FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama Mahasiswa : Noor Syuhaila binti Mazlan Tanda Tangan
NIM : 112016246
Dokter Pembimbing : dr. Kathleen Juanita Gunawan S, SpOG ……………….

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MI Nama suami : Tn. Y
Umur : 17 tahun Umur : 18 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa Suku / Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Kemayoran Gempol RT 4/6 Alamat : Jl. Kemayoran Gempol RT 4/6

G2P1A0

I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 21 April 2017 Jam: 10.30 WIB

Keluhan Utama:
Keluar darah dari kemaluan sejak 3 jam SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Seorang pasien, wanita 17 tahun, hamil 24 minggu datang dengan keluhan keluar
darah dari kemaluan sejak 3 jam SMRS. Menurut pasien, pasien merasa kram perut setelah
berhubungan dengan suami kira-kira jam 3 pagi. Pada jam 6 pagi saat bangun untuk pipis,

1
pasien dapati darah berwarna merah segar yang keluar dari vaginanya. Pasien menyangkal
adanya rasa nyeri. Pada awalnya darah keluar sedikit-sedikit. Setelah berjalan keluar dari
kamar mandi, perdarahan dirasakan semakin banyak dan pasien ke puskesmas untuk
mendapatkan rawatan. Dari puskesmas, pasien dirujuk ke RSUD Tarakan.

Hamil pertamanya dilahirkan spontan namun dengan ketuban pecah dini. Pasien
menyangkal adanya rasa panas dan gatal pada kemaluannya. Gerakan janin dirasakan aktif,
keluhan seperti mules-mules, keluar air-air, mual dan muntah disangkal pasien. Pasien
kontrol kehamilannya satu kali di kelurahan kemayoran.

Riwayat Haid:
Menarche : 13 tahun
Interval : 29 hari (teratur)
Jumlah dan lamanya : Normal, mengganti 2-3 pembalut sehari (4-6 hari)
Dismenorea : (-)
HPHT : 03/09/2016
Taksiran partus : 10/06/2017

Riwayat Perkahwinan:
Menikah 1 kali pada usia 16 tahun, selama 1 tahun.

Riwayat Persalinan Sebelumnya:

G2P1A0 . Kelahiran sebelumnya spontan, ditolong oleh bidan. Bayi perempuan dengan berat
badan saat lahir 1600 g (prematur 29 minggu). Mempunyai komplikasi ketuban pecah dini.
Saat ini bayinya hidup dan dalam kondisi kesehatan baik.

Riwayat Keluarga Berencana:

( - ) Pil KB ( - ) IUD
( - ) Suntikan 3 bulan ( - ) Lain-lain
( - ) Susuk KB

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)

(- ) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak

2
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
(-) Operasi (-) Kecelakaan
Riwayat persalinan prematur dengan ketuban pecah dini 8 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat Hipertensi (-)

Diabetes (-)
Asma (-)
Penyakit Jantung (-)

Riwayat Personal Sosial

Pasien tinggal bersama suami dan anaknya di perumahan dengan lingkungan yang bersih.
Sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah, ventilasi rumah baik. Kamar pasien maupun
lingkungan rumah cukup bersih, tidak ada polusi atau debu yang berlebih. Pasien tidak
mengkonsumsi alcohol dan tidak merokok. Tidak ada anggota keluarga yang merokok.

Riwayat Kelahiran
Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir tidak diketahui.
Tempat Lahir : () di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter () Bidan () Dukun () lain - lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+)Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : ± 3x sehari
Jumlah / kali : Satu porsi
Variasi / hari : Nasi, ayam/tempe/tauhu, sayuran

3
 Nafsu makan : Baik
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada

II. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/90 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Suhu : 36,7 oC
Pernapasan : 20x/ menit
T.B : 156 cm
B.B sekarang : 60 kg
B.B sebelum hamil : 54 kg
IMT : 22.19
Keadaan gizi : baik
Kepala : normosefali, tidak ada lesi dan benjolan
Kulit : sianosis (-), ikterik (-)
Muka : simetris
Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis(+/+)
Hidung : simetris, tidak ada lesi dan benjolan
Mulut / gigi : dalam batas normal
Leher : tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak ada

4
Payudara : membesar dari ukuran normal, massa (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, retraksi sela iga (-), pergerakan dada simetris
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan, tidak ada retraksi sela iga
Perkusi : bunyi sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler. Wheezing (-) Ronki (-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut
Inspeksi : perut membuncit, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar, lien, ballotement, leopold tidak dilakukan
Auskultasi : DJJ 120 x / menit

Ekstremitas
Dalam batas normal

Refleks
Tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK

Inspeksi
- Bentuk vulva normal, oedem (-)
- Perdarahan aktif (+)

Dengan spekulum
Tidak dilakukan.

