I.

Berangkat dari : Puskesmas Gerokgak II

(Tempat kedudukan)
Ke tempat tujuan : TK Werdi Kumara

Pada tanggal : 21-Aug-18

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

dr. I Gede Aryana,M.Kes

NIP. 19761123 200212 1 006
II. Tiba di : TK Werdi Kumara Berangkat dari : TK Werdi Kumara

Pada tanggal : 21-Aug-18 Ke tempat tujuan : Puskesmas Gerokgak II

Pada tanggal : 21-Aug-18
Kepala Sekolah Kepala Sekolah
TK Werdi Kumara TK Werdi Kumara

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke tempat tujuan :
Kepala Kantor : Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Gerokgak II Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 21-Aug-18 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

dr. I Gede Aryana,M.Kes dr. I Gede Aryana,M.Kes

NIP. 19761123 200212 1 006 NIP. 19761123 200212 1 006
V Catatan lain-lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertangungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI BULELENG
NOMOR : 87 TAHUN 2017
TANGGAL : 29 DESEMBER 2017
TENTANG : PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA, DEWAN PERWAKILAN
PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA , DEWAN PERWAKILAN
RAKYAT DAERAH, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Lembar ke :
Nomor : 094 / /16.055/ VIII/ BOK / 2018

Satuan Kerja Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

BUPATI BULELENG
Surat Perintah Perjalanan Dinas
: Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
1 Pejabat Pembuat Komitmen
dr.I Gede Aryana,M.Kes

2 Nama pegawai yang diberikan perintah : Nyoman Dodik Susandy Aryana

NIP /NRPTT : 19830415 200501 1 005

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata III/c

b. Jabatan b. Staf Puskesmas Gerokgak II

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. D

4 Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan a Kampanye MR ke Sekolah

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Dinas

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gerokgak II

b. Tempat tujuan b. TK Werdi Kumara

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 21-Aug-18

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 21-Aug-18

baru*)

8 Pembebanan Anggaran

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

b. Akun : 1.01.02.1.01.02.01.16.055.5.2.2.15.0001.

9 Keterangan lain-lain : Surat Tugas dan Pengikut terlampir

Dikeluarkan di : Singaraja
Pada tanggal : 21 Agustus 2018
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

dr. I Gede Aryana,M.Kes

NIP. 19761123 200212 1 006

Page 2 SPPD Ke Puskesmas

 TANGGAL : 21 JANUARI 2015
TENTANG : PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA, DEWAN PERWAKILAN
RAKYAT DAERAH, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

Lembar ke :
Nomor : 094 / / Dinkes / 2015

Satuan Kerja Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

BUPATI BULELENG
Surat Perintah Perjalanan Dinas

1 Pejabat Pembuat Komitmen :

2 Nama pegawai yang diberikan perintah : dr. I Nyoman Suardyatma

NIP : 197605252005021014

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I , III/d

b. Jabatan b. Kepala Puskesmas Gerokgak II

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud perjalanan dinas : Kosultasi Program

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Dinas

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gerokgak II

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. 26 Maret 2015

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 26 Maret 2015

baru*)

8 Pembebanan Anggaran

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

b. Akun : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.0001.

9 Keterangan lain-lain : SPT dan Daftar Pengikut Terlampir

Dikeluarkan di : Singaraja
Pada tanggal : 26 Maret 2015
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

0
NIP. 19731010 199303 1 006

403432533.xls
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke tempat tujuan :
Pada tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

dr. I Gede Aryana,M.Kes

NIP. 19761123 200212 1 006
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Buleleng Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Buleleng

Pada tanggal : 23 Maret 2015 Ke tempat tujuan : Pusk. Gerokgak II

Pada tanggal : 23 Maret 2015
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Kasi JPKM Kasi JPKM

Gede Suratanaya,SKM.MAP. Gede Suratanaya,SKM.MAP.

Nip.197204241995021002 Nip.197204241995021002
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke tempat tujuan :
Kepala Kantor : Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Pusk. Gerokgak II Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 23 Maret 2015 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

dr. I Gede Aryana,M.Kes dr. I Gede Aryana,M.Kes

NIP. 19761123 200212 1 006 NIP. 19761123 200212 1 006
V Catatan lain-lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertangungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.