Rol de Procedimentos Médicos Unimed 2012.

02
Baseado na RN nº 262 e TUSS
Parâmetros para Cálculo - Baseado nos portes da CBHPM 2010 com valores em
R$ da 4ª edição da CBHPM

VALORES OFICIAIS DOS PORTES E VALORES COM REDUTOR

Redutor do Porte 20.00%

Valor do M2 Filme(R$) R$ 19.40

Porte Valor do Porte Valor com Redutor Porte Valor do Porte Valor com Redutor

1A R$ 8.00 R$ 6.40 AN0 Anestesia Local

1B R$ 16.00 R$ 12.80 AN1 3A R$ 69.00 R$ 55.20
1C R$ 24.00 R$ 19.20 AN2 3C R$ 100.00 R$ 80.00
2A R$ 32.00 R$ 25.60 AN3 4C R$ 148.00 R$ 118.40
2B R$ 42.00 R$ 33.60 AN4 6B R$ 220.00 R$ 176.00
2C R$ 50.00 R$ 40.00 AN5 7C R$ 340.00 R$ 272.00
3A R$ 69.00 R$ 55.20 AN6 9B R$ 476.00 R$ 380.80
3B R$ 88.00 R$ 70.40 AN7 10C R$ 676.00 R$ 540.80
3C R$ 100.00 R$ 80.00 AN8 12A R$ 892.00 R$ 713.60
4A R$ 120.00 R$ 96.00
4B R$ 132.00 R$ 105.60 UCO R$ 11.50 R$ 9.20
4C R$ 148.00 R$ 118.40
5A R$ 160.00 R$ 128.00
5B R$ 172.00 R$ 137.60
5C R$ 184.00 R$ 147.20
6A R$ 200.00 R$ 160.00
6B R$ 220.00 R$ 176.00
6C R$ 240.00 R$ 192.00
7A R$ 260.00 R$ 208.00
7B R$ 280.00 R$ 224.00
7C R$ 340.00 R$ 272.00
8A R$ 368.00 R$ 294.40
8B R$ 384.00 R$ 307.20
8C R$ 408.00 R$ 326.40
9A R$ 436.00 R$ 348.80
9B R$ 476.00 R$ 380.80
9C R$ 524.00 R$ 419.20
10A R$ 560.00 R$ 448.00
10B R$ 608.00 R$ 486.40
10C R$ 676.00 R$ 540.80
Versão 3.0
Vigência: Atendimentos Prestados a partir de 07 de junho de 2010.
11A R$ 716.00 R$ 572.80
11B R$ 784.00 R$ 627.20
11C R$ 860.00 R$ 688.00
12A R$ 892.00 R$ 713.60
12B R$ 960.00 R$ 768.00
12C R$ 1,176.00 R$ 940.80
13A R$ 1,292.00 R$ 1,033.60
13B R$ 1,420.00 R$ 1,136.00
13C R$ 1,570.00 R$ 1,256.00
14A R$ 1,750.00 R$ 1,400.00
14B R$ 1,900.00 R$ 1,520.00
14C R$ 2,100.00 R$ 1,680.00

Versão 3.0
Vigência: Atendimentos Prestados a partir de 07 de junho de 2010.
 Valor do
Procedimento a ser
pago no
Intercâmbio
Código Rol de
Nacional a partir de Número de Porte
Procedimentos Descrição do Rol de Procedimentos Médicos Unimed Porte UCO INC. Filme m²
01/01/2012 (Não Auxiliares Anestésico
Médicos Unimed
inclui o valor do
filme, nem a taxa de
custeio
administrativo)

20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico R$ 84.00 2A 8.100 0 0 0.0000

20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 136.08 2A 12.000 0 0 0.0000

20102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) R$ 84.00 3C 12.000 0 0 0.0000

20102070 Tilt Teste (com diretriz de utilização definida pela ANS) R$ 136.08 2A 12.000 0 0 0.0000
Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao subnormal
20103018 R$ 12.72 1B 0.000 0 0 0.0000
(por sessao) - binocular
20103026 Amputacao bilateral (preparacao do coto) R$ 12.00 1C 0.710 0 0 0.0000
20103034 Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) R$ 15.12 1C 0.640 0 0 0.0000
20103042 Amputacao unilateral (preparacao do coto) R$ 7.68 1B 0.470 0 0 0.0000
20103050 Amputacao unilateral (treinamento protetico) R$ 12.00 1B 0.490 0 0 0.0000
Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de
20103069 R$ 7.20 1B 0.300 0 0 0.0000
condicoes cirurgicas
20103077 Ataxias R$ 6.72 1C 0.230 0 0 0.0000

Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes para

20103093 R$ 7.68 1B 0.000 0 0 0.0000
prevencao de sequelas

20103131 Biofeedback com EMG R$ 24.00 2C 0.420 0 0 0.0000

20103182 Desvios posturais da coluna vertebral R$ 9.60 1B 0.000 0 0 0.0000
20103190 Disfuncao vesico-uretral R$ 10.08 1B 0.160 0 0 0.0000
20103204 Distrofia simpatico-reflexa R$ 9.60 1C 0.450 0 0 0.0000
20103212 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos R$ 6.72 1B 1.100 0 0 0.0000
20103220 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio R$ 7.68 1B 0.440 0 0 0.0000
20103239 Exercicios de ortoptica (por sessao) R$ 6.60 1A 0.000 0 0 0.0000
Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por sessao
20103247 R$ 3.60 1A 0.000 0 0 0.0000
coletiva
Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por sessao
20103255 R$ 7.20 1B 0.000 0 0 0.0000
individual
20103263 Hemiparesia R$ 9.60 2A 0.250 0 0 0.0000
20103271 Hemiplegia R$ 9.60 2A 0.330 0 0 0.0000
20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia R$ 9.60 2A 0.350 0 0 0.0000

20103298 Hipo ou agenesia de membros R$ 9.60 1B 0.420 0 0 0.0000

Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alteracoes

20103310 R$ 7.68 1C 0.400 0 0 0.0000
sensitivas e/ou motoras
Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes
20103328 R$ 6.00 1C 0.400 0 0 0.0000
sensitivas e/ou motoras
20103344 Miopatias R$ 12.00 1C 0.370 0 0 0.0000
Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando
20103360 R$ 7.68 1C 0.540 0 0 0.0000
reeducacao e reabilitacao respiratoria
 Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em
20103379 R$ 7.20 1B 0.000 0 0 0.0000
ambulatorio, duas a tres vezes por semana
Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em
20103387 R$ 7.20 1B 0.000 0 0 0.0000
ambulatorio de 8 a 24 semanas
Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueleticas com
20103409 R$ 24.00 1B 0.140 0 0 0.0000
envolvimento tegumentar
20103425 Paralisia cerebral R$ 12.00 2A 0.590 0 0 0.0000
20103433 Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao R$ 14.40 2A 0.450 0 0 0.0000
20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 14.40 1C 0.660 0 0 0.0000
20103450 Paraplegia e tetraplegia R$ 14.40 1C 0.520 0 0 0.0000
20103468 Parkinson R$ 9.60 2A 0.230 0 0 0.0000

20103476 Patologia neurologica com dependencia de atividades da vida diaria R$ 16.80 1C 0.870 0 0 0.0000

20103484 Patologia osteomioarticular em um membro R$ 6.72 1C 0.470 0 0 0.0000

20103492 Patologia ostemioarticular em dois ou mais membros R$ 12.00 2A 0.600 0 0 0.0000

20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna R$ 6.72 1C 0.270 0 0 0.0000

20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna R$ 12.00 2A 1.560 0 0 0.0000

Patologias Osteomioarticulares com dependencia de atividades da

20103522 R$ 24.00 1C 0.000 0 0 0.0000
vida diaria

Recuperacao funcional pos-operatoria ou por imobilizacao da

20103530 R$ 6.72 1C 0.900 0 0 0.0000
patologia vertebral

20103565 Processos inflamatorios pelvicos R$ 3.60 1B 0.460 0 0 0.0000

Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao de sequelas
20103611 R$ 12.00 1C 0.300 0 0 0.0000
(por segmento)
20103638 Reabilitacao labirintica (por sessao) R$ 28.32 1C 1.000 0 0 0.0000
20103646 Reabilitacao perineal com biofeedback R$ 156.48 3C 8.300 0 0 0.0000

20103654 Recuperacao funcional de Disturbios cranio-faciais R$ 6.72 1B 0.340 0 0 0.0000

Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada

20103662 de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares R$ 10.80 1B 0.470 0 0 0.0000
afetando um membro
Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada
20103670 de patologia osteomioarticular com complicacoes neurovasculares R$ 15.12 1B 0.700 0 0 0.0000
afetando mais de um membro
20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor R$ 12.00 1B 0.620 0 0 0.0000
20103697 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais R$ 6.72 1B 0.300 0 0 0.0000

20103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) R$ 24.00 1B 1.560 0 0 0.0000

20103719 Sinusites R$ 3.60 1B 0.300 0 0 0.0000

Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa de 12 semanas.
20103727 R$ 19.20 1C 0.000 0 0 0.0000
Duas a tres sessoes por semana (por sessao)
20104014 Actinoterapia (por sessao) R$ 6.60 1A 0.000 0 0 0.0000
20104235 Terapia inalatória - por nebulização R$ 2.40 1A 0.000 0 0 0.0000
20202016 Cardiotocografia anteparto R$ 33.00 1B 1.740 0 0 0.0000
20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa R$ 49.50 1A 0.000 0 0 0.0000
20202032 Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas) R$ 41.25 2A 0.000 0 0 0.0000
20202040 Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria R$ 566.40 7C 32.000 0 0 0.0000

20202059 Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) R$ 100.08 2B 8.260 0 0 0.0000

Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com

20203012 R$ 7.68 1B 0.440 0 0 0.0000
ventilacao mecanica
20203047 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado R$ 7.20 1B 0.300 0 0 0.0000
40101010 ECG Convencional de 12 derivacoes R$ 14.40 1B 0.750 0 0 0.0000

40101029 ECG de alta resolução R$ 24.96 1B 1.840 0 0 0.0000

40101037 Teste ergometrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) R$ 61.92 2A 8.870 0 0 0.0000

Teste ergometrico convencional - 3 ou mais derivacoes simultaneas

40101045 R$ 52.80 2A 7.160 0 0 0.0000
(inclui ECG basal convencional)
40101053 Variabilidade da frequencia cardiaca R$ 15.12 1A 18.400 0 0 0.0000
Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercicio completo
40101061 (espirometria forcada, consumo de O2, producao de CO2 e R$ 120.00 3B 11.000 0 0 0.0000
derivados, ECG, oximetria)
40102025 Manometria computadorizada anorretal R$ 137.61 5B 9.486 0 0 0.0000
40102050 Manometria esofagica computadorizada com teste provocativo R$ 235.44 5B 10.638 0 0 0.0000
40102068 Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo R$ 224.88 5B 9.486 0 0 0.0000

40102076 Manometria esofagica para localizacao dos esfincteres pre-pH-metria R$ 137.61 5B 9.486 0 0 0.0000

40102084 pH-metria esofagica computadorizada com um canal R$ 224.88 5B 9.480 0 0 0.0000

40102092 pH-metria esofagica computadorizada com dois canais R$ 231.00 5B 9.660 0 0 0.0000
40102106 pH-metria esofagica computadorizada com tres canais R$ 231.00 5B 10.620 0 0 0.0000
40103056 Potencial evocado estacionario (Steady State) R$ 72.00 3C 3.900 0 0 0.0000
40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA R$ 99.00 4C 4.521 0 0 0.0000
40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao R$ 29.70 2A 0.780 0 0 0.0000
Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tecnica) -
40103080 R$ 46.20 2C 1.755 0 0 0.0000
Peep-show
40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao R$ 13.20 1B 0.910 0 0 0.0000
40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade R$ 13.20 1B 0.910 0 0 0.0000
40103110 Audiometria vocal com mensagem competititva (SSI, SSW) R$ 34.08 2A 0.910 0 0 0.0000
40103137 Campimetria computadorizada - monocular R$ 39.60 2A 0.000 0 0 0.0000
40103170 EEG de rotina R$ 28.80 2A 3.151 0 0 0.0000
EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por
40103188 R$ 70.08 3B 1.043 0 0 0.0000
hora de monitorização
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) R$ 125.52 2B 10.000 0 0 0.0000

Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica,

40103200 R$ 57.60 3B 5.400 0 0 0.0000
EEG prolongado (até 2 horas)

40103234 Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido R$ 57.60 2A 3.600 0 0 0.0000

40103242 Eletro-oculografia - monocular R$ 59.40 2B 0.000 0 0 0.0000
40103250 Eletro-retinografia - monocular R$ 59.40 2B 0.000 0 0 0.0000
40103269 Eletrococleografia (Ecochg) R$ 115.50 2C 7.575 0 0 0.0000
 Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) - por hora de
40103277 R$ 100.08 3A 2.696 0 0 0.0000
Monitorizacao
40103285 Eletroglotografia R$ 57.75 2A 2.437 0 0 0.0000
Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos
40103307 R$ 99.00 4B 5.700 0 0 0.0000
para paralisia facial
40103315 Eletroneuromiografia de MMII R$ 198.00 4B 9.600 0 0 0.0000
40103323 Eletroneuromiografia de MMSS R$ 198.00 4B 9.600 0 0 0.0000
40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII R$ 396.00 5A 19.200 0 0 0.0000
40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar R$ 67.00 2A 4.500 0 0 0 0.0000
40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial R$ 149.76 4B 4.800 0 0 0.0000
40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal R$ 33.00 5B 16.800 0 0 0.0000

EMG com registro de movimento involuntario (teste dinamico de

40103374 R$ 60.00 2A 3.900 0 0 0.0000
escrita; estudo funcional de tremores)

40103382 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) R$ 60.00 3A 9.135 0 0 0.0000

40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra unica R$ 60.00 5B 24.000 0 0 0.0000

40103404 Espectrografia vocal R$ 68.64 2A 3.087 0 0 0.0000

40103412 Gustometria R$ 9.90 1B 0.065 0 0 0.0000

40103439 Impedanciometria R$ 29.70 2B 0.780 0 0 0.0000

40103447 Metodo de Proetz (por sessao) R$ 6.60 1B 0.091 0 0 0.0000

40103455 Otoemissoes acusticas produto de distorcao R$ 47.04 2B 1.462 0 0 0.0000
40103463 Otoemissoes evocadas transientes R$ 41.25 2B 1.462 0 0 0.0000
40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR R$ 33.00 2A 0.975 0 0 0.0000
40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) R$ 139.92 3C 6.500 0 0 0.0000
40103501 Pesquisa do fenomeno de Tullio R$ 9.90 1B 0.158 0 0 0.0000
40103510 Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) R$ 100.08 3A 5.400 0 0 0.0000
40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) R$ 240.00 3C 30.000 0 0 0.0000

40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira R$ 240.00 4A 32.000 0 0 0.0000

40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal R$ 408.72 4A 34.000 0 0 0.0000

40103560 Potencial evocado P300 R$ 120.00 3C 4.875 0 0 0.0000
40103579 Potencial evocado auditivo de media latencia (PEA-ML) bilateral R$ 60.00 3B 7.950 0 0 0.0000
Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central
40103587 R$ 146.40 3B 8.251 0 0 0.0000
(monitorização por hora) até 3 horas
40103595 Potencial evocado genito-cortical (PEGC) R$ 60.00 2B 7.650 0 0 0.0000
40103609 Potencial evocado motor - PEM (Bilateral) R$ 120.00 3C 9.190 0 0 0.0000

40103617 Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) R$ 120.00 3B 7.950 0 0 0.0000

40103625 Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) R$ 120.00 3B 7.950 0 0 0.0000

40103633 Potencial visual evocado (PEV) R$ 82.50 3C 0.000 0 0 0.0000

40103641 Prova de funcao tubaria R$ 14.16 1B 0.149 0 0 0.0000
40103668 Rinomanometria computadorizada R$ 55.11 2C 2.275 0 0 0.0000
40103730 Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) - diurno apos PSG R$ 79.92 3A 12.000 0 0 0.0000
40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada R$ 99.00 3A 4.875 0 0 0.0000
Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12 horas (video
40103757 R$ 199.92 3C 3.126 0 0 0.0000
EEG/NT)
Avaliacao muscular por dinamometria computadorizada (isocinetica) -
40104010 R$ 60.00 1C 4.780 0 0 0.0000
por articulacao
40104028 Cronaximetria R$ 14.40 1A 1.040 0 0 0.0000
40104036 Curva I/T - medida de latência de nervo periférico R$ 16.32 1A 1.210 0 0 0.0000
Sistema tridimensional de avaliacao do movimento que inclui video
40104125 R$ 220.08 2B 21.300 0 0 0.0000
acoplado a plataforma da forca e eletromiografia
40105016 Determinacao das pressoes respiratorias maximas R$ 14.40 1A 1.000 0 0 0.0000
40105024 Determinacao dos volumes pulmonares por diluicao de gases R$ 10.80 2A 4.000 0 0 0.0000
40105032 Determinacao dos volumes pulmonares por pletismografia R$ 19.20 2A 4.000 0 0 0.0000
40105040 Medida da difusao do monoxido de carbono R$ 43.20 2A 4.000 0 0 0.0000
40105059 Medida de pico de fluxo expiratorio R$ 1.20 1A 0.000 0 0 0.0000
40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio R$ 14.40 1A 1.000 0 0 0.0000
40105075 Prova de funcao pulmonar completa (ou espirometria) R$ 67.20 2A 4.000 0 0 0.0000
40105083 Resistencia das vias aereas por oscilometria R$ 48.00 2B 4.000 0 0 0.0000
40105091 Resistencia das vias aereas por pletismografia R$ 48.00 2B 4.000 0 0 0.0000
40201015 Amnioscopia R$ 8.25 1B 0.000 0 0 0.0000
40201023 Anuscopia (interna e externa) R$ 19.20 1C 0.000 0 0 0.0000
40201031 Broncoscopia com biopsia transbronquica R$ 120.00 5B 8.775 0 0 0.0000

40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral R$ 100.08 4C 8.775 0 0 0.0000

40201066 Citoscopia e/ou uretroscopia R$ 39.60 3B 2.780 0 0 0.0000

40201074 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica R$ 156.00 7C 30.517 0 0 0.0000

40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) R$ 156.00 5B 14.798 0 0 0.0000

40201104 Ecoendoscopia alta R$ 271.92 7C 0.000 0 0 0.0000
40201112 Ecoendoscopia baixa R$ 271.92 7C 0.000 0 0 0.0000

40201120 Endoscopia digestiva alta R$ 57.60 4A 12.585 0 0 0.0000

40201147 Enteroscopia R$ 788.88 7A 63.139 0 1 0.0000

40201155 Histeroscopia diagnostica R$ 79.20 3B 2.780 0 0 0.0000
40201163 Laparoscopia R$ 72.00 5B 30.410 0 0 0.0000
40201171 Retossigmoidoscopia flexivel R$ 48.00 3B 4.059 0 0 0.0000
40201180 Retossigmoidoscopia rigida R$ 36.00 2B 3.000 0 0 0.0000

40201198 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica flexivel R$ 96.36 3B 5.200 0 0 0.0000

40201201 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica rigida R$ 96.36 3B 4.712 0 0 0.0000

40201210 Video-endoscopia naso-sinusal com otica flexivel R$ 96.36 4A 5.200 0 0 0.0000

40201228 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida R$ 96.36 3B 4.712 0 0 0.0000
40201236 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio flexivel R$ 137.61 3B 13.000 0 0 0.0000
40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido R$ 137.61 3B 11.000 0 0 0.0000
40201252 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio flexivel R$ 96.36 4A 8.775 0 0 0.0000
40201260 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido R$ 96.36 4A 4.712 0 0 0.0000
40201279 Ureteroscopia flexivel unilateral R$ 275.00 5A 105.610 0 0 0.0000
40201287 Ureteroscopia rigida unilateral R$ 66.00 4C 13.900 0 0 0.0000
40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) R$ 254.62 4C 14.806 0 0 0.0000
40202038 Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia R$ 69.60 4B 15.450 0 0 0.0000

40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia (tubo rigido) R$ 48.00 4C 2.780 0 0 0.0000

Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia com

40202437 R$ 57.60 3B 5.200 0 0 0.0000
aparelho flexivel
Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease (pesquisa
40202615 R$ 76.80 4C 13.670 0 0 0.0000
Helicobacter pylori)
40202666 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia R$ 168.00 6B 15.450 0 0 0.0000
40202690 Retossigmoidoscopia flexível com biopsia e/ou citologia R$ 60.00 3C 4.059 0 0 0.0000
40202720 Retossigmoidoscopia rigida com biopsia e/ou citologia R$ 48.00 2C 3.000 0 0 0.0000
40301010 3-metil histidina, dosagem no soro R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301028 5-nucleotidase, dosagem R$ 4.80 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40301036 Acetaminofen, dosagem R$ 30.70 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0 0.0000
40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos, dosagem R$ 4.80 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40301060 Ácido ascórbico (vitamina C), dosagem R$ 3.36 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40301087 Acido folico, dosagem nos eritrocitos R$ 20.40 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40301109 Ácido láctico (lactato), dosagem R$ 7.20 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40301117 Ácido orótico, dosagem R$ 19.92 0,75 DE 1A 45.234 0 0 0.0000
40301125 Ácido oxálico, dosagem R$ 7.20 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40301133 Ácido pirúvico, dosagem R$ 7.20 0,25 DE 1A 4.500 0 0 0.0000
40301141 Ácido siálico, dosagem R$ 7.20 0,04 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
40301150 Ácido úrico, dosagem R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40301168 Ácido valpróico, dosagem R$ 36.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301184 Ácidos graxos livres, dosagem R$ 3.60 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301192 Acidos organicos (perfil quantitativo) R$ 326.88 0,75 DE 1A 35.000 0 0 0.0000

40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilização definida pela ANS)
R$ 280.56 0,75 DE 1A 29.970 0 0 0.0000

40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilização definida pelaR$

ANS) 418.32 0,75 DE 1A 44.955 0 0 0.0000

40301222 Albumina, dosagem R$ 3.60 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000

40301230 Aldolase, dosagem R$ 6.48 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40301249 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro R$ 9.60 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40301257 Alfa-1-glicoproteína ácida, dosagem R$ 9.60 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40301265 Alfa-2-macroglobulina, dosagem R$ 9.60 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40301273 Alumínio, dosagem no soro R$ 36.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301281 Amilase, dosagem R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40301290 Aminoacidos, fracionamento e quantificacao R$ 188.88 0,75 DE 1A 20.000 0 0 0.0000
40301320 Amônia, dosagem R$ 7.20 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40301346 Antibioticos, dosagem no soro, cada R$ 24.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000

40301354 Apolipoproteína A (Apo A) R$ 19.20 0,01 DE 1A 1.764 0 0 0.0000

40301362 Apolipoproteína B (Apo B) R$ 19.20 0,01 DE 1A 1.764 0 0 0.0000

40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada), dosagem R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301389 Beta-glicuronidase R$ 4.08 0,25 DE 1A 1.804 0 0 0.0000
40301397 Bilirrubinas total direta e indireta R$ 3.60 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40301400 Calcio R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40301419 Calcio ionico R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
40301427 Capacidade de fixacao de ferro R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.540 0 0 0.0000
40301435 Carbamazepina R$ 36.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301460 Caroteno R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.540 0 0 0.0000
40301478 Ceruloplasmina R$ 9.60 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada R$ 72.00 0,25 DE 1A 4.797 0 0 0.0000
40301494 Clearance de acido urico R$ 6.00 0,04 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
40301508 Clearance de creatinina R$ 6.00 0,04 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
40301516 Clearance de fosfato R$ 6.00 0,04 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
40301524 Clearance de ureia R$ 6.00 0,04 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
40301559 Cloro, dosagem R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40301567 Cobre, dosagem R$ 28.80 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301583 Colesterol (HDL), dosagem R$ 7.20 0,01 DE 1A 0.540 0 0 0.0000
40301591 Colesterol (LDL), dosagem R$ 9.60 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40301605 Colesterol total, dosagem R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40301621 Creatina, dosagem R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40301630 Creatinina, dosagem R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40301648 Creatino fosfoquinase total (CK), dosagem R$ 12.00 0,04 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa, dosagem R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade R$ 24.00 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40301672 Cromatografia de aminoacidos (perfil qualitatitivo) R$ 24.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000

40301680 Curva glicemica (4 dosagens) via oral ou endovenosa R$ 15.60 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000

40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica, dosagem R$ 9.60 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000

40301702 Desidrogenase glutâmica, dosagem R$ 9.60 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40301729 Desidrogenase láctica, dosagem R$ 7.20 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40301737 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas, dosagem R$ 24.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada) R$ 36.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301753 Digitoxina ou digoxina, dosagem R$ 16.80 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301761 Eletroferese de proteinas R$ 9.60 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40301770 Eletroforese de glicoproteinas R$ 9.60 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40301788 Eletroforese de lipoproteinas R$ 9.60 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40301796 Enolase, dosagem R$ 40.08 0,25 DE 1A 4.797 0 0 0.0000
40301800 Etossuximida, dosagem R$ 36.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301818 Fenilalanina, dosagem R$ 12.00 0,01 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
40301826 Fenitoína, dosagem R$ 36.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301834 Fenobarbital, dosagem R$ 36.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301842 Ferro sérico, dosagem R$ 4.32 0,01 DE 1A 0.540 0 0 0.0000
40301850 Formaldeído, dosagem R$ 4.80 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40301869 Fosfatase ácida, dosagem R$ 5.28 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40301877 Fosfatase ácida total, dosagem R$ 4.32 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40301885 Fosfatase alcalina, dosagem R$ 4.32 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas, dosagem R$ 13.20 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301907 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa, pesquisa e/ou dosagem R$ 33.60 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000

40301915 Fosfatase alcalina termo-estavel R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000

40301923 Fosfolipidios R$ 3.60 0,01 DE 1A 0.540 0 0 0.0000
40301931 Fosforo R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40301940 Fosforo, prova de reabsorcao tubular R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40301958 Frutosaminas (proteinas glicosiladas) R$ 10.80 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40301966 Frutose R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40301974 Galactose R$ 12.00 0,04 DE 1A 1.440 0 0 0.0000

40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem (com diretriz de utilização

R$definida 170.16
pela ANS)0,75 DE 1A 17.982 0 0 0.0000

40301990 Gama-glutamil transferase R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000

40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) R$ 16.08 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40302032 Glicemia apos sobrecarga com dextrosol ou glicose R$ 7.20 0,04 DE 1A 0.540 0 0 0.0000
40302040 Glicose R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40302059 Glicose-6-fosfato dehidrogenase (GGFD) R$ 7.20 0,01 DE 1A 1.350 0 0 0.0000
40302067 Haptoglobina R$ 9.60 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40302083 Hemoglobina plasmatica livre R$ 4.80 0,04 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
40302091 Hexosaminidase A, dosagem R$ 259.44 0,75 DE 1A 27.684 0 0 0.0000
40302105 Hidroxiprolina R$ 9.60 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40302113 Homocisteina R$ 48.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas R$ 24.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302164 Lactose, teste de tolerância R$ 19.20 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40302199 Lipase, dosagem R$ 3.60 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40302229 Lítio, dosagem R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.540 0 0 0.0000
40302237 Magnésio, dosagem R$ 3.84 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40302245 Mioglobina, dosagem R$ 13.92 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302270 Osmolalidade, dosagem R$ 7.20 0,01 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
40302288 Oxcarbazepina, dosagem R$ 38.40 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302296 Piruvato quinase, dosagem R$ 82.80 0,01 DE 1A 8.991 0 0 0.0000
40302300 Porfirinas quantitativas (cada), dosagem R$ 4.32 0,10 DE 1A 2.039 0 0 0.0000
40302318 Potássio, dosagem R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40302326 Pré-albumina, dosagem R$ 19.92 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40302334 Primidona, dosagem R$ 36.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302377 Proteinas totais R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40302385 Proteínas totais albumina e globulina, dosagem R$ 3.60 0,01 DE 1A 0.540 0 0 0.0000
40302407 Reserva alcalina (bicarbonato), dosagem R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40302415 Sacarose, teste de tolerancia R$ 19.20 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40302423 Sódio, dosagem R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000

40302431 Succinil acetona, dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS)R$ 266.88 0,75 DE 1A 28.476 0 0 0.0000

40302458 Tacrolimus, dosagem R$ 146.64 0,50 DE 1A 15.588 0 0 0.0000

40302474 Teofilina, dosagem R$ 36.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6
40302482 R$ 21.60 1A 2.097 0 0 0.0000
dosagens)
40302490 Tirosina, dosagem R$ 13.92 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302504 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato), dosagem R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000

40302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina), dosagem R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000

40302520 Transferrina, dosagem R$ 14.40 0,01 DE 1A 1.413 0 0 0.0000

40302547 Triglicerídeos, dosagem R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.540 0 0 0.0000
40302563 Tripsina imuno reativa (IRT), pesquisa e/ou dosagem R$ 13.92 0,01 DE 1A 1.413 0 0 0.0000
40302571 Troponina, dosagem R$ 20.64 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302580 Uréia, dosagem R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40302598 Urobilinogênio, dosagem R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40302601 Vitamina A, dosagem R$ 17.04 0,01 DE 1A 8.991 0 0 0.0000
40302628 Xilose, teste de absorcao a R$ 19.20 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40302636 Lipídios totais, dosagem R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.702 0 0 0.0000
40302644 Maltose, teste de tolerancia R$ 19.20 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40302652 Mucopolissacaridose, dosagem R$ 4.80 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40302679 Ocitocinase, dosagem R$ 7.20 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40302695 Colesterol (VLDL), dosagem R$ 7.20 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40302709 Teste oral de tolerancia a glicose - 2 dosagens R$ 14.40 0,10 DE 1A 1.506 0 0 0.0000

