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El caso Willowbrook: ética, investigación y salud pública.

Article · February 2014

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Pablo Simón Lorda

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Spanish Journal of Critical Bioethics                                                                                  SJCB
 
 
EL CASO WILLOWBROOK: ÉTICA, INVESTIGACIÓN Y SALUD PÚBLICA  
 
THE WILLOWBROOK CASE: ETHICS, RESEARCH AND PUBLIC HEALTH 
 
 
Pablo Simón‐Lorda (1 *); Inés María Barrio‐Cantalejo (2); Patricia Peinado‐Gorlat (3) 
 
(1) Centro de Salud de Chauchina, Servicio Andaluz de Salud, Granada, España. (2) Centro de Salud Almanjáyar, Servicio Andaluz de Salud, 
Granada, España; (3) Fundación de Investigación Biosanitaria de Andalucía Oriental “Alejandro Otero” (FIBAO), Granada, España 
*Corresponding author 
 
Address: Centro de Salud de Chauchina. Plaza de la Constitución, nº13. 18330 – Chauchina (Granada).España.  
e‐mail: psimoneasp@gmail.com 
 
Published: 11/02/2014 
SJCB 2014;1:1‐12 
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© 2014. This article is published in Open Access under a Creative Commons License.  
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RESUMEN 
Los experimentos con los virus de la hepatitis que Saul Krugman y sus colaboradores realizaron, entre 1956 y 1971, en los 
menores con discapacidad mental de la Escuela Pública de Willowbrook en Nueva York, constituyen uno de los casos cuyo 
debate fue crucial para el desarrollo de la ética de la investigación moderna y para el florecimiento de la ética en salud 
pública. La cuestión de la legitimidad ética de la investigación con menores, el presunto beneficio obtenido con los 
experimentos, el papel del consentimiento paterno y su grado de libertad, el hecho del contagio deliberado de la 
enfermedad y el contexto de hacinamiento y discriminación en el que se realizaron las investigaciones fueron elementos 
claves del debate. En un momento en que la ética de la salud pública está comenzando su desarrollo en España, el 
conocimiento de este caso histórico es algo necesario para los profesionales de la salud pública pues les ayudará a entender 
mejor la complejidad ética de la toma de decisiones.  
 
Palabras clave: ética, bioética, ética de la investigación, salud pública, hepatitis, historia, historia de la medicina. 
 
ABSTRACT 
The experiments with hepatitis that Saul Krugman and his colleagues conducted, between 1956 and 1971, in children with 
mental disabilities at the Willowbrook State School in New York, are one of the key cases in the development of the modern 
research ethics and for the flourishing of public health ethics. The key elements of the debate were the acceptability of 
doing research with children, the degree of benefit obtained from the experiments, the role of the informed consent given 
by the parents and the quality of their consent, the fact of the deliberate spreading of the disease to the children and the 
context of overcrowding and discrimination in which experiments were done in the institution. In a time when public health 
ethics is beginning its development in Spain, the knowledge of this landmark case is a clear need for public health 
professionals, because it helps them to understand the complexity of ethical decision‐making.  
 
Keywords: ethics, bioethics, ethics research, public health, hepatitis, history, history of medicine,  
 

El desarrollo histórico de la Bioética como  con la explosión de la epidemia del SIDA 2. Esto no 
disciplina en Estados Unidos a partir de finales de  deja de ser sorprendente, porque la salud pública 
los años 60 ha estado fundamente ligado al campo  había estado en realidad ya presente, aunque de 
de la medicina clínica asistencial e investigadora 1.  forma velada, en el desarrollo de la ética de la 
Por el contrario, los problemas éticos de la salud  investigación biomédica, dado que varios de los 
pública no empezaron a ser abordados más  casos que propiciaron dicho desarrollo eran 
explícitamente hasta mediada la década de los 80,  precisamente casos de salud pública. El más 

