Transcrito por: Romina Gallardo Arancibia.

Anemias
Dra. María de los Ángeles Rodríguez

Definición
 Fisiopatológicamente se define como cuando la masa de eritrocitos circulantes es
insuficiente para mantener el adecuado suministro de oxígeno a los tejidos.
 Hay una reducción de la masa de glóbulos rojos circulantes.
 Clínicamente, se define como disminución del nivel de hemoglobina por debajo de
los niveles fisiológicos para la edad y sexo del paciente.

DEFINICIÓN DE ANEMIA.
 OPERACIONAL: Disminución de la cantidad de GR, del hematocrito o de la
concentración de Hb en la sangre.
 FISIOPATOLÓGICA: Reducción de la capacidad transportadora de O2 de la sangre.

Criterios diagnósticos de anemia (OMS).

Edad y sexo Valores límite g/100 ml

Niños de 6 meses a 6 años 11
Niños de 6 a 14 años 12
Hombres adultos 13
Mujeres adultas no embarazadas 12
Mujeres adultas embarazadas 11

No existen valores normales de Hb para los ancianos. Por lo que se ocupan los valores de
personas adultas como aparece en la tabla.

AJUSTES COMPENSATORIOS DE LA ANEMIA.

 Disminución de la Afinidad de Hb por O2: Aumenta 2,3-DPG.
 Aumento de la Perfusión tisular: apertura de capilares no usados y redistribución
de flujo (desde piel, riñón y lechos mesentérico e ilíaco  miocardio, cerebro y
músculo).
 Aumento Débito cardíaco: generalmente bajo 7 g/dl de Hb.
 Aumento de la función pulmonar: ¿respuesta inapropiada?
 Aumento de la producción de GR: Aumento de EPO puede aumentar 6-10 veces la
eritropoiesis, con Aumento de reticulocitos.

SINDROME ANEMICO
 Es el conjunto de síntomas y signos que aparecen con la anemia.
  La anemia es un síntoma NO una enfermedad definida. Podemos tener anemia
asociada a un montón de cosas.
 Se debe investigar la causa.
 Los síntomas y signos que acompañan a la anemia son consecuencia de los
mecanismos de adaptación a la hipoxia, lo que resulta en falta de capacidad de
aporte de oxígeno a los tejidos.

Fisiopatología
 Hay reducción de la capacidad de transporte de oxígeno e hipoxia
 El grado de alteración funcional de cada tejido depende de sus requerimientos de
oxígeno.
 Los síntomas dependerán de la severidad de la anemia y la velocidad de
instalación.
No es lo mismo tener 7g de Hb en un lapso de muchos meses, a tenerlo en un
lapso corto por una hemorragia.

Síntomas de anemia

Semiología del síndrome anémico

Síntomas generales:
 Dependientes de hipoxia tisular: cansancio, debilidad muscular, somnolencia.
 Dependientes de ajustes compensatorios: taquicardia, soplos, palidez de piel y
mucosas, disnea.
 Síntomas más frecuentes:
o Musculoesqueléticos: astenia, fatigabilidad, hipotonía
 o Sistema nervioso central: cefalea, alteraciones del carácter, somnolencia
diurna, insomnio, parestesias, vértigo, lipotimia, disminución de la líbido,
coma.
o Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzos, polipnea, palpitaciones,
ortopnea, angor, trastornos vasomotores, síncope, edema, insuficiencia
cardiaca congestiva.
o Digestivos: anorexia, pica (ganas de comer cosas raras: tierra, hielo, limón),
náuseas, pirosis, disfagia, diarreas.
o Ginecológico: amenorrea, menorragia.

Síntomas y signos
 Es importante la velocidad de instalación de la anemia, la edad y el estado de salud
previo.
 Manifestaciones generales: astenia.
 Cardiovasculares: Palpitaciones, disnea de esfuerzos, hipotensión
 Neurológicas: Cefalea, mareos, vértigo, somnolencia, confusión, irritabilidad,
tinitus (es frecuente).
 Piel: palidez, fragilidad de las uñas, coiloniquia.
 Cabello frágil, quebradizo.
 En anemia severa de rápida instalación (ej. Hemorragia aguda): piel fría y húmeda,
disminución del volumen de orina, dolor precordial.
 Otros síntomas y signos dependerán del tipo de anemia y de su etiología (ictericia,
esplenomegalia, alteraciones neurológicas).