40302717 Eletroforese de proteinas de alta resolucao (com diretriz de utilização definida

R$ pela 30.72
ANS) 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000

40302725 Imunofixacao - cada fracao R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000

40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c), dosagem R$ 10.80 0,01 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e
40302750 R$ 16.80 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
eletroforese lipoproteínas), dosagem
40302768 PAPP-A, dosagem e/ou pesquisa R$ 87.60 1C 7.434 0 0 0.0000
40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP, dosagem R$ 75.12 0,10 DE 1A 8.091 0 0 0.0000
40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3), dosagem R$ 16.56 0,01 DE 1A 1.796 0 0 0.0000
40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes), pesquisa e/ou dosagem R$ 12.96 0,01 DE 1A 1.413 0 0 0.0000
40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiurus R$ 3.60 0,04 DE 1A 0.423 0 0 0.0000
Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amonia, acidos
40303039 R$ 12.00 0,04 DE 1A 1.584 0 0 0.0000
organicos e interpretacao)
40303055 Gordura fecal, dosagem R$ 4.80 0,04 DE 1A 2.727 0 0 0.0000

40303063 Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios R$ 3.36 0,04 DE 1A 0.657 0 0 0.0000

40303080 Larvas (fezes), pesquisa R$ 2.40 0,04 DE 1A 0.657 0 0 0.0000

40303098 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes R$ 2.40 0,04 DE 1A 0.423 0 0 0.0000
40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes R$ 2.40 0,04 DE 1A 0.423 0 0 0.0000
40303110 Parasitológico nas fezes R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.927 0 0 0.0000
Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido
40303128 R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.927 0 0 0.0000
conservante nas fezes
40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes R$ 2.40 0,04 DE 1A 0.927 0 0 0.0000
Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos biopsia
40303144 R$ 6.00 0,04 DE 1A 0.927 0 0 0.0000
retal
40303152 Substâncias redutoras nas fezes, pesquisa R$ 2.40 0,04 DE 1A 0.423 0 0 0.0000
40303160 Tripsina, prova de (digestao da gelatina) R$ 3.36 0,04 DE 1A 0.423 0 0 0.0000
40303179 Esteatocrito, triagem para gordura fecal R$ 25.44 0,04 DE 1A 2.727 0 0 0.0000
40303187 Estercobilinogenio fecal, dosagem R$ 3.36 0,04 DE 1A 0.423 0 0 0.0000
40304019 Anticoagulante lupico, pesquisa R$ 16.08 0,04 DE 1A 1.854 0 0 0.0000
40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem R$ 9.60 0,01 DE 1A 1.350 0 0 0.0000
40304035 Anticorpos antiplaquetarios, citometria de fluxo R$ 22.32 0,75 DE 1A 3.654 0 0 0.0000
40304043 Anticorpos irregulares, pesquisa e/ou dosagem R$ 32.40 0,10 DE 1A 3.204 0 0 0.0000
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente
40304051 R$ 9.60 0,04 DE 1A 0.837 0 0 0.0000
e 37º e teste indireto de coombs)
40304060 Antitrombina III, dosagem R$ 19.20 0,04 DE 1A 3.654 0 0 0.0000
40304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA), dosagem R$ 24.00 0,50 DE 1A 14.742 0 0 0.0000
CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação), pesquisa e/ou
40304086 R$ 48.00 0,10 DE 1A 7.434 0 0 0.0000
dosagem

Citoquimica para classificar leucemia: esterase, fosfatase

40304094 R$ 12.00 0,10 DE 1A 1.350 0 0 0.0000
leucocitaria, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada

40304108 Coombs direto R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.630 0 0 0.0000

Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase, desidrogenase lactica,

fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeido, 3 - fosfato
40304116 R$ 6.48 0,10 DE 1A 1.350 0 0 0.0000
desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato
desidrogenase, glutation peroxidase, glutation

40304132 Falcização, teste de R$ 2.40 0,04 DE 1A 0.387 0 0 0.0000

40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens R$ 12.72 0,10 DE 1A 5.004 0 0 0.0000
40304159 Fator II, dosagem R$ 7.20 0,10 DE 1A 5.004 0 0 0.0000
40304167 Fator IX, dosagem R$ 9.60 0,10 DE 1A 5.004 0 0 0.0000
40304175 Fator V, dosagem R$ 7.20 0,10 DE 1A 5.004 0 0 0.0000
40304183 Fator VIII, dosagem R$ 9.60 0,10 DE 1A 5.004 0 0 0.0000
40304191 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand) R$ 105.38 0,10 DE 1A 11.385 0 0 0.0000
40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor R$ 12.72 0,10 DE 1A 11.385 0 0 0.0000
40304213 Fator X, dosagem R$ 12.72 0,10 DE 1A 5.004 0 0 0.0000
40304221 Fator XI, dosagem R$ 9.60 0,10 DE 1A 5.004 0 0 0.0000
40304230 Fator XII, dosagem R$ 9.60 0,10 DE 1A 5.004 0 0 0.0000
40304248 Fator XIII, pesquisa R$ 9.60 0,10 DE 1A 4.626 0 0 0.0000

40304256 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) R$ 16.08 0,10 DE 1A 3.204 0 0 0.0000

40304264 Fibrinogenio, teste funcional, dosagem R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.567 0 0 0.0000

40304272 Filaria, pesquisa R$ 3.36 0,04 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40304280 Grupo ABO, classificação reversa, determinação R$ 7.44 0,01 DE 1A 0.810 0 0 0.0000
40304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du), determinação R$ 7.20 0,01 DE 1A 0.630 0 0 0.0000
40304302 Ham, teste de (hemolise acida) R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.630 0 0 0.0000
40304310 Heinz, corpusculos, pesquisa R$ 2.40 0,04 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40304329 Hemacias fetais, pesquisa R$ 3.36 0,04 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40304337 Hematocrito, determinacao do R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.630 0 0 0.0000
40304345 Hemoglobina, dosagem R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.630 0 0 0.0000
40304353 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) R$ 9.60 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma,
40304361 R$ 7.20 0,01 DE 1A 0.870 0 0 0.0000
leucograma, plaquetas)
40304370 Hemossedimentação, (VHS), velocidade R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40304388 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina, pesquisa R$ 2.40 0,01 DE 1A 1.166 0 0 0.0000
40304418 Leucocitos, contagem R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.630 0 0 0.0000
40304434 Meta-hemoglobina, determinacao da R$ 7.20 0,01 DE 1A 0.837 0 0 0.0000
40304450 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada R$ 15.84 0,10 DE 1A 5.544 0 0 0.0000
40304469 Plasminogenio, dosagem R$ 6.48 0,10 DE 1A 8.091 0 0 0.0000
40304477 Plasmodio, pesquisa R$ 3.36 0,04 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40304485 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico R$ 7.92 1A 8.270 0 0 0.0000

40304493 Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo R$ 12.00 0,10 DE 1A 5.004 0 0 0.0000

40304507 Proteína C, dosagem R$ 30.00 0,10 DE 1A 5.544 0 0 0.0000

40304515 Proteina S, teste funcional R$ 75.12 0,10 DE 1A 8.091 0 0 0.0000
40304523 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco, dosagem R$ 14.40 0,04 DE 1A 1.440 0 0 0.0000
40304531 Prova do laco R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.270 0 0 0.0000
40304540 Resistencia globular, curva de R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.567 0 0 0.0000
40304558 Reticulocitos, contagem R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.567 0 0 0.0000
40304566 Retracao do coagulo R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.270 0 0 0.0000
40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem R$ 16.08 0,25 DE 1A 9.217 0 0 0.0000
40304582 Tempo de coagulação, determinação R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.270 0 0 0.0000
40304590 Tempo de protrombina, determinação R$ 3.60 0,01 DE 1A 0.567 0 0 0.0000
40304612 Tempo de sangramento de IVY, determinação R$ 7.92 0,75 DE 1A 1.503 0 0 0.0000
40304620 Tempo de trombina, determinação R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.810 0 0 0.0000
40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada, determinação R$ 3.60 0,01 DE 1A 0.567 0 0 0.0000
40304647 Tripanossoma, pesquisa R$ 3.36 0,04 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40304655 Tromboelastograma, pesquisa e/ou dosagem R$ 22.32 0,10 DE 1A 8.091 0 0 0.0000
40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO, dosagem R$ 141.12 0,50 DE 1A 14.985 0 0 0.0000
40304680 Fator VII, dosagem R$ 12.72 0,10 DE 1A 5.004 0 0 0.0000
40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional R$ 9.60 0,10 DE 1A 5.004 0 0 0.0000
40304701 Imunofenotipagem para doença residual minima R$ 226.32 0,75 DE 1A 24.066 0 0 0.0000

40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) R$ 139.92 0,50 DE 1A 21.276 0 0 0.0000

Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome

40304728 R$ 259.92 0,75 DE 1A 48.492 0 0 0.0000
mielodisplásica (*)
Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome
40304736 R$ 139.92 0,50 DE 1A 15.372 0 0 0.0000
linfoproliferativa crônica (*)
40304752 Fator IX, dosagem do inibidor R$ 108.00 0,50 DE 1A 11.385 0 0 0.0000

40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de utilização definida
R$ pela
106.80
ANS) 0,50 DE 1A 11.250 0 0 0.0000

40304787 Protiena S livre, dosagem R$ 30.00 0,50 DE 1A 14.742 0 0 0.0000

40304795 Células LE, dosagem R$ 4.80 0,04 DE 1A 1.170 0 0 0.0000

40304817 Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia R$ 6.48 0,01 DE 1A 1.036 0 0 0.0000

Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulocitos,

40304850 corpos de H, T. falcizacao hemacias, resist. osmotica, termo R$ 19.92 0,10 DE 1A 2.800 0 0 0.0000
estabilidade)
40304876 Sulfo-hemoglobina, determinacao da R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.488 0 0 0.0000
40304884 Coombs indireto R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.854 0 0 0.0000
40304892 Mielograma R$ 24.00 0,10 DE 1A 5.004 0 0 0.0000
40304906 Dímero D, dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) R$ 75.12 0,10 DE 1A 8.091 0 0 0.0000

40304914 Tempo de sangramento (Duke), determinação R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.270 0 0 0.0000

Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do coagulo,
40304922 contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de R$ 14.40 0,01 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
tromboplastina, parcial ativado)
40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado R$ 82.56 1A 8.270 0 0 0.0000
40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado R$ 82.56 1A 8.270 0 0 0.0000
40305015 1,25-dihidroxi vitamina D, dosagem R$ 42.00 0,10 DE 1A 5.330 0 0 0.0000
40305066 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia R$ 12.72 0,04 DE 1A 2.330 0 0 0.0000
40305074 17-cetosteroides relacao alfa/beta R$ 8.40 0,04 DE 1A 1.670 0 0 0.0000
40305082 17-cetosteróides totais (17-CTS), dosagem R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.670 0 0 0.0000
40305090 17-hidroxipregnenolona, dosagem R$ 33.12 0,10 DE 1A 10.990 0 0 0.0000
40305112 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina R$ 14.40 0,04 DE 1A 2.330 0 0 0.0000
40305120 Ácido homo vanílico, dosagem R$ 22.08 0,04 DE 1A 2.330 0 0 0.0000
40305163 AMP cíclico, dosagem R$ 24.00 0,10 DE 1A 2.330 0 0 0.0000
40305210 Cortisol livre, dosagem R$ 36.00 0,01 DE 1A 2.330 0 0 0.0000
40305228 Curva glicêmica (6 dosagens), dosagem R$ 86.40 1A 2.330 0 0 0.0000
40305236 Curva insulínica (6 dosagens), dosagem R$ 57.60 1A 10.990 0 0 0.0000
40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio R$ 144.00 0,50 DE 1A 18.710 0 0 0.0000
40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA), dosagem R$ 24.00 0,10 DE 1A 5.330 0 0 0.0000
40305295 Eritropoietina, dosagem R$ 75.12 0,10 DE 1A 5.330 0 0 0.0000
40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido, dosagem R$ 48.00 0,25 DE 1A 6.660 0 0 0.0000
40305368 Glucagon, dosagem R$ 33.60 0,10 DE 1A 4.000 0 0 0.0000
40305384 Hormônio antidiurético (vasopressina), dosagem R$ 24.00 0,10 DE 1A 4.000 0 0 0.0000
IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like"),
40305406 R$ 40.08 0,10 DE 1A 5.330 0 0 0.0000
dosagem
40305449 N-telopeptídeo, pesquisa e/ou dosagem R$ 58.08 0,25 DE 1A 6.660 0 0 0.0000
40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada), dosagem R$ 48.00 0,25 DE 1A 6.660 0 0 0.0000
40305503 Pregnandiol, dosagem R$ 14.40 0,04 DE 1A 1.670 0 0 0.0000
Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de
40305546 R$ 15.60 2B 1.670 0 0 0.0000
medicamento (cada)
Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento
40305554 R$ 15.60 2B 1.670 0 0 0.0000
(cada)
Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material
40305562 R$ 20.40 2B 1.670 0 0 0.0000
(cada)
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material
40305570 R$ 20.40 2B 1.570 0 0 0.0000
(cada)
Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3%
40305589 R$ 16.08 0,25 DE 1A 6.660 0 0 0.0000
vasopressina)
40305627 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH) R$ 51.60 0,01 DE 1A 6.123 0 0 0.0000
40305740 11-desoxicorticosterona, dosagem R$ 56.64 0,25 DE 1A 5.994 0 0 0.0000
Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG),
40305759 R$ 15.36 0,01 DE 1A 1.670 0 0 0.0000
pesquisa
Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG),
40305767 R$ 18.96 0,01 DE 1A 2.041 0 0 0.0000
dosagem
40305775 Macroprolactina, dosagem R$ 64.32 0,10 DE 1A 6.930 0 0 0.0000
40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS), dosagem R$ 56.64 0,25 DE 1A 5.994 0 0 0.0000
40306011 Adenovírus, IgG, dosagem R$ 16.08 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306020 Adenovírus, IgM - dosagem R$ 16.08 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada), dosagem R$ 16.08 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40306054 Anti-actina, dosagem R$ 16.08 0,10 DE 1A 5.094 0 0 0.0000
40306062 Anti-DNA, pesquisa e/ou dosagem R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.413 0 0 0.0000
40306070 Anti-JO1, pesquisa R$ 18.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306089 Anti-LA/SSB, pesquisa R$ 18.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306097 Anti-LKM-1, pesquisa R$ 7.92 0,04 DE 1A 2.844 0 0 0.0000
40306100 Anti-RNP, pesquisa R$ 18.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306119 Anti-Ro/SSA, pesquisa R$ 18.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306127 Anti-Sm, pesquisa R$ 19.20 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306135 Anticardiolipina - IgA, dosagem R$ 23.04 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40306143 Anticardiolipina - IgG, dosagem R$ 19.20 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306151 Anticardiolipina - IgM, dosagem R$ 19.92 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40306160 Anticentrômero, pesquisa R$ 16.08 0,04 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total), pesquisa R$ 48.00 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans, dosagem R$ 19.20 0,10 DE 1A 2.844 0 0 0.0000
40306216 Anticorpos anti-influenza A, IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306224 Anticorpos anti-influenza A, IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG, dosagem R$ 12.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM, dosagem R$ 12.00 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada), dosagem R$ 50.64 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.350 0 0 0.0000
40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem R$ 16.80 0,04 DE 1A 1.350 0 0 0.0000
40306283 Anticortex supra-renal, pesquisa e/ou dosagem R$ 16.80 0,10 DE 1A 4.050 0 0 0.0000
40306291 Antiescleroderma (SCL 70), pesquisa R$ 14.40 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306305 Antigliadina (glúten) - IgA, dosagem R$ 16.80 0,04 DE 1A 0.000 0 0 0.0000
40306313 Antigliadina (glúten) - IgG, dosagem R$ 16.80 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306330 Antimembrana basal, pesquisa R$ 21.12 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40306348 Antimicrossomal, pesquisa R$ 25.20 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40306356 Antimitocondria, pesquisa R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.413 0 0 0.0000
40306364 Antimitocondria, M2, pesquisa R$ 18.00 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40306372 Antimúsculo cardíaco, pesquisa R$ 16.08 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306380 Antimúsculo estriado, pesquisa R$ 19.20 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306399 Antimúsculo liso, pesquisa R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306402 Antineutrófilos (anca) C, pesquisa R$ 19.92 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40306410 Antineutrófilos (anca) P, pesquisa R$ 23.04 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40306429 Antiparietal, pesquisa R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306437 Antiperoxidase tireoideana, pesquisa R$ 19.92 0,04 DE 1A 3.130 0 0 0.0000
40306445 Aslo, pesquisa (látex) R$ 4.80 0,04 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40306453 Aspergilus, reação sorológica R$ 19.20 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000

40306461 Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada,

R$ dosagem
30.96
(com diretriz
0,10 DE de1A
utilização3.294
definida pela ANS)0 0 0.0000

40306470 Beta-2-microglobulina, dosagem R$ 72.00 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000

40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo, dosagem R$ 19.20 0,04 DE 1A 1.440 0 0 0.0000
40306496 Blastomicose, reação sorológica R$ 7.20 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306500 Brucela - IgG, dosagem R$ 7.92 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306518 Brucela - IgM, dosagem R$ 20.40 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40306534 C1q, dosagem R$ 16.08 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40306542 C3 proativador, dosagem R$ 30.96 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40306550 C3A (fator B), dosagem R$ 10.08 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40306593 Caxumba, IgG, dosagem R$ 16.08 0,10 DE 1A 4.797 0 0 0.0000
40306607 Caxumba, IgM, dosagem R$ 16.08 0,10 DE 1A 5.094 0 0 0.0000
40306615 Chagas IgG, dosagem R$ 19.20 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306623 Chagas IgM, dosagem R$ 12.00 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40306631 Chlamydia - IgG, dosagem R$ 21.60 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40306640 Chlamydia - IgM, dosagem R$ 21.60 0,10 DE 1A 2.844 0 0 0.0000
40306658 Cisticercose, AC, pesquisa e/ou dosagem R$ 19.20 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40306666 Citomegalovírus IgG, dosagem R$ 16.08 0,01 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306674 Citomegalovírus IgM, dosagem R$ 24.00 0,01 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40306682 Clostridium difficile, toxina A, pesquisa e/ou dosagem R$ 28.08 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40306690 Complemento C2, dosagem R$ 24.72 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40306704 Complemento C3, dosagem R$ 12.00 0,01 DE 1A 1.413 0 0 0.0000
40306712 Complemento C4, dosagem R$ 12.00 0,01 DE 1A 1.413 0 0 0.0000
40306739 Complemento CH-100, pesquisa e/ou dosagem R$ 13.20 0,04 DE 1A 1.413 0 0 0.0000
40306747 Complemento CH-50, pesquisa e/ou dosagem R$ 9.60 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada R$ 12.00 0,04 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante
40306771 R$ 36.00 0,50 DE 1A 5.994 0 0 0.0000
renal)
Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina,
40306780 R$ 33.60 0,25 DE 1A 4.797 0 0 0.0000
PHA ou pokweed
40306798 Dengue - IgG e IgM (cada), dosagem R$ 15.60 0,10 DE 1A 2.844 0 0 0.0000
40306801 Echovirus (painel) sorologia para R$ 81.60 0,25 DE 1A 7.497 0 0 0.0000
40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica R$ 4.80 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40306852 Fator antinucleo, (FAN) R$ 10.08 0,04 DE 1A 1.170 0 0 0.0000

40306860 Fator reumatóide, quantitativo, dosagem (turbidimetria, nefelometria) R$ 13.92 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000

40306879 Filaria sorologia, pesquisa e/ou dosagem R$ 16.08 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306887 Genotipagem do sistema HLA R$ 72.00 0,50 DE 1A 36.173 0 0 0.0000
40306895 Giardia, reação sorológica R$ 19.20 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306909 Helicobacter pylori - IgA, pesquisa e/ou dosagem R$ 117.36 0,25 DE 1A 12.591 0 0 0.0000
40306917 Helicobacter pylori - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 24.00 0,10 DE 1A 2.844 0 0 0.0000
40306925 Helicobacter pylori - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 24.00 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40306933 Hepatite A - HAV - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 24.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306941 Hepatite A - HAV - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 28.80 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg), pesquisa e/ou
40306950 R$ 24.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
dosagem
Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem), pesquisa e/ou
40306968 R$ 28.80 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
dosagem
40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE), pesquisa e/ou dosagem R$ 24.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E"), pesquisa e/ou dosagem R$ 24.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície), pesquisa e/ou
40306992 R$ 19.20 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
dosagem
40307026 Hepatite C - anti-HCV, pesquisa e/ou dosagem R$ 48.00 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 48.00 0,10 DE 1A 4.050 0 0 0.0000
40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 36.96 0,10 DE 1A 3.960 0 0 0.0000
40307085 Herpes simples - IgG, dosagem R$ 24.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40307093 Herpes simples - IgM, dosagem R$ 28.80 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40307107 Herpes zoster - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 24.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40307115 Herpes zoster - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 28.80 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao IDeR ) candidina,
40307123 caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, virus vacinal, R$ 6.48 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
outro(s), cada
40307140 Histona, dosagem R$ 19.20 0,25 DE 1A 6.894 0 0 0.0000
40307158 Histoplasmose, reação sorológica R$ 6.48 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40307166 HIV - antígeno P24, dosagem R$ 48.00 0,25 DE 1A 4.797 0 0 0.0000
40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos R$ 36.00 0,10 DE 1A 2.844 0 0 0.0000
40307182 HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de anticorpos R$ 48.00 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40307190 HLA-DR, pesquisa R$ 127.92 0,25 DE 1A 21.852 0 0 0.0000
40307204 HLA-DR+DQ, pesquisa R$ 160.08 0,25 DE 1A 23.526 0 0 0.0000

40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) R$ 30.00 0,10 DE 1A 4.050 0 0 0.0000

40307220 IgA, dosagem R$ 12.00 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000

40307247 IgD, dosagem R$ 19.92 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40307255 IgE, grupo específico, cada, dosagem R$ 18.00 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40307263 IgE, por alérgeno (cada), dosagem R$ 22.08 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40307271 IgE, total, dosagem R$ 16.80 0,01 DE 1A 2.041 0 0 0.0000
40307280 IgG, dosagem R$ 12.00 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada), dosagem R$ 30.00 0,25 DE 1A 4.797 0 0 0.0000
40307301 IgM, dosagem R$ 10.80 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000

40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia), pesquisa e/ou dosagem R$ 28.80 0,50 DE 1A 12.168 0 0 0.0000

40307344 Inibidor de C1 esterase, pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40307352 Isospora, pesquisa de antigeno R$ 6.72 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000
40307387 Legionella - IgG e IgM (cada), pesquisa R$ 55.92 0,10 DE 1A 5.094 0 0 0.0000
40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) R$ 7.20 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40307409 Leptospirose - IgG, pesquisa R$ 16.08 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40307417 Leptospirose - IgM, pesquisa R$ 19.92 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40307425 Leptospirose, aglutinação, pesquisa R$ 7.92 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria
40307433 R$ 48.00 0,10 DE 1A 3.600 0 0 0.0000
de fluxo
Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8)
40307441 R$ 48.00 0,10 DE 1A 3.600 0 0 0.0000
citometria de fluxo
40307450 Listeriose, reação sorológica R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40307468 Lyme - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 43.20 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40307476 Lyme - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 43.20 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40307484 Malária - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 7.20 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40307492 Malária - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 7.20 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG, pesquisa R$ 16.08 0,10 DE 1A 4.050 0 0 0.0000
40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM, pesquisa R$ 24.00 0,25 DE 1A 4.797 0 0 0.0000

40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 36.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000

40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 36.00 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000

40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 36.00 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000

40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) R$ 62.64 0,75 DE 1A 6.291 0 0 0.0000

40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada), pesquisa R$ 53.04 0,25 DE 1A 5.580 0 0 0.0000
40307638 PPD (tuberculina), IDeR R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40307689 Reacao sorologica para coxsackie, neutralizacao IgG R$ 14.88 0,25 DE 1A 6.894 0 0 0.0000
40307697 Rubéola - IgG, dosagem R$ 14.40 0,01 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40307700 Rubéola - IgM, dosagem R$ 28.80 0,01 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40307719 Schistosomose - IgG, dosagem R$ 6.48 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40307727 Schistosomose - IgM, dosagem R$ 13.20 0,04 DE 1A 1.413 0 0 0.0000
40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG, pesquisa R$ 7.20 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM, pesquisa R$ 10.08 0,04 DE 1A 1.413 0 0 0.0000
40307751 Sífilis - TPHA, pesquisa R$ 6.48 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40307760 Sifilis - VDRL R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40307794 Toxocara cannis - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 14.40 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40307808 Toxocara cannis - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 14.40 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000

40307824 Toxoplasmose IgG, dosagem R$ 14.40 0,01 DE 1A 1.800 0 0 0.0000

40307832 Toxoplasmose IgM, dosagem R$ 19.20 0,01 DE 1A 2.187 0 0 0.0000

40307840 Urease, teste rapido para helicobacter pylori R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000
40307859 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 36.00 0,10 DE 1A 4.050 0 0 0.0000
40307867 Waaler-Rose (fator reumatóide), pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) R$ 168.00 0,50 DE 1A 15.588 0 0 0.0000
40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) R$ 168.00 0,50 DE 1A 15.588 0 0 0.0000
40307905 Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos), pesquisa R$ 168.00 0,10 DE 1A 64.800 0 0 0.0000

40307948 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI, pesquisa R$ 16.80 0,04 DE 1A 8.532 0 0 0.0000

40307964 Chagas, hemoaglutinacao R$ 13.92 0,04 DE 1A 3.987 0 0 0.0000

40307972 Chagas (Machado Guerreiro) R$ 7.20 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A, dosagem R$ 13.92 0,01 DE 1A 2.826 0 0 0.0000
40308014 Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletroforese R$ 24.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo), pesquisa R$ 4.80 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40308090 NBT estimulado R$ 12.00 0,04 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40308120 Sarampo - anticorpos IgG, dosagem R$ 49.68 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40308138 Sarampo - anticorpos IgM, dosagem R$ 49.68 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40308154 Toxoplasmose - IgA, dosagem R$ 19.92 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40308162 Varicela, IgG, dosagem R$ 16.08 0,10 DE 1A 4.797 0 0 0.0000
40308170 Varicela, IgM, dosagem R$ 19.92 0,10 DE 1A 5.094 0 0 0.0000
40308294 Sífilis IgM, dosagem R$ 24.24 0,01 DE 1A 2.624 0 0 0.0000
40308308 Amebíase, IgG, dosagem R$ 16.80 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000

40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada R$ 16.82 0,04 de 1A 1.800 0 0 0 0.0000

40308383 Proteína C reativa, qualitativa, pesquisa (látex) R$ 10.80 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000

40308391 Proteína C reativa, quantitativa, dosagem (turbidimetria, nefelometria) R$ 16.08 0,01 DE 1A 2.187 0 0 0.0000

40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG, dosagem R$ 52.00 0,04 de 1A 5.624 0 0 0 0.0000
40308529 Anticorpos antipneumococos R$ 129.51 0,50 DE 1A 13.729 0 0 0 0.0000
40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA R$ 47.50 0,50 DE 1A 4.815 0 0 0 0.0000
40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor R$ 335.65 1A 35.788 0 0 0 0.0000
40309010 Adenosina de aminase (ADA) R$ 18.00 0,25 DE 1A 4.500 0 0 0.0000
40309029 Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + cloro) R$ 11.28 0,04 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40309037 Celulas, contagem total e especifica R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.783 0 0 0.0000
Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica),
40309045 R$ 24.00 0,10 DE 1A 3.474 0 0 0.0000
pesquisa em líquidos orgânicos
40309053 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex), pesquisa R$ 28.80 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40309061 Eletroforese de proteinas no liquor, com concentracao R$ 19.20 0,04 DE 1A 2.250 0 0 0.0000
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135
40309070 R$ 8.40 0,04 DE 1A 2.250 0 0 0.0000
(cada), pesquisa em líquidos orgânicos
Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada), em líquidos
40309088 R$ 19.20 0,04 DE 1A 2.250 0 0 0.0000
orgânicos
40309096 indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em soro e liquor) R$ 58.08 0,04 DE 1A 2.250 0 0 0.0000

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem

global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica +
40309100 R$ 21.60 0,25 DE 1A 8.694 0 0 0.0000
proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG +
reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2)

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem

global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose +
40309118 R$ 21.60 0,25 DE 1A 11.538 0 0 0.0000
cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues
(2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias

LCR pronto socorro (aspectos cor + indice de cor + contagem global

40309126 e especifica de leucocitos e hemacias + proteina + glicose + cloro R$ 21.60 0,25 DE 1A 8.694 0 0 0.0000
+ lactato + bacterioscopia + cultura + latex para bacterias)

40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização R$ 149.28 0,50 DE 1A 15.885 0 0 0.0000
40309142 Proteína mielina básica, anticorpo anti, pesquisa R$ 60.00 0,25 DE 1A 8.694 0 0 0.0000
40309304 Anticorpo antiespermatozóide, pesquisa R$ 7.20 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao, motilidade,
40309312 R$ 9.60 0,10 DE 1A 3.177 0 0 0.0000
vitalidade, contagem e morfologia)
Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade
40309320 R$ 15.60 0,10 DE 1A 3.177 0 0 0.0000
penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização
40309401 Clements, teste R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
40309410 Espectrofotometria de liquido amniotico R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.387 0 0 0.0000
Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina), pesquisa e/ou
40309428 R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.440 0 0 0.0000
dosagem em líquidos orgânicos
40309436 Maturidade pulmonar fetal R$ 26.40 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
 Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico
40309444 R$ 14.40 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
espectrofotometria, creatinina e teste de clements)
40309509 Cristais com luz polarizada, pesquisa R$ 2.40 0,04 DE 1A 0.810 0 0 0.0000
40309517 Ragocitos, pesquisa R$ 2.40 0,04 DE 1A 0.387 0 0 0.0000

Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos, citologia, proteinas, acido

