SURAT TUGAS

1 Nama Yang Berangkat : Siti Maimunah, A.Md.KL

Nur Salim, A.Md.KL
Inspeksi Sanitasi
Kesehatan Lingkungan
2 Tugas Yang Diberikan :
Untuk Sarana Air
Minum
3 Tempat Berangkat : Puskesmas Penajam
4 Tempat Tujuan : DAM UMMY PENAJAM RT
DAM ZAHRAH PENAJAM
5 Lama SPPD 1 (Satu) Hari
6 Tanggal Berangkat : 14 September 2018
7 Lama : 1 (Satu) Hari
DPA.BOK-DAK Non
8 Biaya Dibebankan Kepada : Fisik 2018 UPT
Puskesmas Penajam
9 Tanggal Pembuatan Surat Tu: 14 September 2018
10 Tanggal Telaahan Staf : 01 Juli 2018
13 Bulan Surat Tugas : XI
14 Bulan Telaahan Staf : XI
Ada
Tidak Ada
T TUGAS
ah, A.Md.KL
A.Md.KL
SURAT TUGAS TRANSPORT
nitasi
Lingkungan
na Air
Penajam
PENAJAM RT
AH PENAJAM DOKUMENTASI
LAPORAN
ri
er 2018
ri
DAK Non
18 UPT
P. RILL DPA
DPA UPT Puskesmas 2018
Penajam
s Penajam
mber 2018
2018
I
I

NAMA

59 Nur Salim, A.Md.KL

69 Siti Maimunah, A.Md.KL
83 Syamsir Djafar, SKM
 PUSBAN

IJIN SEKOLAH

THL

INDUK

Inspeksi Sanitasi Kesehatan Lingkungan Untuk Tempat - Tempat Umum

Inspeksi Sanitasi Kesehatan Lingkungan Untuk Tempat Pengelolaan makanan
Inspeksi Sanitasi Kesehatan Lingkungan Untuk Sarana Air Minum
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
 NIP JABATAN

