Skenario

Banyak gigi ngilu

Pasien laki-laki usia 35 tahun mengeluh ngilu pada hampir semua gigi jika
kena air dingin. Saat menyikat gigi kadang-kadang berdarah. Pemeriksaan klinis intra
oral terlihat geligi aggak kotor. Geliigi rahang bawah crowding/berjejal, beberapa gigi
posterior rahang atas dan rahang bawah malposisi. Pemeriksaan klinis ditemukan
indeks plak 1,2; indeks kalkulus 1,1; skor higiene oral 2,3. Juga skor perdarahan pada
probing 2,1. Pemeriksaan radiografis tidak tampak adanya kerusakan tulang alveolar
yang berarti (hanya minimal).

1
 Identifikasi kata sulit

1. Crowding
Crowding adalah maloklusi akibat tidak teraturnya dimensi mesio-distal secara
keseluruhan dari gigi geligi dengan ukuran maksila dan mandibula, sehingga
akan mengakibatkan berubahan lengkung rahang.
2. Malposisi
Malposisi adalah kelainan arah tumbuh gigi yang tidak sesuai arah tumbuh
normal atauyang tumbuh diluar lengkung rahang tempat tumbuhnya gigi.
3. Kalkulus
Kalkulus adalah timbunan plak gigi yang mengeras dan tumbuh sedikit demi
sedikit, awalnya plak terbentuk ketika bakteri dalam mulut bercampur dengan
protein dan sisa makanan
4. Plak
Plak gigi merupakan deposit lunak yang melekat erat pada permukaan gigi,
terdiri atas mikroorganisme yang berkembang biak dalam suatu matriks
interseluler dan akan terus terakumulasi bila tidak dibersihkan secara adekuat
5. Probing
Probing adalah suatu prosedur pengukuran kedalaman poket periodontal
menggunakan instrumen khusus berupa probe periodontal.

2
 Pertanyaan

1. Apa saja bagian dari jaringan periodontal?

2. Berapa indeks plak, indeks kalkulus, OHIS normal?
3. Apa yang dimaksud dengan penyakit periodontal?
4. Faktor penyebab penyakit periodontal?
5. Apa hubungan antara crowding dengan penyakit peridontal?
6. Apa diagnosis untuk kasus yang pasien alami?
7. Apakah perawatan yang tepat untuk keluhan pasien?

3
 Jawaban

1. Jaringa peiodontal terdiri dari gingiva, sementum, ligamen periodontal, dan

tulang alveolar
2. Indeks plak
0 = plak tidak ada
1 = plak pada gigi tidak tampak tetapi ada pada sonde
2 = plak ada pada gigi dan telihat
3 = plak dalam jumlah banyak
Indeks kalkulus
0 = kalkulus tidak ada
1 = kalkulus supragingival
2 = kalkulus subgingival
3 = kalkulus supra- dan sub-gingival
BOP
0 = perdarahan tidak ada
1 = perdarahan berupa titik
2 = perdarahan berupa garis
3 = perdarahan berupa segitiga di proksimal
4 = prdarahan spontan atau menyebar
OHIS
Sangat baik = 0,0 – 0,09
Baik = 0,1 – 1,29
Sedang = 1,3 – 3,0
Buruk = 3,1 – 6,0
Kegoyangan gigi
0 = tidak goyang
1 = goyang arah bukal-palatal/lingual atau mesial-distal 1 mm atau kurang
2 = goyang arah bukal-palatal/lingual atau mesia-distal lebih dari 1 mm tanpa
kegoyangan arah okluso-apikal
3 = goyang arah bukal-palatal/lingual atau mesia-distal lebih dari 1 mm dengan
kegoyangan arah okluso-apikal

4
3. Penyakit perodontal adalah suatu inflamasi kronis pada jaringan pendukung
gigi.

