Cara Menata/ Mengasembling RM

B BAB II:
CARA MENATA/ MENGASEMBLING/ MENYUSUN RM SESUAI URUTAN
YANG TELAH DITETAPKAN

Tujuan Pembelajaran:

a. Dapat menata/ menyusun RM sesuai urutan yang telah ditetapkan untuk

1) RM Pasien Baru
2) RM Pasien Lama
b. Dapat menyiapkan/ menyeleksi berkas RM yang akan dianalisis

1. Penataan Susunan RM pasien Baru

Ada 2 cara:

a. Menggunakan Map RM Permanen

Bagian Rekam Medis menyiapkan Map Rekam Medis Baru yang permanen dan berisi
form kosong yang pasti digunakan dan dibagikan ketempat pelayanan pasien

b. Menggunaan Map Sementara dan Permanen

1) Ditempat Pelayanan
 Map sementara dan semua formulir kosong yang diperlukan ada pada
tiap bagian pelayanan sesuai dengan kebutuhannya
 Formulir yang telah diisi dimasukkan ke map sementara
 Dikirim ke ruang penyimpanan RM untuk pemrosesan RM
2) Di ruang penyimpanan RM map sementara diganti dengan map
permanen
 Seluruh formulir dalam map sementara dikeluarkan
 Menata formulir tersebut pada map permanen
 Mengisi Identifikasi pasien
 Menempel stiker nomor warna
 Mengisi volume
 Menulis/ menempel stiker tahun

12
 Cara Menata/ Mengasembling RM

2. Penataan Susunan RM pasien Lama

Penyimpanan Rekam Medis secara penomoran Unit , Bagian Rekam Medis

menyiapkan Rekam Medis pasien bila datang kembali mendapat asuhan . Maka
tambahan pendokumentasiannya akan ditata dan disusun secara kronologis.Bagi
pasien yang berulang dirawat inap akan diberi batasan antara rawat I, II dan
seterusnyadisusun juga secarra kronologis sehingga mudah dibaca oleh pemberi
pelayanan.

13
 Cara Menata/ Mengasembling RM

a. Isi Minimal RM Rawat Jalan

Isi Rm Yang Harus Ada Formulir

1 identitas pasien Data Pasien

2 Tanggal dan waktu SOAP

Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnya SOAP

3 keluhan dan riwayat penyakit;

4 Hasil pemeriksaan fisik ; SOAP

5 Diagnosis SOAP

6 Rencana penatalaksanaan; SOAP

7 Pengobatan dan atau tindakan; SOAP

8 Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien; SOAP

Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan SOAP

9 odontogram klinis dan

10 Persetujuan tindakan bila diperlukan Dokter-pasien

14
 Cara Menata/ Mengasembling RM

RINGKASAN KLINIS????

b. Isi Minimal RM Gawat Darurat

ISI RM YANG HARUS ADA FORMULIR

1 identitas pasien; Data Pasien

2 kondisi saat pasien tiba di saryankes SOAP

3 Identitas pengantar pasien SOAP

4 Tanggal dan waktu; SOAP

Hasil anamnese mencakup se<<<keluhan & riwayat SOAP

5 penyakit;

6 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; SOAP

7 Diagnosis; SOAP

8 Pengobatan dan atau tindakan; SOAP

Ringkasan kondisi pasien seb.meninggalkan yan UGD SOAP

9 dan rencana tindak lanjut

nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan Autentikasi penulis
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
10 kesehatan

Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang Data administrasi

11 akan dipindahkan ke saryankes lain; dan pasien

12 Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien; SOAP

13 Persetujuan tindakan bila diperlukan Dokter-pasien

15
 Cara Menata/ Mengasembling RM

c. Isi Minimal Rekam Medis Rawat Inap

ISI RM YANG HARUS ADA TIDAK

1 identitas pasien; Data Pasien

2 Tanggal dan waktu; SOAP

Hasil anamnese mencakup se<< keluhan & riwayat SOAP

3 penyakit;

4 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis; SOAP

5 Diagnosis; SOAP

6 Rencana penatalaksanaan; SOAP

7 Pengobatan dan atau tindakan; SOAP

8 Persetujuan tindakan bila diperlukan; Dokter-pasien

9 Catatan observasi klinis dan pengobatan; SOAP

10 Ringkasan riwayat pulang (discharge summary); SOAP

nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan Autentikasi
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan penulis
11 kesehatan;

Pelayanan lain yg.dilakukan o.tenaga kesehatan SOAP

12 tertentu;

U.pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

13 klinik. SOAP

16
 Cara Menata/ Mengasembling RM

3. Cara Menyiapkan Map RM pasien Baru

a. Susunan berkas RM Rawat jalan dan UGD Pasien baru

FORM KOSONG YANG HARUS ADA

1 Ringkasan poliklinik
2 Catatan dokter
3 Catatan perawat
4 Hasil pemeriksaan lainnya

b. Susunan Berkas RM Rawat Inap Pasien Baru

FORM KOSONG YANG HARUS ADA

1. Surat Pernyataan Rawat

2. Surat Kuasa Memberikan Informasi Medis
3. Tata Tertib Pasien Rawat Inap
4. Formulir Saat Masuk dan Keluar
5. Anamnesa dan rwayat penyakit
6. Pemeriksaan Fisik
7. Catatan Dokter
8. Catatan perawat
9. Ringkasan Riwayat Pulang

4. Pertanyaan

a. Bagaiman cara menyiapkan Rekam Medis untuk pasien baru?

b. Bagaimana cara menata/ menyusun RM untuk:
i. RM Pasien Baru?
ii. RM Pasien Lama?
c. Apa yang harus dipersiapkan sebelum melakukan penataan?

17
 Cara Menata/ Mengasembling RM

5. Kesimpulan

Penataan Rekam Medis Pasien Baru dan Lama merupakan langkah awal sebelum
melakukan Audit Pendokumentasian Rekam Medis. Penataan yang rapi, letaknya
yang konsisten sangat mempengaruhi kelancaran dan ketepatan dalam mengaudit.

18