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internacionalmente conocido es sin duda el  XX, a medida que se extendía el uso de agujas en 
estudio de la sífilis de Tuskegee, en el condado de  tratamientos intramusculares para la sífilis o la 
Macon, Alabama, sacado a la luz por los medios de  diabetes o para la vacunación y, más tarde, en vía 
comunicación estadounidenses en 1972 3. Se  intravenosa para las transfusiones de sangre, se 
trataba de un estudio observacional, financiado  puso de manifiesto que la enfermedad tenía dos 
por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos  formas de presentación diferentes. Una, la forma 
(US Public Health Service), donde 400 varones de  más conocida desde antiguo, era muy contagiosa 
color con sífilis fueron seguidos  por vía oral‐fecal, tenía una incubación de unos 20‐
ininterrumpidamente durante más de 40 años  30 días, era leve y parecía conferir inmunidad. La 
(1930‐1973) sin recibir tratamiento adecuado, para  otra era más insidiosa y potencialmente más grave, 
poder estudiar así la evolución natural de la  con períodos de incubación entre 60 y 90 días, 
enfermedad. El segundo caso relevante lo  estando claramente asociada al uso de las agujas y 
constituyen los experimentos sobre transmisión de  al contacto con la sangre humana o sus derivados. 
la hepatitis infecciosa realizados por el Profesor  A la primera se la llamó “hepatitis infecciosa o 
Saul Krugman entre 1956 y 1973 en la Escuela  epidémica” y a la segunda “hepatitis sérica o 
pública de Willowbrook (Willowbrook State  transfusional”. En 1940, el médico británico F.O. 
School), Nueva York 4.   MacCallum acuñó los términos “hepatitis A” y 
“hepatitis B” para rebautizarlas pero, aunque en 
Este segundo caso es quizás menos conocido fuera 
los años 50 la Organización Mundial de la Salud 
de Estados Unidos. De hecho, en las sucesivas 
(OMS) adoptó esa terminología, tardó en ser 
ediciones del que puede ser considerado texto 
ampliamente aceptada. Durante la Segunda Guerra 
básico de referencia de los estudiantes de 
Mundial los aliados sufrieron numerosos brotes 
Medicina Preventiva y Salud Pública españoles, de 
epidémicos de ambos tipos de hepatitis. El más 
Saul Krugman sólo se dice que demostró que los 
conocido fue un brote de casi 30.000 casos de 
dos tipos de hepatitis conocidos desde los años 40, 
“hepatitis sérica” que siguió a la vacunación de las 
“la epidémica y la postransfusional”, eran 
tropas norteamericanas contra la fiebre amarilla 8. 
producidos “por dos agentes virales distintos a los 
La vacuna contenía suero humano que estaba 
que denominó MS1 y MS2, responsables de las 
contaminado. No es por eso raro que la 
actuales Hepatitis A y Hepatitis B 
investigación, con frecuencia financiada por los 
respectivamente”5. Pero no se habla en ningún 
militares, se incrementara notablemente a partir 
momento de la importante controversia ética que 
de entonces. Ello permitió distinguir más 
generaron los procedimientos que utilizó para 
claramente ambos tipos clínicos y concluir que 
lograr ese descubrimiento.  
eran producidos por uno o varios virus. Algunas de 
En un momento en que la ética en salud pública  esas investigaciones se hicieron utilizando 
está emergiendo como un contenido  voluntarios sanos adultos a los que se alimentaba 
imprescindible en la formación de los profesionales  con destilados de heces, orina o exudados 
de este sector, resulta conveniente, como sugiere  faríngeos de otros pacientes enfermos o se les 
Andreu Segura, “proceder a la compilación de  inyectaba su suero 9‐10.  
casos y ejemplos que sirvieran como material 
Entre 1945 y 1950, en la búsqueda de un 
docente y de reflexión para el debate y el 
tratamiento de la infección, se hizo un 
aprendizaje” 6‐7. El presente trabajo quiere ser una 
descubrimiento importante: la inyección de 
contribución a dicha tarea. Su objetivo, por tanto, 
gamma‐globulina (GG) resultaba una medida 
es realizar una revisión narrativa de los aspectos 
profiláctica transitoriamente eficaz durante los 
históricos, metodológicos y éticos de los 
brotes epidémicos 11‐12. En 1951, Stokes sugirió 
experimentos de Willowbrook con el fin de que 
además que si durante el período de protección 
puedan ser adecuadamente conocidos y debatidos 
pasiva por la globulina, el paciente entraba en 
por los profesionales, docentes y estudiantes de 
contacto con el virus, se activaba una “inmunidad 
Salud Pública en lengua española.  
pasiva‐activa” que producía una infección leve y 
  subclínica tras la que se adquiría inmunidad activa 
13
. Sin embargo la discusión acerca de si las dos 
EL CONTEXTO  formas clínicas eran producidas por un solo virus o 
La historia de la hepatitis infecciosa  por dos diferentes seguía abierta 14.  
La hepatitis ictérica era una enfermedad conocida  En 1952 la hepatitis viral fue etiquetada como 
desde antiguo y de la que, desde finales del siglo  enfermedad de declaración obligatoria en EE.UU., 
XIX se sospechaba que era producida por algún  lo que incrementó la investigación epidemiológica 
agente infeccioso. Entre los años 20 y 40 del siglo  sobre la misma y la hizo aparecer con más 

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prioridad en la agenda de los responsables de  más o menos ajardinadas. Aunque las instalaciones 
Salud Pública 15. Pero seguía existiendo un gran  se construyeron en 1938 no empezó a funcionar 
problema para avanzar en el conocimiento de los  como institución para niños con discapacidad 
mecanismos de transmisión: todos los intentos por  mental hasta 1951. Desde un principio, el Estado 
reproducir el o los virus en animales o cultivos  de Nueva York ideó Willowbrook para aliviar la 
tisulares habían fracasado. Tampoco existían tests  saturación de otras instituciones similares que ya 
inmunológicos específicos. Los seres humanos  había en el territorio del Estado, en un contexto de 
parecían ser los únicos huéspedes de la  escasez general de recursos y dispositivos para 
enfermedad y el diagnóstico era básicamente  atender adecuadamente a las personas con 
clínico. A mediados de los años 50 comenzó a  discapacidad mental. Esto motivó que, desde el 
introducirse la medición de las enzimas hepáticas  momento en que fue abierta, estas otras 
como indicadores de daños tisular (GOT, GPT), lo  instituciones empezaron a derivar a Willowbrook a 
cual permitía detectar posibles casos subclínicos  algunos de sus pacientes. Obviamente derivaban a 
anictéricos.   los más cronificados y deteriorados, especialmente 
si eran de origen afroamericano y latino. Esta 
Es en este contexto histórico en el que Saul 
selección adversa hizo que el hacinamiento que la 
Krugman comienza en 1956 sus experimentos en 
institución sufrió entre 1955 y 1975 tuviera tintes 
Willowbrook. Uno de sus principales resultados 
añadidos de profunda discriminación social y racial. 
será aclarar definitivamente en 1967 que las dos 
Además, muchos internos que habían ingresado 
formas clínicas de enfermedad se deben a dos 
siendo menores alcanzaron la edad adulta en 
virus diferentes (cepas MS1 y MS2) 16. Sin embargo 
Willowbrook, lo que produjo que la población final 
la identificación y aislamiento final de lo que hoy 
de residentes fuera una mezcla de adultos y niños, 
llamamos virus de la hepatitis B no será mérito 
aunque vivieran en pabellones separados. Por 
suyo, sino de otro investigador de laboratorio de 
tanto, tal y como puede verse en la Tabla 1, la 
los Institutos Nacionales de Salud (NIHs), Baruch 
historia de la institución es mucho más amplia y 
Blumberg. Entre 1965 y 1969, al principio de forma 
compleja que la historia de los experimentos de la 
casi casual, Blumberg y sus colaboradores 
hepatitis 23. Es más, sólo desde el contexto de 
descubrirán el Antígeno Australia y lo etiquetarán 
saturación, abandono y discriminación en que 
como específico del virus productor de la “hepatitis 
vivieron los residentes de Willowbrook pueden 
sérica”, el virus de la Hepatitis B (VHB) 17‐18. 
entenderse los experimentos y el debate que 
Blumberg recibió por ello el Nobel de Medicina en 
generaron.  
1976.  
Saul Krugman 
Tampoco triunfó Krugman en la carrera siguiente, 
la de lograr una vacuna efectiva contra el VHB. En  Saul Krugman (1911‐1995) fue el investigador 
1970 demostró que la inoculación de suero con la  principal y líder del grupo que realizó los 
cepa MS2 inactivada mediante calor  experimentos en Willowbrook 24‐25. A dicho grupo 
proporcionaba una protección parcial frente a la  pertenecían también Robert Ward, A. Milton 
infección por VHB 19. Sin embargo, tras haber  Jacobs y Oscar Bodansky, aunque su principal 
conseguido reproducir la enfermedad en  colaboradora fue la Dra. Joan P. Giles, hasta su 
chimpancés, serán otros grupos los que en los  prematura muerte por cáncer en 1973. Todos ellos 
cinco años siguientes logren el desarrollo completo  eran médicos pediatras o investigadores de la 
de una vacuna derivada del plasma de pacientes  Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva 
crónicos del VHB 20‐21. En 1981 será finalmente  York (NYU, New York University School of Medicine) 
aprobada por la FDA para su uso y comercializada  o de su hospital afiliado, el Bellevue, el hospital 
por el laboratorio MSD con el nombre de  público más antiguo de Estados Unidos (1736).  
“Heptavax”. La vacuna con DNA recombinante, que 
Saul Krugman, hijo de inmigrantes rusos judíos 
es la actualmente usada, no llegará hasta 1986 22.  
ubicados en el Bronx, Nueva York, había estudiado 
La Escuela Pública de Willowbrook  medicina en Richmond, Virginia (1939). Era primo 
de Albert B. Sabin, el creador de la vacuna oral de 
El nombre de la institución donde se desarrollaron 
la Polio. En 1946 se incorporó a la Facultad de 
los experimentos de la hepatitis no debe llamar a 
Medicina de la NYU como investigador y asistente 
engaño. La “Escuela pública” fue en realidad una 
de pediatría. Entre 1960 y 1975 fue Catedrático de 
institución cerrada construida en el vecindario de 
Pediatría de la NYU y Jefe del Servicio de Pediatría 
Willowbrook, distrito de Staten Island, en la ciudad 
del Hospital Bellevue. Su campo principal de 
de Nueva York. Ocupaba una amplia extensión de 
trabajo fueron las enfermedades infecciosas 
375 acres (152 ha), con una veintena de edificios 
pediátricas, principalmente sarampión, rubeola y  
residenciales y comunitarios separados por zonas 