40309525 R$ 16.08 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
urico, latex p/ F.R., BACT.

40310019 A fresco, exame R$ 3.36 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000

40310035 Antibiograma p/ bacilos alcool-resistentes - droga de 2 linhas R$ 25.44 0,10 DE 1A 3.177 0 0 0.0000

40310043 Antigenos fungicos, pesquisa R$ 24.00 0,10 DE 1A 2.484 0 0 0.0000

B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após
40310051 R$ 7.20 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000
homogeneização), pesquisa
40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina R$ 3.60 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000
40310078 Chlamydia, cultura R$ 21.60 0,10 DE 1A 3.177 0 0 0.0000
40310086 Colera - identificacao (sorotipagem incluida) R$ 36.00 0,10 DE 1A 4.014 0 0 0.0000
40310094 Corpusculos de Donovani, pesquisa direta de R$ 4.08 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000
40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de R$ 4.08 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000
40310116 Criptosporidium, pesquisa R$ 12.00 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000

40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biologicos) R$ 12.00 0,10 DE 1A 2.214 0 0 0.0000

40310132 Cultura para bacterias anaerobicas R$ 12.00 0,10 DE 1A 3.177 0 0 0.0000

40310140 Cultura para fungos R$ 12.00 0,50 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40310159 Cultura para mycobacterium R$ 16.80 0,50 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando necessitar
40310167 R$ 31.20 0,10 DE 1A 3.177 0 0 0.0000
tratamento previo c/ N.C.A.
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogenicas,
40310175 enteroinvasora (sorol. Incluida) + campylobacter SP. + E. Coli entero- R$ 12.00 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
hemorragica
Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli
40310183 R$ 14.40 0,10 DE 1A 3.177 0 0 0.0000
enteropatogenicas (sorologia incluida)
40310191 Cultura, herpesvirus ou outro R$ 43.20 0,25 DE 1A 5.697 0 0 0.0000
40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma R$ 16.08 0,10 DE 1A 3.177 0 0 0.0000

40310213 Cultura, urina com contagem de colonias R$ 12.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000

40310221 Estreptococos - A, teste rapido R$ 16.08 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000

40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000

40310248 Hemocultura (por amostra) R$ 12.00 0,10 DE 1A 2.214 0 0 0.0000

40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) R$ 13.92 0,10 DE 1A 3.177 0 0 0.0000

40310264 Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) R$ 12.00 0,10 DE 1A 3.177 0 0 0.0000
40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis, pesquisa R$ 12.72 0,10 DE 1A 5.094 0 0 0.0000
40310280 Hansen, pesquisa de (por material) R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000
40310299 Leptospira (campo escuro apos concentracao) pesquisa R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000
 Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga
40310302 R$ 49.92 0,25 DE 1A 5.697 0 0 0.0000
testada
40310310 Paracoccidioides, pesquisa de R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000
40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao especial R$ 16.80 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40310337 Rotavirus, pesquisa, Elisa R$ 12.00 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40310345 Treponema (campo escuro) R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000
40310361 Citomegalovírus - shell vial, pesquisa R$ 339.84 0,50 de 1A 36.594 0 0 0.0000
40310370 Microsporidia, pesquisa nas fezes R$ 12.00 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000
40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa R$ 4.08 0,04 DE 1A 0.423 0 0 0.0000
40310396 Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA R$ 46.08 0,25 DE 1A 29.970 0 0 0.0000
40310400 Cultura automatizada R$ 14.40 0,10 DE 1A 4.977 0 0 0.0000
Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e
40310418 R$ 4.80 0,10 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
quimioterápicos), por bactéria - não automatizado
40310426 Antibiograma automatizado R$ 21.60 0,10 DE 1A 4.014 0 0 0.0000
40310434 Leishmania, pesquisa R$ 48.24 0,04 de 1A 5.195 0 0 0.0000
40310604 Antifungigrama R$ 54.72 0,50 DE 1A 5.600 0 0 0 0.0000
40311015 Ácido cítrico, dosagem na urina R$ 3.36 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40311023 Ácido homogentísico, pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 4.80 0,04 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
40311040 Cálculos urinários, análise R$ 7.20 0,04 DE 1A 1.440 0 0 0.0000
Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina
40311058 R$ 52.08 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
(cada), pesquisa e/ou dosagem na urina
40311066 Cistinuria, pesquisa R$ 3.60 0,04 DE 1A 0.810 0 0 0.0000
40311074 Coproporfirina III, pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 4.80 0,04 DE 1A 1.440 0 0 0.0000
40311082 Corpos cetônicos, pesquisa na urina R$ 1.92 0,01 DE 1A 0.450 0 0 0.0000
40311090 Cromatografia de açúcares na urina R$ 24.00 0,04 DE 1A 2.880 0 0 0.0000
40311104 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) na urina R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.810 0 0 0.0000
Erros inatos do metabolismo baterias de testes quimicos de triagem
40311112 R$ 7.92 0,75 DE 1A 4.368 0 0 0.0000
em urina (minimo de 6 testes)
40311120 Frutosuria, pesquisa R$ 3.60 0,01 DE 1A 0.603 0 0 0.0000
40311139 Galactosuria, pesquisa R$ 3.60 0,01 DE 1A 0.603 0 0 0.0000
40311147 Lipóides, pesquisa na urina R$ 3.60 0,04 DE 1A 0.450 0 0 0.0000
40311155 Melanina, pesquisa na urina R$ 3.60 0,01 DE 1A 0.603 0 0 0.0000
40311163 Metanefrinas urinarias, dosagem R$ 19.20 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40311171 Microalbuminúriam, dosagem R$ 24.00 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario R$ 2.40 0,04 DE 1A 0.450 0 0 0.0000
40311198 Porfobilinogênio, pesquisa na urina R$ 3.36 0,04 DE 1A 0.450 0 0 0.0000
40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa na urina R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.810 0 0 0.0000
Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e
40311210 R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.810 0 0 0.0000
sedimentoscopia)
40311228 Uroporfirinas, dosagem na urina R$ 4.32 0,01 DE 1A 0.450 0 0 0.0000
40311236 2,5 hexanodiona, dosagem de urina R$ 19.92 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40311244 Cistina, pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 4.80 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40311252 Porfobilinogênio, urina R$ 19.92 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40311295 Contagem sedimentar de Addis R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.906 0 0 0.0000
40311309 Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao R$ 12.00 0,04 DE 1A 2.250 0 0 0.0000
40311317 Fenilcetonuria, pesquisa R$ 3.60 0,10 DE 1A 0.434 0 0 0.0000
40311325 Histidina, pesquisa na urina R$ 3.60 0,10 DE 1A 0.420 0 0 0.0000
40311341 Mioglobina, pesquisa na urina R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40311350 Osmolalidade, determinação na urina R$ 7.20 0,01 DE 1A 1.050 0 0 0.0000
40311368 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard), na urina R$ 3.36 0,10 DE 1A 0.420 0 0 0.0000

40311473 Teste de concentração urinária após DDAVP R$ 16.08 0.000 0 0 0 0.0000

40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina R$ 30.80 0,50 DE 1A 3.000 0 0 0 0.0000
40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro R$ 12.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos R$ 7.20 0,04 DE 1A 0.783 0 0 0.0000
Perfil metabolico p/ litiase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca,
40312062 R$ 64.08 0,75 DE 1A 6.291 0 0 0.0000
AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-ciclico

Gastroacidograma - secrecao basal para 60' e 4 amostras apos o

40312070 R$ 19.20 0,10 DE 1A 2.870 0 0 0.0000
estimulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste

40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste R$ 24.00 0,10 DE 1A 2.790 0 0 0.0000
Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fisicos e
40312100 R$ 24.00 0,10 DE 1A 2.990 0 0 0.0000
microscopicos inclusive tubagem)

Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese de proteinas, FAN,

40312127 R$ 24.00 0,10 DE 1A 7.551 0 0 0.0000
VHS, prova do latex P/F. R, W. Rose)

Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas,

40312143 R$ 30.00 0,10 DE 1A 6.339 0 0 0.0000
muco-proteínas e proteína "C" reativa)

Provas de funcao hepatica (bilirrubinas, eletroforese de proteinas. FA,

40312151 R$ 33.36 0,10 DE 1A 5.031 0 0 0.0000
TGO, TGP e Gama-PGT)

Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese

40312160 R$ 46.80 0,01 DE 1A 5.090 0 0 0.0000
de Hb para triagem de hemopatias)
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona +
40312178 fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para R$ 87.38 0,01 DE 1A 9.500 0 0 0.0000
triagem de hemopatias)
Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico), pesquisa e/ou
40313018 R$ 7.20 0,04 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
dosagem
Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico),
40313026 R$ 14.40 0,10 DE 1A 1.647 0 0 0 0.0000
pesquisa e/ou dosagem
40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem R$ 14.40 0,10 DE 1A 1.647 0 0 0.0000
40313042 Ácido hipúrico (para tolueno), pesquisa e/ou dosagem R$ 14.40 0,04 DE 1A 1.440 0 0 0.0000
40313050 Ácido mandélico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem R$ 14.40 0,04 DE 1A 1.440 0 0 0.0000
40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos), pesquisa e/ou dosagem R$ 14.40 0,10 DE 1A 1.647 0 0 0.0000
40313077 Ácido salicílico, pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano),
40313093 R$ 7.20 0,04 DE 1A 0.900 0 0 0.0000
pesquisa e/ou dosagem
40313107 Chumbo, dosagem R$ 19.20 0,10 DE 1A 2.727 0 0 0.0000
40313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados), dosagem R$ 6.00 0,04 DE 1A 0.900 0 0 0.0000

40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico), pesquisa e/ou dosagem R$ 6.00 0,04 DE 1A 1.440 0 0 0.0000

40313140 Etanol, pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000

40313158 Fenol (para benzeno, fenol), pesquisa e/ou dosagem R$ 14.40 0,10 DE 1A 1.647 0 0 0.0000
40313166 Flúor (para fluoretos), pesquisa e/ou dosagem R$ 14.40 0,04 DE 1A 1.440 0 0 0.0000
40313174 Formoldeído, pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno), pesquisa R$ 7.20 0,04 DE 1A 0.900 0 0 0.0000
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica
40313190 R$ 28.80 0,10 DE 1A 2.727 0 0 0.0000
(cada), pesquisa e/ou dosagem
40313204 Metanol, pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 0,10 DE 1A 1.647 0 0 0.0000
40313212 P-aminofenol (para anilina), pesquisa e/ou dosagem R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.647 0 0 0.0000

40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico), pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 0,04 DE 1A 1.440 0 0 0.0000

40313263 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada) R$ 4.08 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano,
40313280 R$ 7.20 0,10 DE 1A 1.647 0 0 0.0000
tricloroetileno), pesquisa e/ou dosagem
40313301 Acido metil malonico R$ 278.88 0,75 DE 1A 29.790 0 0 0.0000
40313328 Zinco, pesquisa e/ou dosagem R$ 28.80 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40313344 Metil Etil Cetona, pesquisa e/ou dosagem R$ 25.68 0,10 DE 1A 2.727 0 0 0.0000

40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz de utilização

R$ definida
136.08
pela ANS)
0,25 DE 1A 17.982 0 0 0.0000

40314030 Citomegalovirus-quantitativo, por PCR R$ 233.85 0,25 DE 1A 25.245 0 0 0.0000

40314049 Cromossomo philadelfia, pesquisa R$ 60.00 0,25 DE 1A 29.970 0 0 0.0000

40314057 Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz de utilização definidaR$
pela ANS)
156.00 0,25 DE 1A 25.479 0 0 0.0000

40314065 Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao R$ 167.04 0,25 DE 1A 17.982 0 0 0.0000

40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz de utilização definida

R$ pela ANS)
268.08 0,25 DE 1A 25.479 0 0 0.0000

40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR, pesquisa R$ 133.92 0,25 DE 1A 10.701 0 0 0.0000
40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR R$ 268.08 0,25 DE 1A 29.970 0 0 0.0000

40314111 Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilização definida R$

pela ANS) 513.36 0,50 DE 1A 55.449 0 0 0.0000

40314120 HIV - carga viral PCR, pesquisa R$ 268.08 0,25 DE 1A 29.970 0 0 0.0000
40314138 HIV - qualitativo por PCR, pesquisa R$ 127.92 0,25 DE 1A 10.701 0 0 0.0000

40314146 HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS)
R$ 554.64 0,50 DE 1A 59.940 0 0 0.0000

HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário

40314154 R$ 70.08 0,50 DE 1A 32.967 0 0 0.0000
PCR, pesquisa

40314162 HTLV I / II por PCR (cada), pesquisa R$ 180.00 0,25 DE 1A 29.970 0 0 0.0000

40314170 Mycobactéria PCR, pesquisa R$ 109.92 0,25 DE 1A 10.701 0 0 0.0000

40314235 X frágil por PCR, pesquisa R$ 280.08 0,50 DE 1A 31.230 0 0 0.0000
40314243 Chlamydia por biologia molecular, pesquisa R$ 40.32 0,25 DE 1A 21.852 0 0 0.0000
40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR R$ 136.08 0,25 DE 1A 10.701 0 0 0.0000
40314286 Pesquisa de mutacao de alelo especifico por PCR R$ 100.05 0,25 DE 1A 10.701 0 0 0.0000
40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona, dosagem R$ 27.60 0,01 DE 1A 3.000 0 0 0.0000
40316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL), dosagem R$ 24.00 0,10 DE 1A 4.000 0 0 0.0000
40316033 Ácido vanilmandélico (VMA) R$ 24.00 0,10 DE 1A 2.330 0 0 0.0000
40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH), dosagem R$ 50.40 0,04 DE 1A 3.900 0 0 0.0000
40316050 Aldosterona, dosagem R$ 30.00 0,04 DE 1A 3.900 0 0 0.0000
40316068 Alfa-fetoproteína, dosagem R$ 30.00 0,04 DE 1A 2.844 0 0 0.0000
40316076 Androstenediona, dosagem R$ 38.40 0,04 DE 1A 4.792 0 0 0.0000
40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB), dosagem R$ 49.92 0,25 DE 1A 6.660 0 0 0.0000
40316092 Anticorpos antiinsulina, dosagem R$ 19.20 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina), dosagem R$ 25.20 0,04 DE 1A 3.900 0 0 0.0000
40316114 Antígeno Austrália (HBSAG), pesquisa R$ 16.80 0,04 DE 1A 2.600 0 0 0.0000
40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA), dosagem R$ 45.60 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre), dosagem R$ 49.68 0,04 DE 1A 3.160 0 0 0.0000
40316149 Antígeno específico prostático total (PSA), dosagem R$ 36.00 0,04 DE 1A 2.430 0 0 0.0000
40316157 Anti-TPO, dosagem R$ 29.04 0,04 DE 1A 3.130 0 0 0.0000
40316165 Calcitonina, dosagem R$ 54.00 0,10 DE 1A 6.930 0 0 0.0000
40316173 Catecolaminas, dosagem R$ 24.00 0,10 DE 1A 1.960 0 0 0.0000
40316181 Composto S (11 - desoxicortisol), dosagem R$ 36.00 0,10 DE 1A 4.000 0 0 0.0000
40316190 Cortisol, dosagem R$ 18.00 0,01 DE 1A 3.030 0 0 0.0000
40316203 Crescimento, hormônio do (HGH), dosagem R$ 21.60 0,01 DE 1A 2.330 0 0 0.0000
40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA), dosagem R$ 25.20 0,04 DE 1A 3.900 0 0 0.0000
40316220 Dehidrotestosterona (DHT), dosagem R$ 38.40 0,04 DE 1A 4.792 0 0 0.0000
Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada,
40316238 R$ 36.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
dosagem
40316246 Estradiol, dosagem R$ 24.00 0,01 DE 1A 3.030 0 0 0.0000
40316254 Estriol, dosagem R$ 26.40 0,04 DE 1A 3.900 0 0 0.0000
40316262 Estrona, dosagem R$ 24.00 0,04 DE 1A 3.900 0 0 0.0000
40316270 Ferritina, dosagem R$ 30.00 0,01 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH), dosagem R$ 15.60 0,01 DE 1A 2.170 0 0 0.0000
40316297 Gastrina, dosagem R$ 24.00 0,04 DE 1A 3.900 0 0 0.0000
40316300 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG), dosagem R$ 49.92 0,10 DE 1A 5.330 0 0 0.0000
40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG), dosagem R$ 43.20 0,10 DE 1A 4.000 0 0 0.0000
40316335 Hormônio luteinizante (LH), dosagem R$ 15.12 0,01 DE 1A 2.170 0 0 0.0000
40316343 Imunoglobulina (IGE), dosagem R$ 16.80 0,04 DE 1A 2.041 0 0 0.0000
40316351 Índice de tiroxina livre (ITL), dosagem R$ 20.40 0,01 DE 1A 2.553 0 0 0.0000
40316360 Insulina, dosagem R$ 13.20 0,01 DE 1A 2.170 0 0 0.0000
Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada,
40316378 R$ 60.00 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
dosagem
40316386 Osteocalcina, pesquisa e/ou dosagem R$ 36.00 0,10 DE 1A 5.330 0 0 0.0000
40316394 Peptídeo C, dosagem R$ 30.00 0,04 DE 1A 2.330 0 0 0.0000
40316408 Progesterona, pesquisa e/ou dosagem R$ 25.20 0,01 DE 1A 2.330 0 0 0.0000
40316416 Prolactina, dosagem R$ 20.40 0,01 DE 1A 2.783 0 0 0.0000
40316424 PTH, dosagem R$ 48.00 0,25 DE 1A 6.660 0 0 0.0000
40316432 Renina, dosagem R$ 26.40 0,10 DE 1A 5.331 0 0 0.0000
40316440 Somatomedina C (IGF1), dosagem R$ 48.00 0,10 DE 1A 5.330 0 0 0.0000
40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA), dosagem R$ 26.40 0,04 DE 1A 3.000 0 0 0.0000
40316467 T3 livre, dosagem R$ 20.40 0,01 DE 1A 2.330 0 0 0.0000
40316475 T3 retenção, dosagem R$ 13.20 0,01 DE 1A 2.041 0 0 0.0000
40316483 T3 reverso, dosagem R$ 46.80 0,10 DE 1A 6.930 0 0 0.0000
40316491 T4 livre, dosagem R$ 20.40 0,01 DE 1A 2.553 0 0 0.0000
40316505 Testosterona livre, dosagem R$ 36.00 0,10 DE 1A 4.000 0 0 0.0000
40316513 Testosterona total, dosagem R$ 25.20 0,01 DE 1A 3.030 0 0 0.0000
40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH), dosagem R$ 20.40 0,01 DE 1A 2.041 0 0 0.0000
40316530 Tireoglobulina, dosagem R$ 33.60 0,04 DE 1A 3.900 0 0 0.0000
40316548 Tiroxina (T4), dosagem R$ 15.60 0,01 DE 1A 2.041 0 0 0.0000
40316556 Triiodotironina (T3), dosagem R$ 15.60 0,01 DE 1A 2.041 0 0 0.0000
40316572 Vitamina B12, dosagem R$ 20.40 0,01 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40319130 Hemoglobina fetal, dosagem R$ 3.36 0.000 0 0 0 0.0000
40319270 Tempo de lise de euglobulina R$ 95.20 0,50 DE 1A 10.000 0 0 0.0000

40319318 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand R$ 347.10 2C 33.380 0 0 0 0.0000

40319326 Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz de utilização definida pela

R$ ANS) 159.35 1A 16.625 0 0 0 0.0000

40323404 Hepatite E - IgM/IgG R$ 756.90 2B 78.620 0 0 0 0.0000

40323897 Anticorpos Antidifteria R$ 469.36 2C 46.670 0 0 0 0.0000
40323900 Anticorpos Antitétano R$ 63.64 0,50 DE 1A 6.570 0 0 0 0.0000
40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante R$ 43.97 0,10 DE 1A 4.710 0 0 0 0.0000

Material descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de processadora

40402010 R$ 360.00 0,10 DE 1A 104.000 0 0 0.0000
automatica de sangue / auto transfusao intra-operatoria

Material Descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de processadora

40402029 R$ 360.00 0,10 DE 1A 100.000 0 0 0.0000
automatica de sangue/aferese
40402045 Unidade de concentrado de hemacias R$ 15.60 1A 5.280 0 0 0.0000
40402053 Unidade de concentrado de hemacias lavadas R$ 19.20 1A 6.690 0 0 0.0000
40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aferese R$ 7.20 1A 2.280 0 0 0.0000
40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randomicas R$ 46.32 1A 4.350 0 0 0 0.0000
40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico R$ 7.20 1A 3.910 0 0 0.0000
40402096 Unidade de plasma R$ 10.80 1A 3.740 0 0 0.0000
40402100 Unidade de sangue total R$ 26.40 1A 7.350 0 0 0.0000
Deleucotizacao de unidade de concentrado de hemacias - por
40402118 R$ 36.00 0,10 DE 1A 17.170 0 0 0.0000
unidade
Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - ate 6
40402126 R$ 36.00 0,10 DE 1A 20.170 0 0 0.0000
unidades
40402134 Irradiacao de componentes hemoterapicos R$ 16.80 0,10 DE 1A 3.080 0 0 0.0000
Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e
40402142 R$ 36.00 0,10 DE 1A 20.170 0 0 0.0000
12 unidades
40402150 Unidade de concentrado de granulocitos R$ 823.20 2A 86.690 0 0 0 0.0000
40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugacao) R$ 46.32 1A 4.350 0 0 0 0.0000
Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula
40403017 R$ 79.92 3B 0.000 0 0 0 0.0000
óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta
40403033 Aplicacao de medula ossea ou celulas tronco R$ 70.08 4A 4.260 0 0 0.0000
Coleta de células tronco por processadora automática para
40403050 R$ 100.08 5A 101.000 0 0 0.0000
transplante de medula óssea
40403076 Coleta de medula ossea para transplante R$ 300.00 6C 28.920 0 0 3 0.0000

40403084 Determinacao de celulas CD34 CD45 positivas - Citometro de Fluxo R$ 130.08 1B 15.000 0 0 0.0000

40403092 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo R$ 79.92 1B 18.590 0 0 0.0000

40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico R$ 3.36 0,10 DE 1A 0.580 0 0 0.0000
40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total R$ 6.48 0,10 DE 1A 0.820 0 0 0.0000
40403122 Exsanguineo transfusao R$ 72.00 5A 0.000 0 0 0.0000
40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo R$ 6.00 0,10 DE 1A 1.820 0 0 0.0000
40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) R$ 19.92 0,10 DE 1A 1.740 0 0 0.0000
40403173 Grupo sanguineo ABO e RH R$ 7.20 0,10 DE 1A 0.930 0 0 0.0000
Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios -
40403203 R$ 36.00 0,10 DE 1A 4.200 0 0 0.0000
painel de hemacias enzimatico
Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com
40403211 R$ 26.64 0,10 DE 1A 3.910 0 0 0.0000
painel de hemácias
Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com
40403220 R$ 28.08 0,10 DE 1A 4.600 0 0 0.0000
painel de hemácias tratadas por enzimas
Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias - Citometro de
40403246 R$ 139.92 1B 15.380 0 0 0.0000
Fluxo
Imunofenotipagem para classificacao de leucemias - Citometro de
40403254 R$ 259.92 1B 48.500 0 0 0.0000
Fluxo
40403300 Operacao de processadora automatica de sangue em aferese R$ 72.00 5A 0.000 0 0 0 0.0000
Operacao de processadora automatica de sangue em autotransfusao
40403319 R$ 120.00 6A 0.000 0 0 0.0000
intra-operatoria
Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B -
40403327 R$ 12.00 0,10 DE 1A 0.950 0 0 0.0000
gel teste

40403335 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B R$ 7.92 0,10 DE 1A 0.410 0 0 0.0000

40403343 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios R$ 9.60 0,10 DE 1A 1.400 0 0 0 0.0000

40403351 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - gel teste R$ 12.00 0,10 DE 1A 1.500 0 0 0 0.0000

Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - metodo

40403360 R$ 36.00 0,10 DE 1A 1.730 0 0 0.0000
de eluicao

40403378 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios a frio R$ 7.92 0,10 DE 1A 0.800 0 0 0.0000

Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel

40403386 R$ 3.12 0,10 DE 1A 2.400 0 0 0 0.0000
teste

40403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste R$ 6.00 0,10 DE 1A 3.430 0 0 0 0.0000

40403408 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa R$ 7.20 0,10 DE 1A 0.970 0 0 0 0.0000

40403416 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste R$ 9.12 0,10 DE 1A 1.300 0 0 0.0000
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente
40403424 R$ 24.00 0,10 DE 1A 3.010 0 0 0 0.0000
hemoterapico
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de
40403432 R$ 48.00 0,10 DE 1A 4.300 0 0 0 0.0000
sangue total
40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterapico R$ 7.20 0,10 DE 1A 1.400 0 0 0 0.0000
40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total R$ 14.40 0,10 DE 1A 2.000 0 0 0 0.0000
40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterapico R$ 7.20 0,10 DE 1A 1.360 0 0 0.0000
40403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total R$ 14.40 0,10 DE 1A 2.030 0 0 0.0000
40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico R$ 24.00 0,10 DE 1A 3.070 0 0 0.0000
40403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total R$ 48.00 0,10 DE 1A 4.380 0 0 0.0000
40403505 S. HIV - EIE por componente hemoterapico R$ 18.00 0,10 DE 1A 2.850 0 0 0 0.0000
40403513 S. HIV - EIE por unidade de sangue total R$ 36.00 0,10 DE 1A 3.600 0 0 0 0.0000
40403521 S. Malaria - IFI por componente hemoterapico R$ 3.60 0,10 DE 1A 0.740 0 0 0 0.0000
40403530 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total R$ 7.20 0,10 DE 1A 1.500 0 0 0 0.0000
40403548 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico R$ 6.00 0,10 DE 1A 1.410 0 0 0 0.0000
40403556 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total R$ 12.00 0,10 DE 1A 2.010 0 0 0 0.0000
40403564 S. Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico R$ 3.60 0,10 DE 1A 1.190 0 0 0 0.0000
40403572 S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total R$ 7.20 0,10 DE 1A 1.700 0 0 0 0.0000
40403580 S. Sifilis HA por componente hemoterapico R$ 3.36 0,10 DE 1A 0.910 0 0 0 0.0000
40403599 S. Sifilis HA por unidade de sangue total R$ 6.48 0,10 DE 1A 1.430 0 0 0 0.0000
40403602 S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico R$ 1.20 0,10 DE 1A 0.220 0 0 0 0.0000
40403610 S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total R$ 2.40 0,10 DE 1A 0.500 0 0 0 0.0000
40403629 S.Chagas HA por componente hemoterapico R$ 2.64 0,10 DE 1A 0.700 0 0 0 0.0000
40403637 S.Chagas HA por unidade de sangue total R$ 5.28 0,10 DE 1A 0.970 0 0 0 0.0000
40403645 S.Chagas IFI por componente hemoterapico R$ 3.60 0,10 DE 1A 1.070 0 0 0 0.0000
40403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue total R$ 7.20 0,10 DE 1A 1.490 0 0 0 0.0000

40403661 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico R$ 6.00 0,10 DE 1A 1.260 0 0 0 0.0000

40403670 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total R$ 12.00 0,10 DE 1A 1.810 0 0 0 0.0000

40403688 Teste de Coombs direto R$ 4.80 0,10 DE 1A 0.800 0 0 0.0000

40403696 Teste de coombs direto - gel teste R$ 6.00 0,10 DE 1A 0.530 0 0 0.0000
Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. -
40403700 R$ 30.00 0,10 DE 1A 3.470 0 0 0.0000
AGH) - gel teste
Teste de Coombs indireto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D,
40403718 R$ 45.12 0,10 DE 1A 3.470 0 0 0.0000
Poliv. - AGH) - gel teste

40403726 TMO - congelamento de medula ossea ou celulas tronco perifericas (com

R$diretriz de
199.92
utilização
0,10
definida
DE 1Apela ANS)
48.400 0 0 0 0.0000

40403742 TMO -descongelamento de medula óssea ou células tronco (com diretriz

R$de utilização
49.92
definida
0,10
pela
DEANS)
1A 7.140 0 0 0 0.0000

40403750 TMO -determinação de HLA transplantes de medula óssea loci DR e DQ

R$(alta resolução)
190.08 (com
0,10
diretriz
DE 1A de utilização
62.400
definida pela ANS)
0 0 0 0.0000

40403769 TMO -determinação de HLA para transplantes de medula óssea loci A eR$
B (com diretriz
190.08 de utilização
0,10 DE definida
1A pela
28.800
ANS) 0 0 0 0.0000

40403777 TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR

R$ e DQ (baixa
326.96resolução)
0,10 DE
(com
1A diretriz 35.470
de utilização definida
0 pela ANS) 0 0 0.0000

40403785 TMO -determinação de unidades formadoras de colônias (com diretriz de

R$utilização
199.92
definida 0,10
pela DE
ANS)
1A 11.410 0 0 0 0.0000

40403793 TMO -determinação de viabilidade de medula óssea (com diretriz de utilização

R$ definida
40.08pela 0,10
ANS)DE 1A 3.800 0 0 0 0.0000

40403807 TMO -manutenção de congelamento de medula óssea ou células troncoR$

(até 2 anos)
199.92
(com diretriz
0,10 DE de1A
utilização20.000
definida pela ANS)0 0 0 0.0000

40403815 TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento
R$ 100.08
(com diretriz
0,10deDE
utilização
1A definida
18.880pela ANS) 0 0 0 0.0000

40403823 TMO -preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta (com
R$ diretriz90.00
de utilização
0,10 definida
DE 1A pela ANS)
18.880 0 0 0 0.0000

40403866 Transfusao fetal intra-uterina R$ 128.00 5A 0.000 0 0 0 0.0000

40403912 Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34 positivas R$ 4,236.72 2C 456.160 0 0 0 0.0000
Determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no
40403920 R$ 5.76 0,10 DE 1A 0.558 0 0 0 0.0000
sangue do receptor
40403939 Doacao autologa com recuperacao intra-operatoria R$ 1,116.72 6A 104.000 0 0 0 0.0000
40403947 Doacao autologa peri-operatoria por hemodiluicao normovolemica R$ 59.28 1C 4.350 0 0 0 0.0000

40403955 Doacao autologa pre-operatoria R$ 272.16 1B 28.180 0 0 0 0.0000

Exames imunohematologicos em recem-nascidos: tipificacao ABO e

40403963 R$ 17.28 0,20 DE 1A 1.730 0 0 0 0.0000
RH, pesquisa de D fraco RH (D) e prova da antiglobulina direta

Imuno-hematologicos: tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa e

determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e
40403971 R$ 59.28 0,30 DE 1A 6.240 0 0 0 0.0000
pesquisa e identificacao de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios

Investigacao da presenca de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de

40403980 R$ 20.64 0,10 DE 1A 2.170 0 0 0 0.0000
neonato, com metodos que incluam uma fase antiglobulinica

Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor

40403998 R$ 5.76 0,10 DE 1A 0.558 0 0 0 0.0000
(sem tipagem reversa ate 4 meses de idade)
40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós-transplante R$ 233.86 0,25 DE 1A 25.245 0 0 0 0.0000
40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré-transplante R$ 574.72 0,10 DE 1A 62.400 0 0 0 0.0000
40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré-transplante R$ 574.72 0,10 DE 1A 62.400 0 0 0 0.0000
40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós-transplante R$ 574.72 0,10 DE 1A 62.400 0 0 0 0.0000
Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento
40404072 de recidivas pós-Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas R$ 1,057.20 5A 101.000 0 0 0 0.0000
(TCTH) alogênico
Controle microbiológico da medula óssea no Transplante de Células-
40404080 R$ 29.87 0,10 DE 1A 3.177 0 0 0 0.0000
Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico

Controle microbiológico das células tronco periféricas no Transplante

40404099 R$ 29.87 0,10 DE 1A 3.177 0 0 0 0.0000
de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico

Depleção de plasma em Transplante de Células-Tronco

40404102 R$ 128.00 5A 0.000 0 0 0 0.0000
Homopoéticas alogênicos com incompatibilidade ABO menor
40404110 PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus R$ 233.86 0,25 DE 1A 25.245 0 0 0 0.0000
40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante R$ 233.86 0,25 DE 1A 25.245 0 0 0 0.0000
PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos
40404137 R$ 233.86 0,25 DE 1A 25.245 0 0 0 0.0000
transplante
PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos
40404145 R$ 233.86 0,25 DE 1A 25.245 0 0 0 0.0000
transplante

40404153 PCR em tempo real para os vírus parainfluenza e influenza (cada) R$ 233.86 0,25 DE 1A 25.245 0 0 0 0.0000

40404161 PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial R$ 233.86 0,25 DE 1A 25.245 0 0 0 0.0000

Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para

40404170 R$ 150.80 1B 15.000 0 0 0 0.0000
Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico

Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para

40404188 R$ 150.80 1B 15.000 0 0 0 0.0000
Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico

Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para

40404196 R$ 150.80 1B 15.000 0 0 0 0.0000
Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico

Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de

40404200 recidivas pós-Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) R$ 150.80 1B 15.000 0 0 0 0.0000
alogênico
 Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para
40404218 R$ 150.80 1B 15.000 0 0 0 0.0000
Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico

Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para

40404226 R$ 150.80 1B 15.000 0 0 0 0.0000
Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico

Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco

40404234 periféricas para Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas R$ 5.86 0,01 DE 1A 0.630 0 0 0 0.0000
(TCTH) alogênico

Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no Transplante

40404242 R$ 5.86 0,01 DE 1A 0.630 0 0 0 0.0000
de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico

Sedimentação de hemácias em Transplante de Células-Tronco

40404250 Hematopoéticas (TCTH) alogênicos com incompatibilidade ABO R$ 128.00 5A 0.000 0 0 0 0.0000
maior
Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo
40404269 para tratamento das recidivas pós-Transplante de Células-Tronco R$ 150.80 1B 15.000 0 0 0 0.0000
Hematopoéticas (TCTH) alogênico
Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o
40404277 R$ 150.80 1B 15.000 0 0 0 0.0000
descongelamento
Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de
40404285 R$ 150.80 1B 15.000 0 0 0 0.0000
fluxo após o descongelamento

40501019 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos R$ 168.00 2B 63.600 0 0 0.0000

40501027 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas R$ 220.08 3A 38.240 0 0 0.0000
40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução R$ 250.08 3A 51.470 0 0 0.0000
40501043 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas) R$ 96.00 3A 40.480 0 0 0.0000
40501051 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas) R$ 60.00 3A 28.350 0 0 0.0000
40501060 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal R$ 199.92 3B 31.550 0 0 0.0000
40501078 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais R$ 220.08 3A 39.860 0 0 0.0000
40501086 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X R$ 220.08 3A 39.380 0 0 0.0000
40501094 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos) R$ 280.08 3B 56.340 0 0 0.0000
40501108 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica R$ 199.92 3A 40.480 0 0 0.0000
40501116 Cromatina X ou Y R$ 19.92 1A 5.420 0 0 0.0000
40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo R$ 220.08 1C 63.600 0 0 0.0000
40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA R$ 360.00 1C 56.270 0 0 0.0000
40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda R$ 209.69 2B 19.140 0 0 0.0000
40501175 Liquido amniotico, cariotipo com bandas R$ 280.08 3B 56.340 0 0 0.0000
Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens
40501183 R$ 60.00 1C 42.500 0 0 0.0000
bioquímicas e/ou moleculares (adicional)

40501205 Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence

R$ In Situ
209.69
Hybridization)
2B(com diretriz19.140
de utilização definida
0 pela ANS) 0 0.0000

40501213 Pesquisa de Translocação PML/RAR-a R$ 195.29 1C 19.140 0 0 0 0.0000

Marcadores bioquimicos extras, alem de BHCG, AFP e PAPP-A, para
40502015 R$ 89.20 1A 9.000 0 0 0.0000
avaliacao do risco fetal, por marcador, por amostra
 Baterias de testes quimicos de triagem em urina para erros inatos do
40502040 R$ 5.04 1A 4.368 0 0 0.0000
metabolismo (minimo de seis testes)

40502058 Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo R$ 25.92 1A 8.330 0 0 0.0000
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de
40502066 erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa R$ 355.68 2B 35.000 0 0 0.0000
amostra)

Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros

40502074 R$ 1,183.60 2B 125.000 0 0 0.0000
inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra)

Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para

identificacao de aminoacidos ou glicidios ou oligossacaridios ou
40502090 R$ 19.92 1A 29.170 0 0 0.0000
sialoligossacaridios glicosaminoglicanos ou outros compostos para
deteccao de erros inatos do metabolismo (cada)

Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas para diagnostico de EIM,

40502104 incluindo preparo do material, dosagem de proteina e enzima de R$ 160.08 2B 125.000 0 0 0.0000
referencia (cada)

Ensaios enzimaticos em leucocitos, eritrocitos ou tecidos para

40502112 diagnostico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de R$ 34.08 2B 108.330 0 0 0.0000
proteina e enzima de referencia (cada)

Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo

40502120 R$ 1,030.24 2B 108.330 0 0 0.0000
enzima de referência (cada)
Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+BETA+HCG) ou outros 2 em soro
40502139 ou liquido amniotico com elaboracao de laudo contendo calculo de R$ 40.08 1A 41.670 0 0 0.0000
risco para anomalias fetais
Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou
40502147 liquido aminiotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco R$ 65.52 1A 41.670 0 0 0.0000
para anomalias fetais

Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou liquido

40502155 aminiotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para R$ 64.08 1A 50.000 0 0 0.0000
anomalias fetais
Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para
40502180 R$ 1,923.04 1A 208.330 0 0 0.0000
o diagnóstico de EIM
Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por
40503011 R$ 150.00 1C 17.320 0 0 0.0000
amostra
Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada,
40503020 R$ 124.32 3C 4.824 0 0 0.0000
por amostra
40503038 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra R$ 259.92 3A 22.256 0 0 0.0000

40503046 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra R$ 10.08 1C 4.848 0 0 0.0000

40503054 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus, por amostra R$ 199.92 1C 22.256 0 0 0.0000
40503062 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra R$ 199.92 1C 22.256 0 0 0.0000
Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico, vilo trofoblastico
40503097 R$ 24.00 1A 2.816 0 0 0.0000
etc.) por amostra
Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100
40503100 R$ 99.20 2A 8.000 0 0 0.0000
pares de base sequenciadas, por amostra
 Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do
40601013 R$ 52.80 3C 5.800 0 0 0.0000
patologista
Procedimento diagnóstico peroperatório -peça adicional ou margem
40601021 R$ 108.48 3A 5.800 0 0 0.0000
cirúrgica
Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do
40601030 R$ 76.08 3C 11.600 0 0 0.0000
patologista
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem
40601072 R$ 28.80 2A 4.200 0 0 0.0000
deslocamento do patologista

Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas sem

40601080 R$ 52.80 3B 9.100 0 0 0.0000
deslocamento do patologista

Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais com

40601099 R$ 120.00 2A 9.000 0 0 0.0000
deslocamento do patologista

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com

40601102 R$ 120.00 3A 5.800 0 0 0.0000
deslocamento do patologista

40601110 Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" R$ 33.60 2A 2.060 0 0 0.0000

Procedimento diagnostico citopatologico oncotico de liquidos e

40601129 R$ 24.00 2A 2.060 0 0 0.0000
raspados cutaneos

40601137 Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica R$ 16.80 1B 1.030 0 0 0.0000

40601145 Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado R$ 33.60 1C 1.500 0 0 0.0000

Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes
40601153 R$ 33.60 4B 3.000 0 0 0.0000
histológicos seriados
40601161 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada R$ 15.60 1A 0.875 0 0 0.0000
Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a
40601170 R$ 250.08 4C 27.000 0 0 0.0000
cinco reações)
40601188 Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada R$ 120.00 4A 9.500 0 0 0.0000

Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de

40601196 R$ 33.60 3A 4.500 0 0 0.0000
mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco

40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples R$ 70.80 3A 1.700 0 0 0.0000

40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa R$ 96.72 3A 4.500 0 0 0.0000

Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas

40601226 vizinhas e margens de peças anatomicas simples ou complexas (por R$ 44.64 2A 2.060 0 0 0.0000
margem) - maximo de tres margens
Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem causa
40601234 R$ 92.64 2A 7.283 0 0 0.0000
oncológica
Procedimento diagnóstico em amputação de membros -causa
40601242 R$ 189.52 3A 14.600 0 0 0 0.0000
oncológica
40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 R$ 44.64 2A 2.060 0 0 0.0000
40601269 Coloracao especial por coloracao R$ 22.32 1B 1.030 0 0 0.0000
40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência R$ 366.72 4C 27.000 0 0 0.0000
40601285 Procedimento diagnostico em painel de hibridizacao in situ R$ 300.00 4C 27.000 0 0 0.0000

40601293 Procedimento diagnostico por captura hibrida R$ 182.40 1C 17.750 0 0 0.0000

Procedimento diagnostico em citometria de fluxo (por monoclonal
40601307 R$ 79.92 1A 8.050 0 0 0.0000
pesquisado)
40601323 Procedimento diagnostico citopatologico em meio liquido R$ 35.76 1B 2.500 0 0 0.0000
40701018 Angiografia radioisotopica R$ 86.40 2A 5.839 0 0 0.3600
40701042 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida R$ 124.80 3C 53.016 0 0 0.3800
40701050 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo) R$ 124.80 2C 16.987 0 0 0.3800
40701069 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso R$ 190.80 3B 19.426 0 0 0.5700
40701077 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco R$ 199.20 3A 17.576 0 0 0.7600
40701085 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso R$ 139.20 2B 13.595 0 0 0.3800
40701093 Fluxo sanguineo das extremidades R$ 52.80 2A 6.573 0 0 0.4800
40701107 Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda R$ 84.00 2C 13.372 0 0 0.5700
40701115 Quantificação de "shunt" periférico R$ 112.80 2C 14.706 0 0 0.5700
40701123 Venografia radioisotopica R$ 110.40 2C 13.143 0 0 0.5700
40701131 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico R$ 249.12 3B 19.426 0 0 0.5700
40701140 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico R$ 190.80 3B 19.426 0 0 0.5700
40702014 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo R$ 86.40 2B 12.751 0 0 0.4800
40702022 Cintilografia do figado e do baco R$ 100.80 2A 12.797 0 0 0.5700
40702030 Cintilografia do figado e vias biliares R$ 163.20 2C 17.485 0 0 0.9500
40702049 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa R$ 58.80 2B 16.103 0 0 0.5700
40702057 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ativa R$ 160.80 3A 31.679 0 0 0.9500

40702065 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico R$ 136.80 2B 7.374 0 0 0.7600

40702073 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos) R$ 136.80 2B 4.733 0 0 0.7600
40702081 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos) R$ 136.80 2B 4.755 0 0 0.7600
40702090 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel R$ 132.00 2C 12.811 0 0 0.5700
40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico R$ 136.80 2B 6.687 0 0 0.7600
40702111 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) R$ 87.60 1C 4.782 0 0 0.4800
40703010 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123) R$ 149.76 2B 12.617 0 0 0.1900
40703029 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131) R$ 84.00 2B 12.617 0 0 0.1900
40703037 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC) R$ 84.00 2B 8.927 0 0 0.1900
40703045 Cintilografia das paratireoides R$ 96.00 2B 24.663 0 0 0.5700

40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI) R$ 172.80 3A 37.466 0 0 0.9500

40703061 Teste de estimulo com TSH recombinante R$ 76.80 2B 7.513 0 0 0.1900

40703070 Teste de supressao da tireoide com T3 R$ 66.00 2B 4.560 0 0 0.1900
40703088 Teste do perclorato R$ 66.00 2B 3.932 0 0 0.0000
40704017 Cintilografia renal dinamica R$ 110.40 2C 13.201 0 0 0.5700
40704025 Cintilografia renal dinamica com diuretico R$ 139.20 2C 21.191 0 0 0.7600
40704033 Cintilografia renal estatica (quantitativa ou qualitativa) R$ 115.20 2C 11.747 0 0 0.0000
40704041 Cintilografia testicular (escrotal) R$ 96.00 2C 8.946 0 0 0.7700
40704050 Cistocintilografia direta R$ 108.00 2C 11.786 0 0 0.7600
40704068 Cistocintilografia indireta R$ 112.80 2B 10.435 0 0 0.7600
40704076 Determinacao da filtracao glomerular R$ 43.20 1C 2.539 0 0 0.0000
40704084 Determinacao do fluxo plasmatico renal R$ 33.60 1C 2.539 0 0 0.0000
40705013 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula ossea) R$ 93.60 2C 5.234 0 0 0.5700
40705021 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco R$ 45.60 2A 4.243 0 0 0.5700
40705030 Determinacao da sobrevida de hemacias R$ 45.60 1C 2.713 0 0 0.0000
40705048 Determinacao do volume eritrocitario R$ 45.60 1C 0.895 0 0 0.0000
40705056 Determinacao do volume plasmatico R$ 45.60 1C 0.895 0 0 0.0000
Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de
40705064 R$ 264.00 1C 0.895 0 0 0.0000
Schilling)
40706010 Cintilografia ossea (corpo total) R$ 108.00 2C 13.643 0 0 0.9500
40706028 Fluxo sangüineo osseo R$ 78.00 1C 3.419 0 0 0.3800
40707016 Cintilografia cerebral R$ 72.00 2A 9.236 0 0 0.5700
40707032 Cintilografia de perfusao cerebral R$ 276.00 3B 13.997 0 0 0.5700
40707040 Cisternocintilografia R$ 223.20 3B 32.535 0 0 0.9500
40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fistula liquorica R$ 105.60 3B 32.535 0 0 0.9500
40707067 Fluxo sangüineo cerebral R$ 52.80 1C 4.296 0 0 0.3800
40707075 Mielocintilografia R$ 105.60 3B 14.087 0 0 0.9500
40707083 Ventriculo-cintilografia R$ 105.60 3B 14.087 0 0 0.9500
40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina R$ 225.12 3A 18.480 0 0 0.9500
40708020 Cintilografia com galio-67 R$ 206.40 3A 22.813 0 0 0.9500
40708039 Cintilografia com leucocitos marcados R$ 169.92 3A 19.956 0 0 0.0000
40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) R$ 184.80 3A 26.423 0 0 0.9500
40708063 Cintilografia de mama (bilateral) R$ 139.92 2C 24.613 0 0 0.0000
40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais R$ 172.08 2C 14.347 0 0 0.0000
40708080 Deteccao intraoperatoria radioguiada de lesoes tumorais R$ 292.08 6A 14.347 0 0 0.0000
40708098 Deteccao intraoperatoria radioguiada de linfonodo sentinela R$ 292.08 6A 14.347 0 0 0.0000
40708101 Linfocintilografia R$ 129.60 2C 7.877 0 0 0.5700
40708110 Quantificacao da captacao pulmonar com galio-67 R$ 144.00 2B 13.608 0 0 0.5700

40708128 PET dedicado oncológico (com diretriz de utilização definida pela ANS) R$ 1,332.00 6A 127.400 0 0 2.5000

40709019 Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar R$ 129.60 2A 4.790 0 0 0.5700

40709027 Cintilografia pulmonar (inalacao) R$ 81.60 2C 10.660 0 0 0.5700
40709035 Cintilografia pulmonar (perfusao) R$ 96.00 2C 8.853 0 0 0.5700
40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) R$ 150.24 5A 16.086 0 0 0.0000
40710033 Tratamento da policitemia vera R$ 64.80 3B 2.173 0 0 0.0000
40710041 Tratamento de cancer da tireoide R$ 180.00 5A 21.739 0 0 0.0000
40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves) R$ 48.00 3B 3.913 0 0 0.0000
40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer) R$ 48.00 3B 3.913 0 0 0.0000
40710076 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90) R$ 180.00 3B 9.434 0 0 0.0000
40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) R$ 157.20 3B 9.434 0 0 0.0000
40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) R$ 247.20 3A 21.913 0 0 0.9500
40801012 Cranio - 2 incidencias R$ 16.80 1B 1.310 2 0 0.1440
40801020 Cranio - 3 incidencias R$ 17.04 1B 1.470 3 0 0.2160
40801039 Cranio - 4 incidencias R$ 18.00 1C 1.580 4 0 0.2880
40801047 Orelha, mastoides ou rochedos - bilateral R$ 23.76 1C 1.790 8 0 0.2592
40801055 Orbitas - bilateral R$ 18.00 1B 1.580 4 0 0.1728
40801063 Seios da face R$ 17.04 1B 1.470 3 0 0.1296
40801071 Sela turcica R$ 17.04 1B 1.340 3 0 0.1296
40801080 Maxilar inferior R$ 17.04 1B 1.340 3 0 0.1296
40801098 Ossos da face R$ 18.00 1B 1.580 4 0 0.1728
40801101 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides R$ 17.04 1B 1.470 3 0 0.1296
40801110 Articulação temporomandibular - bilateral R$ 18.00 1B 1.580 4 0 0.1728
40801128 Adenoides ou cavum R$ 16.32 1B 1.220 2 0 0.0864
40801136 Panoramica de mandibula (ortopantomografia) R$ 17.04 1B 1.220 1 0 0.2592
40801179 Radiografia peri-apical R$ 3.12 1A 0.300 1 0 0.0216
40801187 Radiografia oclusal R$ 4.80 1A 0.390 1 0 0.1296
40801195 Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou mastoide R$ 40.56 1C 3.120 12 0 0.6912
40801209 Incidencia adicional de cranio ou face R$ 4.73 1A 0.270 1 0 0.0720
40802019 Coluna cervical - 3 incidencias R$ 16.80 1B 1.310 3 0 0.1296
40802027 Coluna cervical - 5 incidencias R$ 18.00 1C 1.580 5 0 0.2160
40802035 Coluna dorsal - 2 incidencias R$ 16.80 1B 1.400 2 0 0.2400
40802043 Coluna Dorsal - 4 incidencias R$ 16.08 1C 1.620 4 0 0.4560
40802051 Coluna lombo-sacra - 3 incidencias R$ 17.52 1B 1.400 3 0 0.3120
40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias R$ 18.96 1C 1.620 4 0 0.4560
40802078 Sacro-coccix R$ 17.52 1B 1.400 2 0 0.1728
40802086 Coluna dorso-lombar para escoliose R$ 18.00 1C 1.470 2 0 0.3080
40802094 Coluna total para escoliose (telespondilografia) R$ 28.32 1C 2.840 2 0 0.6160
40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) R$ 64.80 1C 7.120 12 0 0.5184
40802116 Incidencia adicional de coluna R$ 5.83 1A 0.320 1 0 0.1200
40803015 Esterno R$ 16.80 1B 1.310 2 0 0.2160
40803023 Articulacao esternoclavicular R$ 16.80 1B 1.310 2 0 0.1296
40803031 Costelas - por hemitorax R$ 16.80 1B 1.310 2 0 0.2400
40803040 Clavicula R$ 16.80 1B 1.310 2 0 0.1440
40803058 Omoplata ou escapula R$ 16.80 1B 1.310 2 0 0.2160
40803066 Articulacao acromioclavicular R$ 16.80 1B 1.310 2 0 0.0864
40803074 Articulacao escapuloumeral (ombro) R$ 16.80 1B 1.310 2 0 0.0864
40803082 Braco R$ 16.80 1B 1.310 2 0 0.1440
40803090 Cotovelo R$ 14.16 1B 1.220 2 0 0.0864
40803104 Antebraco R$ 14.16 1B 1.220 2 0 0.1440
40803112 Punho R$ 14.16 1B 1.220 2 0 0.1728
40803120 Mao ou quirodactilo R$ 14.16 1B 1.220 2 0 0.0864
40803139 Maos e punhos para idade ossea R$ 14.16 1B 1.220 1 0 0.0720
40803147 Incidencia adicional de membro superior R$ 6.46 1A 0.240 1 0 0.0720
40804011 Bacia R$ 14.64 1B 1.220 1 0 0.1540
40804020 Articulacoes sacroiliacas R$ 16.80 1B 1.400 3 0 0.1296
40804038 Articulacao coxofemoral (quadril) R$ 16.80 1B 1.310 2 0 0.1920
40804046 Coxa R$ 16.80 1B 1.310 2 0 0.2400
40804054 Joelho R$ 14.40 1B 1.220 2 0 0.1440
40804062 Patela R$ 15.36 1B 1.310 3 0 0.1872
40804070 Perna R$ 14.40 1B 1.220 2 0 0.2400
40804089 Articulacao tibiotarsica (tornozelo) R$ 14.16 1B 1.220 2 0 0.0864
40804097 Pe ou pododactilo R$ 14.16 1B 1.220 2 0 0.1440
40804100 Calcaneo R$ 14.16 1B 1.220 2 0 0.0864
40804119 Escanometria R$ 16.80 1B 1.310 3 0 0.1540
40804127 Panoramica dos membros inferiores R$ 24.48 1B 2.310 1 0 0.3185
40804135 Incidencia adicional de membro inferior R$ 6.46 1A 0.240 1 0 0.0720
40805018 Torax - 1 incidencia R$ 11.04 1B 0.830 1 0 0.1540
40805026 Torax - 2 incidencias R$ 12.24 1B 1.180 2 0 0.3080
40805034 Torax - 3 incidencias R$ 13.20 1B 1.220 3 0 0.4620
40805042 Torax - 4 incidencias R$ 14.16 1C 1.340 4 0 0.6160
40805050 Coracao e vasos da base R$ 12.24 1C 1.340 4 0 0.6160
40805069 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe R$ 33.60 2A 3.170 9 0 0.5760
40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles) R$ 28.80 1B 1.310 4 0 0.1728
40806014 Deglutograma R$ 62.16 2C 2.400 8 0 0.2304
40806022 Videodeglutograma R$ 108.00 3B 4.080 8 0 0.2304
40806030 Esofago R$ 24.48 2A 2.400 8 0 0.2304
40806049 Estomago e duodeno R$ 36.96 2C 3.720 20 0 0.3888
40806057 Esofago - hiato - estomago e duodeno R$ 41.04 3A 3.830 24 0 0.5760
40806065 Transito e morfologia do delgado R$ 37.92 2C 3.830 6 0 0.5970
40806073 Estudo do delgado com duplo contraste R$ 37.92 2C 4.120 9 0 0.7620
40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste) R$ 42.00 3A 4.680 6 0 0.7620
40806090 Defecograma R$ 91.92 3A 3.990 6 0 0.4320
40806103 Colangiografia intra-operatoria R$ 30.00 2A 2.310 4 0 0.2880
40806111 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno) R$ 30.00 2A 2.310 4 0 0.2880

40807010 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional R$ 43.68 2C 3.850 7 0 0.6104

40807029 Pielografia ascendente R$ 32.16 2A 2.950 4 0 0.4800

40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3 R$ 44.16 2C 3.850 10 0 0.8744
40807045 Urografia venosa com nefrotomografia R$ 54.72 2C 4.910 11 0 1.0184
40807053 Uretrocistografia de adulto R$ 39.12 2C 4.080 6 0 0.4320
40807061 Uretrocistografia de crianca (ate 12 anos) R$ 39.12 3A 4.330 6 0 0.4320
40807070 Tomografia renal sem contraste R$ 32.16 1C 2.600 6 0 0.4320
40808017 Abdome simples R$ 16.32 1B 1.220 1 0 0.1540
40808025 Abdome agudo R$ 19.92 1C 1.750 3 0 0.4280
40808033 Mamografia convencional bilateral R$ 39.12 2C 2.760 4 0 1.2000

40808041 Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilização definida pela ANS)R$ 99.60 2C 6.480 4 0 1.2000

40808050 Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria R$ 18.21 1B 1.240 2 0 0.6000

Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por imagem - por

40808068 mama (inclui exame de base) - "Verificar instruções gerias do R$ 82.08 3B 6.940 6 0 1.2000
ROL, item 25.7"

40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US (com diretriz de utilização definida pela

R$ ANS) 339.36 5B 21.920 0 0 0.0000

40808122 Densitometria óssea (um segmento) R$ 74.40 2A 6.950 0 0 0.0000

40808130 Densitometria ossea - rotina: coluna e femur (ou dois segmentos) R$ 108.00 2C 10.250 0 0 0.0000
 Densitometria ossea - corpo inteiro (avaliacao de massa ossea ou de
40808149 R$ 144.00 2B 8.940 0 0 0.0000
composicao corporal)
40808157 Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA R$ 79.92 2B 7.890 0 0 0.0000
40808165 Planigrafia de osso R$ 30.00 1C 2.580 5 0 0.3600
40809013 Ductografia (por mama) R$ 37.44 2C 2.870 4 0 0.6000
40809021 Sialografia (por glandula) R$ 39.12 2C 2.870 6 0 0.2592
40809030 Histerossalpingografia R$ 46.56 2C 3.750 6 0 0.2592
40809048 Artrografia ou pneumoartrografia R$ 46.08 2C 3.750 16 0 0.2592
40809056 Fistulografia R$ 30.24 2A 2.450 4 0 0.2880
40809064 Colangiografia transcutanea R$ 64.80 3B 5.190 6 0 0.4320
40809072 Colangiopancreatografia retrograda R$ 45.60 2B 3.790 6 0 0.4320
40809080 Dacriocistografia R$ 36.96 2C 2.870 5 0 0.2160
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX,
40809099 R$ 171.36 3A 0.000 0 0 0.0000
US ou CT (acrescentar o exame base)
Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de
40809102 R$ 128.00 5A 0.000 0 0 0.0000
base)
40810011 Mielografia segmentar (por segmento) R$ 109.92 3A 9.720 6 0 0.4320
40810020 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral R$ 192.00 7B 13.710 16 0 1.1520
Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento de pressao ou
40810046 R$ 252.00 4C 14.510 0 0 0.0000
fluxo arterial ou venoso)
40811018 Radioscopia diagnostica R$ 60.24 2C 2.210 0 0 0.0000
Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico (por
40811026 R$ 47.52 2B 3.160 0 0 0.0000
hora ou fracao)
40812014 Aortografia abdominal por puncao translombar R$ 131.28 4A 9.370 5 0 0.6350
40812022 Angiografia por puncao R$ 61.38 3C 9.370 5 0 0.6350
40812030 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso R$ 262.08 5B 16.860 12 0 1.5240

40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso R$ 262.08 4C 17.350 12 0 1.5240

Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundario ou

40812057 R$ 290.88 5C 18.950 12 0 1.5240
distal - por vaso
40812065 Angiografia transoperatoria de posicionamento R$ 115.53 2C 8.210 4 0 0.5000
40812081 Flebografia por puncao venosa unilateral R$ 120.48 3B 8.880 10 0 1.2700
40812090 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral R$ 262.08 5C 15.260 10 0 1.2700
40812103 Portografia trans-hepatica R$ 196.32 6B 16.340 10 0 1.2700
40812111 Esplenoportografia percutanea R$ 131.28 5B 15.260 10 0 1.2700
40812120 Linfangioadenografia unilateral R$ 178.32 4C 9.060 8 0 1.2320
40812138 Cavernosografia R$ 117.60 3A 8.210 5 0 0.6350
40812146 Farmaco-cavernosografia (dinamica) R$ 132.00 3C 8.210 5 0 0.6350
40901017 Globo ocular - bilateral R$ 44.40 2B 3.420 2 0 0.3400
40901025 Globo ocular com doppler colorido - bilateral R$ 131.28 3A 8.260 2 0 0.3400

40901033 Glandulas salivares (todas) R$ 43.20 2B 3.420 2 0 0.3400

40901041 Toracico extracardiaco R$ 26.40 2A 2.250 1 0 0.1700

40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario R$ 187.20 2A 17.560 2 0 0.3400
Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica em
40901068 R$ 436.32 4A 37.000 2 0 0.3400
repouso
40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico R$ 182.40 3B 28.000 2 0 0.3400

Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo de cores -

40901084 R$ 192.00 2A 16.000 3 0 0.5100
por feto
40901092 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico) R$ 264.00 3B 28.000 2 0 0.3400

40901106 Ecodopplerocardiograma transtoracico R$ 120.00 2A 20.000 2 0 0.3400

40901114 Mamas R$ 43.20 2B 3.420 2 0 0.3400

40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 80.40 3A 5.850 4 0 0.6800

40901130 Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco) R$ 52.80 2C 3.860 3 0 0.5100

40901149 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais) R$ 60.00 3A 3.780 2 0 0.3400

40901157 Aparelho urinario feminino (rins, ureteres e bexiga) R$ 52.80 2B 3.780 2 0 0.3400
40901165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) R$ 52.80 3A 3.780 3 0 0.5100

40901173 Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e vesiculas seminais) R$ 36.00 2B 3.410 3 0 0.5100

40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e anexos) R$ 25.20 2B 3.860 3 0 0.5100
40901190 Dermatologico - pele e subcutaneo R$ 46.32 2A 2.250 2 0 0.3400

40901203 Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou cranio) R$ 43.20 2A 3.420 1 0 0.1700

40901211 Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou musculo ou tendao) R$ 43.20 2A 3.420 1 0 0.1700

40901220 Articular (por articulacao) R$ 43.20 2B 3.420 2 0 0.3400

40901238 Obstetrica R$ 33.60 2A 2.650 1 0 0.1700
40901246 Obstetrica convencional com Doppler colorido R$ 72.00 3A 6.270 3 0 0.5100
40901254 Obstetrica com translucencia nucal R$ 102.96 3A 5.190 2 0 0.3400
40901262 Obstetrica morfologica R$ 58.08 3C 4.720 3 0 0.5100
40901270 Obstetrica gestacao multipla: cada feto R$ 33.60 1C 1.520 1 0 0.1700
40901289 Obstetrica gestacao multipla com Doppler colorido: cada feto R$ 63.60 2B 3.250 1 0 0.1700
40901297 Obstetrica 1º trimestre (endovaginal) R$ 115.20 3C 3.820 2 0 0.3400
40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) R$ 48.00 2B 3.820 1 0 0.1700
Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames) (inclui
40901319 R$ 120.00 3A 8.800 3 0 0.5100
abdome inferior feminino)
40901335 Prostata transretal (inclui abdome inferior masculino) R$ 72.00 3A 5.680 2 0 0.3400

40901351 Doppler colorido transfontanela R$ 85.92 3B 8.260 2 0 0.3400

Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carotidas e

40901360 R$ 172.80 4A 8.260 4 0 0.6800
vertebrais)
Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclavias e
40901378 R$ 172.80 4A 10.810 4 0 0.6800
jugulares)

40901386 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada R$ 85.92 3B 7.390 3 0 0.5100

40901394 Doppler colorido de aorta e arterias renais R$ 172.80 3C 8.260 2 0 0.3400

40901408 Doppler colorido de aorta e iliacas R$ 156.00 3C 8.260 2 0 0.3400
 Doppler colorido de arterias viscerais (mesentericas superior e
40901416 R$ 172.80 3C 8.260 2 0 0.3400
inferior e tronco celiaco)
40901424 Doppler colorido de hemangioma R$ 77.52 3C 8.260 2 0 0.3400
40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior R$ 77.52 3C 8.260 2 0 0.3400
40901440 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao R$ 170.64 4C 5.680 2 0 0.3400
40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral R$ 172.80 5A 8.260 3 0 0.5100
40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral R$ 172.80 5A 10.810 3 0 0.5100
40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral R$ 172.80 5A 8.260 3 0 0.5100
40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral R$ 172.80 5A 10.810 3 0 0.5100
40901505 Obstetrica: perfil biofisico fetal R$ 56.16 3C 4.720 3 0 0.5100
40901513 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao R$ 114.72 3C 3.780 2 0 0.3400
40901521 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular R$ 66.00 2A 6.290 0 0 0.0000
40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular R$ 49.50 3A 2.500 0 0 0.0000
40901602 Doppler transcraniano R$ 208.40 3B 15.000 2 0 0.3400
40902013 Obstetrica: com amniocentese R$ 66.00 3B 3.720 2 0 0.3400
40902021 Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia ou aspirativa R$ 165.36 5A 4.050 3 0 0.5100
40902030 Prostata transretal com biopsia - ate 8 fragmentos R$ 124.80 4C 5.680 2 0 0.3400
40902048 Prostata transretal com biopsia - mais de 8 fragmentos R$ 216.00 5B 8.520 2 0 0.3400
40902064 Doppler colorido intra-operatorio R$ 213.60 5B 8.260 2 0 0.3400
Ecodopplercardiograma transoperatorio (transesofagico ou
40902072 R$ 240.00 4A 0.000 2 0 0.3400
epicardico) (1ª hora)
Reducao de invaginacao intestinal por enema, orientada por
40902129 R$ 55.20 3A 0.000 0 0 0.0000
US (acrescentar o exame de base)

41001010 Cranio ou sela tursica ou orbitas R$ 181.20 3B 19.100 0 0 1.0000

41001028 Mastoides ou orelhas R$ 217.20 3A 22.380 0 0 1.5000

41001036 Face ou seios da face R$ 181.20 3B 22.380 0 0 1.0000

41001044 Articulacoes temporomandibulares R$ 181.20 3B 22.380 0 0 1.0000

41001060 Pescoco (partes moles, laringe, tireoide e faringe) R$ 217.20 3B 22.380 0 0 1.5000

41001079 Torax R$ 217.20 3B 22.380 0 0 1.5000

41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitonio) R$ 424.56 3C 37.450 0 0 2.5000
41001109 Abdome superior R$ 217.20 3B 22.380 0 0 1.5000
41001117 Pelve ou bacia R$ 217.20 3A 22.380 0 0 1.5000

41001125 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (ate 3 segmentos) R$ 181.20 3A 18.200 0 0 1.0000

41001133 Coluna - segmento adicional R$ 37.44 1C 4.280 0 0 0.5000

Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou

41001141 R$ 217.20 3A 22.380 0 0 1.5000
sacroiliacas ou coxofemoral ou joelho ou pe) - unilateral

Segmentos apendiculares (braco ou antebraco ou mao ou coxa ou

41001150 R$ 217.20 3A 22.380 0 0 1.5000
perna ou pe)
 Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou
41001168 R$ 285.84 3C 22.380 0 0 1.5000
pelve ou pelve ou MI ou MS ou vias pulmonares) - arterial ou venosa

41001176 Angiotomografia de aorta toracica R$ 285.84 3C 22.380 0 0 1.5000

41001184 Angiotomografia de aorta abdominal R$ 285.84 3C 22.380 0 0 1.5000

41001222 TC para PET dedicado oncológico (com diretriz de utilização definida pela
R$ ANS) 533.52 5A 44.077 0 0 1.5000

41001230 Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização definida pela ANS)

R$ 388.48 3C 33.570 0 0 2.5000

Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e

41002016 R$ 17.28 2A 0.000 0 0 0.0000
incluir a puncao

41002024 Puncao aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base) R$ 171.36 3A 0.000 0 0 0.0000

41101014 cranio (encefalo) R$ 432.00 3C 47.240 0 0 4.0000

41101022 Sela turcica (hipofise) R$ 432.00 3C 47.240 0 0 4.0000
41101030 Base do cranio R$ 432.00 3C 47.240 0 0 4.0000
41101073 Orbita bilateral R$ 432.00 3C 47.240 0 0 4.0000
41101081 Ossos temporais bilateral R$ 432.00 3C 47.240 0 0 4.0000
41101090 Face (inclui seios da face) R$ 432.00 3C 47.240 0 0 4.0000
41101103 Articulacao temporomandibular (bilateral) R$ 432.00 3B 47.240 0 0 4.0000
Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoide,
41101111 R$ 432.00 3C 47.240 0 0 4.0000
paratireoide)
41101120 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica) R$ 446.40 3C 50.780 0 0 4.0000
41101138 Coracao - morfologico e funcional R$ 528.00 3C 50.780 0 0 4.0000
41101146 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse R$ 574.80 3C 53.780 0 0 5.0000

41101154 coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica R$ 528.00 3C 59.620 0 0 5.0000

41101162 Mama (unilateral) "Verificar instruções gerais do ROL, item 25.1" R$ 257.31 3C 47.240 0 0 4.0000

Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais,

41101170 R$ 446.40 3C 50.780 0 0 4.0000
retroperitonio)
41101189 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais) R$ 446.40 3C 47.240 0 0 4.0000
41101197 Fetal R$ 547.20 3C 50.780 0 0 4.0000
41101200 Penis R$ 446.40 3B 47.240 0 0 4.0000
41101219 Bolsa escrotal R$ 446.40 3B 47.240 0 0 4.0000
41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar R$ 439.20 3C 47.240 0 0 4.0000
Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao inclui
41101243 R$ 439.20 3C 50.780 0 0 4.0000
coluna cervical ou lombar)
41101251 Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes) R$ 439.20 3C 47.240 0 0 4.0000
41101260 Mao (nao inclui punho) R$ 439.20 3C 47.240 0 0 4.0000
41101278 Bacia (articulacoes sacroiliacas) R$ 446.40 3C 47.240 0 0 4.0000
41101286 Coxa (unilateral) R$ 439.20 3C 47.240 0 0 4.0000
41101294 Perna (unilateral) R$ 439.20 3C 47.240 0 0 4.0000
41101308 Pé (antepé) - não inclui tornozelo R$ 439.20 3C 47.240 0 0 4.0000
41101316 Articular (por articulacao) R$ 439.20 3C 47.240 0 0 4.0000
Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve
41101324 R$ 432.00 3C 47.240 0 0 4.0000
ou MI ou MS ou vias pulmonares) - arterial ou venosa
41101332 Angio-RM de aorta toracica R$ 432.00 3C 50.780 0 0 4.0000
41101340 Angio-RM de aorta abdominal R$ 432.00 3C 50.780 0 0 4.0000
Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou
41101359 R$ 514.56 3C 47.240 0 0 4.0000
cistografia por RM)
41102010 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao R$ 547.20 3C 50.780 0 0 4.0000
41203011 Betaterapia (placa de estrônico) - por campo R$ 6.00 1A 1.800 0 0 0.0000
Radiocirurgia (RTC) - nivel 1; Lesao unica e/ou um isocentro - por
41203020 R$ 6,199.92 14A 756.930 0 0 0.0000
tratamento
Radiocirurgia (RTC) - nivel 2, duas lesoes e/ou dois a quatro
41203038 R$ 7,439.90 14B 908.320 0 0 0.0000
isocentros - por tratamento
Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro
41203046 R$ 8,679.89 14C 1067.130 0 0 0.0000
isocentros - por tratamento
Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador
41203062 Linear - por tratamento "cabeça e pescoço, pulmão e pelve, R$ 11,497.68 14C 1067.130 0 0 0.0000
sistema nervoso central (SNC) e mama"
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear
41203070 R$ 52.32 1C 3.610 0 0 0.0000
com Fótons e Elétrons - por campo
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear
41203089 R$ 49.92 1C 3.330 0 0 0.0000
só com Fótons - por campo
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de
41203097 R$ 27.60 1A 2.300 0 0 0.0000
Telecobalto - por campo
41203100 Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento R$ 230.40 13A 217.040 0 0 0.0000
41203119 Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de tratamento R$ 230.40 3C 19.130 0 0 0.0000
41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento R$ 11,497.68 14C 1067.130 0 0 0.0000
41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento R$ 6,345.60 14B 524.520 0 0 0.0000
41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente R$ 319.92 4B 23.300 0 0 0.0000
Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por
41203151 R$ 6.00 1A 1.800 0 0 0.0000
campo
41204018 Colimacao individual - 1 por incidencia planejada R$ 60.00 3C 9.730 0 0 0.0000
Filme de verificacao (cheque-filme) - 1 por incidencia
41204026 R$ 3.60 1A 1.800 0 0 0.0000
planejada/semana - filme a parte

41204034 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratato R$ 120.00 3C 20.520 0 0 0.0000

Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por

41204042 R$ 991.20 8C 72.260 0 0 0.0000
volume tratado
Planejamento de tratamento simples (nao-computadorizado) - 1 por
41204050 R$ 170.40 3A 12.520 0 0 0.0000
volume tratado
Simulacao de tratamento complexa (com tomografia e com contraste)
41204069 R$ 230.64 3C 16.380 0 0 0.0000
- 1 por volume tratado
Simulacao de tratamento intermediaria (com tomografia) - 1 por
41204077 R$ 183.60 3A 13.960 0 0 0.0000
volume tratado
Simulacao de tratamento simples (sem tomografia computadorizada)
41204085 R$ 79.92 2C 10.570 0 0 0.0000
- 1 por volume tratado
Sistema de imobilizacao - cabeca (mascaras) ou membros - 1 por
41204093 R$ 129.60 2C 9.730 0 0 0.0000
tratamento

41204107 Sistema de imobilizacao - torax, abdome ou pelvis - 1 por tratamento R$ 384.00 5A 27.820 0 0 0.0000

41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por insercao R$ 1,000.08 11A 122.080 0 0 0.0000

41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção R$ 1,695.84 11A 122.080 0 0 0.0000
 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio -
41205049 R$ 1,024.08 9A 73.390 0 0 0.0000
por inserção
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente
41205057 R$ 8,431.92 14B 751.300 0 0 0.0000
de próstata - por tratamento
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro,
41205065 R$ 1,992.00 12B 133.040 0 0 0.0000
irídio ou iodo - por tratamento
Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por
41205073 R$ 1,695.84 11A 122.080 0 0 0.0000
inserção
Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio
41205081 R$ 1,024.08 9A 73.390 0 0 0.0000
- por inserção

41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção R$ 1,279.92 10A 90.430 0 0 0.0000

Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose

41205103 R$ 1,024.08 9A 73.390 0 0 0.0000
(BBTD) com Césio - por inserção
Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose
41205111 R$ 8,431.92 14B 751.300 0 0 0.0000
(BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento
Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD)
41205120 R$ 1,695.84 11A 122.080 0 0 0.0000
- por inserção
Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada
41206029 R$ 384.00 5A 27.820 0 0 0.0000
por tratamento
41206070 Simulacao de braquioterapia - 1 por insercao R$ 144.00 3C 16.380 0 0 0.0000
41301013 Angiofluoresceinografia - monocular R$ 33.00 3A 4.230 0 0 0.0000
41301021 Angiografia com indocianina verde -monocular R$ 193.92 3A 15.090 0 0 0.0000
41301030 Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria - binocular R$ 19.80 1B 0.080 0 0 0.0000
41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame R$ 22.11 1B 0.000 0 0 0.0000
41301056 Biopsia do vilo corial R$ 41.25 3B 0.000 0 0 0.0000
41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame R$ 33.00 1B 1.000 0 0 0.0000
41301072 Campimetria manual - monocular R$ 26.40 1C 0.140 0 0 0.0000
41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular R$ 41.25 2C 2.070 0 0 0.0000
41301099 Coleta de material cérvico-vaginal R$ 6.48 1A 0.000 0 0 0.0000
41301102 Colposcopia (cervice uterina e vagina) R$ 19.80 1C 2.780 0 0 0.0000
41301110 Cordocentese R$ 41.25 3B 0.000 0 0 0.0000
41301129 Curva tensional diaria - binocular R$ 49.50 2B 0.870 0 0 0.0000
41301145 Erecao farmaco-induzida R$ 33.00 1B 0.000 0 0 0.0000
41301153 Estereo-foto de papila - monocular R$ 26.40 1B 4.230 0 0 0.0000
41301161 Estesiometria (por membro) R$ 8.88 1A 0.260 0 0 0.0000

41301170 Avaliacao de vias lacrimais - monocular R$ 27.39 2B 0.600 0 0 0.0000

41301188 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical R$ 6.60 1B 0.000 0 0 0.0000

41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular R$ 13.20 1B 0.140 0 0 0.0000
41301218 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia R$ 9.90 1A 0.000 0 0 0.0000
41301226 Exame micologico direto (por local) R$ 9.90 1A 0.000 0 0 0.0000
41301242 Gonioscopia - binocular R$ 26.40 1B 0.360 0 0 0.0000
41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular R$ 26.40 2A 0.330 0 0 0.0000
41301269 Microscopia especular de cornea - monocular R$ 115.50 2C 3.560 0 0 0.0000
41301277 Oftalmodinamometria - monocular R$ 13.20 1B 0.250 0 0 0.0000
41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) R$ 19.80 1C 0.400 0 0 0.0000
41301307 Potencial de acuidade visual - monocular R$ 16.50 1B 0.380 0 0 0.0000
41301315 Retinografia (só honorário) monocular R$ 19.80 1B 2.430 0 0 0.0000
41301323 Tonometria - binocular R$ 8.25 1B 0.500 0 0 0.0000
41301331 Tricograma R$ 16.50 1C 0.000 0 0 0.0000
41301340 Urodinamica completa R$ 132.00 3C 10.610 0 0 0.0000
41301358 Urofluxometria R$ 33.00 1B 1.380 0 0 0.0000
41301366 Visao subnormal - monocular R$ 49.50 3A 1.000 0 0 0.0000
41301374 Vulvoscopia (vulva e perineo) R$ 19.80 1C 2.780 0 0 0.0000
41301382 Capilaroscopia periungueal R$ 55.20 3A 0.000 0 0 0.0000
Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios especificos para
41301390 R$ 3.12 0,50 DE 1A 0.000 0 0 0.0000
baciloscopia (por sitio)
41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) R$ 19.20 1C 0.000 0 0 0 0.0000
41401069 Provas imuno-alergicas para bacterias (por antigeno) R$ 14.40 1C 0.100 0 0 0.0000
41401077 Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno) R$ 14.40 1C 0.100 0 0 0.0000
41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) R$ 6.48 1A 0.000 0 0 0.0000
41401107 Teste de broncoprovocacao R$ 36.00 3B 3.200 0 0 0.0000
41401131 Teste de equilibrio peritoneal (PET) R$ 27.39 2A 0.000 0 0 0.0000
Teste de exercicio em ergometro com realizacao de gasometria
41401166 R$ 36.00 2A 0.000 0 0 0.0000
arterial
Teste de exercicio em ergometro com Monitorizacao do
41401182 R$ 34.32 2A 0.940 0 0 0.0000
eletrocardiograma

Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirados

41401190 R$ 153.12 2C 0.000 0 0 0.0000
(teste cardiopulmonar de exercicio) com qualquer ergometro

Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirados e

41401204 R$ 25.68 2A 0.000 0 0 0.0000
eletrocardiograma
41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos) R$ 39.60 2C 1.365 0 0 0.0000
41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) R$ 231.00 3B 10.952 0 0 0.0000
41401239 Teste de Hilger para paralisia facial R$ 26.40 1B 0.585 0 0 0.0000
41401247 Teste de Huhner R$ 12.00 1B 0.000 0 0 0.0000
41401255 Teste de Mitsuda R$ 6.48 1A 0.000 0 0 0.0000
41401263 Teste de protese auditiva R$ 49.50 2C 1.950 0 0 0.0000
41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular R$ 22.11 1B 0.380 0 0 0.0000
41401298 Teste para broncoespasmo de exercício R$ 99.84 3B 3.200 0 0 0.0000
41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular R$ 26.40 1B 0.087 0 0 0.0000
41401360 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira R$ 15.12 1C 0.180 0 0 0.0000
41401379 Testes cutaneo-alergicos para alimentos R$ 15.12 1C 0.180 0 0 0.0000
41401387 Testes cutaneo-alergicos para fungos R$ 15.12 1C 0.180 0 0 0.0000
41401395 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos R$ 15.12 1C 0.180 0 0 0.0000
41401409 Testes cutaneo-alergicos para polens R$ 15.12 1C 0.180 0 0 0.0000
41401425 Testes de contato - ate 30 substancias R$ 28.80 2A 0.170 0 0 0.0000
41401433 Teste de contato - por substancia, acima de 30 R$ 0.96 1A 0.100 0 0 0.0000

41401441 Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 30 substancias R$ 48.00 3B 0.000 0 0 0.0000

Teste de contato por fotossensibilizacao - por substancia, acima de

41401450 R$ 1.68 1A 0.000 0 0 0.0000
30

41401476 Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmografia R$ 66.00 3A 2.925 0 0 0.0000
41401484 Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmografia R$ 39.60 2A 1.365 0 0 0.0000

41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia R$ 99.00 3A 4.853 0 0 0.0000

41401514 Oximetria não invasiva R$ 7.20 1A 1.283 0 0 0.0000
41401522 Teste cutaneo-alergicos para latex R$ 19.20 1C 0.000 0 0 0.0000
41401654 Teste do fluxo salivar R$ 33.60 2B 0.000 0 0 0 0.0000
41501012 Biometria ultrassônica - monocular R$ 66.00 2C 0.520 0 0 0.0000
41501020 Cavernosometria R$ 66.00 1C 0.000 0 0 0.0000
41501047 Dopplermetria dos cordoes espermaticos R$ 19.80 2A 0.380 0 0 0.0000
41501063 Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) R$ 39.60 1B 1.000 0 0 0.0000

41501071 Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico R$ 49.50 1B 0.000 0 0 0.0000

41501080 Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico R$ 33.00 1B 0.000 0 0 0.0000

Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com

41501098 R$ 66.00 1B 7.160 0 0 0.0000
registro gráfico
41501101 Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) R$ 19.80 1B 0.000 0 0 0.0000
41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular R$ 49.50 2A 0.520 0 0 0.0000

41501144 Tomografia de coerência óptica -monocular (com diretriz de utilização definida

R$ pela
136.08
ANS) 3A 8.800 0 0 0.0000

41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território R$ 52.80 2A 1.800 0 0 0.0000
41501209 Medida de pressao hepatica R$ 224.16 4C 11.500 0 0 0.0000
41501268 Pressao arterial peniana R$ 19.80 0.000 0 0 0 0.0000
 Valor do
Procedimento a ser
pago no
Intercâmbio Valor dos
Qtde. UTs de Qtde. UTs de
Nacional a partir de Honorários Valor do Custo
AMB Descrição AMB Qtde. UT INC. Hon. Méd. nos Custo
01/01/2012 (Não Médicos nos Operacional
Exames Operacional
inclui o valor do Exames
filme, nem a taxa de
custeio
administrativo)

20010052 Sistema Holter - 24 horas - 2 canais 350 0 R$ 84.00

20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 567 0 R$ 136.08 107 R$ 25.68 460 R$ 110.40

20020058 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial (Holter de PA) 350 0 R$ 84.00

20102070 Tilt Teste 567 0 R$ 136.08 107 R$ 25.68 460 R$ 110.40

Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao subnormal
20103018 53 0 R$ 12.72
(por sessao) - binocular
25060023 Amputacao bilateral (preparacao do coto) 50 0 R$ 12.00
25050214 Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) 63 0 R$ 15.12
25060015 Amputacao unilateral (preparacao do coto) 32 0 R$ 7.68
25060155 Amputacao unilateral (treinamento protetico) 50 0 R$ 12.00
Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de
25040030 30 0 R$ 7.20
condicoes cirurgicas
25020013 Ataxias 28 0 R$ 6.72
Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes
25090011 internados que não apresentam quadro neurologicos, ortopedicos e 32 0 R$ 7.68
reumatologicos definidos
25010115 Biofeedback com EMG 100 0 R$ 24.00
25060040 Desvios posturais da coluna vertebral 40 0 R$ 9.60
25020161 Disfuncao vesico-uretral 42 0 R$ 10.08
25020021 Distrofia simpatico-reflexa 40 0 R$ 9.60
25030019 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos 28 0 R$ 6.72
25040049 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio 32 0 R$ 7.68
50020030 Exercicios de ortoptica (cada) 20 0 R$ 6.60

19010036 Tratamento para reabilitacao dos asmatico (aulas coletivas) 15 0 R$ 3.60

19010028 Tratamento para reabilitacao dos asmatico (aulas individuais) 30 0 R$ 7.20

25020030 Hemiplegia e Hemiparesia 40 0 R$ 9.60

25020030 Hemiplegia e Hemiparesia 40 0 R$ 9.60
25020030 Hemiplegia e Hemiparesia 40 0 R$ 9.60
Assistencia fisiatrica aos pacientes com hipo ou agenesia de
25060198 40 0 R$ 9.60
membros
Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alteracoes
25020048 32 0 R$ 7.68
sensitivas e/ou motoras
Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes
25020056 25 0 R$ 6.00
sensitivas e/ou motoras
25020064 Miopatias 50 0 R$ 12.00
Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando
25040057 32 0 R$ 7.68
reeducacao e reabilitacao respiratoria
 Paciente em pós-operatório de cirurgia cardiaca, atendido em
25070045 30 0 R$ 7.20
ambulatorio de 8 a 24 semanas de programa
Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em
25070029 30 0 R$ 7.20
ambulatorio de 8 a 24 semanas
Tratamento fisiatricos de patologistas que afetem multiplas
25050257 100 0 R$ 24.00
articulacoes em diferentes membros
25020099 Paralisia cerebral - Tratamento Motor 50 0 R$ 12.00
25020102 Paralisia cerebral - Tratamento Global 60 0 R$ 14.40
25020080 Paraplegia e paraparesia 60 0 R$ 14.40
25020129 Quadriplegia e quadriparesia 60 0 R$ 14.40
25020110 Parkinson 40 0 R$ 9.60
Assistencia Fisiatrica no tratamento de patologia neurologica com
25020153 sequelas clinicas que necessite realizar treino de atividade da via 70 0 R$ 16.80
diaria

25060139 Tratamento fisiatrico de patologia ortopedica que afeta um membro 28 0 R$ 6.72

Tratamento fisiatrico de patologia ortopedica que afeta mais de um

25060147 50 0 R$ 12.00
membro
Alteracoes degenerativas ou inflamatorias afetando um segmento da
25050036 28 0 R$ 6.72
coluna vertebral
Alteracoes degenerativas ou inflamatorias afetando mais de um
25050044 50 0 R$ 12.00
segmento da coluna vertebral

25050273 Tratamento fisiatrico de patologias diversas em diferentes segmentos 100 0 R$ 24.00

Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao de

25060082 patologias ortopedicas - fratura ou luxacao de coluna vertebral sem 28 0 R$ 6.72
comprometimento neurologico
25100025 Processos inflamatorios pelvicos 15 0 R$ 3.60

25060120 Queimaduras - afetando mais de uma regiao 50 0 R$ 12.00

20103638 Reabilitacao labirintica (por sessao) 118 0 R$ 28.32 80 R$ 19.20 38 R$ 9.12

20103646 Reabilitacao perineal com biofeedback 652 0 R$ 156.48 333 R$ 79.92 319 R$ 76.56
Recuperacao funcional de articulacao temporo mandibular após
25060090 28 0 R$ 6.72
fratura ou outras patologias
Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada
25060171 de patologia ortopedica ou traumatologica com complicacoes neuro- 45 0 R$ 10.80
vasculares afetando um membro
Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada
25050230 de patologia osteomioarticular com complicacoes neurovasculares 63 0 R$ 15.12
afetando mais de um membro
25020137 Retardo do desenvolvimento psicomotor (tratamento global) 50 0 R$ 12.00
25060112 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais 28 0 R$ 6.72
Tratamento fisiatrico de sequelas em politraumatizados (em
25050265 100 0 R$ 24.00
diferentes segmentos)
25100041 Sinusites 15 0 R$ 3.60
Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa de 12 semanas.
20103727 80 0 R$ 19.20
Duas a tres sessoes por semana (por sessao)
42020026 Actinoterapia (por sessao) 20 0 R$ 6.60
29020158 Nebulizacao simples 10 0 R$ 2.40
45010072 Tococardiografia Anteparto 100 0 R$ 33.00
45010099 Tococardiografia Intraparto 150 0 R$ 49.50
14010046 Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas) 125 0 R$ 41.25
20202040 Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria 2360 0 R$ 566.40 1133 R$ 271.92 1227 R$ 294.48

22010238 Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) 417 0 R$ 100.08

Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com

25040022 32 0 R$ 7.68
ventilacao mecanica
25040014 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado 30 0 R$ 7.20
20010010 Eletrocardiograma - ECG 60 0 R$ 14.40
Eletrocardiograma de alta resolução - determinacao de potenciais
20010265 104 0 R$ 24.96
tardios

20010036 Teste ergometrico computadorizado 258 0 R$ 61.92

20010028 Teste Ergometrico (TE) - em bicicleta ou em esteira 220 0 R$ 52.80

20010281 Variabilidade de R-R 63 0 R$ 15.12

Teste Cardiopulmonar de exercicio - 2 estagio II (idem I +consumo de

29020280 500 0 R$ 120.00
02, producao de CO2 E DERIVADOS)

43040233 Manometria ano-retal 417 0 R$ 137.61

40102050 Manometria esofagica computadorizada com teste provocativo 981 0 R$ 235.44 573 R$ 137.52 408 R$ 97.92
40102068 Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo 937 0 R$ 224.88 573 R$ 137.52 364 R$ 87.36

43010210 Eletromanometria 417 0 R$ 137.61

40102084 pH-metria esofagica computadorizada com um canal 937 0 R$ 224.88 573 R$ 137.52 364 R$ 87.36
43010202 PH-metria - monitorizacao continua do Ph esofagico 700 0 R$ 231.00
43090010 Monitoracao continua do pH do aparelho digestivo 700 0 R$ 231.00
22010106 Potencial evocado visual 300 0 R$ 72.00
51010194 Pesquisa de potenciais auditivos de tronco cerebral (BERA) 300 0 R$ 99.00
51010020 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao 90 0 R$ 29.70
Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tecnica) -
51010038 140 0 R$ 46.20
Peep-show
51010046 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao 40 0 R$ 13.20
51010054 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 40 0 R$ 13.20
40103110 Audiometria vocal com mensagem competititva (SSI, SSW) 142 0 R$ 34.08 107 R$ 25.68 35 R$ 8.40
50010328 Campimetria computadorizada - monocular 120 0 R$ 39.60
22010017 Eletrencefalograma em vigilia (sem foto estimulacao) 120 0 R$ 28.80
EEG intra-operatorio para Monitorizacao cirurgica nao neurologica
22010297 292 0 R$ 70.08
(EEG/IO)
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 523 0 R$ 125.52 140 R$ 33.60 383 R$ 91.92
Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte cerebral, sono,
22010041 sedacao, EEG prolongado (maior ou igual 1 horas), eletrodos 240 0 R$ 57.60
especiais (EEG/E)
22010050 Eletrencefalograma em sono e vigilia 240 0 R$ 57.60
50010077 Eletro-oculografia 180 0 R$ 59.40
50010069 Eletro-retinografia 180 0 R$ 59.40
51010089 Eletrococleografia (ECOC) 350 0 R$ 115.50
22010300 Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) 417 0 R$ 100.08