- Sanitarian Pelaksana
198503302011012003 Sanitarian Terampil
198110062009041002 Sanitarian Mahir
empat Umum
ngelolaan makanan
 PEMILIK NAMA DAMIU Hasil PH
SUHARNO DAM A.R PENAJAM RT.26 7,0
Afni DAM Afni Penajam Rt 01 7,0
VIVIN DAM AGUS SEI PARIT RT.08 5,0
Dam Alam Nur Gn. Seteleng Rt 10 7,0
NURLELA DAM AL-DINA GN.SETELENG RT.06 6,5
DAM Alief Nenang Rt 13 7,0
YULI SAFITRI DAM ALIF GN.SETELENG RT.12 5,0
M.ELIAS DAM ALIF PENAJAM RT 07 5,0
DAM Al-Kausar Penajam Rt 01 7,0
 KAMARUDDIN DAM ALZAHRA SEI PARIT RT.03 5,0
Ahmad DAM Amanah Penajam Rt 01 7,0
Ana DAM Ana Nenang Rt 05 7,0
TOPIK DAM ANIS BAROKAH PENAJAM RT 25 5,0
DAM Arsvika Nipah - Nipah Rt 03 5,0
ABDUL RAHMAN DAM ASWAR PENAJAM RT.03 6,5
DAM Ayunda Sei. Parit Rt 04 6,5
DAM Barokah Jenebora Rt 01 4,5
DAM Barokah Sesumpu Rt 02 6,5
BEJO DAM BEJO PANTAI LANGO RT 04 4,5
DAM Berkat Usaha Nenang Rt 09 6,5
SUKENI DAM BIG WATER BTN.KM 4 NENANG RT.10 5,0
RULLY DAM CACA GN.SETELENG RT.03 5,0
H.MATTA DAM CAHAYA TANETE PENAJAM RT.12 6,5
ERNAWATI DAM DEV NENANG RT.05 6,5
HJ. NADIRA DAM DIRA PENAJAM RT 15 7,0
UNTUNG ABRAHAM DAM FAMILY JENEBORA RT.12 4,5
MISFAHUL JANNAH DAM FIRDAUSY 2 PENAJAM RT.07 6,5
H. Darmansyah DAM H. Darmansyah Penajam Rt 21 5,0
ABD.HAFIED DAM HANIE NIPAH-NIPAH RT.04 4,0
MALI SAID DAM HAYATI JENEBORA RT.11 4,5
DAM Hikmah Nipah - Nipah Rt 05 3,5
IRWAN DAM ICHAD GN.SETELENG RT.10 7,0
GN.SETELENG RT.08 DAM IKHSAN NURIANTO GN. SETELENG RT 20 6,0
WARNA WATI DAM IMEL Nenang RT.04 6,5
DAM Iyan Sei. Parit Rt 06 6,5
H. Darmansyah DAM Kansyah Penajam Rt 19 5,0
DAM Madani Nenang Rt 02 5,0
DAM Mire Sesumpu Rt 03 6,5
SURYANI DAM MITRA USAHA GERSIK RT.07 4,5
DAM Muttemaeiena Penajam Rt 20 5,0
JUREJE DAM NAHE PENAJAM RT 19 5,0
H.AJULLAH DAM NURAIDA SARI NIPAH-NIPAH RT.05 5,0
H. IBNU HAJAR DAM NURJANNAH PENAJAM RT 11 6,5
Nur kaidah DAM Nurul Penajam Rt 26 6,5
AHMAD SUHENDRA DAM PADAIDI PENAJAM RT 04 5,0
JAMAL JANNA DAM PONDOK SEHATI PENAJAM RT.02 7,0
DAM Radhatul Janah Sei. Parit Rt 5,0
SYAHRUDIN DAM RAFA SEI PARIT RT.07 6,5
DAM Raffa Penajam Rt 01 6,5
DAM Rahma Sei.Parit Rt 01 5,0
BASUKI RAHMAT DAM RAHMAT SEGAR GN.SETELNG RT.08 6,5
SURADI DAM REZKI NIPAH-NIPAH RT.08 6,5
H. RAIS DAM REZKI PENAJAM RT 16 5,0
H.KAMARUDDIN DAM RISKY PENAJAM RT.26 5,0
DAM Rizki Kumoro Gn. Seteleng Rt 01 7,0
 RATNA DAM RIZKY PANTAILANGO RT 05 4,5
DAM Sapar Kurniawan Gn. Seteleng Rt 10 6,5
ARI DAM SELEBES BTN KM.1 RT.25 5,0