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1938.  
 El Gobierno del Estado de Nueva York inicia la construcción de una institución para menores con discapacidad mental 
en Willowbrook, Staten Island – New York City, NY. Se llamará “Willowbrook State School”.  
1940 – 1947.  
 El Gobierno Federal ocupa las instalaciones para usarlas como Hospital de Veteranos durante la II Guerra Mundial 
(Halloran General Hospital; Veterans Administration) 
1947‐1951.  
 A medida que el ejército va desocupando las instalaciones, van llegando los nuevos residentes.  
1951.  
 La institución se consolida formalmente como centro de internamiento de menores con discapacidad mental, 
dependiente del Departamento de Salud Mental del Estado de Nueva York (New York State Department of Mental 
Hygiene). Son 18 edificios, cada uno con capacidad para 200‐250 residentes. En total, unas 4.000 plazas disponibles.  
1955. 
 Comienza el hacinamiento y el abandono progresivo de los objetivos terapéuticos y rehabilitadores: 4.478 internos 
1964. 
 Se llega al máximo: 6.400 internos. Se decide cerrar temporalmente la admisión. La lista de espera se dispara (“años”). 
1965.  
 El Senador Robert Kennedy visita las instalaciones y denuncia públicamente la deplorable situación de hacinamiento, 
falta de cuidado e higiene, con poco éxito. 
1967.  
 La población se reduce a 5.400 internos, distribuidos en 24 edificios, pero las condiciones de vida no mejoran. 
1971.  
 Enero: El Estado realiza un corte dramático de la financiación del programa de Salud Mental, que hace perder a 
Willobrook el 22% de su personal. Los 5.000 residentes son atendidos por tan sólo 912 empleados.  
 Noviembre: El periódico local Staten Island Advance publica una serie de artículos denunciando la patética situación 
de los internos y la represión laboral sufrida por algunos profesionales críticos de la situación.  
1972.  
 Enero: El periodista Geraldo Rivera entra en Willowbrook y graba un documental, “Willowbrook: The Last Disgrace”, 
que es emitido en todo el mundo y gana un importante premio (Peabody Award). Willowbrook cierra definitivamente 
la admisión de pacientes. 
 Marzo: El abogado Bruce Ennis, proveniente del movimiento de reivindicación de derechos civiles, representando a 
casi 5.000 padres de internos de Willowbrook y a la Asociación de niños con retardo psíquico del Estado de Nueva York 
(New York State Association for Retarded Children, NYARC), demanda al Gobernador del Estado (Nelson A. Rockefeller) 
ante el Tribunal Federal del Distrito Este de Nueva York (New York ARC v. Rockefeller).  
1972‐1975.  
 Mientras el proceso judicial sigue, el Departamento de Salud Mental activa un programa para “vaciar” Willowbrok y 
transferir internos a otras instituciones cerradas, que muchas veces no tienen condiciones mucho mejores que las de 
Willowbrook.  
1975.  
 Se llega a un acuerdo extrajudicial (Consent Decree) por el que el Estado se compromete a organizar un sistema de 
atención comunitaria para los residentes (Willowbrook class) y desinstitucionalizarlos en condiciones adecuadas. 
1977‐1979 
 Intensa polémica acerca de los potenciales riesgos, para profesores y alumnos, derivados de la integración de niños de 
Willowbrook portadores de la Hepatitis B en las escuelas públicas de la ciudad de Nueva York. 
1983. 
 El Estado anuncia la puesta en marcha de un proyecto para cerrar definitivamente Willowbrook. 
1986.  
 Sólo quedan ya en la institución 250 internos 
1987. 
 Febrero: El Tribunal Federal establece unas estipulaciones (Willowbrook 1987 Stipulations) para garantizar el 
cumplimiento íntegro del Consent Decree por el Estado de Nueva York. 
 Septiembre: El último residente de Willowbrook deja la institución 
1989.  
 La ciudad de Nueva York adquiere parte de los terrenos para crear un campus universitario (College of Staten Island, 
City University of New York, CUNY).  
1993. 
 El juez federal encargado del caso considera que el Estado de Nueva York ha cumplido totalmente las “1987 
Stipulations” y declara el caso finalmente cerrado. 
 La CUNY inaugura su campus en Staten Island, que utiliza gran parte de los antiguos edificios de Willowbrook.  
 