4. Faktor ekstrinsik
a. Plak bakteri
b. Kalkulus
c. Impaksi makanan
d. Bernafas melalui mulut
e. Trauma dari oklusi

Faktor sistemik
a. Demam tinggi
b. Defesiensi vitamin
c. Pemakaian obat-obatan
d. Hormonal

5. Gigi berjejal sangat sakit di bersihkan dengan menyikat gigi, kondisi ini
menyebabkan penumpuka pak yang juga merupakan salah satu faktor resiko
terjadinya kalkulus dan gingivitis.

6. Gingivitis kronis yang diinduksi plak dan kalkulus yang diperberat dengan
keadaan malposisi

7. Scalling, edukasi OH, perawatan ortodontik, pemberian obat antibiotik

sistemik dan obat kumur anti mikroba

5
 Skema

PROSES MENUA PADA GIGI

Perubahan pada:
Penurunan efisiensi
 Email
pengunyahan
 Dentin
 Pulpa
 Sementum

Hilangnya Perubahan Migrasi

gigi warna gigi gigi

Pencegahan dan perawatan

6
 Sasaran belajar

LO 1. Mampu memahami dan menjelaskan jaringan periodontal sehat

1.1 Gingiva
1.2 Sementum
1.3 Ligamen periodontal
1.4 Tulang alveolar

LO 2. Mampu memahami dan menjelaskan penyakit periodontal

2.1 Etiologi
2.2 Faktor predisposisi
2.3 Pembentukan plak dan kalkulus
2.4 Cara pemeriksaan dan penentuan indeks plak, indeks kalkulus, BOP dan
OHIS

LO 3. Mampu memahami dan menjelaskan gingivitis

3.1 Gejala klinis
3.2 Patogenesis
3.3 klasifikasi

7
LO 1. Mampu memahami dan menjelaskan jaringan periodontal sehat
1.1 Gingiva
Gingiva adalah bagian mukosa di dalam rongga mulut yang mengelilingi
bagian servikal gigi dan menutupi lingir (ridge) alveolar. Gingiva terdiri
atas epitel tipis pada lapisan terluar dan jaringan ikat dibawahnya. Bagian-
bagian dari gingiva antara lain mukosa alveolar, pertautan gingiva
(mucogingival junction), perlekatan gingiva (attached gingiva), alur
gingiva bebas (free gingiva groove), sulkus gingiva, gingiva tepi (margin)
dan gingiva interdental (interdental papilla).
Ciri-ciri klinis gingiva normal dan sehat antara lain berwarna merah
muda, yang diakibatkan oleh adanya suplai darah dan derajat lapisan
keratin epitelium serta sel-sel pigmen, tidak udem atau bengkak, kenyal,
melekat erat pada gigi dan prosesus alveolaris, tidak mudah berdarah dan
tidak mengandung eksudat, teksturnya berbintik-bintik seperti kulit jeruk
(stiplling) yang akan terlihat jelas saat gingiva dikeringkan dengan
semprotan udara, dan papila interdental lancip.

1.2 Sementum
Sementum merupakan lapisan tipis dari jaringan ikat terkalsifikasi yang
menutupi dentin di area akar gigi. Fungsi sementum adalah memberikan
perlekatan dengan fibrin kolagen dari ligamen periodontal untuk menopang
gigi, memelihara integritas akar, dan terlibat dalam perbaikan dan
remodeling gigi dan tulang alveolar. Sementum berwarna kuning
mengkilat dan secara klinis tidak terlihat namun saat terjadi resesi gingiva
maka sementum akan terlihat. Resorpsi sementum dapat disebabkan karena
stres oklusal yang berlebihan, gerakan ortodonti, tekanan tumor, dan
defisiensi kalsium atau vitamin D.

