KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RUMKIT BHAYANGKARA TK. III BANJARMASIN

No. Rekam Medis :

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :

ASSESMEN PRA BEDAH,

PEMBERIAN EDUKASI-INFORMASI RISIKO, MANFAAT DAN ALTERNATIF

PEMBEDAHAN DAN PERSETUJUAN PASIEN/ KELUARGA

Tanda tangan
Catatan tentang hal-hal
yang berkaitan dengan
Tgl/ Pasien/ Dokter
Informasi edukasi-informasi yang di
Jam Keluarga Operator
berikan

Tindakan pembedahan
bertujuan sebagai terapi/
pengobatan terhadap
penyakit yang di alami.
Resiko pembedahan selalu
ada dan di komunikasikan
antara pasien dan atau
keluarga dengan dokter
penanggung jawab.

Resiko :
 Perdarahan
 Operasi mungkin di
perluas
 Kematian
Manfaat pembedahan
dilakukan guna mengatasi
penyakit atau keadaan yang
lebih buruk/ fatal, misalnya
infeksi yang meluas dan
lain-lain.
Ada juga manfaat
pembedahan untuk tujuan
estetika, mengatasi
keterbatasan pergerakan,
dan lain-lain.
Resiko dan manfaat
maupun alternatif terhadap
darah dan produk darah
yang di gunakan.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PRA BEDAH

No. Rekam medis :

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :

DI ISI OLEH DOKTER SPESIALIS/ OPERATOR,  ANAMNESA

SEBELUM DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI
(WAJIB DILENGKAPI )
Riwayat operasi/anestesi
1. ......../anestesi spinal ,umum , lain-lain

,sebutkan....
2. ......../anestesi spinal ,umum , lain-lain

,sebutkan....
3. ........./anestesi spinal ,umum , lain-lain

,sebutkan....

 PEMERIKSAAN FISIK :

 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

 RIWAYAT ALERGI OBAT :

Tidak ada

Ada, sebutkan ....

 DIAGNOSA :

 TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN SEBELUM

TINDAKAN OPERASI :
 RENCANA TINDAKAN OPERASI

 RENCANA PEMBERIAN ANALGETIK PASCA

OPERASI:
( kolaborasi dengan dokter ahli anastesi )
Analgetik perfusi ( IV ) atau IM

Suppositoria

Path / koyo analgetik

Peroral

Lain – lain, Sebutkan

 RENCANA TRANSFUSI DARAH:

Tidak

Ada, jenis transfusi, sebutkan

 RENCANA PERAWATAN ICU PASCA OPERASI:

Perlu

Tidak perlu

Banjarmasin,……………………
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

NAMA PASIEN : NAMA DOKTER :

TANGGAL : PROSEDUR: