Kraksaan, …………………20…… (diisi dokter) SMF/Ruang : ……………………………………………….. Tarif Golongan : UMUM/DP/JAMKESDA/JKN/ASTEK/……………………. (diisi Farmasi) ( Pilih salah satu) Jam diterima : ……….……………… Nama dan Tanda tangan dokter : Jam Selesai : ……….……………… TELAAH RESEP 1. Administrasi Kelengkapan penulisan resep ________________________ Kejelasan Penulisan Resep Keabsahan Resep (Paraf/TTd) BB Pasien Nama Pasien Umur Pasien/ BB Pasien 2. Farmasetika Nama obat,bentuk,kekuatan Jumlah obat Signa/Aturan Pakai Aturan pakai 3. Farmasi Klinis Tepat Obat,Dosis,Rute,Waktu Duplikasi Interaksi Obat Kontraindikasi Catatan :
Tanda tangan Penelaah
…………………………………….
TELAAH OBAT SEBELUM OBAT DIBERIKAN
Nama obat dengan resep Jumlah/Dosis dengan resep Rute dengan resep Waktu & Frekuensi Pemberian dengan resep Pro : Catatan : Umur : Pelayan Obat Penerima Obat Tanda tangan Penelaah No. RM : Alamat : …………………………………….