RAHASIA

FORMULIR APLIKASI
APPLICATION FORM

DATA PRIBADI
PERSONAL RECORDS
Nama Lengkap : dr. Yulialdi Bimanto Heryanto Putra Nama Panggilan :
Full Name Nick Name Bima
Tempat & Tanggal Lahir : Bogor,10 juli 1990 Jenis Kelamin :
Place & Date of Birth Sex Laki-laki
Tinggi : 169 cm Berat : 89
Height Weight kg
Alamat Tetap : Candirejo indah, candirejo, rt 01 rw 11, tuntang, kabupaten semarang
Permanent Address
Alamat Koresponden : Jl. Bidar III no44, kelapa dua, tangerang
Correspondence Address
Telepon/HP : 081325670700 No. KTP/SIM :
Phone/Cellphone ID Card Number. 3373041007900001
Email : dr_aldybima@yahoo.co.id
Email Address
Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam
Nationality Religion
Status : Belum kawin (akan menikah 18 maret 2018)
Marital Status

DATA KELUARGA
FAMILY DATA
Nama Lengkap Istri/Suami & Anak Tanggal Lahir Sekolah/Bekerja di
Wife/Husband & Children Full Names Date of Birth School/Employee at
Calon istri dr.Rara amelia 17 mei 1989 Rs melati tangerang

pg. 1
 RAHASIA
FORMULIR APLIKASI
APPLICATION FORM

DATA KELUARGA KANDUNG (TERMASUK DIRI SENDIRI)

PARTICULAR OF RELATIVES (INCLUDING THE CANDIDATE)
Nama Tanggal lahir Pendidikan Terakhir Sekolah/Bekerja di
Name Date of Birth Education School/Employee at
Ayah Ir. Eddy heryanto s.M.Ed 14 oktober 1955 S2 Pensiunan pns
Father
Ibu Dra. Cut wiwi eliyani 17 april 2017 S1 Guru pns
Mother
Anak Pertama dr. Yulialdi bimanto 10 juli 1990 S1 Dokter
First Child heryanto putra
Anak Kedua dr. Novenda agryanto 30 november 1992 S1 Dokter
Second Child heryanto putra
Anak Ketiga
Third Child
Anak Keempat
Fourth Child
Anak Kelima
Fifth Child
Anak Keenam
Sixth Child

pg. 2
 RAHASIA
FORMULIR APLIKASI
APPLICATION FORM
PENDIDIKAN FORMAL
FORMAL EDUCATION
Tahun Pendidikan
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah/Universitas Kota Jurusan Year
Education Level Name of School/University City Major Dari Sampai
From To
Sekolah Dasar Sd negeri sidorejolor 03 Salatiga 1996 2002
Elementary School
SLTP Smp negeri 1 Salatiga 2002 2005
Junior High School
SLTA Sma negeri 1 Salatiga Ipa 2005 2008
Senior High School
Akademi/Diploma
Academy/Diploma
Universitas (S-1) Universitas islam sultan agung Semarang Kedokteran 2008 2014
Bachelor Degree
Universitas (S-2)
Master Degree

PENDIDIKAN NON FORMAL (PELATIHAN/SEMINAR)

NON FORMAL EDUCATION (TRAINING/SEMINAR)
Kursus/Pelatihan Institusi Kota Tahun Lama Dibiayai Oleh
Course/Training Institution City Year Duration Funded
Acls Rsup sardjito Yogyakarta 2015 3 hr Mandiri
Toss tbc Dinkes propinsi ntt Kupang 2017 7 hr Dinkes propinsi ntt

KEMAMPUAN BERBAHASA (SELAIN BAHASA INDONESIA)

LANGUAGE SKILL (OTHER THAN BAHASA INDONESIA)
Bahasa Membaca Berbicara Menulis Mendengar
Language Reading Speaking Writing Listening
B/G C/F K/P B/G C/F K/P B/G C/F K/P B/G C/F K/P
Bahasa Inggris B B B B
Bahasa B B B B
Bahasa
Keterangan: B = Baik C = Cukup K = Kurang
Note G = Good F = Fair P = Poor

pg. 3
 RAHASIA
FORMULIR APLIKASI
APPLICATION FORM
PENGALAMAN MEMIMPIN & BERORGANISASI
LEADERSHIP EXPERIENCE & PARTICIPATION IN ORGANIZATION
Kegiatan Nama Organisasi Tahun Jabatan
Activities Name of Organization Year Position
Di Sekolah 2016-2007 Ketua umum
At School Ketua mpk sma negeri 1 salatiga
Di Universitas Bem fk unissula 2010-2011 Wakil presiden
At University
Saat ini Alumni ismki 2015-sekarang Sc
At Present