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

ANEMIA RELATIVA.
 Alteración en la regulación del volumen plasmático, con hiperdilución de la masa
eritrocítica. No es habitualmente enf. hematológica. Sin embargo, es importante el
diagnóstico diferencial. Ej.: embarazo.
 Es fisiológica y después revierte.

ANEMIA ABSOLUTA.
 Disminución real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificación de acuerdo
a criterios morfológicos o fisiopatológicos (regenerativas o no regenerativas).
Clasificación de las anemias

De acuerdo al tamaño

Clasificación de acuerdo al VCM

Clasificación de acuerdo a la respuesta medular

Regenerativas Arregenerativas o Hiporregenerativas

Hemorragia aguda Insuficiencia medular: aplasia, hipoplasia
Eritroblastopenia
Anemias hemolíticas
Corpusculares: Sindromes mielodisplásicos
- Alteraciones de membrana
- Déficit enzimáticos
- Hemoglobinopatías
Extracorpusculares: (el GR no es el
culpable)
- Anticuerpos Por invasión medular: leucemias, linfomas,
- Drogas neoplasias
- Mecánicas Déficit de hierro
- Hiperesplenismo Déficit de vitamina B12, folato
- Infecciones Déficit hormonales: Epo, hipotiroidismo,
déficit de andrógenos, glucocorticoides

1.- ANEMIAS POR DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE GR.

 Defecto de proliferación y diferenciación de stem cells :

o Aplasia medular, leucemia, mielodisplasias.
 Defecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de los GR:
o Aplasia roja pura (de origen inmunológico y se asocia a los timomas), insuf.
renal, enfs. Endocrinas.
 Defecto en síntesis de DNA:
o Defic. de vitamina B12 y folatos.
 Defecto en síntesis de Hb:
 o Defic. de fierro, talasemias.
 Mecanismos múltiples o desconocidos:
o Anemia de enf. crónicas, infiltrac. medular, anemias sideroblásticas.

2.- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GR.

 DEFECTOS INTRÍNSECOS (del GR):

o De membrana: esferocitosis, acantocitosis...
o De enzimas : deficiencias de G-6-PD (crisis hemolíticas al comer habas
“fabismo” o de algunos medicamentos como fenacetinas o sulfas), piruvato
kinasa ...
o De globinas: (talasemia o anemia mediterránea) enf. de céls. falciformes,
Hb inestables...
 DEFECTOS EXTRÍNSECOS:
o Mecánicos: microangiopatía, prótesis, Hemoglobinuria de marcha.
o Químicos o físicos: Ej, hemólisis por drogas, venenos.
o Infecciones: Ej, clostridium, malaria, otras septicemias...
o Anticuerpos: autoinmune, aloinmune (cuando desarrolla anticuerpos
contra los GR), drogas.
o Hiperactividad monocito-macrófago: hiperesplenia.
o Pérdida de sangre: hemorragia aguda.

Anemia Ferropriva
 La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el mundo,
especialmente en niños, mujeres en edad fértil, embarazadas y ancianos.
 En el mundo existen 2 billones de personas con anemia ferropriva.
 El hierro desempeña un papel fundamental en el transporte de oxígeno, el
metabolismo oxidativo y el crecimiento celular.
 La mayor parte del hierro (60-70%) está contenida en la hemoglobina, 10% en
mioglobina, citocromos y otras enzimas que contienen hierro y un 20-30% en
proteínas de almacenamiento como ferritina y hemosiderina en el SER (sistema
retículo endotelial) y células del parénquima hepático.
 Luego de su senescencia los glóbulos rojos son fagocitados en el SER,
predominantemente en el bazo y el hierro liberado al plasma unido a la
transferrina y regresa a la médula ósea.

Metabolismo del hierro

 Cada molécula de transferrina puede unirse a uno o dos átomos de hierro.
 La concentración de transferrina diférrica es crítica para la hematopoyesis, se
requiere una saturación de al menos 16%.
 Los hombres adultos requieren absorber 1 mg diario de hierro y las mujeres en
edad fértil el doble, durante el embarazo y crecimiento se requiere un balance
positivo.
  Cuando los requerimientos son mayores que la ingesta, se moviliza el hierro de los
depósitos.
 Se puede absorber un máximo de 3 - 4 mg de Fe por día (lo normal es entre 1 a 2) y
se pueden transferir 40 - 60 mg de Fe desde la ferritina a la transferrina.
 El hierro de la dieta está presente como sales férricas en carne y vegetales y como
heme en la carne.
 El hierro heme tiene mayor biodisponibilidad porque es soluble en el pH alcalino
del duodeno.
 Para ser absorbido el Fe requiere ser solubilizado por el ácido del estómago.
 La reductasa férrica en la mucosa duodenal reduce el hierro a su estado divalente,
que puede ser transportado en los enterocitos, es liberado por la ferroportina que
es regulada por la hepcidina (se ha visto que la hepcidina es la responsable que no
se entregue el hierro en las anemias por enfermedad crónica).