DAM Sinar Abadi Nenang Rt 14 5,0
DAM Stabilizer Nenang Rt 04 6,5
DAM Sukiman Gn. Seteleng Rt 08 6,5
RIJAL DAM SULTHON PENAJAM RT.24 5,0
H.HAFID DAM SUMBER AIR GERSIK RT.08 4,5
BURHAN DAM SUMBER ALAM 1 PENAJAM RT 15 6,5
DAM Sumber Alam 2 Nenang Rt 09 6,5
H. ASNAWI DAM SUMBER ALAM MAKMUR PENAJAM RT 8 6,5
DAM Supriadi Penajam Rt 02 6,5
DAM Tazam Gn. Seteleng Rt 05 5,0
SITI SALEHA DAM TIRTA DEWI PENAJAM RT 25 5,0
H.SUNARI DAM TIRTO KAUTSAR PENAJAM RT.03 5,0
ARI BIANTO DAM TIRTO MULYO 1 PENAJAM RT.05 5,5
ARI BIANTO DAM TIRTO MULYO 2 GN.SETELENG RT.02 5,5
ANNA MARIANA DAM UMMY PENAJAM RT.01 6,5
WAHYUNI ASIH DAM WAHYUNI ASIH NIPAH-NIPAH RT.06 5,0
DARNO DAM YASIN NENANG RT.01 5,0
SUBEKTI DAM YULIS PENAJAM RT.17 5,0
DAM Yusuf Jaya Nenang Rt 10 5,0
MISRAN DAM ZAHRAH PENAJAM RT14 6,0
 TINGKAT MENURUT
PERATURAN PERJALANAN BULAN Lama Perjalanan Dinas
DINAS
-
II. D
III. A
Transport
25000 DAM UMMY PENAJAM RT.01
25000
40900 #N/A
28000
28000
32500
28000
25000
28000
40900
25000
32500
25000
35500
25000
40900
25000
54400
25000
32500
32500
28000
25000
32500
25000
25000
25000
25000
35500
25000
35500
28000
28000
35500
40900
25000
32500
54400
25000
25000
25000
35500
25000
25000
25000
25000
40900
40900
25000
40900
28000
35500
25000
25000
28000
25000
28000
25000
32500
32500
28000
25000
25000
25000
32500
25000
25000
28000
25000
25000
25000
28000
25000
35500
32500
25000
32500
25000
 WAHYUNI RM WAHYUNI
HERIAH RM JATIM
HJ. IDA RM PADAIDI
AJI SAPTA ANDIKA CATERING AQILA
SITI MUMINATI KANTIN SEHAT SMP 1
SHANTY SUSILAWATI SHANTY
SUPENO TAHU TEMPE
SITI JUBAEDAH KUE KERING
PATIAH CATERING DENY
 HARJITO CATERING
NUR DWI PURNOMO SARI KEDELAI, KACANG HIJAU & KERIPIK PISANG
HARISAYAH KERUPUK IKAN
MAE CATERING MAE
HJ.MIA KERUPUK UDANG
HJ.MIA USAHA TERASI
PARIDA KERUPUK UDANG
SULINDA KERUPUK UDANG
JAMIAH KERUPUK UDANG
SURIAH KERUPUK UDANG
ICHA ICHA CATERING
H.AMIR RM.ASEAN
BUHAR RM.BUHAR
 PENAJAM RT 05
PENAJAM RT 05
PENAJAM RT 06
BTN KM.04 RT.09
JL.PROVINSI RT.5
GN.SETELENG RT.10 GG MARIO
NENANG RT 01
NENANG RT.01
PENAJAM RT.26
 PENAJAM RT.26
NIPAH-NIPAH RT.02
PENAJAM RT.09
GN.SETELENG RT.07
JENEBORA RT.01
JENEBORA RT.01
JENEBORA
JENEBORA.01
JENEBORA RT.10
JENEBORA RT.10
PENAJAM RT.24
NIPAHG-NIPAH RT.06
PENAJAM RT.05
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAJAM
Jl. Propinsi RT.025 Kel. Penajam Telp ( 0542 ) 7200 768 Kab. PPU Email : penajampuskesmas@yahoo.co.uk

