Professional Documents
Culture Documents
7
JI. A. YANI Km. 3,5 Banjarmasin Telp. (0813) 50220436 Fax. (0511) 3251306
Email : rsbhybjm@gmail.com Website :www.rsbhayangkara-bjm.co.id
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No. RMK :
Ruang Rawat :
Tanggal Operasi :
Diagnosa :
Tindakan/ Operasi :
3. ..........
4. ..........
5. ..........
6. ............
Post
7. Anestesi
.........
( ) ( )