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ANEXO 02
1 Nº de DNI
2 Apellido Paterno
3 Apellido Materno
4 Nombres
5 Sexo
6 Fecha de Nacimiento
7 Departamento de Nacimiento
8 Nacionalidad
9 Dirección ( Av./ Jr./ Calle/Nº)
10 Distrito
11 Provincia
12 Departamento
13 Teléfono de Domicilio
14 Teléfono Celular
15 Correo Electrónico
1
Nota de interés:
Esta ficha tiene carácter de declaración jurada, por lo que el postulante que oculte información
y/o consigne información falsa será excluido del proceso de selección de personal. En caso de
haberse producido dicha contratación, se le cesará por comisión de falta grave, de acuerdo a
las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal en la que incurra (Art. 4º del D.S
Nº 017-96-PCM).
RESOLUCIÓN GERENCIAL Nº 0447-2013-GRSM-PEAM.01.00
1 Código
Cargo Titular:……………………………………………….
2
728 sujeta a modalidad ( ) 728 indeterminado ( )
Cargo Actual:……………………………..
4
Sede
5
Unidad Orgánica
Dependencia
6
Otro tipo de relación
contractual con la Entidad.
7
II- SECCION: TIPO Y CONDICIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL O
CONTRACTUAL VIGENTE CON EL PEAM. (Solo si es aplicable o si se trata de
concurso interno)
RESOLUCIÓN GERENCIAL Nº 0447-2013-GRSM-PEAM.01.00
TÍTULO TÉCNICO
BACHILLER
TITULO PROFESIONAL
MAESTRÍA RELACIONADA AL
PUESTO
DOCTORADO RELACIONADO AL
PUESTO
ESTUDIOS DE
ESPECIALIZACIÓN
CONCLUIDOS RELACIONADA AL
PUESTO
CURSOS, SEMINARIOS
CAPACITACIÓN RELACIONADA
AL PUESTO
2
Considerar sólo si es aplicable (puede adicionar más filas)
RESOLUCIÓN GERENCIAL Nº 0447-2013-GRSM-PEAM.01.00
NIVEL
Nº COMPUTACIÓN
NINGUNO BÁSICO INTERMEDIO AVANZADO
1 Word
2 Excel
3 Power Point
4 Administrador de Base
de Datos
5 Otros
RESOLUCIÓN GERENCIAL Nº 0447-2013-GRSM-PEAM.01.00
La información que consigne debe ser precisa, y para que tenga validez deberá adjuntar los certificados y/o constancias
correspondientes (fotocopias simples)
Experiencia laboral general, tanto en el sector público o privado (comenzar por el más reciente)
Fecha de Fecha de
Nombre de la Entidad Tipo Cargo Tiempo en el
Nº ÁREA inicio Culminación
o Empresa Empresa Desempeñado cargo(aa/mm)
( mes/año) ( mes/año)
1
Experiencia laboral general, tanto en el sector público o privado (comenzar por el más reciente)
Fecha de
Nombre de la Entidad Tipo de Cargo Fecha de inicio Tiempo en el
Nº ÁREA culminación
o Empresa Empresa Desempeñado (mes/año) cargo(aa/mm)
(mes/año)
Fecha de
Nombre de la Entidad Tipo Cargo Fecha de inicio Tiempo en el
Nº ÁREA Culminación
o Empresa Empresa Desempeñado (mes/año) cargo (aa/mm)
(mes/año)
(aa/mm= años/meses)
Dependencia
Nombre del Jefe Superior
Cargo
Nº Telefónico donde se le puede
ubicar
Dependencia
Nombre del Jefe Superior
Cargo
Nº Telefónico donde se le puede
ubicar
Dependencia
Nombre del Jefe Superior
Cargo
Nº Telefónico donde se le puede
ubicar
Tipo de discapacidad:
Física ( )
Mental ( )
Visual ( )
Auditiva ( )
………………………………
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I. Nº……………………
ANEXO 03
Yo,………………………………………………………………………...…………………….
Suscrito en
………………………………
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I. Nº…………………
3
Nota.- si el postulante oculta información y/o consigan información falsa será excluido del
proceso de selección de personal; en caso de haberse producido la contratación, será
destituido por comisión de falta grave, sin perjuicio de la responsabilidad penal en la que
hubiera incurrido.
ANEXO 04
Yo,………………………………………………………………………...…………………….
Suscrito en
………………………………
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I. Nº…………………………
4
Nota.- si el postulante oculta información y/o consigan información falsa será excluido del
proceso de selección de personal; en caso de haberse producido la contratación, será
destituido por comisión de falta grave, sin perjuicio de la responsabilidad penal en la que
hubiera incurrido.
ANEXO 05
Yo,………………………………………………………………………………….., Identificado
con DNI Nº ……………………., declaro bajo juramento que mi domicilio actual se ubica
en el Jr. ……………………… ……………………………………….…., N°……….…….. de
la ciudad de ………………………………………….. provincia de ……….………… ………
………… ……… departamento de …………… ……………… ……… …………………
……….
………………………………
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I. Nº……………….
ANEXO 06
“Ningún empleado público puede percibir del estado más de una remuneración,
retribución o emolumento o cualquier tipo de ingreso. Es incompatible la percepción
simultánea de remuneración y pensión por servicios prestados al Estado. Las únicas
excepciones las constituyen la función docente y la percepción por dietas por
participación en uno (1) de los directorios de las entidades o empresas públicas”.
………………………………
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I. Nº …………
ANEXO 07
Carretera Presidente Fernando Belaúnde Terry Km. 504 – Moyobamba
Telefax: 562522
RESOLUCIÓN GERENCIAL Nº 0447-2013-GRSM-PEAM.01.00
………………………………
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I. Nº …………..