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RESOLUCIÓN GERENCIAL Nº 0447-2013-GRSM-PEAM.01.

00

ANEXO 02

FICHA DEL POSTULANTE1

CÓDIGO DEL PUESTO AL QUE POSTULA: ……………...…………………………

CARGO AL QUE POSTULA: …………….…………………………………………….

DEPENDENCIA A LA QUE POSTULA: ………………………………………………..

I- SECCIÓN DATOS PERSONALES.-

1 Nº de DNI
2 Apellido Paterno
3 Apellido Materno
4 Nombres
5 Sexo
6 Fecha de Nacimiento
7 Departamento de Nacimiento
8 Nacionalidad
9 Dirección ( Av./ Jr./ Calle/Nº)
10 Distrito
11 Provincia
12 Departamento
13 Teléfono de Domicilio
14 Teléfono Celular
15 Correo Electrónico

1
Nota de interés:
Esta ficha tiene carácter de declaración jurada, por lo que el postulante que oculte información
y/o consigne información falsa será excluido del proceso de selección de personal. En caso de
haberse producido dicha contratación, se le cesará por comisión de falta grave, de acuerdo a
las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal en la que incurra (Art. 4º del D.S
Nº 017-96-PCM).
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1 Código

Cargo Titular:……………………………………………….
2
728 sujeta a modalidad ( ) 728 indeterminado ( )

Cargo Actual:……………………………..

728 sujeta a modalidad ( ) 728 indeterminado ( )


3
Condición Laboral:
Suplencia ( ) Temporal ( )
Encargatura ( ) Destaque ( )

4
Sede

5
Unidad Orgánica

Dependencia
6
Otro tipo de relación
contractual con la Entidad.
7
II- SECCION: TIPO Y CONDICIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL O
CONTRACTUAL VIGENTE CON EL PEAM. (Solo si es aplicable o si se trata de
concurso interno)
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III- SECCION: ESTUDIOS REALIZADOS.-


La información que detalla a continuación debe ser precisa, y para que tenga validez DEBERÁ ADJUNTAR LOS DIPLOMAS
CERTIFICADOS Y/O CONSTANCIAS CORRESPONDIENTES (fotocopias simples).
Fecha de extensión Universidad / centro de Número de
Estudio, Grados Título2 Especialidad
del título (mes /año) estudios Colegiatura
ESTUDIOS SECUNDARIOS

TÍTULO TÉCNICO

BACHILLER

TITULO PROFESIONAL

MAESTRÍA RELACIONADA AL
PUESTO
DOCTORADO RELACIONADO AL
PUESTO
ESTUDIOS DE
ESPECIALIZACIÓN
CONCLUIDOS RELACIONADA AL
PUESTO
CURSOS, SEMINARIOS
CAPACITACIÓN RELACIONADA
AL PUESTO

2
Considerar sólo si es aplicable (puede adicionar más filas)
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IV- SECCION: CONOCIMIENTO Y HABILIDADES.-


Marque con un aspa, de acuerdo a su nivel de conocimiento y habilidad.

NIVEL
Nº COMPUTACIÓN
NINGUNO BÁSICO INTERMEDIO AVANZADO
1 Word
2 Excel
3 Power Point
4 Administrador de Base
de Datos
5 Otros
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V. SECCION: EXPERIENCIA LABORAL.-

La información que consigne debe ser precisa, y para que tenga validez deberá adjuntar los certificados y/o constancias
correspondientes (fotocopias simples)

Experiencia laboral general, tanto en el sector público o privado (comenzar por el más reciente)

Fecha de Fecha de
Nombre de la Entidad Tipo Cargo Tiempo en el
Nº ÁREA inicio Culminación
o Empresa Empresa Desempeñado cargo(aa/mm)
( mes/año) ( mes/año)
1

(Puede adicionar más filas si lo requiere)


(aa/mm= años/meses)
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Experiencia laboral general, tanto en el sector público o privado (comenzar por el más reciente)

Fecha de
Nombre de la Entidad Tipo de Cargo Fecha de inicio Tiempo en el
Nº ÁREA culminación
o Empresa Empresa Desempeñado (mes/año) cargo(aa/mm)
(mes/año)

Descripción del trabajo realizado

Fecha de
Nombre de la Entidad Tipo Cargo Fecha de inicio Tiempo en el
Nº ÁREA Culminación
o Empresa Empresa Desempeñado (mes/año) cargo (aa/mm)
(mes/año)

Descripción del trabajo realizado

(aa/mm= años/meses)

(Puede adicionar más filas si lo requiere)


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V- SECCION: REFERENCIA LABORALES.-

Deberá proporcionar los datos de su jefe inmediato superior de las


dependencias donde ha laborado.

Dependencia
Nombre del Jefe Superior
Cargo
Nº Telefónico donde se le puede
ubicar

Dependencia
Nombre del Jefe Superior
Cargo
Nº Telefónico donde se le puede
ubicar

Dependencia
Nombre del Jefe Superior
Cargo
Nº Telefónico donde se le puede
ubicar

VI- SECCION: CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD (LEY 27050, ART.31º,


MODIFICADA POR LA LEY 28164.-
Marque con una aspa de acuerdo a su condición, para que tenga validez deberá
adjuntar e certificado de discapacidad correspondiente

¿Tiene usted una discapacidad SI ( ) NO ( )


certificada?