51010470 Eletroglotografia 175 0 R$ 57.75

22010130 Eletroneuromiografia de face 300 0 R$ 99.00

22010130 Eletroneuromiografia de MMII 600 0 R$ 198.00

22010130 Eletroneuromiografia de MMSS 600 0 R$ 198.00
22010130 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 1200 0 R$ 396.00
40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar 279.17 0 R$ 67.00 106.67 R$ 25.60 172.5 R$ 41.40
40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial 624 0 R$ 149.76 440 R$ 105.60 184 R$ 44.16
56010079 Electromiografia esfincter uretral 100 0 R$ 33.00

EMG outros segmentos ou tecnicas especiais: estimulacao repetitiva,

22010211 250 0 R$ 60.00
fibra unica, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial, etc (EMG/O)

EMG outros segmentos ou tecnicas especiais: estimulacao repetitiva,

22010211 250 0 R$ 60.00
fibra unica, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial, etc (EMG/O)

EMG outros segmentos ou tecnicas especiais: estimulacao repetitiva,

22010211 250 0 R$ 60.00
fibra unica, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial, etc (EMG/O)

51010488 Espectrografia vocal 208 0 R$ 68.64

51010119 Gustometria 30 0 R$ 9.90

51010127 Impedanciometria - pesquisa do reflexo estapedio - timpanometria 90 0 R$ 29.70

51010135 Metodo de Proetz (por sessao) 20 0 R$ 6.60

40103455 Otoemissoes acusticas produto de distorcao 196 0 R$ 47.04 140 R$ 33.60 56 R$ 13.44
51010399 Emissao otoacustica evocada 125 0 R$ 41.25
51010186 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 100 0 R$ 33.00
40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) 583 0 R$ 139.92 333 R$ 79.92 250 R$ 60.00
51010305 Pesquisa do fenomeno de Tullio 30 0 R$ 9.90
22010270 Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) 417 0 R$ 100.08
22010149 Polissonografia 1000 0 R$ 240.00
Polissonografia com determinacao das variaveis ventilatorias,
29020190 1000 0 R$ 240.00
oximetria e ECG
40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal 1703 0 R$ 408.72 400 R$ 96.00 1303 R$ 312.72
22010181 Estudo P-300 500 0 R$ 120.00
22010114 Potencial evocado auditivo 250 0 R$ 60.00
Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central
40103587 610 0 R$ 146.40 293 R$ 70.32 317 R$ 76.08
(monitorização por hora) até 3 horas
22010173 Potencial evocado genito-cortical 250 0 R$ 60.00
22010220 Potencial evocado motor (PEM) - por membro ou segmento 500 0 R$ 120.00

22010165 Potencial evocado somato-sensitivo - membro inferior 500 0 R$ 120.00

22010122 Potencial evocado somato-sensitivo - membro superior 500 0 R$ 120.00

50010115 Potencial occipital evocado 250 0 R$ 82.50

40103641 Prova de funcao tubaria 59 0 R$ 14.16 53 R$ 12.72 6 R$ 1.44
51010402 Rinomanometria computadorizada 167 0 R$ 55.11
22010262 Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) 333 0 R$ 79.92
51010283 Testes vestibulares com vecto-eletronistagmografia 300 0 R$ 99.00
Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12 horas (video
22010289 833 0 R$ 199.92
EEG/NI)

25010131 Avaliacao muscular por dinamometria computadorizada 250 0 R$ 60.00

25010018 Cronaximetria 60 0 R$ 14.40

25010026 Curva I/T 68 0 R$ 16.32
Sistema de avaliacao do movimento que inclui video acoplado a
25010140 917 0 R$ 220.08
plataforma da forca e eletromiografia
29020042 Determinacao das pressoes respiratorias maximas 60 0 R$ 14.40
29020050 Espirografia com determinacao do volume residual 45 0 R$ 10.80
29020026 Curva de fluxo volume - estudo 80 0 R$ 19.20
29020123 Medida da difusao do monoxido de carbono 180 0 R$ 43.20
29020131 Medida de pico de fluxo expiratorio 5 0 R$ 1.20
29020140 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio 60 0 R$ 14.40
29020204 Prova ventilatoria completa com broncodilatador (6+3+7+8+2) 280 0 R$ 67.20
29020255 Resistencia das vias aereas 200 0 R$ 48.00
29020255 Resistencia das vias aereas 200 0 R$ 48.00
45010161 Amnioscopia 25 0 R$ 8.25
40201023 Anuscopia (interna e externa) 80 0 R$ 19.20
24030040 Broncoscopia flexivel com biopsia transbronquica 500 0 R$ 120.00

24040010 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral 417 0 R$ 100.08

56010036 Citoscopia e/ou uretroscopia 120 0 R$ 39.60

23010010 Colangiopancreatografia retrograda (exceto a parte radiologica) 650 0 R$ 156.00

23010029 Colonoscopia com ou sem biopsia 650 0 R$ 156.00

40201104 Ecoendoscopia alta 1133 0 R$ 271.92
40201112 Ecoendoscopia baixa 1133 0 R$ 271.92
Endoscopia digestiva alta (esofago, gastro-duodenoscopia) com ou
23010037 240 0 R$ 57.60
sem biopsia
40201147 Enteroscopia 3287 0 R$ 788.88 867 R$ 208.08 2420 R$ 580.80
45010137 Histeroscopia diagnostica 240 0 R$ 79.20
23010045 Laparoscopia 300 0 R$ 72.00
23010061 Retossigmoidoscopia flexivel com ou sem biopsia 200 0 R$ 48.00
23010053 Retossigmoidoscopia rigida com ou sem biopsia 150 0 R$ 36.00
Video-endoscopia do esfincter velo-faringeo com otica rigida ou
51010437 292 0 R$ 96.36
flexivel
Video-endoscopia do esfincter velo-faringeo com otica rigida ou
51010437 292 0 R$ 96.36
flexivel
51010410 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida ou flexivel 292 0 R$ 96.36
51010410 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida ou flexivel 292 0 R$ 96.36
51010461 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido ou flexivel 417 0 R$ 137.61
51010461 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido ou flexivel 417 0 R$ 137.61
51010453 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido ou flexivel 292 0 R$ 96.36
51010453 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido ou flexivel 292 0 R$ 96.36
56040784 Ureteroscopia flexivel 833 0 R$ 275.00
56010117 Ureteroscopia 200 0 R$ 66.00
40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 1060.90 0 R$ 254.62 493.33 R$ 118.40 567.56 R$ 136.22
23020148 Biopsia ou citologia (endoscopia alta ou baixa) 290 0 R$ 69.60
Laringoscopia direta para diagnostico, colheita de material e/ou
24010014 200 0 R$ 48.00
biopsia

24020010 Traqueoscopia para diagnostico, colheita do material e/ou biopsia 240 0 R$ 57.60

23020296 Teste da urease para pesquisa de Helicobacter pylori 320 0 R$ 76.80

23010029 Colonoscopia 700 0 R$ 168.00

23010061 Retossigmoidoscopia flexível 250 0 R$ 60.00
23010053 Retossigmoidoscopia rigida 200 0 R$ 48.00
40301010 3- metil-histidina, dosagem no soro 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00
28011171 5-nucleotidase 20 0 R$ 4.80
40301036 Acetaminofen, dosagem 127.91 0 R$ 30.70 2.67 R$ 0.64 125.24 R$ 30.06
28010523 Colinesterase 20 0 R$ 4.80
28010027 Acido ascorbico 14 0 R$ 3.36
28010060 Acido folico (RIE) 85 0 R$ 20.40
28010116 Acido lactico 30 0 R$ 7.20
26060019 Acido orotico (urina) 83 0 R$ 19.92
28010132 Acido oxalico 30 0 R$ 7.20
28010140 Acido piruvico 30 0 R$ 7.20
28010159 Acido sialico 30 0 R$ 7.20
28010175 Acido urico 14 0 R$ 3.36
28010183 Acido valproico 150 0 R$ 36.00
28010086 Acidos graxos esterificados 15 0 R$ 3.60
40301192 Acidos organicos (perfil quantitativo) 1362 0 R$ 326.88

40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) 1169 0 R$ 280.56 20 R$ 4.80 1149 R$ 275.76

40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) 1743 0 R$ 418.32 20 R$ 4.80 1723 R$ 413.52

40301222 Albumina, dosagem 15 0 R$ 3.60 0.3 R$ 0.07 14.7 R$ 3.53

28010205 Aldolase 27 0 R$ 6.48
28010221 Alfa-1-antitripsina 40 0 R$ 9.60
28010230 Alfa-1-glicoproteina acida 40 0 R$ 9.60
28010248 Alfa-2-macroglobulina 40 0 R$ 9.60
28011490 Aluminio 150 0 R$ 36.00
28010256 Amilase 14 0 R$ 3.36
40301290 Aminoacidos, fracionamento e quantificacao 787 0 R$ 188.88 20 R$ 4.80 767 R$ 184.08
28010264 Amonia 30 0 R$ 7.20
28011503 Antibioticos (gentamicina, amoxacilina ou outros), cada 100 0 R$ 24.00

28011678 Apolipoproteina A ou B (cada) e outras, por turbidimetria cinetica 80 0 R$ 19.20

28011678 Apolipoproteina A ou B (cada) e outras, por turbidimetria cinetica 80 0 R$ 19.20

40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada), dosagem 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00
28010272 Beta-glicuronidase 17 0 R$ 4.08
28010299 Bilirrubinas total e fracoes 15 0 R$ 3.60
28010329 Calcio 14 0 R$ 3.36
28010337 Calcio ionico 40 0 R$ 9.60
28010345 Capacidade de fixacao de ferro 14 0 R$ 3.36
28010353 Carbamazepina (EIE) 150 0 R$ 36.00
28010361 Caroteno 20 0 R$ 4.80
28010370 Ceruloplasmina 40 0 R$ 9.60
28011660 Clonazepan, methotrexate ou outros 300 0 R$ 72.00
28010400 Clearance de acido urico 25 0 R$ 6.00
28010426 Clearance de creatinina 25 0 R$ 6.00
28010434 Clearance de fosfato 25 0 R$ 6.00
28010450 Clearance de ureia 25 0 R$ 6.00
28010469 Cloro 14 0 R$ 3.36
28150287 Cobre 120 0 R$ 28.80
28010493 Colesterol (HDL) 30 0 R$ 7.20
28011511 Colesterol LDL 40 0 R$ 9.60
28010507 Colesterol total 14 0 R$ 3.36
28010531 Creatina 20 0 R$ 4.80
28010540 Creatinina 14 0 R$ 3.36
28010558 Creatino fosfoquinase 50 0 R$ 12.00
40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa, dosagem 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00
28010566 Creatino fosfoquinase - fracao MB 100 0 R$ 24.00
28130162 Cromatografia de aminoacidos 100 0 R$ 24.00
Curva glicemica (4 dosagens), oral ou endovenosa (inclui escalpe e
28010604 65 0 R$ 15.60
soro)
28010620 Desidrogenase alfa-hidroxibutirica 40 0 R$ 9.60
28010639 Desidrogenase glutamica 40 0 R$ 9.60
28010655 Desidrogenase lactica 30 0 R$ 7.20
28010663 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas 100 0 R$ 24.00
28010671 Diazepam 150 0 R$ 36.00
28010698 Digoxina (RIE ou EIE) 70 0 R$ 16.80
28010736 Eletroferese de proteinas 40 0 R$ 9.60
28010710 Eletroforese de glicoproteinas 40 0 R$ 9.60
28010728 Eletroforese de lipoproteinas 40 0 R$ 9.60
28011694 Enolase 167 0 R$ 40.08
28010744 Etosuximida (EIE) 150 0 R$ 36.00
28011481 Acido fenil piruvico ou fenilanina (sangue), dosagem de 50 0 R$ 12.00
28010752 Fenitoina (EIE) 150 0 R$ 36.00
28010760 Fenobarbital 150 0 R$ 36.00
28010809 Ferro serico 18 0 R$ 4.32
28010817 Formaldeido 20 0 R$ 4.80
28010833 Fosfatase acida fracao prostatica 22 0 R$ 5.28
28010825 Fosfatase acida total 18 0 R$ 4.32
28010850 Fosfatase alcalina 18 0 R$ 4.32
28010868 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 55 0 R$ 13.20
28011740 Fosfatase ossea - Elisa 140 0 R$ 33.60

28010876 Fosfatase alcalina termo-estavel 20 0 R$ 4.80

28010884 Fosfolipidios 15 0 R$ 3.60
28010892 Fosforo 14 0 R$ 3.36
28010906 Fosforo, prova de reabsorcao tubular do 20 0 R$ 4.80
28011554 Frutosaminas (proteinas glicosiladas) 45 0 R$ 10.80
28010914 Frutose 14 0 R$ 3.36
28010922 Galactose 50 0 R$ 12.00

40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem 709 0 R$ 170.16 20 R$ 4.80 689 R$ 165.36

28010957 Gama-glutamil transferase 20 0 R$ 4.80

28010965 Gasometria (pH, pCO2, PO2, BIC, AS, O2, excesso base) 67 0 R$ 16.08
28011562 Glicemia apos sobrecarga com Dextrosol 30 0 R$ 7.20
28010973 Glicose 14 0 R$ 3.36
28010981 Glicose-6-fosfato dehidrogenase 30 0 R$ 7.20
28011015 Haptoglobina 40 0 R$ 9.60
28011031 Hemoglobina plasmatica livre 20 0 R$ 4.80
40302091 Hexosaminidase A, dosagem 1081 0 R$ 259.44 20 R$ 4.80 1061 R$ 254.64
28011040 Hidroxiprolina 40 0 R$ 9.60
28011791 Homocisteina 200 0 R$ 48.00
28011767 Isoenzimas da amilase ou alfa amilase 100 0 R$ 24.00
28011570 Lactose, teste de tolerancia 80 0 R$ 19.20
28011082 Lipase 15 0 R$ 3.60
28011112 Litio 20 0 R$ 4.80
28011120 Magnesio 16 0 R$ 3.84
28011708 Mioglobina 58 0 R$ 13.92
28011180 Osmolalidade 30 0 R$ 7.20
28011775 Oxcarbazepina, dosagem 160 0 R$ 38.40
40302296 Piruvato quinase, dosagem 345 0 R$ 82.80 0.3 R$ 0.07 344.7 R$ 82.73
28011201 Porfirinas quantitativas (cada) 18 0 R$ 4.32
28011210 Potassio 14 0 R$ 3.36
40302326 Pré-albumina, dosagem 83 0 R$ 19.92 3 R$ 0.72 80 R$ 19.20
28011236 Primidona (EIE) 150 0 R$ 36.00
28011600 Proteinas totais 14 0 R$ 3.36
28011244 Proteinas totais e fracoes 15 0 R$ 3.60
28011252 Reserva alcalina (bicarbonato) 14 0 R$ 3.36
28011619 Sacarose, teste de tolerancia 80 0 R$ 19.20
28011279 Sodio 14 0 R$ 3.36

40302431 Succinil acetona, dosagem 1112 0 R$ 266.88 20 R$ 4.80 1092 R$ 262.08

40302458 Tacrolimus, dosagem 611 0 R$ 146.64 13 R$ 3.12 598 R$ 143.52

28011333 Teofilina (EIE) 150 0 R$ 36.00
Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6
28011325 90 0 R$ 21.60
dosagens)
26060060 Tirosina (sangue) 58 0 R$ 13.92
28011368 Transaminase oxalacetica (amino transferase aspartato) 14 0 R$ 3.36

28011376 Transaminase piruvica (amino transferase de alanina) 14 0 R$ 3.36

28011384 Transferrina 60 0 R$ 14.40

28011392 Triglicerideos 20 0 R$ 4.80
28011716 Tripsina imuno reativa (IRT) 58 0 R$ 13.92
28011783 Troponina 86 0 R$ 20.64
28011414 Ureia 14 0 R$ 3.36
28011422 Urobilinogenio 10 0 R$ 2.40
28011724 Vitamina A, dosagem 71 0 R$ 17.04
28010701 D-Xilose, prova da (com fornecimento de material para teste) 80 0 R$ 19.20
28011090 Lipidios Totais 10 0 R$ 2.40
28011589 Maltose, teste de tolerancia 80 0 R$ 19.20
28011597 Mucopolissacaridose, pesquisa de 20 0 R$ 4.80
28011643 Ocitocinase, dosagem 30 0 R$ 7.20
28011520 Colesterol VLDL 30 0 R$ 7.20
40302709 Teste oral de tolerancia a glicose - 2 dosagens 60 0 R$ 14.40 3 R$ 0.72 57 R$ 13.68

40302717 Eletroforese de proteinas de alta resolucao 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00

40302725 Imunofixacao - cada fracao 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00

28011023 Hemoglobina glicosilada 45 0 R$ 10.80
Lipidograma completo (inclui lipidios totais, colesterol, trigliceridios e
28011104 70 0 R$ 16.80
eletroforese de poproteinas) (*)
40302768 PAPP-A, dosagem e/ou pesquisa 365 0 R$ 87.60 80 R$ 19.20 285 R$ 68.40
40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP, dosagem 313 0 R$ 75.12 3 R$ 0.72 310 R$ 74.40
40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3), dosagem 69 0 R$ 16.56 0.3 R$ 0.07 68.7 R$ 16.49
40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes), pesquisa e/ou dosagem 54 0 R$ 12.96 0.3 R$ 0.07 53.7 R$ 12.89
28030133 Oxiurus com colheita pelo SWAB anal, pesquisa de 15 0 R$ 3.60
Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amonia, acidos
28030010 50 0 R$ 12.00
organicos e interpretacao)
28030060 Gordura fecal, dosagem 20 0 R$ 4.80
Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios pelo metodo de (com
28030087 14 0 R$ 3.36
fornecimento do liquido fixador)
28030109 Larvas (metodo de Baermann ou Rugai), pesquisa de 10 0 R$ 2.40
28030117 Leucocitos fecais, pesquisa de 10 0 R$ 2.40
28030125 Leveduras, pesquisa 10 0 R$ 2.40
28030141 Parasitologico (direto e enriquecimento) minimo 3 metodos 20 0 R$ 4.80
Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do liquido
28030150 20 0 R$ 4.80
conservante (cada amostra)
28030176 Sangue oculto, pesquisa 10 0 R$ 2.40
Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos biopsia
28030184 25 0 R$ 6.00
retal (com colheita)
28030249 Substancias redutoras nas fezes 10 0 R$ 2.40
28030206 Tripsina, prova de (digestao da gelatina) 14 0 R$ 3.36
40303179 Esteatocrito, triagem para gordura fecal 106 0 R$ 25.44 1 R$ 0.24 105 R$ 25.20
28030052 Estercobilinogenio fecal, dosagem 14 0 R$ 3.36
28041003 Anticoagulante lupico (inibor lupico) 67 0 R$ 16.08
28040040 Anticorpo anti A e ou B, pesquisa de 40 0 R$ 9.60
28040031 Anticorpos Antiplaquetarios Determinacao de 93 0 R$ 22.32
28040058 Anticorpos irregulares pelo metodo ELUICAO, pesquisa de 135 0 R$ 32.40
Anticorpos serricos irregulares, pesquisa de (inclui meio salino a
28040082 40 0 R$ 9.60
temperatura ambiente de 37º e teste indireto de coombs)
28040090 Antitrombina III, dosagem 80 0 R$ 19.20
28041011 Ativador tissular de plasminogenio (TPA) 100 0 R$ 24.00

28041186 CD... (linfocitos, cada determinacao) 200 0 R$ 48.00

Citoquimica para classificar leucemia (inclui esterase, fosfatase

28040120 50 0 R$ 12.00
leucocitaria, PAS, peroxidase ou Sudan Negro, etc), cada reacao

28040155 Coombs direto 20 0 R$ 4.80

Enzimas eritrocitarias, determinacao de (adenilatoquinase,

desidrogenase lactica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase,
28040163 27 0 R$ 6.48
gliceraldeido 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase,
glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase,

28040198 Falcizacao, teste de 10 0 R$ 2.40

28040309 Fator plaquetario 4, dosagens do 53 0 R$ 12.72
28040201 Fator II, dosagem 30 0 R$ 7.20
28040260 Fator IX, dosagem 40 0 R$ 9.60
28040210 Fator V, dosagem 30 0 R$ 7.20
28040236 Fator VIII, dosagem 40 0 R$ 9.60
40304191 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand) 439.09 0 R$ 105.38 2.67 R$ 0.64 436.42 R$ 104.74
28040252 Fator VIII, dosagem do inibidor 53 0 R$ 12.72
28040228 Fator VII e X, dosagem dos 53 0 R$ 12.72
28040279 Fator XI, dosagem 40 0 R$ 9.60
28040287 Fator XII, dosagem 40 0 R$ 9.60
28040295 Fator XIII, pesquisa 40 0 R$ 9.60

28040325 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E)) 67 0 R$ 16.08

28040333 Fibrinogenio dosagem do 20 0 R$ 4.80

28040341 Filaria, pesquisa 14 0 R$ 3.36
40304280 Grupo ABO, classificação reversa, determinação 31 0 R$ 7.44 0.3 R$ 0.07 30.7 R$ 7.37
28040317 Fator Rh (fator Rho, incluindo Du quando necessario) 30 0 R$ 7.20
28040368 Ham, teste de (hemolise acida) 20 0 R$ 4.80
28040376 Heinz, pesquisa corpusculos de 10 0 R$ 2.40
28040392 Hemacias fetais, pesquisa 14 0 R$ 3.36
28040414 Hematocrito, determinacao do 10 0 R$ 2.40
28040422 Hemoglobina, dosagem 10 0 R$ 2.40
28040430 Hemoglobina, eletroforese em gel amido ou acetato de celulose 40 0 R$ 9.60
Hemograma completo (eritograma + leucograma + avaliacao de
28040481 30 0 R$ 7.20
plaquetas)
28040490 Hemossedimentacao, determinacao da velocidade de 10 0 R$ 2.40
28040503 Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina 10 0 R$ 2.40
28040520 Leucocitos, contagem global 10 0 R$ 2.40
28040546 Meta-hemoglobina, determinacao da 30 0 R$ 7.20
28040589 Plaquetas, teste de agregacao das (por agente agregante) 66 0 R$ 15.84
28040597 Plasminogenio, dosagem 27 0 R$ 6.48
28040600 Plasmodio, pesquisa 14 0 R$ 3.36
28041089 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico 33 0 R$ 7.92
Produtos de degradacao da fibrina, pesquisa de (DDI ou D + E -
28040619 50 0 R$ 12.00
cada)
28041097 Proteina C 125 0 R$ 30.00
40304515 Proteina S, teste funcional 313 0 R$ 75.12 3 R$ 0.72 310 R$ 74.40
28040910 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco 60 0 R$ 14.40
28040643 Prova do laco 10 0 R$ 2.40
28040651 Resistencia globular, curva de 14 0 R$ 3.36
28040660 Reticulocitos, contagem 10 0 R$ 2.40
28040678 Retracao do coagulo, teste de 10 0 R$ 2.40
28041127 Ristocetina, co-fator 67 0 R$ 16.08
28040708 Tempo de coagulacao (celite) 10 0 R$ 2.40
28040732 Tempo de protrombina 15 0 R$ 3.60
28041135 Tempo de sangramento de Ivy (simplate) 33 0 R$ 7.92
28040783 Tempo de trombina 20 0 R$ 4.80
28040791 Tempo de tromboplastina parcial ativada 15 0 R$ 3.60
28040848 Tripanossoma, pesquisa 14 0 R$ 3.36
28040856 Tromboelastografia 93 0 R$ 22.32
40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO, dosagem 588 0 R$ 141.12 13 R$ 3.12 575 R$ 138.00
28040228 Fatores VII e X, dosagem dos 53 0 R$ 12.72
28040295 Fator XIII, dosagem do 40 0 R$ 9.60
40304701 Imunofenotipagem para doença residual minima 943 0 R$ 226.32 20 R$ 4.80 923 R$ 221.52

28041070 Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias: citometria de fluxo 583 0 R$ 139.92

Imunofenotipagem para classificacao de leucemias/linfomas -

28041062 1083 0 R$ 259.92
citometro de fluxo

28041070 Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias: citometria de fluxo 583 0 R$ 139.92

40304752 Fator IX, dosagem do inibidor 450 0 R$ 108.00 13 R$ 3.12 437 R$ 104.88

40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem 445 0 R$ 106.80 13 R$ 3.12 432 R$ 103.68

28041100 Proteina S 125 0 R$ 30.00

28040112 Celulas LE, pesquisa de 20 0 R$ 4.80
Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia de (glicose 6 - fosfato
28040171 27 0 R$ 6.48
desidrogenase e piruvato quinase)
Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulocitos,
28041160 corpos de H, T. falcizacao hemacias, resist. osmotica, termo 83 0 R$ 19.92
estabilidade)
28040686 Sulfo-hemoglobina, determinacao da 14 0 R$ 3.36
28040988 Coombs indireto - inclui o quantitativo 40 0 R$ 9.60
28040554 Mielograma (incluia colheita) 100 0 R$ 24.00
40304906 Dímero D, dosagem 313 0 R$ 75.12 3 R$ 0.72 310 R$ 74.40

28040767 Tempo de sangramento (Duke) 10 0 R$ 2.40

Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do coagulo,
28040139 contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de 60 0 R$ 14.40
tromboplastina, parcial ativado)
40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado 344 0 R$ 82.56 27 R$ 6.48 317 R$ 76.08
40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 344 0 R$ 82.56 27 R$ 6.48 317 R$ 76.08
28050991 Dihidroxi 1,25 - vitamina D 175 0 R$ 42.00
28050118 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia 53 0 R$ 12.72
28050134 17-cetosteroides relacao alfa/beta 35 0 R$ 8.40
28050126 17-cetosteroides totais (17-CTS) 40 0 R$ 9.60
28050894 17-hidroxipregnenolona 138 0 R$ 33.12
28050517 Serotonina (Acido 5 - hidroxi-indol-acetico) 60 0 R$ 14.40
28050886 Acido homo vanilico 92 0 R$ 22.08
28050045 AMP-ciclico (RIE) 100 0 R$ 24.00
28050819 Cortisol livre 150 0 R$ 36.00
28050177 Curva glicemica e insulinica (6 dosagens) (RIE) 360 0 R$ 86.40
28050185 Curva glicemica e insulinica (4 dosagens) (RIE) 240 0 R$ 57.60
28051076 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio 600 0 R$ 144.00
28050835 Angiotensina 100 0 R$ 24.00
28050932 Eritropoietina 313 0 R$ 75.12
28051009 GAD-Ab-Antidescarboxilase do acido 200 0 R$ 48.00
28051017 Glucagon, dosagem 140 0 R$ 33.60
28050851 Hormonio antidiuretico (vasopressina) 100 0 R$ 24.00

28050967 IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento insulin-like) 167 0 R$ 40.08

28051033 N-telopeptideo 242 0 R$ 58.08

28050754 Paratormonio - PTH (RIE) 200 0 R$ 48.00
28050398 Pregnandiol 60 0 R$ 14.40

28050452 Prova do LH-RH, dosagem do FSH (cada amostra) (RIE) 65 0 R$ 15.60

28050460 Prova do LH-RH, dosagem do LH (cada amostra) (RIE) 65 0 R$ 15.60

Prova do TRH-HPR: dosagem do HPR sem fornecimento do material

28050487 85 0 R$ 20.40
(cada amostra) (RIE)
Prova do TRH-TSH: dosagem do TSH sem fornecimento do material
28050495 85 0 R$ 20.40
(cada amostra) (RIE)
Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaC1 3%
28050444 67 0 R$ 16.08
vasopressina)
28050762 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH) 215 0 R$ 51.60
40305740 11-desoxicorticosterona, dosagem 236 0 R$ 56.64 7 R$ 1.68 229 R$ 54.96
Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG),
40305759 64 0 R$ 15.36 0.3 R$ 0.07 63.7 R$ 15.29
pesquisa
Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG),
40305767 79 0 R$ 18.96 0.3 R$ 0.07 78.7 R$ 18.89
dosagem
40305775 Macroprolactina, dosagem 268 0 R$ 64.32 3 R$ 0.72 265 R$ 63.60
40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS), dosagem 236 0 R$ 56.64 7 R$ 1.68 229 R$ 54.96
28060016 Adenovirus, RFC para 67 0 R$ 16.08
28060016 Adenovirus, RFC para 67 0 R$ 16.08
28061292 Candidiase RFC para 67 0 R$ 16.08
28061837 Anti-actina IFI 67 0 R$ 16.08
28060040 Anticorpos Anti-DNA, IFI ou HA para 40 0 R$ 9.60
28061870 Anti-JO1, Elisa 75 0 R$ 18.00
28061896 Anti-LA/SSB, Elisa 75 0 R$ 18.00
28061829 Anti-LKM-1, IFI para 33 0 R$ 7.92
28061942 Anti-RNP, Elisa 75 0 R$ 18.00
28061950 Anti-Ro/SSA, Elisa 75 0 R$ 18.00
28061152 Anti-Sm 80 0 R$ 19.20
40306135 Anticardiolipina - IgA, dosagem 96 0 R$ 23.04 1 R$ 0.24 95 R$ 22.80
28061780 Anticardiolipina 80 0 R$ 19.20
28061802 Anticardiolipina, Elisa-IGM 83 0 R$ 19.92
28061810 Anticentromero 67 0 R$ 16.08
28062612 Anticorpo antivirus da hepatite E (total) 200 0 R$ 48.00
28061675 AC Anti-Ilhota de Langherans 80 0 R$ 19.20
28060610 IgG, IDR para 50 0 R$ 12.00
28060628 IgM, IDR para 50 0 R$ 12.00
28060610 IgG, IDR para 50 0 R$ 12.00
28060628 IgM, IDR para 50 0 R$ 12.00
28062671 Anticorpos antiendomisio 211 0 R$ 50.64
28061209 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 40 0 R$ 9.60
28061217 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 70 0 R$ 16.80
28061080 Anticorpo Anticortex supra-renal, IFI 70 0 R$ 16.80
28061730 Anti-escleroderma (SCL 70) 60 0 R$ 14.40
28061721 Anti-gliadina (gluten) 70 0 R$ 16.80
28061721 Anti-gliadina (gluten) 70 0 R$ 16.80
28061900 Antimembrana basal, IFI (rim humano) 88 0 R$ 21.12
28060164 Anticorpos Antimicrossomal, IFI ou HA para 105 0 R$ 25.20
28060121 Anticorpos Anti-mitocondria, IFI para 40 0 R$ 9.60
28061918 Antimitocondria - (M2), Elisa ou IF 75 0 R$ 18.00
28061926 Antimusculo cardiaco - IFI 67 0 R$ 16.08
28061128 Anticorpos anti-musculo estriado 80 0 R$ 19.20
28060130 Anticorpos-antimusculo liso, IFI para 40 0 R$ 9.60
28061934 Antineutrofilos (anca), IF 83 0 R$ 19.92
40306410 Antineutrófilos (anca) P, pesquisa 96 0 R$ 23.04 1 R$ 0.24 95 R$ 22.80
28060032 Anticorpos-anticelulas parietais, IFI para 40 0 R$ 9.60
28061861 Antiperoxidase tireoideana 83 0 R$ 19.92
28060180 Anti-Estreptolisima O (ASLO), determinacao quantitativa de 20 0 R$ 4.80
28061268 Aspergilus, RFC para 80 0 R$ 19.20

Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros,

40306461 129 0 R$ 30.96 3 R$ 0.72 126 R$ 30.24
cada, dosagem

28061276 Beta-2-microglobulina 300 0 R$ 72.00

28062647 Biotinase (teste do pezinho) atividade de 80 0 R$ 19.20
28060253 Blastomicose (Paracoccidioidomicose) RFC para 30 0 R$ 7.20
28061977 Brucela, prova tubo 33 0 R$ 7.92
40306518 Brucela - IgM, dosagem 85 0 R$ 20.40 1 R$ 0.24 84 R$ 20.16
28061985 C1Q, IDIR 67 0 R$ 16.08
40306542 C3 proativador, dosagem 129 0 R$ 30.96 3 R$ 0.72 126 R$ 30.24
28062000 C3A (fator B), IDIR 42 0 R$ 10.08
28060296 Caxumba, RFC para 67 0 R$ 16.08
28062035 Caxumba, Elisa 67 0 R$ 16.08
28061756 Chagas EIE 80 0 R$ 19.20
28062051 Chagas, IFI-IGM 50 0 R$ 12.00
28060342 Chlamydia, RFC para 90 0 R$ 21.60
28060342 Chlamydia.RFC para 90 0 R$ 21.60
28061632 Cisticercose (EIE) 80 0 R$ 19.20
28062078 Citomegalovirus-IGG, Elisa 67 0 R$ 16.08
28061640 Citomegalovirus IGM-especifica (EIE) 100 0 R$ 24.00
28062094 Clostridium difficile, toxina A, Elisa 117 0 R$ 28.08
28062540 Complemento C2 103 0 R$ 24.72
28060385 Complemento C3, IDIR para 50 0 R$ 12.00
28060393 Complemento C4, IDIR para 50 0 R$ 12.00
40306739 Complemento CH-100, pesquisa e/ou dosagem 55 0 R$ 13.20 1 R$ 0.24 54 R$ 12.96
28060407 Complemento CH-50, dosagem do 40 0 R$ 9.60
28061306 Crioglobulina, dosagem de 50 0 R$ 12.00
28060415 Crioglobulinas, pesquisa de 14 0 R$ 3.36

28061063 Prova de compatibilidade HLA (cross-match) 150 0 R$ 36.00

28061446 Teste de estimulacao dos linfocitos in vitro 140 0 R$ 33.60

28062558 Dengue, sorologia para 65 0 R$ 15.60

28062655 Echovirus (painel) sorologia para 340 0 R$ 81.60
28060458 Equinococose (casoni), ID para 20 0 R$ 4.80
28062132 Fator antinucleo, (FAN) - HEP2 - IFI 42 0 R$ 10.08

28062140 Fator reumatoide - turbid. ou nefelometrico 58 0 R$ 13.92

28062159 Filariose, Elisa 67 0 R$ 16.08

28061055 Genotipagem do sistema HLA (locus A, B e C ou DR) 300 0 R$ 72.00
28061772 Giardia 80 0 R$ 19.20
40306909 Helicobacter pylori - IgA, pesquisa e/ou dosagem 489 0 R$ 117.36 7 R$ 1.68 482 R$ 115.68
28062183 Helicobacter pylori, Elisa, IGG e IGM (cada) 100 0 R$ 24.00
28062183 Helicobacter pylori, Elisa, IGG e IGM (cada) 100 0 R$ 24.00
28060105 Anticorpos IGG contra o virus da Hepatite A 100 0 R$ 24.00
28060113 Anticorpos IGM contra o virus da Hepatite A 120 0 R$ 28.80

28060067 Anticorpos contra antigeno C da Hepatite B (anti-HBc) 100 0 R$ 24.00

28061195 Anticorpos IGM contra antigeno C da Hepatite B (anti-HBc-IGM) 120 0 R$ 28.80

28060075 Anticorpos contra antigeno E da Hepatite B (anti-HBe) 100 0 R$ 24.00

28060237 Antigeno E da Hepatite B (HBe AG) 100 0 R$ 24.00

28060083 Anticorpos contra antigeno superficie da Hepatite B (anti-HBs) 80 0 R$ 19.20

28061659 Anticorpos Hepatite C 200 0 R$ 48.00

40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM, pesquisa e/ou dosagem 129 0 R$ 30.96 3 R$ 0.72 126 R$ 30.24
28061160 Anticorpos contra antigeno delta da Hepatite 200 0 R$ 48.00
40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM, pesquisa e/ou dosagem 154 0 R$ 36.96 3 R$ 0.72 151 R$ 36.24
28061373 Herpes simples, pesquisa de anticorpos IGG para 100 0 R$ 24.00
28061381 Herpes Simples, pesquisa de anticorpos IGM para 120 0 R$ 28.80
28061390 Herpes Zoster, pesquisa de anticorpos IGG para 100 0 R$ 24.00
28061403 Herpes zoster, pesquisa de anticorpos IGM para 120 0 R$ 28.80

Hipersensibilidade retardada (inclui ID para candidina, tricofitina,

28060563 27 0 R$ 6.48
PPD, estreptoquinasedornase, caxumba, virus vacinal), teste para

28061764 Histona 80 0 R$ 19.20

28060571 Histoplasmose, RFC ou aglutinacao pelo latex para 27 0 R$ 6.48
28061535 Antigeno HTLV III (HIV) EIE 200 0 R$ 48.00
28061179 Anticorpo anti-HIV1 ou HIV2, (EIE) 150 0 R$ 36.00
28061691 HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta) 200 0 R$ 48.00
28170040 HLA - DR 533 0 R$ 127.92
28170059 HLA-DR+DQ 667 0 R$ 160.08

28062221 HTLV1 ou HTLV2 (virus da parapesia espatica tropical), AC pesquisa 125 0 R$ 30.00

28060598 IgA, IDR para 50 0 R$ 12.00

28062230 IgD, IDIR 83 0 R$ 19.92
28062400 IgE, grupo especifico, cada 75 0 R$ 18.00
28062418 IgE, por alergeno (cada) 92 0 R$ 22.08
28060601 IgE (Total e especifica por alergeno e por dosagem) (RIE) 70 0 R$ 16.80
28060610 IgG, IDR para 50 0 R$ 12.00
28062248 IgG, subclasses 1,2,3,4 - IDIR (cada) 125 0 R$ 30.00
40307301 IgM, dosagem 45 0 R$ 10.80 0.3 R$ 0.07 44.7 R$ 10.73

28060636 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia monoclonal) 120 0 R$ 28.80

28060660 Inibidor de C1 esterase 50 0 R$ 12.00

40307352 Isospora, pesquisa de antigeno 28 0 R$ 6.72 1 R$ 0.24 27 R$ 6.48
28062264 Legionella - IFI 233 0 R$ 55.92
28060695 Leishmaniose, IFI para 30 0 R$ 7.20
28062272 Leptospirose - IFI ou Elisa - IGG 67 0 R$ 16.08
28062280 Leptospirose - IFI ou Elisa - IGM 83 0 R$ 19.92
28060709 Leptospirose, reacao de aglutinacao (macro e microscopia) 33 0 R$ 7.92

28060733 Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) 200 0 R$ 48.00

28060741 Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (CD-8) 200 0 R$ 48.00

28060750 Listeriose, reacao de aglutinacao para 40 0 R$ 9.60

28061713 Sorologia para doenca de Lyme 180 0 R$ 43.20
28061713 Sorologia para doenca de Lyme 180 0 R$ 43.20
28060768 Malaria, IFI para 30 0 R$ 7.20
28060768 Malaria, IFI para 30 0 R$ 7.20
28062299 Micoplasma pneumoniae (PPLO) - ELISA - IGG 67 0 R$ 16.08
28062302 Micoplasma pneumoniae (PPLO) - Elisa - IGM 100 0 R$ 24.00

28061357 Epstein BARR, pesquissa de antocorpos contra o virus (IGG ou IGM) 150 0 R$ 36.00

28061357 Epstein BARR, pesquissa de antocorpos contra o virus (IGG ou IGM) 150 0 R$ 36.00

28061357 Epstein BARR, pesquissa de antocorpos contra o virus (IGG ou IGM) 150 0 R$ 36.00

40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) 261 0 R$ 62.64 20 R$ 4.80 241 R$ 57.84

40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada), pesquisa 221 0 R$ 53.04 7 R$ 1.68 214 R$ 51.36
28060849 PPD (tuberculina), ID de 20 0 R$ 4.80
28062582 Reacao sorologica para coxsackie 62 0 R$ 14.88
28060911 Rubeola - anticorpos IgG, EIE para 60 0 R$ 14.40
28060903 Rubeola - anticorpos IgM, EIE para 120 0 R$ 28.80
28060946 Schistosomose, RFC ou IFI 27 0 R$ 6.48
40307727 Schistosomose - IgM, dosagem 55 0 R$ 13.20 1 R$ 0.24 54 R$ 12.96
28060520 FTA-ABS, IDI para Sifilis 30 0 R$ 7.20
28062345 Sifilis - FTA-ABS-IgM 42 0 R$ 10.08
28060989 Treponema Pallidum (TPHA), reacao de hemaglutinacao 27 0 R$ 6.48
28061004 VDRL, (inclusive quantitativo) reacao de, ou outros similares 20 0 R$ 4.80
28061578 Toxacara Canis, Reacao Sorologica Para 60 0 R$ 14.40
28061578 Toxocara cannis, reacao sorologica para 60 0 R$ 14.40
Toxoplasmose(IFI-IGG e IFI-IGM), reacoes de imunoflorescencia
28060962 60 0 R$ 14.40
para
28061497 Toxoplasmose (IGG ou IGM), EIE cada 80 0 R$ 19.20
28100360 Lavado gastrico, colheita por 20 0 R$ 4.80
28061519 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta (IFI) 150 0 R$ 36.00
28061012 Waaler-Rose (fator reumatoide), teste de 20 0 R$ 4.80
28061527 Anticorpos anti-HTLV-III, Western Blot 700 0 R$ 168.00
28061527 Anticorpos Anti-HTLV-III (HIV), Western Blot 700 0 R$ 168.00
28062426 Alergenos - perfil antigenico (painel C/36 antigenos) 700 0 R$ 168.00

28061101 Anticorpo antifigado, IFI 70 0 R$ 16.80

28062043 Chagas - Elisa Total 58 0 R$ 13.92

28060334 Chagas, RFC (Machado Guerreiro), para 30 0 R$ 7.20
28062108 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefelometrico (cada) C3A 58 0 R$ 13.92
28062116 Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletroforese 100 0 R$ 24.00
28060504 Fator reumatoide, teste do latex para 20 0 R$ 4.80
28061420 NBT estimulado 50 0 R$ 12.00
28062620 Sarampo, anticorpos IGG ou IGM antivirua do (cada) 207 0 R$ 49.68
28062620 Sarampo, anticorpos IGG ou IGM antivirua do (cada) 207 0 R$ 49.68
28062353 Toxoplasmose, Elisa - IGA 83 0 R$ 19.92
28062361 Varicela, IGG, Elisa 67 0 R$ 16.08
28062388 Varicela, IGM, Elisa 83 0 R$ 19.92
40308294 Sífilis IgM, dosagem 101 0 R$ 24.24 0.3 R$ 0.07 100.7 R$ 24.17
40308308 Amebíase, IgG, dosagem 70 0 R$ 16.80 1 R$ 0.24 69 R$ 16.56

40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada 70.07 0 R$ 16.82 1.07 R$ 0.26 69 R$ 16.56

40308383 Proteína C reativa, qualitativa, pesquisa (látex) 45 0 R$ 10.80 0.3 R$ 0.07 44.7 R$ 10.73

28060865 Proteina C reativa, determinacao quantitativa da 67 0 R$ 16.08

40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG, dosagem 216.65 0 R$ 52.00 1.07 R$ 0.26 215.58 R$ 51.74
40308529 Anticorpos antipneumococos 539.61 0 R$ 129.51 13.33 R$ 3.20 526.28 R$ 126.31
40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA 197.91 0 R$ 47.50 13.33 R$ 3.20 184.58 R$ 44.30
40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor 1398.54 0 R$ 335.65 26.67 R$ 6.40 1371.87 R$ 329.25
28090217 Adenosina de aminase (ADA) 75 0 R$ 18.00
28090314 Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + cloro) 47 0 R$ 11.28
28090020 Celulas, contagem especifica de 20 0 R$ 4.80
Exame citopatologico oncotico de liquidos (ascitico, pleural, urina,
21010048 100 0 R$ 24.00
escarro, etc)
28090195 Criptococose (reacao para latex ou IF (inclui titulacao)) 120 0 R$ 28.80
28090047 Eletroforese de proteinas com concentracao 80 0 R$ 19.20
Latex (H. Influenzae mais S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C
28090152 35 0 R$ 8.40
outras), (cada)

28090128 Haemophilus influenzae - EIE pesquisa de 80 0 R$ 19.20

28090250 indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em soro e liquor) 242 0 R$ 58.08

Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e especificada

28090098 de celulas, dosagem de cloretos, glicose, proteinas, reacoes de 90 0 R$ 21.60
globulinas e reacoes de VDRL)

Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e especificada

28090098 de celulas, dosagem de cloretos, glicose, proteinas, reacoes de 90 0 R$ 21.60
globulinas e reacoes de VDRL)

Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e especificada

28090098 de celulas, dosagem de cloretos, glicose, proteinas, reacoes de 90 0 R$ 21.60
globulinas e reacoes de VDRL)

40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização 622 0 R$ 149.28 13 R$ 3.12 609 R$ 146.16
28090179 Proteina mielina basica (RIE ou EIE)i 250 0 R$ 60.00
28020014 Anticorpo antiespermatozoides, pesquisa de 30 0 R$ 7.20
Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao, motilidade,
28020022 40 0 R$ 9.60
vitalidade, contagem e morfologia)
Espermograma e teste de penetracao in vitro, velocidade penetracao
28020081 65 0 R$ 15.60
vertical, colocacao vital, teste de revitalizacao
28070011 Clements, teste 14 0 R$ 3.36
28070038 Espectrofotometria 20 0 R$ 4.80

28070046 Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina) 40 0 R$ 9.60

28070070 Maturidade pulmonar fetal (fluorescencia polorizada) 110 0 R$ 26.40

 Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico
28070054 60 0 R$ 14.40
espectrofotometria, creatinina e teste de clements)
28080017 Cristais com luz polarizada, pesquisa 10 0 R$ 2.40
28080025 Ragocitos, pesquisa 10 0 R$ 2.40
Rotina liquido sinovial (caracteres fisicos, citologia, glicose, proteinas,
28080041 e fracoes, acido urico, prova do latex para fator reumatoide, 67 0 R$ 16.08
bacteroscopia)
28100018 A fresco, exame 14 0 R$ 3.36

28100050 Antibiograma para bacilos alcool-acido-resistentes-drogas de 2 linha 106 0 R$ 25.44

28100751 Antigenos de bacterias ou fungos, pesquisa 100 0 R$ 24.00

Bacilos Alcool-Acido-Resistentes (Ziehl ou fluorescencia direta,
28100069 30 0 R$ 7.20
pesquisa direta e apos homogeneizacao)
28100093 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina 15 0 R$ 3.60
28100131 Chlamydia, cultura ou EIE para 90 0 R$ 21.60
28100638 Colera - identificacao (sorotipagem incluida) 150 0 R$ 36.00
28100794 Corpusculos de donovani, pesquisa direta de 17 0 R$ 4.08
28100816 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 17 0 R$ 4.08
28100573 Criptosporidium, pesquisa 50 0 R$ 12.00

Culturas em gerais compreendendo cito-paracitologico (quando

necessario, bacteroscopico e identificacao de bacterias aerobias e
28100581 50 0 R$ 12.00
materiais ou liquidos organicos, tais como, exsudatos, transudatos,
escarro, esperma, liquor, urina e secrecoes (vaginais, uret

28100026 Anaerobicas cultura para bacterias 50 0 R$ 12.00

28100271 Fungos cultura (micoses superficiais) 50 0 R$ 12.00
28100689 Cultura de BK 70 0 R$ 16.80
Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando necessitar
28100654 130 0 R$ 31.20
tratamento previo c/ N.A.C.

Fezes, cultura para campylobacter SP ou Yersinia enterocolitica

28100590 50 0 R$ 12.00
(cada)

Fezes, cultura para salmonella, shigella e escherichia coli

28100239 60 0 R$ 14.40
enteropatogenicas (sorologia incluida)
28100328 Herpesvirus, ou outro-cultura para 180 0 R$ 43.20
28100433 Micoplasma, cultura para 67 0 R$ 16.08
Urina com contagem de colonias, cultura de, inclui antibiograma
28100549 50 0 R$ 12.00
quando necessario
28100700 Estreptococos - A, teste rapido 67 0 R$ 16.08
28100280 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 20 0 R$ 4.80

28100298 Hemocultura (por amostra), antibiograma incluido quando necessario 50 0 R$ 12.00

28100727 Hemocultura automatizada (por amostra) 58 0 R$ 13.92

28100603 Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) 50 0 R$ 12.00
28100310 Hemophilus, (bordetella) pertussis (imunoflorescencia direta) 53 0 R$ 12.72
28100786 Lepra (hansen), pesquisa de (por material) 20 0 R$ 4.80
28100409 Leptospira (campo escuro após concentracao), pesquisa de 20 0 R$ 4.80
 Mycobacteria - teste de sensibilidade a drogas por automacao ou
28100778 208 0 R$ 49.92
MIC, por droga testada
28100808 Paracoccidioides, pesquisa de 20 0 R$ 4.80
28100611 Pneumocysti carinii, pesquisa de 70 0 R$ 16.80
28100263 Fezes, pesquisa de Rotavirus (EIE) 50 0 R$ 12.00
28100514 Treponema (campo escuro), pesquisa de 20 0 R$ 4.80
40310361 Citomegalovírus - shell vial, pesquisa 1416 0 R$ 339.84 13 R$ 3.12 1403 R$ 336.72
28100573 Criptosporidium, pesquisa 50 0 R$ 12.00
40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa 17 0 R$ 4.08 1 R$ 0.24 16 R$ 3.84
28100697 Chlamydya - PCR, amplificação de DNA 192 0 R$ 46.08
28100662 Cultura Automatizada 60 0 R$ 14.40
Antibiograma (teste de sensibilidade para antibioticos e
28100034 20 0 R$ 4.80
quimioterapicos)
28100670 Antibiograma automatizado 90 0 R$ 21.60
40310434 Leishmania, pesquisa 201 0 R$ 48.24 1 R$ 0.24 200 R$ 48.00
40310604 Antifungigrama 228 0 R$ 54.72 13.33 R$ 3.20 214.67 R$ 51.52
28010035 Acido citrico 14 0 R$ 3.36
28130049 Acido homogentisico, dosagem de 20 0 R$ 4.80
28130120 Calculos urinarios, exame qualitativo de 30 0 R$ 7.20

28130537 Catecolaminas livres urinarias 217 0 R$ 52.08

28130138 Cistinuria, pesquisa 15 0 R$ 3.60

28130146 Coproporfirina III, dosagem de 20 0 R$ 4.80
28130499 Corpos cetonicos, pesquisa 8 0 R$ 1.92
28130154 Cromatografia de acucares (melituria) 100 0 R$ 24.00
28130472 Dismorfismo eritrocitario, pesquisa de 20 0 R$ 4.80
Erros inatos do metabolismo, pesquisa de (inclui pesquisa de
28130189 33 0 R$ 7.92
aminoaciduria, melituria e mucopolissacaridose)
28130219 Frutosuria, pesquisa 15 0 R$ 3.60
28130227 Galactosuria, pesquisa 15 0 R$ 3.60
28130278 Lipoides, pesquisa 15 0 R$ 3.60
28130286 Melanina, pesquisa 15 0 R$ 3.60
28130448 Metanefrinas urinarias, dosagem das 80 0 R$ 19.20
28130456 Microalbuminuria (RIE) 100 0 R$ 24.00
28130316 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario 10 0 R$ 2.40
28130324 Porfibilinogenio 14 0 R$ 3.36
28130332 Proteinas de Bence Jones, pesquisa 20 0 R$ 4.80
Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e
28130367 20 0 R$ 4.80
sedimentoscopia), exame de
40311228 Uroporfirinas, dosagem na urina 18 0 R$ 4.32 0.3 R$ 0.07 17.7 R$ 4.25
40311236 2,5 hexanodiona, dosagem de urina 83 0 R$ 19.92 3 R$ 0.72 80 R$ 19.20
28010396 Cistina 20 0 R$ 4.80
40311252 Porfobilinogênio, urina 83 0 R$ 19.92 3 R$ 0.72 80 R$ 19.20
28130065 Addis, contagem de 10 0 R$ 2.40
28130170 Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao 50 0 R$ 12.00
28130197 Fenilcetonuria, pesquisa 15 0 R$ 3.60
28130235 Histidina, pesquisa de 15 0 R$ 3.60
40311341 Mioglobina, pesquisa na urina 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00
28130308 Osmolalidade, determinacao 30 0 R$ 7.20
28130340 Prova de concentracao (Fishberg ou Volhard) 14 0 R$ 3.36
Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaC1 3%
28050444 67 0 R$ 16.08
vasopressina)
40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina 128.33 0 R$ 30.80 13.33 R$ 3.20 115 R$ 27.60
28140036 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de Na E C1 50 0 R$ 12.00
28140010 Citograma nasal 30 0 R$ 7.20
Perfil Metabolico p/litiase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca,
28140150 267 0 R$ 64.08
AU, P, CITR, Pesq. Cistina) APM - ciclico

Gastroacidograma - secrecao basal para 60' e 4 amostras apos o

28110013 80 0 R$ 19.20
estimulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste

28120019 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 100 0 R$ 24.00

Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fisicos e
28120027 100 0 R$ 24.00
microscopicos inclusive tubagem) exame
Perfil Reumatologico (inlui acido urico), eletroforese de proteinas,
28140052 fator antinucleo, hemossedimentação, prova do latex para fator 100 0 R$ 24.00
reumatoide e teste de Waaler Rose

Prova de atividade de febre reumatica (inlcui, antiestreprolisina,

28140060 eletroforese de proteinas, hemossedimentacao, muco-proteinas e 125 0 R$ 30.00
proteina C reativa)
Provas de funcao hepatica (inclui, bilirrubinas, eletroforese de
28140079 proteinas, Fosfatase Alcalina, Transaminase Glutamico-Oxala-Setica 139 0 R$ 33.36
Glutamico Priruvica e Gama-GT)
Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese
40312160 195 0 R$ 46.80 0.3 R$ 0.07 194.7 R$ 46.73
de Hb para triagem de hemopatias)
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona +
40312178 fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para 364 0 R$ 87.38 0.3 R$ 0.07 363.8 R$ 87.31
triagem de hemopatias)

28150015 Acido delta aminolevulinico (para chumbo inorganico) 30 0 R$ 7.20

28150023 Acido delta aminolevulinico deidrase (para chumbo inorganico) 60 0 R$ 14.40

28150031 Acido fenilglioxilico (para estireno) 60 0 R$ 14.40

28150040 Acido hipurico (para tolueno) 60 0 R$ 14.40
28150058 Acido mandelico (para estireno) 60 0 R$ 14.40
28150066 Acido metilhipurico (para xilenos) 60 0 R$ 14.40
28150325 Salicilatos, pesquisa 20 0 R$ 4.80

28150090 Carboxihemmoglobina (para monoxido de carbono diclorometano) 30 0 R$ 7.20

28150120 Chumbo para chumpo inorganico, chumbotetraetila 80 0 R$ 19.20

28150104 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) 25 0 R$ 6.00

28150112 Coproporfirinas (para chumbo inorganico) 25 0 R$ 6.00

28150309 Etanol 50 0 R$ 12.00

28150147 Fenol por cromotografia (para benzeno, fenol) 60 0 R$ 14.40
28150155 Fluor (para fluoretos) 60 0 R$ 14.40
28150317 Formoldeido 50 0 R$ 12.00
28150171 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) 30 0 R$ 7.20

28150279 Manganes 120 0 R$ 28.80

28150180 Metanol (para metanol) 50 0 R$ 12.00

28150201 P-aminofenol (para anilina) 40 0 R$ 9.60

28150236 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico) 20 0 R$ 4.80

28150333 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada) 17 0 R$ 4.08

Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano,
28150252 30 0 R$ 7.20
tricloroetileno)
40313301 Acido metil malonico 1162 0 R$ 278.88 20 R$ 4.80 1142 R$ 274.08
28150260 Zinco (para zinco) 120 0 R$ 28.80
40313344 Metil Etil Cetona, pesquisa e/ou dosagem 107 0 R$ 25.68 3 R$ 0.72 104 R$ 24.96

28170024 Citomegalovirus 567 0 R$ 136.08

40314030 Citomegalovirus-quantitativo, por PCR 974.38 0 R$ 233.85 6.67 R$ 1.60 967.71 R$ 232.25
28040929 Cromossomo philadelfia 250 0 R$ 60.00

28170164 Fator V, de Layden 650 0 R$ 156.00

40314065 Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao 696 0 R$ 167.04 7 R$ 1.68 689 R$ 165.36

28170075 Hepatite B (quantitativo) 1117 0 R$ 268.08

28170083 Hepatite C antigeno HCV (qualitativo) 558 0 R$ 133.92

28170091 Hepatite C antigeno HCV (quantitativo) 1117 0 R$ 268.08

40314111 Hepatite C - genotipagem, pesquisa 2139 0 R$ 513.36 13 R$ 3.12 2126 R$ 510.24

28170121 HIV - quantitativo 1117 0 R$ 268.08

28170113 HIV - amplificacao 533 0 R$ 127.92

40314146 HIV, genotipagem, pesquisa 2311 0 R$ 554.64 13 R$ 3.12 2298 R$ 551.52

28062213 HPV (virus do papiloma humano), sonda DNA 292 0 R$ 70.08

27040992 Pesquisa de virus HTLV-I por tecnica de amplificacao de DNA (PCR) 750 0 R$ 180.00

28100735 Mycobacteria amplificacao de DNA (PCR) 458 0 R$ 109.92

28170199 X Fragil 1167 0 R$ 280.08
28170016 Chlamydia 168 0 R$ 40.32
28170105 Herpes simples 567 0 R$ 136.08
40314286 Pesquisa de mutacao de alelo especifico por PCR 416.88 0 R$ 100.05 6.67 R$ 1.60 410.21 R$ 98.45
40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona, dosagem 115 0 R$ 27.60 0.3 R$ 0.07 114.7 R$ 27.53
28050940 3-alfa androstonediol glucoronideo 100 0 R$ 24.00
28050010 Acido vanilmandelico 100 0 R$ 24.00
31120016 Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH) 210 0 R$ 50.40
31120024 Aldosterona 125 0 R$ 30.00
31120032 Alfa-fetoproteina (AFP) 125 0 R$ 30.00
31120040 Androstenediona 160 0 R$ 38.40
28050975 TRAB (anticorpo e anti-receptor de TSH) 208 0 R$ 49.92
28061683 Antiinsulina 80 0 R$ 19.20
31120474 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina) 105 0 R$ 25.20
31120059 Antigeno Australia (HBSAG) 70 0 R$ 16.80
31120067 Antigeno carcinoembriogenico (CEA) 190 0 R$ 45.60
28062515 PSA Livre (inclui o PSA Total) 207 0 R$ 49.68
28061624 PSA (antigeno prostatico especifico) 150 0 R$ 36.00
40316157 Anti-TPO, dosagem 121 0 R$ 29.04 1 R$ 0.24 120 R$ 28.80
31120075 Calcitonina 225 0 R$ 54.00
28050088 Catecolaminas 100 0 R$ 24.00
28050843 Composto S (11 desoxicortisol) 150 0 R$ 36.00
31120083 Cortisol 75 0 R$ 18.00
31120091 Crescimento, hormonio do (HGH) 90 0 R$ 21.60
28050215 Dehidroepiandrosterona (DHEA, (RIE)) 105 0 R$ 25.20
31120113 Dehidrotestosterona (DHT) 160 0 R$ 38.40

31120482 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.) 150 0 R$ 36.00

31120156 Estradiol 100 0 R$ 24.00

31120164 Estriol 110 0 R$ 26.40
31120172 Estrona 100 0 R$ 24.00
31120180 Ferritina 125 0 R$ 30.00
31120199 Foliculo estimulante, hormonio (FSH) 65 0 R$ 15.60
31120202 Gastrina 100 0 R$ 24.00
28050983 SHBG (globulina transportadora de hormonios sexuais) 208 0 R$ 49.92
31120210 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) 180 0 R$ 43.20
31120270 LH/Hormonio luteinizante 63 0 R$ 15.12
31120237 Imunoglobulina (IGE) 70 0 R$ 16.80
31120245 Indice de tiroxina livre (ITL) 85 0 R$ 20.40
31120253 Insulina 55 0 R$ 13.20