Fuente: elaboración propia 
 
Tabla 1: La cronología histórica de la Escuela Pública de Willowbrook (Willowbrook State School) 

SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/  4
 
hepatitis. Publicó en su vida cientos de artículos en  Stokes era cierta. La manera era evidente: poner 
las principales revistas médicas y varios libros,  en contacto a personas tratadas con GG en 
como el ya clásico “Infectious Diseases of Children”  contacto con el virus de la hepatitis para observar 
26
. Participó en diferentes Comisiones y Grupos de  si eso mejoraba la resistencia frente a la infección. 
Trabajo gubernamentales sobre control de  Pero esta “puesta en contacto” tenía que ser 
enfermedades infecciosas y recibió numerosos  controlada en momento y forma para poder ser 
premios a lo largo de su dilatada trayectoria  estudiada libre, en lo posible, de otras variables de 
profesional como clínico e investigador. Fue  confusión: tenía que ser artificialmente inducida 
elegido miembro del la Academia Nacional de  mediante un contagio deliberado de los virus. 
Ciencias en 1976 y del Instituto de Medicina (IOM)  Dadas las dos formas clínicas de la hepatitis habría 
diez años más tarde. Se retiró definitivamente en  que usar dos vías: primero la vía oral y luego la 
1991 en medio de un gran reconocimiento  parenteral. Durante 1956‐1957 trabajó con la vía 
profesional y falleció cuatro años después por una  oral y a partir de 1958 empezó con la parenteral. 
hemorragia cerebral. Tenía 84 años.    Los estudios fueron financiados por la Comisión de 
Infecciones Virales del Comité Epidemiológico de 
  las Fuerzas Armadas, que obviamente tenían 
LOS EXPERIMENTOS  mucho interés en estas materias.  

En la Tabla 2 se encuentran los hitos históricos que  Lo primero que había que hacer preparar una 
marcan los experimentos y la controversia ética  suspensión de virus que pudiera usarse para el 
que generaron 27‐47. De sus estudios  contagio deliberado usando la vía oral. Tenía que 
observacionales retrospectivos (1953‐1956),  ser una suspensión segura y libre de otros posibles 
Krugman dedujo que la hepatitis era una  contaminantes: 
enfermedad endémica en Willowbrook, no traída  “Se recogieron las heces de 6 pacientes de Willowbrook 
desde el exterior por los nuevos ingresos, ya que el  durante los primeros 8 días en que presentaron ictericia. 
75% de residentes la adquirían cuando ya llevaban  Se preparó una suspensión acuosa al 20% con la 
más de 6 meses en la institución. La incidencia  licuadora. La suspensión fue centrifugada a 2.000 r.p.m. 
entre los empleados de la institución también era  durante 20 minutos (…). [Después ] fue calentada a 56ºC. 
muy alta. Krugman concluyó también que el  Se añadió penicilina y cloranfenicol a la suspensión para 
contagio se producía de persona a persona y que la  eliminar cualquier bacteria todavía viable. (…) Se hicieron 
enfermedad no se trasmitía ni por la comida, ni por  tests de seguridad inoculándola intracerebralmente a 5 
monos, 47 ratones de 1‐2 días de vida y se cultivó en 
el agua potable ni por los sistemas de 
células de riñón de mono y células HeLa. No se 
alcantarillado. Por lo demás, la enfermedad era  observaron cambios histopatológicos en los tejidos ni 
clínicamente muy leve.  ningún animal enfermó. La autopsia de los monos a las 5 
El siguiente paso fue empezar a pensar como  semanas de la inoculación no mostró signos de 
poliomielitis en la observación microscópica del tejido del 
poner remedio a esta situación epidemiológica. En 
sistema nervioso central. El material fue entonces 
línea con lo conocido en aquella época, resultaba  28
considerado seguro para dar como alimento”  .  
lógico comenzar a estudiar la efectividad del 
tratamiento con gamma‐globulina (GG) y la  El paso siguiente era reclutar a los sujetos de 
duración de la protección. Para establecer la dosis  investigación, niños de entre 5 y 10 años de edad, 
de GG óptima realizó dos ensayos clínicos,  e ingresarlos directamente desde la calle en una 
dividiendo en cada uno a toda la población de  Unidad especial previo consentimiento de sus 
Willowbrook en dos grupos, uno de tratamiento y  padres o tutores. En la Unidad de investigación de 
otro de control. En el primer ensayo usó una dosis  Krugman, instalada en uno de los pabellones, los 
baja de GG, de 0,01ml/libra de peso, mientras que  menores estaban aislados del resto de los 
en el segundo utilizó 0,06 ml/libra de peso, la dosis  residentes de Willowbrook y eran atendidos por 
que había utilizado Stokes en sus estudios. En el  personal específico, sin contacto con los demás 
primer ensayo (1956) los internos fueron seguidos  residentes. Además de ser explorados y 
31 semanas, en el segundo (1957), durante 39  observados clínicamente se les realizaban toma 
semanas. La dosis mayor se mostró mucho más  periódica de muestras de sangre para analizar la 
efectiva y de una duración inusualmente larga –  bilirrubina, las enzimas hepáticas y otros 
Stokes había hablado siempre de 6 semanas‐.   marcadores.  
Es entonces cuando Krugman se planteó dar un  En los comienzos de sus estudios experimentales, 
segundo paso y comprobar si la hipótesis del  Krugman analizó cuidadosamente la dosis de 
mecanismo de “inmunidad pasiva‐activa” de  destilado de heces que debía proporcionar. Así, 6  

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1954.  
 SK llega a Willowbrook como consultor en Pediatría y Enfermedades infecciosas.  
1954 – 1955.  
 SK realiza estudios epidemiológicos descriptivos y observacionales. Detecta alta prevalencia de hepatitis, sarampión, 
shigelosis y parasitosis. La hepatitis, aunque es clínicamente leve, constituye el principal problema. 
1956.  
 SK y su equipo comienzan los experimentos de hepatitis, con el objeto de disminuir la alta prevalencia de hepatitis 
investigando la efectividad de la gammaglobulina y la producción de la “inmunidad pasiva‐activa” de Stokes. 
1957.  
 Primera publicación de resultados 27. 
1958‐1966. 
 SK continúa los experimentos y sus resultados son publicados sin problemas en las principales revistas científicas (New 
England Journal of Medicine, JAMA, American Journal of Medicine) 28‐31. 
1966. 
 Henry Beecher incluye los experimentos de SK en su famoso artículo del New England Journal of Medicine “Ethics and 
Clinical Research” donde denuncia 22 experimentos estadounidenses como “no éticos” 32 
1967 
 SK llega a la conclusión de que las dos formas clínicas están producidas por dos virus diferentes 16. Desde entonces sus 
esfuerzos se focalizaran en la cepa MS2, a la que identificará con el Virus de la Hepatitis B de Blumberg 33. 
1967‐1971.  
 SK continúa haciendo y publicando sus experiencias en las grandes revistas clínicas 34‐35. Ninguna de ellas se hace eco 
de la denuncia de Beecher ni pone reparo alguno a SK que, no obstante, incluye a partir de ahora en sus artículos una 
defensa más explícita y amplia de la legitimidad ética de sus experimentos. 
1971.  
 Abril: Una carta al director del Lancet escrita por un médico de Oxford se muestra muy crítica ante el apoyo que la 
revista ha dado a los experimentos de SK en tres editoriales (1969,1970 y 1971) 36. La revista acepta sus reproches y 
reconoce que quizás los experimentos de SK no son del todo éticos.  
 Mayo, Junio: Se desata en el Lancet una intensa polémica mediante cruce de cartas de médicos, investigadores y 
bioeticistas, a favor y en contra. Participan, entre otros, el propio SK, JP Giles, Henry Beecher y MH Papsworth 37‐39.  
 Julio: Un editorial del JAMA critica al consejo editorial del Lancet por ceder a la presión “ética” y anuncia su apoyo 
decidido a SK, que en ese mismo número publica un nuevo artículo 40‐41.  
 Diciembre: El último grupo de niños es admitido en la Unidad de Investigación de SK en Willowbrook 
1972.  
 Abril: Cuando SK acude a recoger un premio concedido por el American College of Physicians, tiene que ser protegido 
por la policía de un gran grupo de manifestantes que protestan por sus experimentos en Willowbrook 
 Mayo: Se celebra un Symposium en la Facultad de Medicina de la NYU con el título “Problemas éticos en la 
experimentación humana: el caso de la investigación en Willowbrook” 42. Es organizado por el Consejo de Estudiantes 
de la Facultad y en él participan, Saul Krugman, exponiendo su postura, y un panel de debate de expertos clínicos y 
éticos, como Jay Katz. Se produce una intensa y abierta discusión entre los asistentes.  
1973.  
 El New England vuelve a publicar un nuevo trabajo de SK, acompañado de una editorial redactada por FJ Ingelfinger, 
en la que, aunque apoya la publicación, haciéndose eco de todo el debate producido, señala la necesidad de aclarar 
mejor bajo qué condiciones es ético realizar investigación con menores 43‐44.  
1974.  
 SK deja de publicar experimentos con menores y centra a partir de entonces sus investigaciones en el análisis del gran 
banco de muestras de suero de pacientes con hepatitis que ha almacenado en las dos décadas anteriores 45.  
1982.  
 El historiador de la Universidad de Columbia, David J. Rothman, publica en el Hastings Center Report un artículo 
preliminar de lo que más tarde será su libro “The Willobrook Wars”, en el que critica la idea defendida por SK de que 
sus experimentos debían entenderse como “experimentos naturales” donde él y su equipo sólo eran observadores de 
una realidad que no podían cambiar de ninguna manera 46.  
1986 
 SK publica un artículo especial en la Review of Infectious Diseases en la que revisa los aspectos éticos de sus 
experimentos y vuelve a insistir en su plena legitimidad 47.  
 
Fuente: elaboración propia.  
SK: Saul Krugman; NYU: New York University.  
 
Tabla 2: La cronología de los experimentos de hepatitis de Willowbrook y la controversia ética que suscitaron. 
 
 

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grupos de entre 8 y 13 sujetos, recibieron dosis  para realizar en los años siguientes nuevos 
diferentes y a continuación se observó los que  experimentos de inducción artificial de la 
presentaban ictericia en los dos meses siguientes.  enfermedad, destinados a valorar la protección de 
La “dosis 50”, la que producía enfermedad en el  la GG, los tiempos de incubación de la enfermedad, 
50% de los casos, se estableció entre 1 y 2 gr de  los tiempos de eliminación de virus y, 
destilado.   especialmente, los “ataques secundarios”.  
Llegado a este punto, Krugman ya podía hacer sus  Como ya se ha comentado, en 1967 Krugman 
estudios de “inmunidad pasiva‐activa”. El primer  consiguió aislar, en uno de los pacientes, una 
ensayo se realizó en dos fases (1956 y 1957).  muestra de suero obtenida siete días antes del 
Primero tomó a 16 sujetos recién ingresados en su  primer ataque de hepatitis ictérica, a la que 
Unidad de investigación en Willowbrook. A 11 de  denominó MS‐1 y otra inmediatamente antes del 
ellos les suministró GG por vía intramuscular (dosis  segundo ataque, ocurrido 6 meses después del 
0,06 ml/libra de peso) y a los 30 minutos se les  primero, a la que denominó MS‐2. El uso de estas 
suministró una dosis de 2 gr de destilado de heces.  dos muestras en nuevos experimentos de contagio 
Los otros 5, que servían de controles, sólo  deliberado le permitió concluir que los ataques 
recibieron el destilado con los virus. Entre 1 y 2  secundarios eran producidos por un virus presente 
meses después, 1 paciente del grupo de  en la muestra MS‐2, que era distinto del virus 
intervención y 4 de los 5 controles desarrollaron  presente en la MS‐1 y frente al cual la efectividad 
hepatitis ictérica. Una vez estuvieron recuperados,  protectora de la GG era mucho menor 16. Las dos 
se trasladó a todos a los pabellones normales de  formas clínicas de hepatitis quedaban así 
Willowbrook, con el objetivo de que entraran en  perfectamente diferenciadas desde el punto de 
contacto con los demás internos y, por tanto, con  vista etiológico, clínico y epidemiológico. Sólo 
el virus endémico. Cinco meses después, los que  faltaba identificar y aislar a los agentes. Tras la 
seguían en Willowbrook, fueron revisados para ver  identificación del Antígeno Australia por Blumberg 
si había desarrollado “inmunidad pasiva‐activa”.  y cols y el aislamiento del VHB en la cepa MS2, 
Eran 7 pacientes del grupo de intervención y 3 del  Krugman conseguirá demostrar que la inactivación 
control. Los 10 fueron de nuevo alimentados con  por calor de esa cepa confería inmunidad a los 
virus y mantenidos en sus pabellones. Ninguno de  niños frente al contagio deliberado del virus 19. Se 
los que habían recibido GG recidivó. Sin embargo,  iniciaba así la carrera por desarrollar una vacuna 
para sorpresa de Krugman, sí lo hizo 1 paciente del  con el VHB.  
grupo control que ya había padecido la 
La Unidad de investigación de Willowbrook dejó de 
enfermedad. Este hecho fue etiquetado como un 
admitir niños a finales de 1971, aunque los 
“ataque secundario” –por ejemplo, “porque el 
experimentos parecen prolongarse hasta 1973. En 
virus se había quedado latente en las células 
1972, el propio Krugman reveló, en el Simposium 
hepáticas tras el primer ataque”‐. Sin embargo la 
de la Facultad de Medicina de la NYU, que por la 
repetición de hechos como este a lo largo de la 
Unidad habían pasado, entre 1956 y 1971, unos 
historia de los experimentos fueron los que 
800 niños de entre 3 y 11 años 42. Eran en torno al 
permitieron llegar finalmente a la conclusión de 
8% del total de admisiones producidas en 
que estos ataques eran en realidad producto de un 
Willowbrook en esos 15 años (10.000 admisiones).  
virus distinto, el de la Hepatitis B.  
Para la exploración de la “hepatitis sérica” 
 