Peneriksaan bimanual
Tidak dilakukan.

5
IV. LABORATORIUM (Data sekunder, diberikan sebelum pemeriksaan kasus)
Nama Test Hasil Nilai Nilai Rujukan
Hemoglobin 7,2 g/dL 11-17
Hematokrit 26,5 % 35-55
Leukosit 15.420 /μL 4.000-12.000
Trombosit 278.300 /μL 150.000-400.000
Eritrosit 5,19 x 106 /μL 4-6,2
BT 2 Menit 1-5
CT 13 Menit 5-15
GDS 113 mg/dL <140

V. PEMERIKSAAN LAIN
Ultrasonografi : plasenta previa totalis yang menutupi seluruh ostium uteri internum.
Posisi bayi letak lintang.

VI. RESUME
Pasien G2P1A0, hamil 24 minggu datang dengan rujukan dari puskesmas dengan
keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 3 jam SMRS. Keluhan dimulai dengan kram perut
setelah berhubungan dengan suami. Perdahan dikatakan darah segar berwarna merah keluar
sedikit-sedikit dan semakin banyak tidak berhenti. Riwayat persalinan prematur karena
ketuban pecah dini sejak 8 bulan SMRS.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 100/90 mmHg, nadi 100 x/menit, pernapasan 20 x/menit. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan haemoglobin 7,2 g/dL, hematokrit 26,5% dan leukosit
15.420 /μL. Hasil USG didapatkan plasenta previa totalis yang menutupi seluruh ostium uteri
internum dengan posisi bayi letak lintang.

VII. DAFTAR MASALAH (termasuk diagnosis dan difesensial diagnosis)

Diagnosis Kerja
G2P1A0 hamil 24 minggu dengan plasenta previa totalis, bayi letak lintang
Dasar diagnosis:
- Perdarahan tanpa rasa nyeri, usia kehamilan >22 minggu.
- Perdarahan pertama berlangsung sedikit, perdarahan berulang dan pada setiap
pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak.

6
 - Darah segar keluar sesuai dengan beratnya anemia.

Anemia ec perdarahan aktif pervagina

Dasar Diagnosis:
- Hb 7,2 g/dL
- Terdapat perdarahan aktif pervagina

Diagnosis Banding
Abruptio Plasenta
Diagnosis yang mendukung:
- Terjadi perdarahan pervagina

Diagnosis yang menyangkal:

- Terdapat rasa nyeri
- Darah berwarna lebih kehitaman

VIII. RENCANA PERMULAAN

Rencana Diagnostik
- Cek lab H2TL
Rencana Terapi
- Infus RL 20 tpm
- Transfusi PRC 500 ml
- Pemberian O2 3L/ menit
- Lakukan penilaian jumlah pendarahan, jika perdarahan banyak dan berlangsung,
persiapkan sectio caesaria tanpa memperhitungkan usia kehamilan
- Jika perdarahan berhenti, janin hidup, lanjutkan terapi ekspektatif:
o Ceftriaxone 1x1g
o Pemberian tokolitik apabila ada kontraksi (MgSO4 4g IV atau Nifedipin
3x20mg/ hari)
o Sulfas ferosus 60mg 3x1
o Jika perdarahan terhenti, rawat jalan dengan edukasi
- Observasi TTV tiap 1 jam
- Observasi DJJ tiap 30 menit

7
Rencana Edukasi
- Menasihati pasien untuk tirah baring
- Memberitahu pasien tentang kemungkinan operasi jika perdarahan tidak berhenti
- Jika perdarahan berhenti dan pasien pulang, pasien disarankan segera kembali ke
rumah sakit jika terjadi perdarahan lagi
- Menasihati pasien untuk tidak melakukan hubungan seksual selama pengobatan
sebelum dinyatakan sembuh

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam