DAFTAR TILIK PELAKSANAAN LOKAKARYA MINI BULANAN YANG PERTAMA

PUSKESMAS : …………………………………………

BULAN : …………………………………………

NO TAHAPAN KEGIATAN ADA TIDAK KET

ADA
I PERSIAPAN
1. Pimpinan Pertemuan : Kepala
Puskesmas
2. Peserta pertemuan :
a. Kepala TU
b. Bendahara Penerimaan
c. Bendahara pengeluaran
d. Koordinator Promizi
e. Koordinator P2PL
f. Koordinator Yankes
g. Pelaksana Lengkap/tidak
h. Staf Lengkap/tidak
i. Bidan Desa Lengkap/tidak
j. Tim Desa Lengkap/tidak
3. Tempat pertemuan Dalam/luar gd
4. Perlengkapan Sarana Pertemuan
a. Alat tulis, media presentasi
b. Rencana Kerja Harian Bulan Lalu
c. Visualisasi hasil kegiatan bulan
lalu, missal dengan PWS
d. Notulen rapat Dinas atau lintas
sektor
e. Materi pertemuan
f. Formulir kerja bulanan
II MASUKAN
1. Penggalangan tim dalam bentuk
dinamika kelompok tentang peran,
tanggungjawab staf dan kewenangan
Puskesmas.
2. Informasi tentang kebijakan, program,
serta konsep baru berkaitan dengan
Puskesmas.
3. Informasi tentang tata cara penyusunan
 Rencana Kegiatan Puskesmas (Plan of
Action).
III PROSES
1. Inventarisasi kegiatan Puskesmas
termasuk kegiatan lapangan atau daerah
binaan.
2. Analisis beban kerja tiap petugas.
3. Pembagian tugas baru termasuk
pembinaan tanggung jawab daerah
binaan.
4. Penyusunan tentang Rencana Kegiatan
Puskesmas (PoA) tahunan berdasarkan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas.
IV KELUARAN
1. Rencana Kegiatan Puskesmas tahunan
(PoA tahunan)
2. Kesepakatan bersama untuk
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
PoA.
3. Matriks pembagian tugas dan daerah
binaan.
V PENUTUP

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………………. Pelaksana

………………………………………………… ……………………………………………
NIP : NIP :
 DAFTAR TILIK PELAKSANAAN LOKAKARYA MINI BULANAN RUTIN

PUSKESMAS : …………………………………………

BULAN : …………………………………………

NO TAHAPAN KEGIATAN ADA TIDAK KET

ADA
I PERSIAPAN
1. Pimpinan Pertemuan : Kepala
Puskesmas
2. Peserta pertemuan :
a. Kepala TU
b. Bendahara Penerimaan
c. Bendahara pengeluaran
d. Koordinator Promizi
e. Koordinator P2PL
f. Koordinator Yankes
g. Pelaksana Lengkap/tidak
h. Staf Lengkap/tidak
i. Bidan Desa Lengkap/tidak
j. Tim Desa Lengkap/tidak
k. Tempat pertemuan Dalam/luar gd
l. Perlengkapan Sarana Pertemuan
g. Alat tulis, media presentasi
h. Rencana Kerja Harian Bulan Lalu
i. Visualisasi hasil kegiatan bulan
lalu, missal dengan PWS
j. Notulen rapat Dinas atau lintas
sektor
k. Materi pertemuan
l. Formulir kerja bulanan
II MASUKAN
1. Laporan hasil kegiatan bulan lalu.
2. Informasi tentang hasil rapat di
Kabupaten.
3. Informasi tentang hasil rapat di
Kecamatan.
4. Informasi tentang kebijakan, program
atau konsep baru.
III PROSES
1. Analisis hambatan dan masalah antara
 lain dengan menggunakan PWS.
2. Analisis sebab masalah,khusus
untukmutu dikaitkan dengan kepatuhan
terhadap standar pelayanan.
3. Merumuskan alternative pemecahan
masalah.

IV KELUARAN
1. Kesepakatan untuk melaksanakan
kegiatan.
2. Rencana kerja bulan baru.

V PENUTUP

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………………. Pelaksana

………………………………………………… ……………………………………………
NIP : NIP :