Krugman utilizó mezclas de muestras de sueros de  LA CONTROVERSIA ÉTICA 
pacientes de Willowbrook extraídos 7 días antes de 
que presentaran ictericia y congelados a ‐20ºC  La controversia ética sobre los experimentos 
durante varios meses 29. A continuación exploró la  comenzó en 1966 con el “ejemplo 16” del artículo 
infectividad de este suero inyectándolo  de Beecher, cuando ya llevaban 10 años siendo 
intramuscularmente (0,25 ml) a 9 niños de un  realizados (Tabla 3) 32. Pero la verdadera explosión 
nuevo grupo de 13 menores recién ingresados en  del debate no tuvo lugar hasta cinco años después, 
su Unidad, mientras los otros 4 menores  en 1971, cuando de hecho ya estaban a punto de 
funcionaban como controles. De los 9 del grupo  finalizar por la propia evolución histórica de la 
experimental, 7 desarrollaron hepatitis (3 ictérica y  institución 36. En cualquier caso, si se habla de 
4 anictérica). De los 4 del grupo control, 2  “controversia”, quiere decirse que había discusión 
desarrollaron hepatitis (1 ictérica y 1 anictérica).  y posiciones encontradas, unas a favor de la 
Los 13 habían convivido juntos durante todo el  legitimidad ética de los experimentos y otras 
experimento. Krugman concluyó que la muestra de  totalmente contrarias. Aunque la cronología de la 
suero era infectiva y entonces empezó a utilizarla  Tabla 2, “cierra” la historia con el artículo de SK en  

SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/  7
“Ejemplo 16.  

Este estudio trataba de determinar el período de infectividad de las hepatitis infecciosas. En una institución para niños 
retrasados mentales donde se daba de forma endémica una variedad poco agresiva de hepatitis, se llevó a cabo una 
inducción artificial de la enfermedad. Los padres dieron su consentimiento para la inyección intramuscular del virus, pero 
no se les informó nada acerca de los considerables riesgos que se correrían con ello.  

Una resolución aprobada por la Asociación Médica Mundial declara explícitamente: Bajo ninguna circunstancia debe un 
médico hacer nada que debilite la resistencia física o mental de un ser humano, excepto por indicaciones profilácticas o 
terapéuticas estrictamente ideadas en interés del paciente. No tenemos derecho a arriesgarnos a perjudicar a una persona 
en beneficio de las demás”. 

 
Traducido de Beecher HK. Ethics and Clinical Research. New Engl J Med. 1966;274:1354‐60 
 
 
Tabla 3. Texto del “Ejemplo 16” del artículo de Beecher (1966), referido a los experimentos de Willowbrook.  
 
 
1986, lo cierto es que el caso de Willowbrook ha  consentir”, lo que a priori excluía a los menores de 
continuado siendo discutido prácticamente hasta  cualquier tipo de investigación, les proporcionara o 
hoy.   no beneficio alguno. Pero en 1962 la WMA había 
hecho público el primer borrador de lo que, en 
En la Tabla 4 se encuentran los principales 
1964, aprobaría como Declaración de Helsinki 50 51. 
argumentos a favor y en contra que se esgrimieron 
En este documento la WMA adoptaba una posición 
en el debate del caso. Ayudan a ponderar si la 
menos exigente, aunque a alguien tan relevante 
actuación de Krugman fue o no éticamente 
como Sir Austin Bradford Hill le siguiera pareciendo 
acertada en el contexto histórico en que se 
demasiado cerrada 52. Se abría la posibilidad de 
produjo. Llama la atención que el principal 
hacer investigación en menores cuando les 
argumento en torno al que giró el debate no fuera 
proporcionara algún beneficio y sus padres dieran 
el del contagio deliberado, aunque es cierto que 
un consentimiento válido. En torno a este borrador 
Beecher lo alegó como argumento principal, 
y a si se cumplían o no estas dos condiciones 
basándose en el Código Internacional de Ética 
concretas giraron muchas de las discusiones sobre 
Médica que la Asociación Médica Mundial (WMA) 
Willowbrook. Particularmente intensa fue la 
había aprobado en 1949 48. Quizás el hecho de que 
polémica en torno al consentimiento que daban los 
el contagio deliberado hubiera sido, como ya se ha 
padres. Tanto es así que los investigadores, 
señalado, algo común en la investigación realizada 
especialmente Krugman y Giles, dedicaron un 
hasta el final de la II Guerra Mundial, lo hacía 
notable esfuerzo a explicar que el procedimiento 
menos escandaloso de lo que pueda resultar 
de obtención del consentimiento informado había 
ahora. El argumento central de la controversia fue 
sido progresivamente mejorado a lo largo del 
el de la legitimidad ética de la investigación con 
tiempo. Así, aunque al principio era un 
menores, una cuestión cuya complejidad se 
procedimiento basado en entrevistas personales 
mantiene todavía hoy 49. Incluso el hecho de que 
de los investigadores con los padres, 
estos menores fueran, además, personas con 
posteriormente se desarrollaron sesiones 
discapacidad mental y estuvieran 
colectivas donde diferentes miembros del equipo 
institucionalizadas en condiciones inaceptables 
investigador explicaban a grupos de padres los 
constituía un argumento complementario, pero de 
diferentes aspectos del experimento y se sometían 
segundo nivel. La razón es que, fueran 
públicamente a las preguntas de los participantes. 
discapacitados mentales o no, se consideraba que 
Dos semanas después la trabajadora social de 
en general los menores no podían dar su 
Willowbrook llamaba a cada pareja y les 
consentimiento porque eran incapaces y que, por 
preguntaba si aceptaban que su hijo participara en 
tanto, eran en todo caso sus padres quienes 
los experimentos. En caso afirmativo se 
debían darlo. Este era un debate que la 
completaba con ellos el proceso de consentimiento 
investigación biomédica venía arrastrando desde el 
informado escrito, dejándoles claro que podían 
Código de Nuremberg (1947), que había exigido 
retirar a su hijo de los experimentos en cada 
que los sujetos de investigación que dieran su 
momento. Sin embargo, el contexto de 
consentimiento tuvieran “capacidad legal para 
hacinamiento de Willowbrook, la lista de espera y,  

