Investissement Immigration MM Canada

Conseillers en investissement et immigration

QUESTIONNAIRE EN VUE D’UNE DEMANDE

D’IMMIGRATION AU CANADA Veuillez coller ou
agrafer votre photo
À remplir et retourner par courrier postal seulement ici
pour traitement à :
INVESTISSEMENT IMMIGRATION MM Canada
6600, Chemin de la Côte Des Neiges, Suite 308
1.a) Nom de famille: b) Prénom(s): c) Mon nom complet s’écrit 2. Tous les autres noms déjà
comme suit dans ma langue maternelle: utilisés :
…………………………… ………………………………. …………………………………..
…………………………………
3. Mon adresse postale complète: Code postal Ville Pays

……………………………………………………………….. ………………. ………………… ………………..

………………………………………………………………..
4. Numéro de téléphone : 5. Numéro de Fax : E-mail
@

6. Date de naissance: 7.a) Lieu de naissance b) Pays de naissance: 8. Ma nationalité/Citoyenneté

(JJ/MM/AAAA) (Ville ou Village):

9. Sexe: 10. Mon état matrimonial actuel:

o Célibataire o Fiancé(e) o Marié(e) o Veuf(ve)
o Homme o Femme o Séparé(e) o Divorcé(e) o Mariage annulé
11.a) Date et lieu de votre mariage: Jour Mois Année Lieu :

b) J’ai été marié(e) plus d’une o Oui o Non Mon époux (se) a été marié (e) plus d’une fois :
fois : o Oui o Non

12. Le nom de mon époux (se) et toutes personnes à ma charge qui âgées de moins de 21 ans.

Nom de famille Prénom Liens Date de naissance Lieu de naissance Nationalité

Jour Mois Année

Montréal, Québec, H3S 2A9 - CANADA

 Date de naissance Lieu de naissance Nationalité
13.a) Nom et prénom de mon père :

…………………………………….. ………………… ……………………... ……………………...

b. Nom et prénom de ma mère avant son mariage:

………………… ……………………... ……………………...
……………………………………..
15. Emplois envisagé au Canada : 16. Je désire travailler au Canada ?
14. Votre emploi actuel :
1er choix :…………………………….. o Oui
………………………………………
2ème choix : ………………………….. o Non

17. Destination au Canada Province Ville

…………………………… ……………………………………………………..

18. Les noms et adresses de mes proches (famille) au Canada :

Nom/Prénom Adresse complète Téléphone Lien

19. Langue
Connaissance du Français Connaissance de l’Anglais

Encerclez vote choix

Parler Lire Écrire Parler Lire Écrire

Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent

Bon Bon Bon Bon Bon Bon

Moyen Moyen Moyen Moyen Moyen Moyen

Faible Faible Faible Faible Faible Faible

20. Ma langue maternelle est : Autres langues parlées :

………………………………………………… …………………………………………………………………….
OUI NON
21. Veuillez cocher OUI ou NON selon les cas :
a) Avez-vous déjà été déclaré coupable ou êtes présentement accusé d’un crime ou d’une infraction dans aucun
pays?
b) Avez-vous demandé le statut de réfugié au Canada ou fait une demande d’immigration ou d’un visa de visiteur?
c) Avez-vous déjà reçu le refus de statut de réfugié ou visa d’immigrant ou de visiteur pour aller au Canada ou dans
tout autre pays?
d) Avez-vous déjà reçu le refus d’admission au Canada ou dans tout autre pays, ou reçu l’ordre de quitter le Canada
ou tout autre pays?
e) Avez-vous déjà participé, en tant de guerre ou paix, à la déportation de civils ou à la perpétration d’un crime de
guerre ou d’un crime contre l’humanité, tels que les tueries intentionnelles, des tortures, des agressions, de la
réduction en esclavage, de la privation de la nourriture, de tout autre acte inhumain commis contre des populations
civils ou des prisonniers de guerre?
g) Avez-vous déjà été en détention ou en prison?
h) Avez-vous déjà souffert de maladie grave, chronique, héréditaire ou désordre physique ou mental?

Pour toute question à laquelle vous avez répondu « oui », veuillez donner des précisions dans la section 35.
22. Indiquez votre niveau d’étude:
  Primaire
 Secondaire
 Formation professionnelle
 Étude post-secondaire o Diplôme obtenu _________________________________________________
Étude universitaire o Diplôme obtenu _________________________________________________

23. Renseignements sur mes études (en commençant par les plus récentes):
Dates
De À Nom de Ville et pays Genre de certificat ou du diplôme obtenu
(Mois/Année) (Mois/Année) l’établissement

24. Votre emploi(s) au cours des 10 dernières années, y compris le service militaire (en commençant par les plus
récents) :
Dates
De À Nom de l’employeur Ville et Pays Mon emploi
(Mois/Année) (Mois/Années)

25. Indiquez les endroits où vous avez habité au cours des dix dernières années (en commençant par les plus récents) :

De À Numéro et rue Village, ville PAYS

(Mois/Année) (Mois/Année)

Si vous êtes marié, renseignements sur votre conjoint(e):

26. Renseignements sur ses études (en commençant par les plus récentes) :
De À Nom de Ville et pays Genre de certificat ou de diplôme obtenu
(Mois/Année (Mois/Année l’établissement

27. Ses emploi(s) au cours des 10 dernières années, y compris le service militaire (en commençant par les plus récents) :
De À Nom de l’employeur Ville et Pays Mon emploi
(Mois/Année) (Mois/Année

28. Ses compétences linguistiques (encerclez le bon choix) :

Connaissance du Français BON MOYEN FAIBLE

Connaissance de l’Anglais BON MOYEN FAIBLE
 29. Avez-vous déjà visité le Québec? Oui : ____ Non : ____

Si oui, de quelle date : _________________à quelle date : ________________

30. Avez-vous déjà été refusé pour un visa ou une permission d’entrée au Québec ou dans une ville du Canada?
Oui : _____ Non : ______

31. a) Avez-vous déjà étudié ou travaillé au Québec? Oui : ____ Non : _____

Si oui, de quelle date : ______________ à quelle date : _________________

32. Comment avez-vous pris connaissance de notre bureau ?

Par : Journaux Site Web Revues Autres.

Spécifiez lesquels : ___________________________________________________________________________________

33. Avez-vous déjà présenté une demande chez nous ? Oui : ______ Non : _______

Si oui, quand ? ______________________________________

35. Autres renseignements que vous désirez mentionner:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Veuillez signer et dater sur les lignes :

__________________________________ ______/______/________
SIGNATURE DU REQUERANT DATE
(Obligatoire)
GR

6600 côtes des Neiges, suite 308. Montreal, Québec, Canada H3S 2A9 - téléphone: (1-514) 488-2323 fax: (1-514) 488-8918
E-mail: mminvest@mminvest.qc.ca
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