosos e crianças: usa-se lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000

Cardiopata: prilocaína

Hipersensibilidade: mepivacaína sem vasoconstrictor.

Lactação x anestésicos locais: Não afeta lactantes, basta ir na dose correta.

Abscesso:

Ele apresentou o caso de uma paciente gestante(de 3 a 5 meses) que tinha procurado o dentista
porque estava com uma pulpite em um molar inferior. O profissional falou que a gestante não podia
receber anestésico por estar grávida e então ele não tratou a pulpite o que gerou um agravamento da
mesma, causando então o surgimento de um abscesso.

Reflexão: o que é mais deletério para ela e para o feto: o fato de você utilizar ¼ do tubete de
anestésico, abrir e tratar a pulpite há 4 meses ou ela chegar em uma situação na qual já houve o
surgimento de um abscesso, pois tem bactéria pulpar para tudo o que é lado.
Solução: ele fez a aplicação de Lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 e fez a drenagem do
abscesso. No caso do dentista que negou o atendimento (não quis fazer o canal), ele poderia ter feito
uma medicação intracanal e ir acompanhando a gestante com uma maior frenquencia que o normal, só
para trocar “ as pelotinhas” enquanto ele não tivesse o bebê, mas após ele poderia fazer o canal dela.

Pergunta da Ingrid: Qual foi a técnica utilizada neste caso, já que é mais difícil fazer a anestesia por
conta da existência do abscesso? ele aplicou a anestesia circular (em volva do abscesso) e pediu para
a paciente segurar uma cânula.

Sangramento:

Quando se fala em exodontia, coloca-se gaze e sutura para que haja uma cicatrização.

Cicatrização por primeira e segunda intenção:

Ambas tem formação de tecido fibroso, granulomatoso, só que a de primeira intenção é mínima,
os bordos fecham. E na segunda intenção que é o caso da exodontia, os bordos não fecham, tem que
esperar o processo de cicatrização fechar o espaço que ficou entre esses bordos. Ou seja, em geral, a
cicatrização do alvéolo é uma cicatrização por 2ª intenção. A inflamação vai remodelar e absorver e o
que vai ser reparado realmente é o terço apical.

Quando vai suturar e colocar a gaze, não se coloca a gaze seguindo o plano oclusal não, coloca
a gaze transversal ao plano oclusal para a pessoa morder.

De uma maneira geral, a gente trabalha na cavidade bucal e a cavidade bucal tem a saliva aí
quando uma gota de sangue cai na saliva ela se espalha e parece que o sangramento é maior do que
o que você tem. Fora isso, o paciente mede o sangramento por quantas toalhas ele molhou e quantos
panos ele sujou. Já a nossa medição é em litros e a partir desses litros eu posso usar apenas
cristaloides (soro fisiológico) que repõe volume. Ou vai chegar em um momento que só repor volume
não vai adiantar, também será necessário repor as células.

Toda vez que se pede exame, deve-se verificar quantidade e qualidade. É importante se ter a
quantidade específica de células necessária, porque se não tiver não será possível fazer o que é para
fazer. Também é importante se ter a qualidade, ele vão ter que funcionar. Então quando se pede o
exame de sangue o que é verificado é tudo isso, a quantidade e a qualidade.

Fisiologia de um corte:

Quando a gente se corta, ocorre uma secção na parede do vaso e com essa secção o sangue
vai começar a sair e então há a liberação de receptores tissulares que fazem com que uma sequencia
de etapas aconteça.

Etapas:

 1ª etapa – Tampão Hemostático Primário: plaquetas são corpos celulares que são como
tijolos. Então é necessária uma quantidade suficiente de plaquetas no corpos para que quando
haja um sangramento elas vão até o local, se aglutinem e fiquem na parede do vaso obstruindo
a saída de sangue do vaso, processo denominado de Tampão Hemostático Primário. Só que
isso é uma parede de tijolos sem argamassa, ou seja, se você der um chute nessa parede de
tijolos os tijolos vão voccair, então se você se apoiar nessa parede ela vai cair.

 2ª etapa – Tampa Hemostárico secundário: esse tampão depende de fibrina que é a “cola”
quw vai unir essas plaquetas e que vai e que vai parar o sangramento.
Então, tem-se o tempo de sangramento (tempo que o sangue sai), o tempo de coagulação (tempo para
o sangue coagular) que é quando se forma o coagulo com essas células e isso vai depender de alguns
fatores:

- Primário: lesão no vaso, vai haver vasoconstrição e liberação de plaquetas onde o tampão feito
com as plaquetas e é temporário.

- Secundário: tampão hemostático definitivo que é feito por fibrinas.

Então eu tenho que ter plaqueta suficiente e eu tenho que ter sistema funcionando para produzir
fibrina.