1.3 Ligamen periodontal

Ligamen periodontal merupakan lapisan jaringan ikat lunak yang menutupi
akar gigi dan melekatkan akar gigi terhadap tulang alveolar. Ligamen
periodontal terdiri atas serabut pembuluh darah yang kompleks dan serabut
jaringan ikat kolagen yang mengelilingi akar gigi dan melekat ke prosesus
alveolaris. Fungsi ligamen periodontal antara lain memelihara gigi dalam

8
 soket, memiliki fungsi sensoris yaitu dapat merasakan nyeri saat terjadi
tekanan berlebihan, menyediakan nutrisi bagi sementum dan tulang,
memiliki fungsi formatif yaitu membentuk dan memelihara sementum dan
tulang alveolar serta fungsi resorptif yaitu dapat meremodeling tulang
alveolar saat terjadi resorpsi tulang akibat tekanan pengunyahan.

1.4 Tulang alveolar

Tulang alveolar adalah bagian dari maksila dan mandibula yang
membentuk soket gigi (alveoli) yang terdiri atas puncak alveolar (alveolar
crest), tulang interproksimal, dan tulang interradikular yaitu tulang antara
2 akar gigi. Puncak alveolar berada paling koronal dari prosesus alveolaris,
normalnya 1 - 2 mm dari cemento enamel junction (CEJ) dan tampak dari
aspek fasial gigi. Puncak alveolar mengelilingi gigi seperti bentuk
bergelombang dan mengikuti kontur permukaan CEJ.

LO 2. Mampu memahami dan menjelaskan penyakit periodontal

2.1 Etiologi
Faktor utama penyebab penyakit periodontal ada 2 macam atau kombinasi
keduanya, yaitu faktor lokal dan faktor sistemik, faktor lokal merupakan
penyebab yang berbeda pada lingkungan di sekitar gigi. Sedangkan faktor
sistemik dihubungkan dengan metabolisme tubuh, hormonal, defesiensi
vitamin dan kesehatan umum. Diluar dari dua faktor tersebut terdapat
faktor lain yang mempengaruhi timbulnya penyekit periodontal, yang
biasanya mempengaruhi ketidaksamarataan pada kesehatan, yaitu faktor
lingkungan, dan riwayat penyakit.

2.2 Faktor predisposisi

1. Restorasi yang kurang baik
Merupakan faktor yang paling menguntungkan bagi retensi plak.
Restorasi dengan kontur yang buruk dan mahkota atau tumpatan yang
terlalu cembung dapat menghalangi aksi penyikatan gigi yang efektif
2. Kavitas karies
Kavitas karies terutama di dekat tepi gingival, dapat
merangsang terbentuknya daerah timbunan plak.

9
3. Gigi geligi tiruan sebagian lepasan dengan desain yang buruk
Gigi tiruan yang longgar atau gigi tiruan yang tidak terpoles dengan
baik cenderung berfungsi sebagai focus timbunan plak. Gigi tiruan
tissue borne seringkali terbenam ke dalam mukosa dan menekan
tepi gingival, menyebabkan inflamasi dan kerusakan jaringan. Efek
ini makin bertambah buruk bila gigi tiruan tidak dibersihkan dengan
baik dan tetap dipakai selama pasien tidur.
4. Susunan gigi yang tidak beraturan
Susunan gigi yang tidak beraturan akan mudah menjadi retensi plak
dan mempersulit upaya menghilangkan plak.
5. Penyimpangan pada hubungan gigi dan rahang, misalnya pada overbite
yang sangat dalam, insisivus atas dapat berkontak dengan gingival
labial bawah atau insisivus bawah berkontak dengan gingival palatal
atas, menyebabkan inflamasi dan kerusakan jaringan bila ada plak.
6. Kegagalan mengganti gigi yang tanggal akan menyebabkan
terjadinya timbunan plak dan kalkulus pada gigi non fungsional
antagonisnya
7. Kurangnya seal bibir, sering dihubungkan dengan kebiasaan
bernafas melalui mulut. Bila bibir terbuka, gingiva di bagian depan
mulut tentunya tidak terlumasi saliva. Keadaan ini akan menimbulkan
dua efek, yaitu aksi pembersihan normal dari saliva berkurang
sehingga timbunan plak bertambah dan juga menyebabkan
dehidrasi dari jaringan yang akan menggangu resistensinya.
8. Pemakaian ortodonti cekat
Pemakaian ortodonti cekat akan memudahkan penumpukan plak
jika kerbersihan mulut pasien buruk.
9. Merokok tembakau
Stain pada tembakau dapat memperkasar permukaan gigi sehingga
lebih memudahkan retensi plak, dan kebiasaan merokok dapat
mengiritasi gingiva.