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / TU / UPT PKM-PNJ / XI / 2018

Dasar : Telahaan Staf Tanggal 01 Juli 2018

Nomor : 440 / / TU / UPT PKM-PNJ / XI / 2018

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
1. Nama : Siti Maimunah, A.Md.KL 3 Nama : 0
NIP : 198503302011012003 NIP :
Pangkat / Gol : Pengatur TK. I / II D Pangkat / Gol :
Jabatan : Sanitarian Terampil Jabatan :

2. Nama : Nur Salim, A.Md.KL 4. Nama : 0

NIP : - NIP :
Pangkat / Gol : THL Pangkat / Gol :
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Jabatan :

Untuk : Inspeksi Sanitasi Kesehatan Lingkungan Untuk Sarana Air Minum

Tempat Berangkat : Puskesmas Penajam

Tempat Tujuan : DAM UMMY PENAJAM RT.01
DAM ZAHRAH PENAJAM RT14
Lamanya : 1 (Satu) Hari
Tanggal Berangkat : 14 September 2018
Beban : DPA.BOK-DAK Non Fisik 2018 UPT Puskesmas Penajam

Setalah Melaksanakan Tugas agar membuat laporan

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan agar dipergunakan sebagai mana mestinya

Ditetapkan di : Penajam
Pada Tanggal : 14 September 2018

Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas Penajam

………………………….. H. Ahmad, SKM

Penata TK. I
NIP. 196912171991021002
UTARA

s@yahoo.co.uk

ber 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAJAM
Jl. Propinsi RT.025 Kel. Penajam Telp ( 0542 ) 7200768 Kab. PPU. Email : penajampuskesmas@yahoo.co.uk

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nomor : Nomor : 090 / / TU / UPT PKM-PNJ / XI / 2018

Tanggal SPPD : 15 Nopember 2018

Atas Nama : Hartowo, SKM

Jabatan : Perawat Penyelia

: Kegiatan Pemantauan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok

2. Maksud Perjalanan Dinas
di Sekolah

3. Tujuan Perjalanan Dinas : Untuk Implementasi PERDA No 2 Tahun 2015 Tentang

Kawasan Tanpa Rokok ( KTR )

4. Hasil Perjalanan Dinas :

a. Telah dilaksanakannya kegiatan Inspeksi Sanitasi Kesehatan Lingkungan Pada :
Tanggal : 15 Nopember 2018
Tempat : SMP Dharma Husada Penajam Paser Utara
Hasil Pemantauan
No Indikator
Ya Tidak
1 Ditemukan orang yang merokok di dalam gedung √
2 Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung √
3 Tidak tercium bau rokok √
4 Tidak ditemukan puntung rokok √
5 Tidak ditemukan penjualan rokok √
6 Tidak ditemukan asbak atau korek api √
7 Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok √
8 Didapatkan tanda larangan merokok √

Demikian Laporan ini disampaikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Penajam, 15 Nopember 2018

Kepala UPT Puskesmas Penajam YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

H. Ahmad, SKM Hartowo, SKM

NIP. 196912171991021002 NIP.197002121991021001
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAJAM
Jl. Propinsi RT.025 Kel. Penajam Telp ( 0542 ) 7200768 Kab. PPU. Email : penajampuskesmas@yahoo.co.uk

DAFTAR TANDA TERIMA UANG TRANSPORT

KEGIATAN Kegiatan Pemantauan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah
( BOK - DAK NON FISIK 2018 ) UPT PUSKESMAS PENAJAM
TAHUN ANGGARAN 2018

NO TANGGAL TEMPAT NAMA PETUGAS JUMLAH TANDA TANGAN

SMP Dharma
15 Nopember
1 Husada Penajam Hartowo, SKM 25,000
2018
Paser Utara
JUMLAH 25,000

Penajam, 15 Nopember 2018

PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPT Puskesmas Penajam

Sri Suhartini, SKM Suparini, A Md Keb

NIP. 197801232003122009 NIP. 198904252011012003

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Ahmad, SKM
NIP. 196912171991021002
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAJAM
Alamat :JL. Propinsi. Penajam KM. 1 RT. 025 TELP. (0542) 7200768 Kode Pos 76141 Kal-Tim
Email : penajampuskesmas@yahoo.co.uk
TELAAHAN STAFF
Nomor : 440 / / TU / UPT PKM-PNJ / XI / 2018
Kepada : Kepala UPT Puskesmas Penajam
Dari : Pemegang Program PTM
Tanggal :
Perihal : Kegiatan Pemantauan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah

A. Pokok Persoalan
Merokok merupakan salah satu gaya hidup yang tidak sehat akan tetapi merokok dikalangan masyarakat adalah sebuah
yang biasa,masyarakat menganggap merokok sebuah perilaku yang bisa membuat dirinya senang, namun permasalahan ya
dihadapi saat ini adalah kesadaran masyarakat untuk tidak merokok ditempat yang sudah ditentukan tidak bol
merokok / kawasan tanpa rokok. Kesadaran masyarakat saat ini sangat rendah untuk mewujudkan kawasan tanpa roko
Masyarakat cenderung tidak mengindahkan aturan yang sudah dibuat, masyarakat tetap merokok dilingkungan yang sud
dinyatakan tidak boleh merokok, padahal berbagai peringatan yang dibuat oleh pemerintah yang terdapat pa
peraturan menteri kesehatan dan menteri dalam negeri No. 188/MENKES/PB/2011 No. 7 Tahun 2011 tentang pedom
kawasan tanpa rokok, PERDA PPU No. 2 Tahun 2015 kawasan tanpa rokok.