Para isso há duas vias, uma intrínseca e outra extrínseca, onde uma é mais lenta e a outra é mais
rápida, uma depende de mais etapas e a outra de menos etapas. A partir do momento que voc~e tem a
lesão tissular, você tem um fator na parede do vaso que é o fator tissular que já leva a formação desse
tampão. Contudo, você precisa da outra via que vai fazer com que esse tampão forme de maneira
adequada. Então quando a gente pega o tempo, é obvio, que o que vai avaliar a via extrínseca é mais
rápido do que avalia a via intrinseca.

Análise de exame:

Plaquetograma normal: 200.000 – 400 .000

TP – Tempo de protrombina (VIA EXTRINSECA): via mais rápida

TTPA – tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (VIA INTRÍNSECA): via mais lenta

TP e TTPA: falam se o sistema está funcionando (qualidade).

Plaquetograma: fala sobre a quantidade (quantidade).

RNI – Relação Normalizada Internacional: é o comparativo entre o valor do paciente e o valor da

máquina:

CONTAGEM DE PLAQUETAS – INTERPRETAÇÃO DE RNI:

A < 1; A < B;

B = 1 ; A = B;

>1 ; A > B

A =1; A=B

A = 1,5 ; A>B = 50% a mais

A = 2,0 ; A >B = 100% a mais.

Explicação:
Se eu tenho o número A dividido pelo número B quantos resultados são possíveis nessa operação?

Resposta: São possíveis 3 resultados. Esse número pode dar 1, ou menor que 1 ou maior que 1,

- Igual a 1: todo número dividido por ele mesmo é igual a 1, então quando A for igual a B.
- Menor que 1: quando A for menor que B.
- Maior que 1: quando A for maior que B.

Exemplos:

Se A e B dá igual a 1,5, isso significa que A é maior que B 50%. No caso se o 1 é igual, o que tiver
acima disso é o que ele é maior.

Se A sobre B é igual a 2 tanto faz dizer que A é 100% maior do que B ou que A é o dobro de B. é a
mesma coisa que dizer também que B + B é A.

RNI:

No RNI, pega-se o TP do paciente e divide pelo TP da máquina. Se o TP do paciente for igual ao TP da

maquina o resultado dará igual a 1. Se o TP der igual a 1,2, por exemplo, significa dizer que o tempo
de protrombina dele está 20% alargado em relação ao valor da máquina.

Paciente fazendo terapia anticooagulante com RNI= 3, significa dizer que ele está com TP a 200% a
mais em relação ao valor da máquina ou que o valor dele é o triplo em relação ao valor da máquina.
Quanto mais alto esse número, mais demorado é o tempo de coagulação do paciente. Esse valor é
utilizado também para fazer o acompanhamento com varfarina.

Pacientes cardiopatas, por exemplo, não é interessante que ele tenha o TP igual a 1, porque esse valor
significa que ele tem uma maior facilidade em formar trombo. Então nesse caso se dá AAS infantil a ele
para que ele fique com o TP 60% alargado, com o TP alargado vai diminuir a chance de formar trompo
diminuindo a chance dele ter um infarto ou A.V.C..

Então quanto mais alargado (maior) o RNI, maior o tempo para coagular (mais demorado), então terá
um menor risco de formar trombos, já que o sangue dele estará mais fino.

Então quando se pega o exame já olha direto para o RNI que é o valor que vai importar, os outros já
não interessam mais.

Nos EUA não se justifica mais a suspensão do anticoagulante por conta da relação custo-benefício. O
paciente vai passar uma semana sem tomar anticoagunlante, onde a chance dele enfartar é grande,
para que em 2 horas ele faça o procedimento e vá embora. Então 2 horas perto de 1 semana de risco
dele morrer não é nada, então o profissional deve fazer o procedimento cirúrgico sem que haja a
suspensão do anticoagulante. No Brasil ainda supende a varfarina, só que voc~e suspendendo hoje,
você só vai ver o resultado após 1 semana, onde o raciocínio é o mesmo, quando ele suspende que é
para voltar a ter efeito vai demorar.

Então, com esse valor você pode observar tanto a quantidade, como a qualidade.

Conclusão:

Então o tempo de sangramento vai depender das plaquetas, então doença que envolvam a
coagulação, aspirina vai aumentar o tempo de sangramento, hepatopatia pode dar alterado
dependendo do que for e do grau.
Tempo de coagulação: verifica o mecanismo intrínseco, ou seja, para ele estar alterado, alguma coisa
da qualidade tem que estar alterada mais a qualidade.

Então a coagulação não depende só das plaquetas, depende também da qualidade da reação
intrínseca e extrínseca.

TTPA (Via intrínseca) e TP (via extrínseca): desses dois que o é utilizado para fazer o NRI é o TP.