You are on page 1of 1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)

”FATIMAH”
IJIN OPERASIONAL NO : 445/004/IORS/426.116/2017
Jl. Letjend Suprapto No. 55 Phone : 0335- 841993

RAWAT JALAN Alergi Obat


Kraksaan, …………………20…… (diisi dokter)
SMF/Ruang : ………………………………………………..
Tarif Golongan : UMUM/DP/JAMKESDA/JKN/ASTEK/……………………. (diisi Farmasi)
( Pilih salah satu) Jam diterima : ……….………………
Nama dan Tanda tangan dokter : Jam Selesai : ……….………………
TELAAH RESEP
1. Administrasi
Kelengkapan penulisan resep
________________________ Kejelasan Penulisan Resep
Keabsahan Resep (Paraf/TTd)
BB Pasien
Nama Pasien
Umur Pasien/ BB Pasien
2. Farmasetika
Nama obat,bentuk,kekuatan
Jumlah obat
Signa/Aturan Pakai
Aturan pakai
3. Farmasi Klinis
Tepat Obat,Dosis,Rute,Waktu
Duplikasi
Interaksi Obat
Kontraindikasi
Catatan :

Tanda tangan Penelaah

…………………………………….

TELAAH OBAT SEBELUM OBAT DIBERIKAN


Nama obat dengan resep
Jumlah/Dosis dengan resep
Rute dengan resep
Waktu & Frekuensi
Pemberian dengan resep
Pro : Catatan :
Umur : Pelayan Obat Penerima Obat
Tanda tangan Penelaah
No. RM :
Alamat : …………………………………….

You might also like