B. Pra Anggaran
Dengan dilakukannya program Kegiatan Pemantauan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah diharapkan adan
perubahan prilaku upaya berhenti merokok di lingkungan sekolah

C. Fakta dan Data

1 Masih ditemukan Asbak rokok dan putung rokok di sekitar lingkungan sekolah

2 peraturan menteri kesehatan dan menteri dalam negeri No. 188/MENKES/PB/2011 No. 7 Tahun 2011 tentang pedom
kawasan tanpa rokok,

3 PERDA PPU No. 2 Tahun 2015 kawasan tanpa rokok.

D. Kesimpulan
Berdasarkan pokok persoalan, pra anggapan, fakta dan data yang ada maka dipandang perlu untuk Sosialisasi tentang Usaha
Berhenti Merokok di sekolah yang ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Penajam

E. Pelaksana Kegiatan
1 Pemegang Program PTM

F. Saran
Mohon saran dan arahan serta tindak lanjut dari Kepala UPT Puskesmas Penajam.

Mengetahui, Pemegang Program PTM

Kepala UPT Puskesmas Penajam

H. Ahmad, SKM Hartowo, SKM

NIP. 196912171991021002 NIP.197002121991021001
A

Tim

at adalah sebuah hal

n permasalahan yang
ntukan tidak boleh
kawasan tanpa rokok.
ngkungan yang sudah
yang terdapat pada
2011 tentang pedoman

h diharapkan adanya

2011 tentang pedoman

sasi tentang Usaha

DOKUMENTASI KEGIATAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
UPT PUSKESMAS PENAJAM TAHUN 2018

Tempat : DAM UMMY PENAJAM RT.01

Tanggal : 14 September 2018
 LAMPIRAN XIX
PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA
NOMOR 18 TAHUN 2017
TENTANG
STANDARISASI PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,
PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
NON PEGAWAI KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Hartowo, SKM
NIP : 197002121991021001
Jabatan : Perawat Penyelia

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Tanggal : 15 Nopember 2018
Nomor : Nomor : 090 / / TU / UPT PKM-PNJ / XI / 2018

Dengan ini kami menyatakaan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transportasi pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperolah bukti bukti pengeluaranya, meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Harian : 1 (Satu) Hari
2 Transport : Pelabuhan Penajam - Kel. Gersik PP
Rp 75,000

Jumlah Rp 75,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Penajam, 15 Nopember 2018

 Mengetahui/Menyetujui Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
(PPTK)

Sri Suhartini, SKM Hartowo, SKM

NIP. 197801232003122003 NIP.197002121991021001
JAM PASER UTARA

N DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,

DPRD, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
N PENAJAM PASER UTARA

ukti pengeluaranya, meliputi :

ntuk pelaksanaan perjalanan dinas

kami bersedia untuk menyetorkan

mana mestinya.

Nopember 2018
laksanakan Perjalanan Dinas

Hartowo, SKM
P.197002121991021001
KEMBALI
Gn. Seteleng 28,000
penajam 25,000
nenang 32,500
nipah-nipah 35,500
sei parit 40,900
sesumpu 54,400
jenebora 25,000 Lokal 500,000 Transport
gersik 25,000 500,000
pantai lango 25,000 500,000
 PEMERINTAH KABUPATEN ENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAJAM
Jl. Propinsi RT.025 Kel. Penajam Telp ( 0542 ) 7200768 Kab. PPU. Email : penajampuskesmas@yahoo.co.uk

TANGGAL SURAT Transport

No TUGAS Nama Tempat
Transport Lokal
1 13 November 2018 SMPN1 Penajam Paser Utara 25,000
2 14 November 2018 SMPN 19 Penajam Paser Utara 75,000 25,000
3 15 November 2018 SMP Dharma Husada 75,000 25,000
Total 225,000