PENGUASAAN KETRAMPILAN KHUSUS

OTHER SPECIAL SKILLS
Kemampuan/Ability
Ketrampilan Konseptual/Conceptual Aplikasi/Application
Skill
B/G C/F K/P B/G C/F K/P

Keterangan: B = Baik C = Cukup K = Kurang

Note G = Good F = Fair P = Poor

HOBI/MINAT
HOBBIES/PREFERENCES
Hobi Musik (drum)
Hobbies
Anda senang bekerja pada lingkungan/Environment you prefer to work in
Dalam kantor/Office Pabrik/Factory
Laboratorium/Laboratorium + Daerah Pertambangan/Mining Area

Bengkel/Workshop Perkebunan atau Hutan/Plantation or Forest

Lainnya/Others ........................................
Jenis pekerjaan yang anda minati/Scope of job you prefer to work in
Manajerial/Managerial Teknikal/Technical
Klerikal/Clerical + Lainnya/Others ………………………medis………..

pg. 4
 RAHASIA
FORMULIR APLIKASI
APPLICATION FORM
PENGALAMAN KERJA
EMPLOYMENT HISTORY
Bulan/Tahun Jabatan
Month/Year Nama & Alamat Perusahaan Position Gaji Terakhir
Name & Address of Employer Last Salary
Dari Sampai Awal Akhir
From To Start End
2015 Rsud majenang dan pkm cimanggu II Dokter intenship Dokter internship 2,5 jt
2014

Jenis Usaha : Medis Jumlah Karyawan : 200-300

Line of Business Number of employees
Alasan Berhenti
Reason for Leaving Mengikuti program kementerian kesehatan
Bulan/Tahun Jabatan
Month/Year Nama & Alamat Perusahaan Position Gaji Terakhir
Dari Sampai Name & Address of Employer Awal Akhir Last Salary
From To Start End
November 2015 Februari Klinik jmc cikaret bogor Dokter umum Dokter umum 9 jt
2016
Jenis Usaha : Klinik Jumlah Karyawan : 10
Line of Business Number of employees
Alasan Berhenti Mengikuti program kementerian kesehatan
Reason for Leaving
Bulan/Tahun Jabatan
Month/Year Nama & Alamat Perusahaan Position Gaji Terakhir
Dari Sampai Name & Address of Employer Awal Akhir Last Salary
From To Start End
Desember Rs penyangga perbatasan betun Doker fungsional ketua mutu dan 15 jt-18 jt
Maret 2017 2018 keselamatan pasien

Jenis Usaha : Medis Jumlah Karyawan : 200-300

Line of Business Number of employees
Alasan Berhenti
Reason for Leaving
Bulan/Tahun Jabatan
Month/Year Nama & Alamat Perusahaan Position Gaji Terakhir
Dari Sampai Name & Address of Employer Awal Akhir Last Salary
From To Start End
Desember Puskesmas weoe Dokter ptt Plh kepala 15 jt-18 jt
Maret 2017 2018 puskesmas weoe,
ketua mutu klinis
dan keselamatan
pasien
Jenis Usaha : puskesmas Jumlah Karyawan : 100
Line of Business Number of employees

Alasan Berhenti Kontrak ptt berakhir

Reason for Leaving

pg. 5
 RAHASIA
FORMULIR APLIKASI
APPLICATION FORM
Jabatan
Nama & Alamat Perusahaan Position Gaji Terakhir
Bulan/Tahun Name & Address of Employer Last Salary
Month/Year
Dari Sampai Awal Akhir
From Start End

Jenis Usaha : Jumlah Karyawan :

Line of Business Number of employees
Alasan Berhenti
Reason for Leaving

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PADA JABATAN TERAKHIR

TASK AND RESPONSIBILITIES IN LAST POSITION
Jabatan Pihak –pihak Terkait Tugas Tanggung Jawab
Position Related Parties Task Responsibilities
Rs penyangg perbatasan Mengatur segala kegiatan puskesmas
Plh kepala puskesmas weoe betun, dinkes Baik
Mengatur mutu dan keselamatan
Ketua mutu rs penyangga Dinkes. Pkm betun? pasien
perbatasan betun
Baik