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A FAVOR 
1. Es éticamente aceptable realizar investigaciones en menores de edad, porque en caso contrario no podríamos conocer la 
efectividad de las intervenciones preventivas, diagnósticos y terapéuticas en Pediatría, lo que supondría un perjuicio para todos.  
2. El objetivo primario de estos estudios era descubrir medidas efectivas de control de la hepatitis endémica, que beneficiarían a 
los actuales y futuros residentes de Willowbrook y a los empleados que trabajaban en la institución. Esto exigía adquirir 
conocimientos acerca de la epidemiología, etiología y posible tratamiento de dicha enfermedad.  
3. Los ensayos no se plantearon porque al ser menores con discapacidad mental fuera más fácil experimentar con ellos, sino 
para investigar cómo poner fin al problema de salud de la hepatitis en la institución.  
4. La práctica totalidad de los menores que ingresaban en Willowbrook se hubieran contagiado de todas maneras de Hepatitis, 
ictérica o anictérica, porque era una enfermedad endémica sobre la que no era posible actuar al no haber tratamiento efectivo 
conocido. Por tanto el contagio deliberado no incrementaba el riesgo de los sujetos de experimentación de forma significativa. 
Se trató de un “experimento natural”, porque no se podían cambiar las condiciones de la institución. 
5. La hepatitis en Willowbrook era una variante clínicamente muy leve. Sólo se usaron virus de Willowbrook en el contagio 
deliberado, por lo que el riesgo de complicaciones no se incrementó con respecto a los demás residentes. 
6. La preparación de los virus para el contagio se realizó de forma muy cuidadosa para garantizar al máximo la seguridad y evitar 
daños añadidos a los participantes.  
7. Los ensayos comenzaron con una dosis mínima de virus y la concentración se incrementó paulatinamente hasta encontrar la 
dosis mínima eficaz de contagio. Se trataba así de buscar formas leves de enfermedad y minimizar el daño. 
8. Los participantes en los ensayos estuvieron sometidos a vigilancia y cuidados adicionales en la Unidad especial de 
investigación de Willowbrook, en la que además estaban protegidos de otras enfermedades endémicas de la institución, como 
shigelosis, parasitosis o enfermedades respiratorias. Los participantes salían pues beneficiados de su inclusión en los estudios. 
9. Sólo se reclutaron menores cuyos padres habían dado libremente el consentimiento por escrito, tras haber sido 
detalladamente informados sobre el experimento.  
10. Los experimentos fueron aprobados y apoyados por el Departamento de Salud Mental del Estado de Nueva York (1956), el 
Comité Epidemiológico de las Fuerzas Armadas (1956), la Oficina del Departamento de Sanidad (1956), el Comité Ejecutivo de la 
Facultad de Medicina de la NYU (1956), el Comité de Experimentación Humana de la NYU (1967) y el Comité de Experimentación 
Humana de la Escuela Pública de Willowbrook (1967) 
11. Los experimentos respetaban los contenidos del Borrador de 1962 de la Declaración de Helsinki de la WMA. 
 
EN CONTRA 
1. No es aceptable experimentar con menores, menos aún si además tienen discapacidad mental, cuando no van a obtener con 
ello un beneficio personal directo y aunque se alegue que se lograrán grandes beneficios para la ciencia o para la sociedad. En 
estos casos el consentimiento informado emitido por los padres es irrelevante. 
2. La obligación primaria de los médicos hacia los pacientes que están en una situación de “deprivación social” como la vivida en 
Willowbrook es tratar de mejorar sus condiciones de vida por todos los medios posibles, no simplemente aprovecharse de esa 
situación para experimentar con ellos. No es correcto calificar el estudio como “experimento natural”, se podían cambiar cosas. 
De hecho se realizaron algunas intervenciones, por ejemplo, tratamientos ocasionales con GG de todos los residentes. 
3. No es aceptable contagiar a una persona deliberadamente con un agente infeccioso para realizar investigación; lo prohíbe el 
Código Internacional de Ética Médica de la WMA (1949). Todavía menos cuando no se conoce un tratamiento efectivo para 
erradicarlo.  
4. Los conocimientos obtenidos podían haberse conseguido de otra manera, como prueba el que la identificación del Virus de la 
Hepatitis B la lograra Blumberg en el laboratorio, simplemente estudiando muestras de sangre. 
5. Aun cuando se aceptara que los padres pudieran firmar un consentimiento escrito para estos experimentos, éste habría sido 
inválido porque en realidad no fue ni libre – a veces la única manera de conseguir relativamente pronto una plaza en 
Willowbrook, salvo que se estuviera dispuesto a esperar varios años, era entrando a través de la Unidad de investigación de 
Krugman‐, ni adecuadamente informado. 
6. Los experimentos no respetaban los contenidos del Borrador de 1962 de la Declaración de Helsinki de la WMA. Eran 
investigaciones que, según el Borrador, deberían ser etiquetadas como “experimentos realizados únicamente para la obtención 
de conocimiento” y en los que por tanto no deberían participar “personas ingresadas en hospitales psiquiátricos u hospitales 
para personas con déficit mental”. 
7. Los presuntos beneficios generales para los internos de Willowbrook que se obtuvieron con los experimentos nunca han 
estado claros, dado que, por ejemplo, no se ha llegado a demostrar que hubiera terapias generalizadas y continuadas con GG 
para todos los residentes y, por otra parte, los beneficios respecto a los mejores cuidados sólo alcanzaron a quienes participaron 
en los experimentos, que sólo fueron un 8% de los internos.  
 
