Neutropenia febril

La neutropenia febril es una entidad común en el manejo de personas afectadas con

enfermedades hematológicas. Es una emergencia infectológica. Esto significa que debe
instaurarse el tratamiento antibiótico dentro de un lapso de 2 horas desde el inicio de
los síntomas, por la elevada tasa de mortalidad en caso de no efectuarlo.

Para establecer el diagnóstico de neutropenia febril se necesitan:

1. Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1 hora o más o fiebre mayor de
38.3 grados centígrados en 1 ocasión.
2. Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o recuento de leucocitos
< 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de granulocitos es menor de
500/mm3
3. Neutropenia profundao severa: PMN ≤ a 100/mm3 y cuando su duración es ≥ a
7 días se considera “prolongada”.
4. Neutropenia funcional: la enfermedad hematológica de base produce un
defecto cualitativo de los neutrófilos circulantes, a pesar de presentar un
recuento normal o aumentado, como ocurre en las crisis blásticas y otras
condiciones.

Causas:
Se debe sospechar en todo paciente oncológico que haya recibido quimioterapia entre
2 y 6 semanas antes. Otras causas menos frecuentes pueden ser la aplasia medular
(incluyendo los transplantados), el síndrome de Felty (hiperesplenismo, artritis
reumatoidea, leucopenia), neutropenia autoinmune y otras.

En oncología, la neutropenia febril se observa con mayor frecuencia en los siguientes

grupos de pacientes:
1. Leucemias agudas: Los pacientes con leucemia aguda, no importa el “recuento” de
glóbulos blancos, para efectos prácticos no tienen médula ósea efectiva al momento de
su presentación clínica inicial y son funcionalmente neutropénicos. Si además tienen
fiebre, se deben manejar como neutropénicos febriles.
2. Pacientes en quimioterapia citotóxica: Es la causa más común de neutropenia febril.
Los medicamentos antineoplásicos son mielosupresores y causan, entre otros,
neutropenia. La inmensa mayoría de ellos causan neutropenia durante la segunda
semana luego de la administración.
3. Aplasia medular en trasplante de medula ósea.

Patógenos/foco:
 Las infecciones bacterianas son las más prevalentes
 La documentación bacteriológica solo ocurre en el 10 al 25% de los pacientes y
los focos más frecuentes son: digestivo, respiratorio, catéteres y piel.
 La epidemiología es centro dependiente, variando la proporción según la
institución de cocos gram positivos (CGP) y bacilos gram negativos (BGN).
 Las infecciones fúngicas invasivas (IFI) son de aparición más tardía
 Las infecciones virales también están presentes
Estratificación del riesgo en Pacientes con neutropenia febril

El instrumento más ampliamente utilizado con esta finalidad es el sistema de puntuación

MASCC, que permite al clínico valorar el riesgo del paciente de una manera rápida y
objetiva, aun sin conocer la enfermedad oncológica de base.

Los pacientes con una puntuación ≥ 21 son considerados de bajo riesgo, ya que la tasa
de complicaciones serias es de aproximadamente el 6% y la mortalidad del 1%.

En el otro espectro se encuentran los pacientes considerados de alto riesgo de

desarrollar una complicación y que de acuerdo con MASCC son todos aquellos con una
puntuación < 21 y que de manera general requieren de tratamiento intrahospitalario y
administración de antibióticos intravenosos de amplio espectro

Tratamiento

Las bacterias conforman el 85-90% de los patógenos asociados con fiebre en pacientes
inmunosuprimidos. La administración empírica de antibióticos es necesaria en pacientes
neutropénicos febriles, porque actualmente no existen pruebas diagnósticas
disponibles lo suficientemente rápidas, sensibles o específicas para identificar o excluir
la causa microbiana de la fiebre. En general, el manejo del paciente neutropénico, se
realiza a base de antibióticos contra un conjunto de potenciales patógenos a los que el
paciente resulta vulnerable en el período de inmunosupresión. Cuando estos pacientes
desarrollan fiebre, un régimen antibacteriano de amplio espectro debe ser iniciado
rápidamente de forma intravenosa y a las dosis terapéuticas máximas.