Tipo de discapacidad:
Física ( )
Mental ( )
Visual ( )

Carretera Presidente Fernando Belaúnde Terry Km. 504 – Moyobamba


Telefax: 562522
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Auditiva ( )

DECLARO QUE SOLAMENTE PODRÉ SER EVALUADO EN BASE A LA


INFORMACIÓN QUE EXPONGO EN LA PRESENTE FICHA DE POSTULACIÓN,
CUYAS HOJAS SE ENCUENTRAN NUMERADAS Y FIRMADAS

LA ATRIBUCIÓN DEL PUNTAJE SE BASARÁ ESTRICTAMENTE SOBRE


LAINFORMACIÓN REGISTRADA EN LA PRESENTE FICHA (sustentada
adecuadamente).

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE, LA INFORMACIÓN QUE HE


PROPORCIONADO ES VERAZ, Y AUTORIZO SU INVESTIGACIÓN EN CASO DE
QUE EL COMITÉ PERMANENTE DE SELECCIÓN LO CONSIDERE NECESARIO.

Suscrito en Moyobamba el ….. de…………….del 2013.

………………………………
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I. Nº……………………

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ANEXO 03

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA

DECLARACIÓN JURADA DE NO INCURRIR EN INCOMPATIBILIDAD POR


PARENTESCO, NI TENER ANTECEDENTES PENALES, NI POLICIALES Y
NO TENER MEDIDAS DISCIPLINARIAS EN EL SECTOR PÚBLICO Y/O
PRIVADO3

Yo,………………………………………………………………………...…………………….

Persona natural, identificada con DNI Nº…………………………, Declaro bajo


juramento:

a. No tener relaciones parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo


de afinidad ni por matrimonio, con ningún funcionario del Proyecto Especial Alto
Mayo, ni con personal de confianza de dicho Proyecto.

b. No tener antecedentes penales (no se me ha impuesto condenas judiciales, en


aplicación de las leyes penales vigentes, por causa de delitos o infracciones que
haya podido cometer en agravio de la sociedad o del estado), ni antecedentes
policiales.

c. No tengo medidas disciplinarias en el sector público y/o privado.

Suscrito en

Moyobamba el ….. de……………. del 2013.

………………………………
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I. Nº…………………

3
Nota.- si el postulante oculta información y/o consigan información falsa será excluido del
proceso de selección de personal; en caso de haberse producido la contratación, será
destituido por comisión de falta grave, sin perjuicio de la responsabilidad penal en la que
hubiera incurrido.

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ANEXO 04

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA4

DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER SIDO DESPEDIDO O DESTITUIDO EN


SECTOR PUBLICO Y/O PRIVADO Y NO HABER RENUNCIADO CON
INCENTIVOS

Yo,………………………………………………………………………...…………………….

Persona Natural, identificada con DN Nº ………………………………………………….

Declaro bajo juramento:


No haber sido despedido, destituido o renunciado con incentivos de alguna entidad de
la administración pública comprendidos de alguna entidad de la administración pública.
(Organismos comprendidos en la estructura Institucional del Presupuesto del Sector
Público)

Suscrito en

Moyobamba el ….. de ……………. del 2013.

………………………………
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I. Nº…………………………

4
Nota.- si el postulante oculta información y/o consigan información falsa será excluido del
proceso de selección de personal; en caso de haberse producido la contratación, será
destituido por comisión de falta grave, sin perjuicio de la responsabilidad penal en la que
hubiera incurrido.

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ANEXO 05

DECLARACION JURADA DE DIRECCIÓN DOMICILIARIA

Yo,………………………………………………………………………………….., Identificado
con DNI Nº ……………………., declaro bajo juramento que mi domicilio actual se ubica
en el Jr. ……………………… ……………………………………….…., N°……….…….. de
la ciudad de ………………………………………….. provincia de ……….………… ………
………… ……… departamento de …………… ……………… ……… …………………
……….

La presente Declaración Jurada se formula con la finalidad de poder postular al cargo


de ……………………………………………………………………… convocado por el
Proyecto Especial Alto Mayo.

Moyobamba,……. de………………. del 2013

………………………………
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I. Nº……………….

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ANEXO 06

DECLARACION JURADA DE NO PERCIBIR DOBLE INGRESO DEL ESTADO


(Art. 3° de la Ley N° 28175 – Ley Marco del Empleo Público, concordante con el art. 40° de la
Constitución Política del Estado)

Yo,……………………………………………………………… ……… ……………..,


identificado con DNI Nº …………………………., declaro bajo juramento, conocer
la restricción a que se refiere el art. 3° de la Ley N° 28175 – Ley Marco del
Empleo Público sobre la prohibición de doble percepción de ingresos cuyo texto
es como sigue:

“Ningún empleado público puede percibir del estado más de una remuneración,
retribución o emolumento o cualquier tipo de ingreso. Es incompatible la percepción
simultánea de remuneración y pensión por servicios prestados al Estado. Las únicas
excepciones las constituyen la función docente y la percepción por dietas por
participación en uno (1) de los directorios de las entidades o empresas públicas”.

Moyobamba,……. de……………..…………. del 2013

………………………………
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I. Nº …………

ANEXO 07
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Telefax: 562522
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DECLARACION JURADA – LEY 27588


(Prohibición de divulgación de información secreta o privilegiada)

Yo,…………………………………………………………… ……………… …………..,


identificado con DNI Nº …………………………., declaro bajo juramento, conocer
los alcances de la Ley N° 27588 – “ Ley que establece prohibiciones e
incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como las personas
que presten servicios al estado bajo cualquier modalidad contractual” y me
someto a cumplirla, bajo responsabilidad de la aplicación de las sanciones
establecidas en el art. 4° de la ley, de no acatarla.

Moyobamba,………. de………………..……………. del 2013

………………………………
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I. Nº …………..

Carretera Presidente Fernando Belaúnde Terry Km. 504 – Moyobamba


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