PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK II
Jalan Seririt-Gilimanuk, Desa Pejarakan, Kec.Gerokgak Kab.Buleleng,
Kode Pos 81155 Telp : (0362 ) 94674
Email: gerokgakdua@ymail.com, WEBSITE: www gerokgakdua.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. : 812 / / SK / PBI /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter ………………………………………….,

dokter Puskesmas Gerokgak II, Kab. Buleleng dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Berat Badan : Kg

Jenis Kelamin : Tinggi Badan : Cm
Tempat/Tgl. Lahir : Gol. Darah :
Pekerjaan : Buta Warna :
Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan secara teliti yang bersangkutan dalam keadaan sehat dan tidak
menderita cacat tubuh.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat degan sebenarnya untuk………………………….
……………………………………………………………………………………………..

Singaraja,
Dokter Pemeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK II
Jalan Seririt-Gilimanuk, Desa Pejarakan, Kec.Gerokgak Kab.Buleleng,
Kode Pos 81155 Telp : (0362 ) 94674
Email: gerokgakdua@ymail.com, WEBSITE: www gerokgakdua.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. : 812 / / SK / PBI /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter ………………………………………….,

dokter Puskesmas Gerokgak II, Kab. Buleleng dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Berat Badan : Kg

Jenis Kelamin : Tinggi Badan : Cm
Tempat/Tgl. Lahir : Gol. Darah :
Pekerjaan : Buta Warna :
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan secara teliti yang bersangkutan dalam keadaan sehat dan tidak
menderita cacat tubuh.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat degan sebenarnya untuk………………………….
……………………………………………………………………………………………..

Singaraja,
Dokter Pemeriksa