Metabolismo del hierro

Absorción del hierro
Causas de Anemia Ferropriva
 Pérdidas aumentadas por:
a) sangramiento
b) hemoglobinuria
 Ingesta reducida por:
a) limitación de carnes
b) malabsorción aclorhidria (No produce acido clorhídrico en el estómago)
 Gastrectomía
 Bypass gástrico
 Inhibidores de bomba de protones
 Helicobacter pylori
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Utilización aumentada en:
a) Embarazo
b) Crecimiento rápido

Anemia Ferropriva
 Edad: es más frecuente en niños, mujeres en edad fértil y ancianos.
 Síntomas: fatiga, palpitaciones, cefalea, glositis (por alteración de las mucosas),
taquicardia, pica (síntoma clásico).
 Examen: alteraciones de epitelios: fisuras en las comisuras bucales.
o Membrana cricoidea (Plumer Vinson)
o Coiloniquia (uñas en forma de cuchara)
o Soplos inocentes

Signos de deficiencia de hierro

Coiloniquia Palidez

Exámenes de laboratorio
 Hemograma:
o Microcitosis
o Hipocromía
o ADE aumentado
 Reticulocitos: bajos
 Ferremia baja
  TIBC Aumentada
 Saturación < 20%
 Ferritina sérica baja

Se debe buscar la causa:

 Estudio de tubo digestivo
o Malabsorción
o Helicobacter
 Causa ginecológica

Laboratorio del déficit de hierro

Ferritina es un reactante de fase aguda por lo que en una infección o enfermedad

inflamatoria crónica puede estar falsamente elevada y haber una deficiencia de hierro.
Se va depletando y primero se empiezan a caer las reservas de hierro, cuando se acaban
las reservas se produce la anemia microcítica hipocrómica.

Tratamiento
 Corrección de la causa.
 Aporte de hierro oral en dosis adecuada, al menos 100 mg de hierro elemental al
día.
 Mantener tratamiento hasta rellenar depósitos. O sea tener una saturación de Fe
por lo menos de 25%, una ferremia y ferritina normal. O si no se pueden obtener
estos datos calcularlo como el doble del tiempo que uno se demora en corregir la
anemia.
  En caso de intolerancia al hierro oral o malabsorción se usa hierro endovenoso
(pero es caro).
 Se eleva la hemoglobina en 1 g/semana con tratamiento adecuado.

Anemias megaloblásticas
 Deficiencias de vitamina B12 y folatos:
o El requerimiento de vitamina B12 en un adulto es 2-3 ug/día, y el de ácido
fólico es de 200 ug.
o La vitamina B12 se encuentra presente en las carnes, y el ácido fólico en
frutas y vegetales.
o Las reservas de ácido fólico duran 2-3 meses, las de vitamina B12 duran 5-
10 años.
o La causa más frecuente es carencial por déficit de vitamina B12 o ácido
fólico.
o Déficit de vitamina B12: puede producirse por la incapacidad de absorber la
vitamina B12 o la falta de ingestión de carnes.
 Deficiencia nutricional: es rara la dieta debe carecer de carnes
 Anemia perniciosa: es debida a un déficit de vitamina B12 por disminución del
factor intrínseco. El factor intrínseco es producido por las células parietales de la
mucosa gástrica y es quien nos permite absorber la vitamina B12 de la dieta.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS.

 Alteración Bioquímica:
o Defecto predominante en síntesis de DNA.
o Maduración nuclear lenta, en tanto la citoplasmática procede
normalmente. Relación RNA/DNA aumenta.
o División celular retrasada acumula células en fase S del ciclo intentando, sin
lograrlo, duplicar su DNA (2-4N).
o 40-50% de células en fase S (normal: 20-25%).
o Eritropoiesis inefectiva: alta muerte celular en médula ósea.

 Traducción Morfológica:
o Anemia con megaloblastosis: Refleja la asincronía de maduración núcleo-
citoplasmática.
o Gran tamaño celular, hemoglobinización más rápida que condensación y
picnosis nuclear.
o Precursores granulocíticos gigantes y neutrófilos hipersegmentados.
o Médula ósea hipercelular.