Los siguientes esquemas de tratamiento antibiótico empírico inicial para el manejo del
paciente neutropénico febril se consideran apropiados por estar basados en resultados
de estudios randomizados controlados.
1. Monoterapia con cefalosporinas con espectro antipseudomona (ceftazidime o
cefepime), imipenem/cilastatina, meropenem o piperacilina/tazobactam.
2. Combinación de antibióticos:
a. un aminoglucósido más una cefalosporina con espectro antipseudomona (ceftazidime
o cefepime);
b. un aminoglucósido más una penicilina antipseudomona;
c. ciprofloxacina más una penicilina antipseudomona.
3. Adición de vancomicina o teicoplanina a la monoterapia o combinación antibiótica.

Paciente con BAJO riesgo de complicaciones

►Clínicamente estable
►Neutropenia superior a 100/mm3 menos de 7 días
►Neutropenia superior a 100/mm 3 menos de 7días
►Ausencia de:
–Foco clínico aparente
–Foco clínico aparente
– Comorbilidad
– Otras causas de inmunosupresión
►Neoplasia controlada
►Inicio de la fiebre en ámbito extrahospitalario
►Buen apoyo familiar y proximidad al hospital
►Valorar manejo ambulatorio si:
– Contexto sociofamiliar adecuado
– Fácil acceso al hospital
–Adecuada ingesta oral
►Tratamiento vía oral:
– Amoxicilina-clavulánico/clindamicina (si alergia a penicilina) + Ciprofloxacino
►Reevaluación diaria e ingreso hospitalario si existen complicaciones:
– Empeoramiento clínico
–Persistencia de fiebre
–Persistencia de fiebre
– Cultivos positivos

Paciente con ALTO riesgo de complicaciones

►Neutrófilos <100/mm3, con una duración esperada de más de 7 días

►Comorbilidad (diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, etc.)
►Inestabilidad clínica
►Neumonía u otra infección grave
►Neoplasia no controlada
►Neoplasia no controlada
►Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la fiebre
►Ingreso hospitalario para antibiótico i.v

►MONOTERAPIA, de elección si no existen complicaciones

Penicilina con actividad antipseudomonas:
─Piperazilina/tazobactam 4 g/500 mg cada 8 h iv
Cefalosporina de 3ª o 4ª generación con actividad antipseudomonas
─Ceftazidima 2 g. iv cada 8 h.
─Cefepima 2 g. iv cada 8 h.
Carbapenem:
 ─Imipenem 05 - 1g iv cada6h
─Meropenem 1g. iv cada 8 h.

►Iniciar terapia combinada SIN glicopéptido si:

– Riesgo elevado de infección por pseudomonas aeruginosa (infección previa)
–Inestabilidad clínica
– Distrés respiratorio
–Shock séptico
Aminoglucósido: Amikacina (15 mg/kg iv cada 24 h) o gentamicina (5 mg/kg iv cada 24
h) + Penicilina /cefalosporina con actividad anti- pseudomonas o carbapenem

► Incluir glicopéptido en esquema inicial SÓLO SI existe alto riesgo de infección severa
por gram + :
 Vancomicina 1 g iv. cada 12 h
 Teicoplanina 400 mg iv cada 12 x 3 dosis, luego cada 24h
 Linezolid 600 mg vo/iv cada 12 h Si resistente a vancomicina

 Daptomicina 4-6 mg/ kg iv cada 24 h

► Factor estimulante de colonias

Considerar su uso terapéutico si existe algún riesgo de complicación:
– Neutropenia < 100 mm3 o duración > 10 días
– Edad ≥ 65 años
– Neoplasia no controlada
– Neumonía
– Infección fúngica
– Datos de sepsis
– Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la fiebre

http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v80n1/v80n1a08.pdf

https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/masmir/pdf/growingUp/Patricia_
Novas_Neutropenia.pdf

http://mauriciolema.webhost4life.com/ConferenciasMLM/page23/files/neutropeniafe
brilver11.pdf

https://www.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/noticias_archivos/109/guias
_para_medicos/109_Neutropeniafebrilguias2014versi_nfinal(1)[1].pdf