You are on page 1of 1

RS. BHAYANGKARA BANJARMASIN RM 10.

7
JI. A. YANI Km. 3,5 Banjarmasin Telp. (0813) 50220436 Fax. (0511) 3251306
Email : rsbhybjm@gmail.com Website :www.rsbhayangkara-bjm.co.id

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No. RMK :
Ruang Rawat :
Tanggal Operasi :
Diagnosa :
Tindakan/ Operasi :

Nama Obat yang Waktu Tanda vital


No. Dosis
digunakan (Jam) Tensi Nadi RR Suhu
Pre
1. Anestesi
..........
Durante
2. Anestesi
..........

3. ..........

4. ..........

5. ..........

6. ............

Post
7. Anestesi
.........

Perawat Dokter Operator

( ) ( )

You might also like