Anemia Perniciosa
 Hay una disminución del factor intrínseco por atrofia de la mucosa gástrica o por
destrucción autoinmune de las células parietales.
 En el 90 % se asocia a la presencia de anticuerpos anti-células parietales gástricas.
  Hay atrofia de la mucosa con disminución de la producción de ácido y factor
intrínseco que lleva a alteración de la absorción de vitamina B12.

CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS.

1.- Deficiencia de cobalamina (Vit B12):

- Nutricional
- Defectos varios en la absorción
- Deficiencia de transcobalamina II (rara).
2.- Deficiencia de folatos:
- Nutricional: Disminución de ingesta o aumento de requerimientos, fisiológico
(embarazo) o patológico (Ej. resp. a hemólisis).
- Malabsorción.
- Drogas: antifólicos, alcohol...
3.- Misceláneos: defectos hereditarios o adquiridos de la síntesis de DNA.

Causas
 Déficit de folatos:
o ingesta inadecuada,
o alcoholismo,
o malabsorción,
o hemólisis,
o antiepilépticos,
o medicamentos.
 Déficit de cobalaminas:
o malabsorción por falta de factor intrínseco,
o gastrectomía,
o déficit de aporte.

Anemias Megaloblásticas

Fisiopatología:
Los eritrocitos son de gran tamaño por una alteración de maduración de los precursores
de la serie roja a consecuencia de anomalías de la síntesis de DNA
• Se produce una eritropoyesis inefectiva con hemólisis intramedular
• Se produce asincronía madurativa núcleo-citoplasmática
• Puede producirse por déficit de vit B12 o ácido fólico

Alteraciones fisiopatológicas particulares

 Fallo en proliferación precursores + asincronismo entre núcleo y citoplasma 
Megaloblastos Hematíes Macrocíticos

 Hemólisis intramedular  Aumento de Bilirrubina indirecta y de LDH

Clínica
 Síndrome anémico generalmente bien tolerado. Se va instalando lentamente.
 Síndrome megaloblástico: Se afectan los tejidos de alto índice de replicación:
o Hematológico  Anemia
o Gastrointestinal  estomatitis angular, lengua depapilada, glositis de
Hunter (lengua roja).
o Neuropsiquiátricas  síndrome neuroanémico (por déficit de B12):
parestesias, hiporeflexia, compromiso de cordones posteriores
(disminución de la sensibilidad vibratoria).
o Asociación a enfermedades autoinmunes. Ej: hipotiroidismo, vitíligo.

Metabolismo de Vitamina B12

Acordarse de que las reservas nos duran alrededor de 5 años y que los signos aparecen
cuando el pool hepático es menor a 300 ug.
Metabolismo Folatos

Laboratorio
 Hemograma: anemia macrocítica, ovalocitos, leucopenia, neutrófilos
hipersegmentados, VCM elevado, trombocitopenia, reticulocitos bajos.
 Mielograma: médula hipercelular, asincronía de maduración núcleocitoplasmática.
 LDH elevada.
 Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto.
 Cinética de hierro normal.
 Función tiroidea (Se asocia a hipotiroidismo).
 Test de Schilling. (Se hacía antiguamente: GR
marcados y se les daba a tomar factor intrínseco, se
veía que en forma normal pasaba la vitamina B12
marcada a las deposiciones sin ser absorbidas, y si se
le daba factor intrínseco se absorbía y no se veía
esta hiperreactividad. Hoy día ya no se hace).
Tratamiento
 Es el aporte de la proteína deficitaria.
 Los objetivos son corregir la anemia y sus secuelas.
 Tratamiento: administración de vitamina B12 parenteral (porque hay atrofia de la
mucosa gástrica), se debe normalizar recuentos, se administra en forma
permanente. Uso de cianocobalamina (1 día por 12 días, luego 1 semanal por 4
semanas, y 1 mensual de por vida).
 Vitamina B12 profiláctica: en gastrectomías.
 Se debe monitorizar las reservas de hierro.

Evolución:
 A las 24 - 48 horas el paciente se siente mejor, desde que partió el tto.
 Eritropoyesis normoblástica.
 Ascenso de los reticulocitos.
 Corrección de las citopenias.
 Reducción de la ferremia.
 Cambios epiteliales desaparecen a las 2 semanas.
 Mejoría sintomática a 1-3 días.