10
2.3 Pembentukan plak dan kalkulus
Pelikel merupakan suatu deposit selapis titpis protein saliva yang
mengandung glikoprotein, pada saat setelah menyikat gigi pelikel muncul
di permukaan gigi dengan konsistensi halus, tidak berwarna, translusen dan
tidak mengandung bakteri. Pelikel yang muncul di permukaan gigi
berfungsi untuk mencegah keausan enamel akibat dari kegiatan mekanis
gigi.
Setelah beberapa detik pelikel yang mengandung glikoprotein
saliva ditempeli oleh bakteri gram positif seperti Streptococcus sanguis
dan Actinomyces viscous, pada saat itu pelikel akan mulai berubah menjadi
plak. Setelah 30-60 menit terbentuk plak supragingiva, dalam 3 jam plak
akan diselubungi oleh agregat bakteri gram positif, kondisi ini diperparah
dengan tidak adanya kegiatan pembersihan gigi (menyikat gigi). Bakteri
gram positif yang berkolonisasi pada plak akan bermetabolisme dan
menjadikan lingkungan plak menjadi miskin oksigen dan memicu
perlekatan bakteri-bakteri gram negatif anaerob seperti P. gingivalis,
Fussobacterium nucleatum dan Prevotella intermedia. Lalu 6 jam
berikutnya mulai terbentuk plak subginginva.
Kolonisasi bakteri gram (+) dan gram (-) pada plak menyebabkan
plak termaturasi dan terkalsifikasi pada waktu 4-8 jam setelah adanya plak
subgingiva. Plak mulai termineralisasi 50% pada 2 hari, dan pada waktu
12 hari 60-90%.

2.4 Cara menentukan enentuan indeks plak, indeks kalkulus, BOP dan OHIS
A. Plak indeks
Pada gigi bagian servikal permukaan fasial dan palatal/lingual diraba
secara ringan menggunakan sonde halfmoon dari arah proksimal ke
mesial/distal dengan jarak 1 mm dari gingival crest.
Skor penilaian:
0: Plak tidak ada
1: plak pada gigi tidak tampak tetapi ada pada sonde
2: Plak ada pada gigi dan terlihat
3: Plak dalam jumlah banyak

11
B. Kalkulus indeks
Bagian servikal dari permukaan fasial dan palatal/lingual gigi diraba
secara ringan menggunakan sonde halfmoon dari arah distal ke mesial,
serta dari arah koronal dengan jarak 1-2 mm dari gingival crest ke
apikal dan sebaliknya.
Skor penilaian:
0: Kalkulus tidak ada
1: Kalkulus supragingival
2: Kalkulus subgingival
3: Kalkulus supra- dan sub-gingival

C. BOP
Probe periodontal dilakukan secara ringan tanpa tekanan, sama halnya
dengan pengukuran AL dan kedalaman poket, tetapi tidak perlu sampai
mencapai dasar poket. Probing dapat dilakukan 3 kali atau lebih pada
satu lokasi, lalu ditunggu hasilnya selama 2-5 detik.
Skor penilaian:
0: perdarahan tidak ada
1: perdarahan berupa titik
2: perdarahan berupa garis
3: perdarahan berupa segitiga di area proksimal gigi
4: perdarahan spontan atau menyebar/garis darah makin tebal

