Dirección: Av.

Arenales 1302
SISTEMA DE INSPECCIÓN DEL TRABAJO Jesús María
Dirección Nacional de Inspección del Trabajo Página web: www.mintra.gob.pe
Inspección Regional del Trabajo de …………………

ACTA DE VERIFICACION DE DESPIDO ARBITRARIO

(Formato aprobado por R.D. Nº 073-2007-MTPE/2/11/4

Por medio de la presente acta y en cumplimiento de la Orden de Inspección Nº ………………. se deja

constancia de las actuaciones inspectivas sobre verificación de despido arbitrario dentro de los alcances del
Art. 45 del D.S. Nº 001-96-TR, Reglamento de la Ley de Fomento al Empleo – Decreto Legislativo Nº 728, en
el centro o lugar de trabajo de la empresa que se identifica, practicando las diligencias que correspondan, de
conformidad con el artículo 6º del Reglamento de la Ley General de Inspección del Trabajo, aprobada por el
Decreto Supremo N° 019-2006-TR, y modificada por el Decreto Supremo Nº 019-2007-TR, en los siguientes
términos:

UBICACIÓN GEOGRAFICA:

Nombre o razón social del empleador:

Dirección donde se verifica las actuaciones inspectivas: ……………………………………………………………

……..………………………………………………………………………………………………………………………..

Departamento: Provincia: Distrito:

DATOS DEL TRABAJADOR:

1) Nombres y apellidos:

2) D.N.I., carnet de extranjería:

3) Fecha de Ingreso:

4) Fecha de Cese:

5) Cargo u Ocupación:

6) Última Remuneración percibida:

HECHOS Y DOCUMENTOS VERIFICADOS EN RELACION AL DESPIDO ARBITRARIO:

………………………………………………………………………………………………………………………………

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 Dirección: Av. Arenales 1302
SISTEMA DE INSPECCIÓN DEL TRABAJO Jesús María
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Inspección Regional del Trabajo de …………………

MANIFESTACION DE LAS PARTES:

El EMPLEADOR:

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EL TRABAJADOR:

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Siendo las ……… horas del día …………. se concluyó con la diligencia, firmando los asistentes en señal de
conformidad.

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Firma Trabajador Firma Empleador o
DNI Nº Representante Legal
DNI Nº
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Firma y sello del Inspector