MOHON DIGAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MENUNJUKKAN POSISI JABATAN TERAKHIR

PLEASE BE DESCRIBED THE LAST ORGANIZATION STRUCTURE THAT SHOWS YOUR CURRENT POSITION

Kepala puskesmas

Direktur rs penyangga perbatasan betun—>ketua mutu dan keselamatan pasien

pg. 6
 RAHASIA
FORMULIR APLIKASI
APPLICATION FORM
PRESTASI/PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH SELAMA BEKERJA
OUTSTANDING ACHIEVEMENT/HONOR AT WORK
Juara 1 lomba dokter teladan pada hari kesehatan nasional se kabupaten malaka 2016

HAL-HAL SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAMAR SAAT INI

INFORMATION LINKED WITH THE TARGET POSITION
Jabatan yang Dilamar Gaji Pokok yang Diharapkan Tunjangan yang Diharapkan
Target Position Expected Nett Basic Salary Expected Allowances
Dokter site 18.000.000-20.000.000 Bpjs, tiket pp, komunikasi

REFERENSI Sebutkan dua orang, tidak ada hubungan saudara dengan anda
REFERENCE Please give names of two acquaintances other than relatives
Nama Alamat Rumah/Telepon Pekerjaan dan Jabatan Telah berapa lama mengenal anda
Name Home Address/Phone Occupation and Position How long have you known them?
dr. I putu eka ariana +62 821 14193867 Dokter 4 tahun
dr. Valentinus seran +62 813 38744777 Dokter 4 gahun
raimnaus

pg. 7
 RAHASIA
FORMULIR APLIKASI
APPLICATION FORM
Apakah anda pernah mengikuti evaluasi psikologis (psikotes)?
Have you ever been attended psychological test before?

Jika Ya/If Yes:

 Kapan/When ? 2016
 Dimana/Where ? Rsj marzuki mahdi di bogor
 Keperluan/Purpose ? Mendaftar ptt

Apakah anda pernah mengalami rawat-inap selama beberapa hari di rumah sakit?
Have you ever been stayed in the hospital for several days? Pernah

Jenis-jenis penyakit yang pernah anda derita Jantung / Coroner

Variety of illness you have ever suffer
Darah Tinggi / Blood Hypertension
Gangguan Hati atau Hepatitis / Liver
Sakit Kepala /Migraine
Syaraf / Neurological Problems
+ Lainnya /Others ................................................................lambung
+ Lainnya/Others ...........................................................infeksi......

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang tertera dalam dokumen ini seluruhnya benar, dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan kebenarannya dan apabila dikemudian hari dijumpai ada keterangan diatas yang tidak sesuai maka saya bersedia
menerima konsekuensinya.
I hereby certify that all information contained in this document is entirely true and I am willing to account for the truth and if later found there that
do not fit the above description then I am willing to accept the consequences

Jakarta, ………………. 20………

Applicant

dr. Yulialdi bimanto heryanto putra

pg. 8
 RAHASIA
FORMULIR APLIKASI
APPLICATION FORM

FORMULIR DESKRIPSI DIRI

____________________________________________________________________________

Nama : dr. Yulialdi bimanto heryanto putra

Tanggal : 22 februari 2018
____________________________________________________________________________

I. Isilah tempat yang tersedia di bawah ini dengan 10 (sepuluh) buah pernyataan mengenai diri pribadi
Anda sehingga orang lain dapat memperoleh gambaran yang jelas tentang Anda.
Jangan mengisinya dengan hal-hal yang bersifat data atau identitas pribadi Anda.
(Anda dapat mengisi formulir berikut dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris).

1. Saya disiplin
2. Saya berdedikasi
3. Saya pantang menyerah
4. Saya menyukai tantangan
5. Saya mudah bergaul
6. Saya mudah beradaptasi
7. Saya muda dan berpengalaman
8. Saya berani
9. Saya mencintai keluarga saya
10. Saya pekerja keras

II. Beri tanda cek ( ) pada pilihan yang sesuai dengan diri pribadi Anda.

 Secara keseluruhan, saya merasa : O Sangat puas

? Puas
O Agak puas
O Agak tidak puas
O Tidak puas
O Sangat tidak puas

dengan keadaan diri saya sekarang ini, karena : saya seorang dokter muda yang bangga pernah
mengabdi pada negara sebagai doker ptt di pedalaman....saya merasa masih perlu mencoba hal baru dala
pekerjaan...saya ingin mendapatkan pekerjaan yang mampu menorong saya menjadi dokter yang lebih baik
dan profesional...saya senang berorganisasi dan memanage sesuatu...untuk menjadi lebih baik....saya akan

pg. 9
 RAHASIA
FORMULIR APLIKASI
APPLICATION FORM
merasa sangat puas jika saya akan berguna lebih luas untuk keluarga dan masyarakat...melalui bidang saya
yaitu kedokteran...
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

pg. 10