D. OHIS
Sangat baik : 0.0 - 0.09
Baik : 0.1 - 1.29
Sedang : 1.3 - 3.0
Buruk : 3.1 - 6.0

12
LO 3. Mampu memahami dan menjelaskan gingivitis
3.1 Gejala klinis
Secara umum, gambaran klinis gingivitis adalah adanya tanda klinis
berikut: kemerahan, perdarahan akibat stimulasi, perubahan kontur, adanya
plak atau kalkulus dan secara radiografi tidak ditemukan kehilangan tulang
alveolar. Pemeriksaan histologi jaringan gingiva yang mengalami
peradangan menunjukkan ulserasi epitel. Keberadaan radang memberikan
pengaruh negatif terhadap fungsi epitel sebagai pelindung. Perbaikan
ulserasi epitelium ini bergantung pada aktivitas proliferative atau
regenerative sel epitel.

3.2 Patogenesis
Gingivitis berawal dari daerah margin gusi yang dapat disebabkan oleh
invasi bakteri atau rangsang endotoksin. Endotoksin dan enzim dilepaskan
oleh bakteri gram negatif yang menghancurkan substansi interseluler epitel
sehingga menimbulkan ulserasi epitel sulkus. Selanjutnya enzim dan toksin
menembus jaringan pendukung dibawahnya. Peradangan pada jaringan
pendukung sebagai akibat dari dilatasi dan pertambahan permeabilitas
pembuluh darah, sehingga menyebabkan warna merah pada jaringan,
edema, perdarahan, dan dapat disertai eksudat.
Perkembangan gingivitis dapat dibedakan atas empat tahap yaitu:
a. Tahap I
Manifestasi awal dari inflamasi gingiva berupa lesi inisial atau awal
dengan adanya perubahan vaskuler berupa dilatasi pembuluh darah
kapiler dan peningkatan aliran darah. Perubahan ini terjadi sebagai
respon awal dari inflamasi terhadap aktivasi mikroba leukosit dan
stimulasi berikutnya sel endotel. Secara klinis, respon awal gingiva
untuk plak bakteri tidak terlihat perubahan.
Dapat juga sudah terjadi perubahan perlekatan epitelium
junctional dan jaringan ikat perivaskular pada tahap awal. Limfosit
mulai menumpuk, peningkatan migrasi leukosit dan berakumulasi di
dalam sulkus disertai peningkatan aliran darah cairan gingiva ke dalam
sulkus. Jika keadaan berlanjut, makrofag dan sel-sel limfoid juga
terinfiltrasi hanya dalam beberapa hari. Berlangsung selama 2-4 hari.

13
b. Tahap II
Dengan berjalannya waktu, tanda-tanda klinis berupa lesi dini (early
lesion) mulai terlihat dengan adanya tanda klinis eritema. Eritema ini
terjadi karena proliferasi kapiler dan meningkatnya pembentukan loops
capiler. Epitel sulkus menipis atau terbentuk ulserasi. Pada tahap ini
mulai terjadi perdarahan pada probing. Aliran cairan gingiva dan
jumlah perpindahan leukosit mencapai maksimum antara 6-12 hari
setelah onset klinis gingivitis. Ditemukan 70% jaringan kolagen sudah
rusak terutama disekitar sel-sel infiltrate.
Neutrofil keluar dari pembuluh darah sebagai respon terhadap
stimulus kemotaktik dari komponen plak, menembus lamina dasar ke
arah epitelium dan masuk ke sulkus. Sel-sel tersebut tertarik ke arah
bakteri dan memfagositkannya. Lisosom dikeluarkan dalam kaitan
memproses bakteri. Dalam tahap ini fibroblas jelas terlihat
menunjukkan perubahan sitotoksik sehingga kapasitas produksi
kolagen menurun. Berlangsung selama 4-7 hari.
c. Tahap III
Pada tahap III, lesi mantap (establish lesion) disebut sebagai gingivitis
kronis karena pembuluh darah membengkak dan padat, sedangkan
pembuluh balik terganggu atau rusak, sehingga aliran darah menjadi
lamban. Terlihat anoksemia lokal sebagai perubahan warna kebiruan
pada gingiva yang merah. Selanjutnya sel darah merah keluar ke
jaringan ikat, sebagian pecah sehingga haemoglobin menyebabkan
warna area perdarahan menjadi lebih gelap.
Lesi ini dapat disebut sebagai peradangan gingiva moderat
hingga berat. Aktivitas kolagen sangat meningkat karena kolagenase
banyak terdapat di jaringan gingiva yang diproduksi oleh sejumlah
bakteri oral maupun nerofil. Terjadi selama 14-21 hari.
d. Tahap IV
Perpanjangan lesi ke dalam tulang alveolar ciri tahap yang keempat
yang dikenal sebagai lesi lanjut atau fase kerusakan periodontal.