Anemia de Enfermedad Crónica

 Anemia leve a moderada, muy frecuente, que acompaña a enfermedades
infecciosas, inflamatorias y tumorales.
 Normocítica-normocrómica o Microcítica-hipocrómica.
 Caracterizada por :
o Leve acortamiento de la sobrevida del GR.
o Alteración del metabolismo del hierro.
o Respuesta eritropoyética compensadora disminuida.

Patogenia (3)
1. Acortamiento de 20 - 30% en sobrevida globular: explicada por hiperactividad de
sistema fagocítico mononuclear, y no por defecto intrínseco en los GR.
2. Defecto en reutilización del fierro: su entrega a transferrina (Tf) desde la ferritina o
hemosiderina de macrófagos está disminuida, cayendo concentración de fierro
plasmático.
a. Mecanismos:
i. Apoferritina es proteína de fase aguda y aumenta en la célula,
inmovilizando fierro.
ii. Lactoferrina (Lf), secretada por granulocitos activados, liga fierro
con mayor afinidad que Tf y no hay receptores eritroblásticos que lo
capten, volviendo a macrófagos.
 iii. Transferrina (Tf) es proteína de fase aguda negativa: cae su
concentración en enfermedades inflamatorias por menor
producción hepática y mayor secuestro por macrófagos.
3. Respuesta eritropoiética compensadora está disminuida.
a. IL-1 y TNF a interfieren producción de eritropoietina (EPO) por el riñón en
respuesta a hipoxia.
b. Resistencia eritroblástica a la acción de EPO. IL-1 y TNFa inducen anemia y
suprimen formación de colonias BFU-E y CFU-E en cultivos. Aparentemente,
efecto de estas citoquinas es a través de producción de interferón β y
gamma.

METABOLISMO DE FIERRO EN ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS.

Diagnóstico diferencial entre Anemia Ferropénica y de Enfermedad Crónica

VCM Fierro - HCM sérico TIBC - Ferritina

Déficit de Hierro Bajos Aumentada - Baja
Enfermedad Crónica Normales o Bajos Baja – Normal o Aumentada

Anemias Hemolíticas
 Las anemias hemolíticas se caracterizan por:
o el acortamiento de la supervivencia normal de los hematíes.
o la acumulación de los productos del catabolismo de la hemoglobina.
o un notable aumento de la eritropoyesis en la médula ósea, en un intento
de compensar la pérdida de hematíes que se manifiesta por aumento del
índice de formación de reticulocitos a más del triple de lo normal.

Hemólisis Intravascular
La hemólisis intravascular se manifiesta por:
 hemoglobinemia;
 hemoglobinuria;
 metahemalbuminemia;
 ictericia
 hemosiderinuria
Anemias Hemolíticas

 Clasificación:
La causa de la destrucción acelerada de los hematíes puede considerarse debida a:
1) Un defecto molecular (hemoglobinopatía o enzimopatía) intrínseco al hematíe,
2) Una alteración en la estructura y función de la membrana, y
3) Un factor ambiental, como los traumatismos mecánicos o la acción de un
autoanticuerpo. Los procesos hemolíticos se pueden clasificar en hereditarios y
adquiridos.

Anemias hemolíticas hereditarias

Las anemias hemolíticas heredadas se deben a defectos congénitos de alguno de los tres
componentes de los hematíes: la membrana, las enzimas o la hemoglobina.

Anemias hemolíticas hereditarias

 Alteraciones de la membrana: microesferocitosis hereditaria
 Hay defecto molecular en la membrana
 Prevalencia: 1 en 1000-4000
 Clínica: variable, ictericia, esplenomegalia
 Laboratorio: anemia, CHCM elevada, hiperbilirrubinemia, alteración de la
resistencia osmótica

Defectos enzimáticos:
o Déficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa
o Déficit de Piruvato kinasa
o Alteraciones de la síntesis de hemoglobina

Talasemias:
 en Chile solo se encuentra Beta talasemia menor y ocasionalmente intermedia
 Se caracteriza por anemia microcítica hipocroma con ADE y perfil de hierro normal

Anemias hemolíticas autoinmunes

 Se caracterizan por la producción de anticuerpos contra los glóbulos rojos
 Anticuerpos IgG o IgM con especificidad para determinados antígenos del glóbulo
rojo.
Clasificación:

Por anticuerpos calientes:

Idiopáticas
Secundarias Leucemia linfática crónica
Linfomas
lupus
Por anticuerpos fríos:
Idiopáticas
Secundarias Mycoplasma, Mononucleosis,
infecciones virales, linfomas
Hemoglobinuria paroxística a frígore