Fuente: Elaboración propia.  
NYU: New York University; WMA: World Medical Association, Asociación Médica Mundial. GG: Gamma Globulina 
 
Tabla 4: Argumentos a favor y en contra de los experimentos de Willowbrook 
 

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por el contrario, la relativa facilidad con la que se  de los menores participantes en dichos estudios sí 
ingresaba en la institución a través de la Unidad de  que fueron desgraciadas víctimas secundarias de la 
investigación de Krugman, especialmente en los  inoculación de la hepatitis a la que fueron 
períodos en que la admisión general estaba  sometidos, en concreto, de la Hepatitis B. En 1977, 
cerrada, siempre han vertido sombras acerca de si  cuando se estaba ejecutando el acuerdo 
dicho consentimiento era verdaderamente libre.  extrajudicial (Consent Decree) que implicaba la 
En cualquier caso, el debate sobre la legitimidad  desinstitucionalización de los internos de 
ética de la investigación en niños continuará  Willowbrook, una maestra embarazada que daba 
abierto en Estados Unidos hasta la publicación en  clase en un Escuela pública (Public School 69) 
1977 del informe de la National Commission  cercana y a la que asistían varios menores de la 
titulado “Research involving children” 53. Entonces  institución y de los que se sabía que varios eran 
se establecerán las bases sobre las que se apoyará  portadores del VHB, desarrolló una hepatitis aguda 
la regulación jurídica estadounidense que se  por VHB –aunque nunca estuvo claro si fueron 
aprobará en los años 80 y que, aunque con muchas  ellos quienes se la contagiaron‐. En los años 
modificaciones y controversias, constituye la  siguientes se desató una acalorada polémica en la 
todavía hoy vigente en aquel país 54.   ciudad de Nueva York acerca de si resultaba seguro 
para el resto de niños neoyorquinos y para sus 
El caso Willowbrook tiene un segundo nivel de 
maestros recibir en las clases a menores de 
discusión ética que no aparece en la Tabla 4. Tiene 
Willowbrook portadores del VHB 58. La cuestión se 
que ver con la ética de la publicación científica. La 
etiquetó como un problema grave de salud pública 
explosión del debate en 1971 tuvo que ver con la 
y el Departamento de Salud decidió segregar a los 
recriminación directa de Goldby a los editores del 
alumnos provenientes de Willowbrook 59. Sólo en 
Lancet, por apoyar la publicación de experimentos 
1979 una decisión judicial consiguió que dicha 
que él consideraba inaceptables y el debate 
medida se revirtiera y que prevalecieran los 
subsiguiente se desarrolló en bastantes ocasiones 
derechos de los menores de Willowbrook. 
en torno a ese eje 36‐39.  En la polémica se 
Lamentablemente no parece que la sociedad 
mezclaban, pues, dos niveles de argumentación, 
estadounidense aprendiera mucho de ello, dado 
uno el de si los experimentos eran o no en 
que pocos años más tarde una polémica casi igual 
éticamente aceptables en sí, el otro era si una 
tendría como protagonistas a los menores con 
revista podía publicar investigaciones sobre las que 
SIDA, polémica dramáticamente personificada en 
existían dudas éticas, aunque sus resultados fueran 
el caso de Ryan White 60.  
científicamente relevantes. La cuestión llegó a ser 
tan polémica que en 1972, el Consejo de Editores  CONCLUSIÓN 
en Ciencias biológicas (Council of Biology Editors; 
La alta prevalencia de Hepatitis infecciosa en las 
actualmente Council on Science Directors), una 
organización privada que agrupa a los editores de  instituciones para menores con discapacidad 
las principales revistas de biología y biomedicina  psíquica sigue siendo todavía una realidad no tan 
de Estados Unidos, emitió una serie de  lejana 61. Pero resulta bastante obvio que hoy en 
recomendaciones bastante estrictas al respecto, en  día los experimentos de Krugman no podrían ser 
las que se decía que los editores debían velar por la  llevados a cabo tal cual fueron hechos, ni en 
corrección ética de la experimentación que  Estados Unidos ni en España. Se violarían multitud 
publicaban 55. El New England asumió  de normas éticas internacionales sobre 
públicamente estos postulados, pero siguió  investigación y unas cuantas normas jurídicas en 
ambos países. Por ejemplo, en España el contagio 
publicando trabajos de Krugman porque los 
consideraba éticamente aceptables (Tabla 2).  deliberado de Krugman podría llegar a constituir 
Aunque los planteamientos del Council han sido  un delito penalmente tipificado como delito de 
integrados y mejorados por el Comité Internacional  lesiones. Sin embargo actualmente algunos 
de Revistas Médicas en sus “Requisitos de  autores, adoptando quizás un punto de vista más 
Uniformidad”, lo cierto es que el debate sobre las  historicista, tienden a ser más comprensivos y 
condiciones bajo las cuales se pueden publicar  benevolentes con Krugman de lo que se fue en su 
62
datos obtenidos de un modo no totalmente ético,  momento  . Pero aunque el tiempo ayude a poner 
sigue reapareciendo periódicamente en la  las cosas en una perspectiva más prudente, los 
literatura 56‐57.   experimentos mantienen muchas sombras éticas 
que el tiempo no puede borrar tan fácilmente y 
No parece justo terminar este relato sin hacer  que todos los profesionales de la Salud Pública 
referencia al hecho de que, aun cuando los  deberían conocer, para no repetir nunca más el 
argumentos “a favor” del carácter ético de los  pasado.  
experimentos se consideraran ganadores, muchos 

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Agradecimientos: A la biblioteca del Hastings Center (NY, USA), que nos facilitó alguna de las publicaciones claves para 
conocer en detalle el experimento de Willowbrook y que son inencontrables en España.  
Conflictos de Interés: No se aprecian  
Contribución de los autores: PSL ideó el trabajo y actuó como redactor principal. IMBC sintetizó la información de las 
Tablas. PPG realizó la búsqueda bibliográfica. Todos los autores leyeron las diferentes versiones del manuscrito, hicieron 
sugerencias y aprobaron la versión final.  

 
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