14
3.3 Klasifikasi
Penyakit Gingiva
A. Penyakit gingiva yang disebabkan oleh dental plaque
1. Gingivitis yang hanya berhubungan dengan dental plaque saja
a. Tanpa adanya kontribusi faktor lokal lainnya
b. Disertai dengan kontribusi faktor local
2. Penyakit gingiva yang dimodifikasi oleh faktor sistemik
a. Berhubungan dengan sistem endokrin
1. Gingivitis yang berhubungan dengan masa pubertas
2. Gingivitis yang berhubungan dengan siklus menstruasi
3. Berhubungan dengan keadaan hamil
- Gingivitis
- Pyogenic granuloma
4. Gingivitis yang berhubungan dengan diabetes mellitus
b. Berhubungan dengan penyakit darah
1. Gingivitis yang berhubungan dengan leukemia
2. Penyakit gingiva lainnya
3. Penyakit gingiva yang dimodifikasi oleh obat
a. Penyakit gingiva yang dipengaruhi oleh obat
1. Pembesaran gingiva karena pengaruh obat
2. Gingivitis oleh karena pengaruh obat
- Gingivitis yang berhubungan dengan kontrasepsi oral
- Penyakit gingiva lainnya
4. Penyakit gingiva yang dimodifikasi oleh malnutrisi
a. Gingivitis karena defisiensi asam askorbat
b. Penyakit gingiva lainnya
B. Lesi gingiva yang bukan disebabkan oleh plak
1. Penyakit gingiva yang disebabkan oleh bakteri spesifik
a. Lesi yang berhubungan dengan Neisseria gonorrhea
b. Lesi yang berhubungan dengan Treponema pallidum
c. Lesi yang berhubungan dengan spesies Streptococcus
d. Lesi lainnya

15
2. Penyakit gingiva yang disebabkan oleh virus
a. Infeksi virs herpes
1. Primary herpetic gingivostomatitis
2. Recurrent oral herpes
3. Infeksi varicella-zoster
b. Infeksi lainnya
3. Penyakit gingiva yang disebabkan oleh jamur
a. Infeksi spesies candida
1. Generalized gingival candidosis
b. Linear gingival erythema
c. Histoplasmosis
d. Penyakit lainnya
4. Lesi gingiva yang disebabkan oleh genetik
a. Hereditary gingival fibromatosis
b. Penyakit lainnya
5. Manifestasi gingiva karena keadaan sistemik
a. Penyakit mukokutaneus
1. Lichen planus
2. Pemphigoid
3. Pemphigus vulgaris
4. Erythema multiforme
5. Lupus erythematosus
6. Penyakit yang disebabkan oleh obat
7. Penyakit lainnya
b. Reaksi alergi
1. Bahan restorasi gigi
- Mercury
- Nickel
- Acrylic
- Bahan lainnya
2. Reaksi yang diakibatkan oleh
- Pasta gigi
- Obat kumur
- Bahan aditif permen karet

16
 - Makanan dan bahan aditif
3. Penyakit lainnya
6. Lesi traumatik (tidak wajar, iatrogenic, kecelakaan)
a. Trauma kemikal
b. Trauma fisikal
c. Trauma termal
7. Reaksi tubuh terhadap benda asing
8. Penyakit gingiva lainnya yang tidak spesifik

17