31120490 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) 250 0 R$ 60.00

28050916 Osteocalcina 150 0 R$ 36.00

31120296 Peptideo C 125 0 R$ 30.00
31120300 Progesterona 105 0 R$ 25.20
31120326 Prolactina 85 0 R$ 20.40
31120458 PTH 200 0 R$ 48.00
31120334 Renina 110 0 R$ 26.40
28050797 Somatomedina C (RIE) 200 0 R$ 48.00
31120342 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) 110 0 R$ 26.40
28050827 T3 livre 85 0 R$ 20.40
28050878 T3 retencao 55 0 R$ 13.20
31120415 T3 reverso 195 0 R$ 46.80
31120431 T4 livre 85 0 R$ 20.40
31120350 Testosterona livre 150 0 R$ 36.00
31120369 Testosterona total 105 0 R$ 25.20
31120377 Tireoestimulante, hormonio (TSH) 85 0 R$ 20.40
31120440 Tireoglobulina 140 0 R$ 33.60
31120385 Tiroxina (T4) 65 0 R$ 15.60
31120393 Triiodotironina (T3) 65 0 R$ 15.60
31120423 Vitamina B12 85 0 R$ 20.40
28040473 Hemoglobina fetal, desnaturação alcalina para dosagem de 14 0 R$ 3.36
40319270 Tempo de lise de euglobulina 396.66 0 R$ 95.20 13.33 R$ 3.20 383.33 R$ 92.00

40319318 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand 1446.24 0 R$ 347.10 166.67 R$ 40.00 1279.57 R$ 307.10

40319326 Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz de utilização) 663.96 0 R$ 159.35 26.67 R$ 6.40 637.29 R$ 152.95

40323404 Hepatite E - IgM/IgG 3153.77 0 R$ 756.90 140 R$ 33.60 3013.77 R$ 723.30

40323897 Anticorpos Antidifteria 1955.69 0 R$ 469.36 166.67 R$ 40.00 1789.02 R$ 429.36
40323900 Anticorpos Antitétano 265.18 0 R$ 63.64 13.33 R$ 3.20 251.85 R$ 60.44
40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante 183.22 0 R$ 43.97 2.67 R$ 0.64 180.55 R$ 43.33

Kit, material descartavel e solucoes necessarias para utilizacao de

27040160 1500 0 R$ 360.00
processadora automatica de sangue

Kit, material descartavel e solucoes necessarias para utilizacao de

27040160 1500 0 R$ 360.00
processadora automatica de sangue
27020010 Unidade de concentrado de hemacias 65 0 R$ 15.60
27020029 Unidade de concentrado de hemacias lavadas 80 0 R$ 19.20
27020045 Unidade de concentrado de plaquetas 30 0 R$ 7.20
40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randomicas 193 0 R$ 46.32 27 R$ 6.48 166 R$ 39.84
27020053 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico 30 0 R$ 7.20
27020061 Unidade de plasma 45 0 R$ 10.80
27020070 Unidade de sangue total 110 0 R$ 26.40

27040461 Taxa de Deleucotização, por filtracao, por componente 150 0 R$ 36.00

27040461 Taxa de Deleucotização, por filtracao, por componente 150 0 R$ 36.00

27040330 Taxa de Irradiacao de unidade hemoterapica 70 0 R$ 16.80

27040461 Taxa de Deleucotização, por filtracao, por componente 150 0 R$ 36.00

40402150 Unidade de concentrado de granulocitos 3430 0 R$ 823.20 107 R$ 25.68 3323 R$ 797.52
40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugacao) 193 0 R$ 46.32 27 R$ 6.48 166 R$ 39.84
Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula
27030113 333 0 R$ 79.92
óssea p/ médico hematologista e/ou hemoterapeuta
27030105 Aplicação de medula óssea ou células tronco 292 0 R$ 70.08
Coleta de células tronco por processadora automática p/ transplante
27030083 417 0 R$ 100.08
de medula óssea
27030075 Coleta de medula ossea para transplante 1250 0 R$ 300.00

27040771 Determinacao de celulas CD34 positivas - Citometro de Fluxo 542 0 R$ 130.08

27040895 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo 333 0 R$ 79.92

27040143 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico 14 0 R$ 3.36
27040135 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 27 0 R$ 6.48
27030016 Exsanguineo transfusao 300 0 R$ 72.00
27040585 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo 25 0 R$ 6.00
27040577 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 83 0 R$ 19.92
27040151 Grupo sanguineo ABO e RH 30 0 R$ 7.20
Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios -
27040615 150 0 R$ 36.00
painel de hemacias enzimatico - gel teste
Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/
27040550 111 0 R$ 26.64
painel de hemacias
Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/
27040569 117 0 R$ 28.08
painel de hemacias tratadas por enzimas
Imunofenotipagem de subpopulacoes leucocitarias - Citometro de
27040879 583 0 R$ 139.92
Fluxo
Imunofenotipagem para classificacao de leucemias - Citometro de
27040852 1083 0 R$ 259.92
Fluxo
27030032 Operacao de processadora automatica de sangue em aferese 300 0 R$ 72.00
Operacao de processadora automatica de sangue em autotransfusao
27030040 500 0 R$ 120.00
intra-operatoria
Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B -
27040658 50 0 R$ 12.00
gel teste

27040640 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B 33 0 R$ 7.92

27040194 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares 40 0 R$ 9.60

27040607 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - gel teste 50 0 R$ 12.00

Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios -

27040615 150 0 R$ 36.00
painel de hemacias enzimatico - gel teste

27040542 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares a frio 33 0 R$ 7.92

Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel

27040518 13 0 R$ 3.12
teste

27040500 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste 25 0 R$ 6.00

27040240 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa 30 0 R$ 7.20

27040666 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste 38 0 R$ 9.12
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente
27040453 100 0 R$ 24.00
hemoterapico
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de
27040445 200 0 R$ 48.00
sangue total
27040410 Chagas EIE por componente hemoterapico 30 0 R$ 7.20
27040402 Chagas EIE por unidade de sangue total 60 0 R$ 14.40
27040216 Pesquisa de anti-HBC por componente hemoterapico 30 0 R$ 7.20
27040208 Pesquisa de anti-HBC por unidade de sangue total 60 0 R$ 14.40
27040437 Pesquisa de anti-HCV por componente hemoterapico 100 0 R$ 24.00
27040429 Pesquisa de anti-HCV por unidade de sangue total 200 0 R$ 48.00
27040232 Pesquisa de anti-HIV - EIE por componente hemoterapico 75 0 R$ 18.00
27040224 Pesquisa de anti-HIV - EIE por unidade de sangue total 150 0 R$ 36.00
27040186 Malaria - IFI por componente hemoterapico 15 0 R$ 3.60
27040178 Malaria - IFI por unidade de sangue total 30 0 R$ 7.20
27040682 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico 25 0 R$ 6.00
27040674 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total 50 0 R$ 12.00
27040267 Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico 15 0 R$ 3.60
27040259 Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total 30 0 R$ 7.20
27040283 Sifilis HA por componente hemoterapico 14 0 R$ 3.36
27040275 Sifilis HA por unidade de sangue total 27 0 R$ 6.48
27040305 Sifilis VDRL por componente hemoterapico 5 0 R$ 1.20
27040291 Sifilis VDRL por unidade de sangue total 10 0 R$ 2.40
27040062 Chagas HA por componente hemoterapico 11 0 R$ 2.64
27040054 Chagas HA por uniedade de sangue total 22 0 R$ 5.28
27040089 Chagas IFI por componente hemoterapico 15 0 R$ 3.60
27040070 Chagas IFI por unidade de sangue total 30 0 R$ 7.20
Antigeno australia (HBsAg) RIE ou EIE por componente
27040046 25 0 R$ 6.00
hemoterapico

27040038 Antigeno australia (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total 50 0 R$ 12.00

27040364 Teste de Coombs direto 20 0 R$ 4.80

27040704 Teste de coombs direto - gel teste 25 0 R$ 6.00
Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. -
27040712 125 0 R$ 30.00
AGH) - gel teste
Teste de Coombs Indireto - mono especifico (IGG, IGA, C3, C3D,
27040739 188 0 R$ 45.12
Poliv.-AGH) - Gel Teste

27041042 TMO - Congelamento de medula ossea ou celulas tronco perifericas 833 0 R$ 199.92

27041069 TMO - Descongelamento de medula ossea ou celulas tronco 208 0 R$ 49.92

TMO - Determinacao de hla para transplantes de medula ossea - loci

27040810 792 0 R$ 190.08
DR e DQ

TMO - Determinacao de hla para transplantes de medula ossea - loci

27040801 792 0 R$ 190.08
Ae B

TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea -

40403777 1362.35 0 R$ 326.96 2.67 R$ 0.64 1359.68 R$ 326.32
loci DR e DQ (baixa resolução)

27040798 TMO - Determinacao de unidades formadoras de colonias 833 0 R$ 199.92

27040780 TMO - Determinacao de viabilidade de medula ossea 167 0 R$ 40.08

TMO -manutenção de congelamento de medula óssea ou células

27041050 833 0 R$ 199.92
tronco (até 2 anos)

TMO -preparo de medula óssea ou células tronco periféricas p/

27041034 417 0 R$ 100.08
congelamento

TMO -preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na

27040747 375 0 R$ 90.00
coleta
40403866 Transfusao fetal intra-uterina 533 0 R$ 128.00
40403912 Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34 positivas 17653 0 R$ 4,236.72 167 R$ 40.08 17486 R$ 4,196.64
Determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no
40403920 24 0 R$ 5.76 3 R$ 0.72 21 R$ 5.04
sangue do receptor
40403939 Doacao autologa com recuperacao intra-operatoria 4653 0 R$ 1,116.72 667 R$ 160.08 3986 R$ 956.64
40403947 Doacao autologa peri-operatoria por hemodiluicao normovolemica 247 0 R$ 59.28 80 R$ 19.20 167 R$ 40.08

40403955 Doacao autologa pre-operatoria 1134 0 R$ 272.16 53 R$ 12.72 1081 R$ 259.44

Exames imunohematologicos em recem-nascidos: tipificacao ABO e

40403963 72 0 R$ 17.28 5 R$ 1.20 67 R$ 16.08
RH, pesquisa de D fraco RH (D) e prova da antiglobulina direta

Imuno-hematologicos: tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa e

determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e
40403971 247 0 R$ 59.28 8 R$ 1.92 239 R$ 57.36
pesquisa e identificacao de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios

Investigacao da presenca de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de

40403980 86 0 R$ 20.64 3 R$ 0.72 83 R$ 19.92
neonato, com metodos que incluam uma fase antiglobulinica

Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor

40403998 24 0 R$ 5.76 3 R$ 0.72 21 R$ 5.04
(sem tipagem reversa ate 4 meses de idade)
40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós-transplante 974.4 0 R$ 233.86 6.67 R$ 1.60 967.73 R$ 232.26
40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré-transplante 2394.67 0 R$ 574.72 2.67 R$ 0.64 2392 R$ 574.08
40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré-transplante 2394.67 0 R$ 574.72 2.67 R$ 0.64 2392 R$ 574.08
40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós-transplante 2394.67 0 R$ 574.72 2.67 R$ 0.64 2392 R$ 574.08
Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento
40404072 de recidivas pós-Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas 4405 0 R$ 1,057.20 533.33 R$ 128.00 3871.67 R$ 929.20
(TCTH) alogênico
Controle microbiológico da medula óssea no Transplante de Células-
40404080 124.46 0 R$ 29.87 2.67 R$ 0.64 121.79 R$ 29.23
Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico

Controle microbiológico das células tronco periféricas no Transplante

40404099 124.46 0 R$ 29.87 2.67 R$ 0.64 121.79 R$ 29.23
de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico

Depleção de plasma em Transplante de Células-Tronco

40404102 533.33 0 R$ 128.00 533.33 R$ 128.00 0 R$ -
Homopoéticas alogênicos com incompatibilidade ABO menor
40404110 PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus 974.4 0 R$ 233.86 6.67 R$ 1.60 967.73 R$ 232.26
40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante 974.4 0 R$ 233.86 6.67 R$ 1.60 967.73 R$ 232.26
PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos
40404137 974.4 0 R$ 233.86 6.67 R$ 1.60 967.73 R$ 232.26
transplante
PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos
40404145 974.4 0 R$ 233.86 6.67 R$ 1.60 967.73 R$ 232.26
transplante

40404153 PCR em tempo real para os vírus parainfluenza e influenza (cada) 974.4 0 R$ 233.86 6.67 R$ 1.60 967.73 R$ 232.26

40404161 PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial 974.4 0 R$ 233.86 6.67 R$ 1.60 967.73 R$ 232.26

Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para

40404170 628.33 0 R$ 150.80 53.33 R$ 12.80 575 R$ 138.00
TCTH alogênico

Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para

40404188 628.33 0 R$ 150.80 53.33 R$ 12.80 575 R$ 138.00
TCTH alogênico

Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para

40404196 628.33 0 R$ 150.80 53.33 R$ 12.80 575 R$ 138.00
TCTH alogênico

Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de

40404200 628.33 0 R$ 150.80 53.33 R$ 12.80 575 R$ 138.00
recidivas pós TCTH alogênico
 Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para
40404218 628.33 0 R$ 150.80 53.33 R$ 12.80 575 R$ 138.00
TCTH alogênico

Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para

40404226 628.33 0 R$ 150.80 53.33 R$ 12.80 575 R$ 138.00
TCTH alogênico

Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco

40404234 24.42 0 R$ 5.86 0.27 R$ 0.06 24.15 R$ 5.80
periféricas para TCTH alogênico

Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH

40404242 24.42 0 R$ 5.86 0.27 R$ 0.06 24.15 R$ 5.80
alogênico

Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com

40404250 533.33 0 R$ 128.00 533.33 R$ 128.00 0 R$ -
incompatibilidade ABO maior

Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo

40404269 628.33 0 R$ 150.80 53.33 R$ 12.80 575 R$ 138.00
para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico

Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o

40404277 628.33 0 R$ 150.80 53.33 R$ 12.80 575 R$ 138.00
descongelamento
Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de
40404285 628.33 0 R$ 150.80 53.33 R$ 12.80 575 R$ 138.00
fluxo após o descongelamento

26020033 Cariotipo com bandas (liquido amniotico/pele/embrionario ou fetal) 700 0 R$ 168.00

26030063 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas 917 0 R$ 220.08

26030047 Cariotipo com tecnicas de alta resolucao 1042 0 R$ 250.08
26020025 Cariotipo com bandas (sangue/medula) 400 0 R$ 96.00
26020017 Cariotipo simples (sangue/medula) 250 0 R$ 60.00
26030071 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal 833 0 R$ 199.92
26030039 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 917 0 R$ 220.08
26030020 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X 917 0 R$ 220.08
26030160 Vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos) 1167 0 R$ 280.08
26030055 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica 833 0 R$ 199.92
26030080 Cromatina X ou Y 83 0 R$ 19.92
26030098 Cultura de aborto e obtencao de cariotipo 917 0 R$ 220.08
26030110 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA 1500 0 R$ 360.00
40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda 873.70 0 R$ 209.69 140 R$ 33.60 733.70 R$ 176.09
26030144 Liquido amniotico, cariotipo com bandas 1167 0 R$ 280.08

26030152 Liquido amniotico, subcultura para dosagem adicional (unica) 250 0 R$ 60.00

Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH

40501205 873.70 0 R$ 209.69 140 R$ 33.60 733.70 R$ 176.09
(Fluorescence In Situ Hybridization)

40501213 Pesquisa de Translocação PML/RAR-a 813.70 0 R$ 195.29 80 R$ 19.20 733.70 R$ 176.09

Marcadores bioquimicos extras, alem de BHCG, AFP e PAPP-A, para
40502015 371.67 0 R$ 89.20 26.67 R$ 6.40 345 R$ 82.80
avaliacao do risco fetal, por marcador, por amostra
 De benedict (acucares redutores), do cloreto ferrico (derivados
fenilalanina), da dinitrofenil-hidrazida (cetoacidos), do mitrosonaftol
26040018 21 0 R$ 5.04
(metabolitos da tirosina), do cianeto-nitroprussiato (cistina), da P-
nitroanilina (acido metilmalonico), do brometo de

26100100 Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo 108 0 R$ 25.92

Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de
40502066 erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa 1482 0 R$ 355.68 140 R$ 33.60 1342 R$ 322.08
amostra)

Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros

40502074 4931.67 0 R$ 1,183.60 140 R$ 33.60 4791.67 R$ 1,150.00
inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra)

Aminoacidos na urina, aminoacidos no sangue, glicideos na urina,

26050013 glicideos no sangue, oligossacarideos na urina, sialolipossacarideos 83 0 R$ 19.92
na urina (cada)

Ensaios enzimaticos em vilosidades corionicas (inclui testes em

26090023 667 0 R$ 160.08
controles positivos e negativos e cultivo de celulas)

Alfa-fucosidase (fucosidose), alfa-glicosidade (doenca de pompe),

alfa-manosidase (manosidose), arilsulfatase a (I. metacromatica e
26080010 142 0 R$ 34.08
mucosulfatidose), arilsulfatase b (mucopolise VI e mucosulfatidose),
beta-galactosidade (gangl. Gml e mucopolis IV B), beta

Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo

40502120 4292.65 0 R$ 1,030.24 140 R$ 33.60 4152.65 R$ 996.64
enzima de referência (cada)

26100029 Teste Duplo (AFP+Beta+HCG) em soro ou liquido amniotico 167 0 R$ 40.08

28062639 Rastreamento pre-natal (triteste) 273 0 R$ 65.52

26100037 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) em soro ou liquido amniotico 267 0 R$ 64.08

Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para

40502180 8012.65 0 R$ 1,923.04 26.67 R$ 6.40 7985.98 R$ 1,916.64
o diagnóstico de EIM
Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por
26100096 625 0 R$ 150.00
amostra
Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada,
40503020 518 0 R$ 124.32 333 R$ 79.92 185 R$ 44.40
por amostra
40503038 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 1083 0 R$ 259.92 230 R$ 55.20 853 R$ 204.72

26100088 Analise de DNA pela tecnica multiplex, preço por locus extra 42 0 R$ 10.08

26100070 Analise de DNA pela tecnica multiplex/por locus, por doenca 833 0 R$ 199.92
26100061 Analise de DNA por sonda ou PCR por locus, por doenca 833 0 R$ 199.92
Extracao de DNA (sangue, urina, liquido amniotico, vilo trofoblastico,
26100045 100 0 R$ 24.00
etc), por amostra
Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100
40503100 413.34 0 R$ 99.20 106.67 R$ 25.60 306.67 R$ 73.60
pares de base sequenciadas, por amostra
21010013 Exame anatomo patologico per-operatorio 220 0 R$ 52.80

Procedimento diagnóstico peroperatório -peça adicional ou margem

40601021 452 0 R$ 108.48 230 R$ 55.20 222 R$ 53.28
cirúrgica
Exame anatomo patologico peroperatorio com acompanhamento do
21010242 317 0 R$ 76.08
patologista em sala cirurgica
Ato da coleta puncao biopsia aspirativa, por agulha fina, de orgaos
21010170 120 0 R$ 28.80
ou estruturas superficiais (mama, tireoide, etc)

Ato da coleta puncao biopsia aspirativa, por agulha fina, de

21010188 220 0 R$ 52.80
estruturas profundas ou intracavitarias (torax, Abdominal, Osso etc)

Ato da coleta de puncao biopsia aspirativa por agulha fina, de

orgaos, estruturas superficiais ou profundas, quando realizado em
21010269 500 0 R$ 120.00
nodulo ou massa não palpavel, com auxilio de aparelhos imagem
(ultra-som, tomografia, computadorizada, etc)

Ato da coleta puncao biopsia aspirativa, por agulha fina, de

estruturas superficiais ou profundas, quando realizado em nodulo ou
21010269 500 0 R$ 120.00
massa não palpavel, com auxilio de aparelhos imagem (ultra-som,
tomografia computadorizada, etc)

21010021 Exame anatomo patologico por orgao, biopsia ou biopsia aspirativa 140 0 R$ 33.60

Exame citopatologico oncotico de liquidos (ascitico, pleural, urina,

21010048 100 0 R$ 24.00
escarro, etc)

21010056 Exame citopatologia cervico-vaginal oncotica e microflora 70 0 R$ 16.80

21010064 Exame citologia hormonal seriado (minimo de 3 colheitas) 140 0 R$ 33.60

21010099 Revisao de lamina 140 0 R$ 33.60

21010145 Exame citologia hormonal isolado 65 0 R$ 15.60

Painel de imunoistoquimica (imunoperoxidase e imunoflorescencia)
21010218 1042 0 R$ 250.08
para diagnostico diferencial de neoplasias
21010153 Imunoperoxidase (por anticorpo primario) 500 0 R$ 120.00

21010021 Exame anatomo-patologico por orgao, biopsia ou biopsia aspirativa 140 0 R$ 33.60

40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples 295 0 R$ 70.80 230 R$ 55.20 65 R$ 15.60

40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa 403 0 R$ 96.72 230 R$ 55.20 173 R$ 41.52

Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas

40601226 vizinhas e margens de peças anatomicas simples ou complexas (por 186 0 R$ 44.64 107 R$ 25.68 79 R$ 18.96
margem) - maximo de tres margens
Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem causa
40601234 386 0 R$ 92.64 107 R$ 25.68 279 R$ 66.96
oncológica
Procedimento diagnóstico em amputação de membros -causa
40601242 789.67 0 R$ 189.52 230 R$ 55.20 559.67 R$ 134.32
oncológica
40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 186 0 R$ 44.64 107 R$ 25.68 79 R$ 18.96
40601269 Coloracao especial por coloracao 93 0 R$ 22.32 53 R$ 12.72 40 R$ 9.60
40601277 Procedimento diagnostico em imunofluorescencia 1528 0 R$ 366.72 493 R$ 118.32 1035 R$ 248.40
 Painel de hidridizacao molecular com pesquisa de multiplas
21010200 1250 0 R$ 300.00
sequencias genicas
40601293 Procedimento diagnostico por captura hibrida 760 0 R$ 182.40 80 R$ 19.20 680 R$ 163.20

28041020 DNA, determinacao de conteudo por citometria de fluxo 333 0 R$ 79.92

40601323 Procedimento diagnostico citopatologico em meio liquido 149 0 R$ 35.76 53 R$ 12.72 96 R$ 23.04
31010016 Angiografia radioisotopica 360 0 R$ 86.40 100 R$ 24.00 260 R$ 62.40
31010024 Cintilografia do Miocádio necrose 520 0 R$ 124.80 100 R$ 24.00 420 R$ 100.80
31010024 Cintilografia do miocardio necrose 520 0 R$ 124.80 100 R$ 24.00 420 R$ 100.80
31010040 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso e estresse 795 0 R$ 190.80 125 R$ 30.00 670 R$ 160.80
31010067 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco 830 0 R$ 199.20 250 R$ 60.00 580 R$ 139.20
31010059 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso 580 0 R$ 139.20 100 R$ 24.00 480 R$ 115.20
31010075 Fluxo sanguineo das extremidades 220 0 R$ 52.80 100 R$ 24.00 120 R$ 28.80
31010105 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda 350 0 R$ 84.00 100 R$ 24.00 250 R$ 60.00
31010113 Quantificacao de shunt periferico 470 0 R$ 112.80 100 R$ 24.00 370 R$ 88.80
31010121 Venografia radioisotopica 460 0 R$ 110.40 100 R$ 24.00 360 R$ 86.40
40701131 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico 1038 0 R$ 249.12 293 R$ 70.32 745 R$ 178.80
31010040 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso e estresse 795 0 R$ 190.80 125 R$ 30.00 670 R$ 160.80
31020020 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo 360 0 R$ 86.40 100 R$ 24.00 260 R$ 62.40
31020038 Cintilografia do figado e do baco 420 0 R$ 100.80 100 R$ 24.00 320 R$ 76.80
31020046 Cintilografia do figado e vias biliares 680 0 R$ 163.20 100 R$ 24.00 580 R$ 139.20
31020127 Sangramento digestivo determinado por hemacias 51 CR 245 0 R$ 58.80 100 R$ 24.00 145 R$ 34.80
31010091 Hemorragias Não ativas 670 0 R$ 160.80 100 R$ 24.00 570 R$ 136.80

31020089 Esvaziamento gastrico 570 0 R$ 136.80 100 R$ 24.00 470 R$ 112.80

31020062 Esvaziamento esofagico (liquidos) 570 0 R$ 136.80 100 R$ 24.00 470 R$ 112.80
31020070 Esvaziamento esofagico (semi-solidos) 570 0 R$ 136.80 100 R$ 24.00 470 R$ 112.80
31020054 Diverticulo de Meckel 550 0 R$ 132.00 100 R$ 24.00 450 R$ 108.00
31020097 Refluxo gastro-esofagico 570 0 R$ 136.80 100 R$ 24.00 470 R$ 112.80
31020100 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) 365 0 R$ 87.60 100 R$ 24.00 265 R$ 63.60
40703010 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123) 624 0 R$ 149.76 140 R$ 33.60 484 R$ 116.16
31030017 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (131 I) 350 0 R$ 84.00 100 R$ 24.00 250 R$ 60.00
31030025 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (99 M TC) 350 0 R$ 84.00 100 R$ 24.00 250 R$ 60.00
31030076 Cintilografia das paratireoides 400 0 R$ 96.00 100 R$ 24.00 300 R$ 72.00

31030033 Pesquisa de metastases do corpo total 720 0 R$ 172.80 100 R$ 24.00 620 R$ 148.80

31030041 Teste de estimulo da tireoide com TSH 320 0 R$ 76.80 100 R$ 24.00 220 R$ 52.80
31030050 Teste de supressao da tireoide com T3 275 0 R$ 66.00 100 R$ 24.00 175 R$ 42.00
31030068 Teste do perclorato 275 0 R$ 66.00 100 R$ 24.00 175 R$ 42.00
31040071 Estudo renal dinamica 460 0 R$ 110.40 100 R$ 24.00 360 R$ 86.40
31040080 Estudo renal dinamica com diuretico 580 0 R$ 139.20 100 R$ 24.00 480 R$ 115.20
31040012 Cintilografia renal (quantitativa ou qualitativa) 480 0 R$ 115.20 100 R$ 24.00 380 R$ 91.20
31040047 Cintilografia testicular (escrotal) 400 0 R$ 96.00 100 R$ 24.00 300 R$ 72.00
31040020 Cistografia direta 450 0 R$ 108.00 100 R$ 24.00 350 R$ 84.00
31040039 Cistografia indireta 470 0 R$ 112.80 150 R$ 36.00 320 R$ 76.80
31040063 Determinacao da filtracao glomerular 180 0 R$ 43.20 50 R$ 12.00 130 R$ 31.20
31040055 Determinacao do fluxo plasmatico renal 140 0 R$ 33.60 50 R$ 12.00 90 R$ 21.60
31050026 Cintilografia do sistema reticuloendotelial (medula ossea) 390 0 R$ 93.60 100 R$ 24.00 290 R$ 69.60
31050077 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco 190 0 R$ 45.60 50 R$ 12.00 140 R$ 33.60
31050069 Determinacao da sobrevida de hemacias 190 0 R$ 45.60 50 R$ 12.00 140 R$ 33.60
31050050 Determinacao do volume eritrocitario 190 0 R$ 45.60 50 R$ 12.00 140 R$ 33.60
31050042 Determinacao do volume plasmatico 190 0 R$ 45.60 50 R$ 12.00 140 R$ 33.60

31050018 Absorcao de vitamina B12 (teste de Schilling) 1100 0 R$ 264.00 50 R$ 12.00 1050 R$ 252.00

31060021 Cintilografia ossea (corpo total) 450 0 R$ 108.00 100 R$ 24.00 350 R$ 84.00
31060030 Fluxo sangüineo osseo 325 0 R$ 78.00 100 R$ 24.00 225 R$ 54.00
31070019 Cintilografia cerebral 300 0 R$ 72.00 100 R$ 24.00 200 R$ 48.00
31070086 Perfusao cerebral 1150 0 R$ 276.00 250 R$ 60.00 900 R$ 216.00
31070027 Cisternocintilografia 930 0 R$ 223.20 300 R$ 72.00 630 R$ 151.20
31070043 Estudo das fistulas liquoricas 440 0 R$ 105.60 300 R$ 72.00 140 R$ 33.60
31070078 Fluxo sangüineo cerebral 220 0 R$ 52.80 100 R$ 24.00 120 R$ 28.80
31070051 Mielocintilografia 440 0 R$ 105.60 300 R$ 72.00 140 R$ 33.60
31070060 Ventriculocintilografia 440 0 R$ 105.60 300 R$ 72.00 140 R$ 33.60
40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina 938 0 R$ 225.12 230 R$ 55.20 708 R$ 169.92
31080014 Cintilografia com galio-67 860 0 R$ 206.40 100 R$ 24.00 760 R$ 182.40
31080057 Leucocitos marcados 708 0 R$ 169.92 125 R$ 30.00 583 R$ 139.92
31110045 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 770 0 R$ 184.80 150 R$ 36.00 620 R$ 148.80
31080049 Cintilografia de mama (bilateral) 583 0 R$ 139.92 104 R$ 24.96 479 R$ 114.96
40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 717 0 R$ 172.08 167 R$ 40.08 550 R$ 132.00
40708080 Deteccao intraoperatoria radioguiada de lesoes tumorais 1217 0 R$ 292.08 667 R$ 160.08 550 R$ 132.00
40708098 Deteccao intraoperatoria radioguiada de linfonodo sentinela 1217 0 R$ 292.08 667 R$ 160.08 550 R$ 132.00
31080022 Linfocintilografia 540 0 R$ 129.60 100 R$ 24.00 440 R$ 105.60
31080030 Quantificacao da captacao pulmonar do galio-67 600 0 R$ 144.00 100 R$ 24.00 500 R$ 120.00

40708128 PET dedicado oncológico 5550 0 R$ 1,332.00 667 R$ 160.08 4883 R$ 1,171.92

31090010 Aspiracao pulmonar 540 0 R$ 129.60 100 R$ 24.00 440 R$ 105.60

31090028 Cintilografia pulmonar (inalacao) 340 0 R$ 81.60 100 R$ 24.00 240 R$ 57.60
31090036 Cintilografia pulmonar (perfusao) 400 0 R$ 96.00 100 R$ 24.00 300 R$ 72.00
31100066 Tratamento com MIBG 626 0 R$ 150.24 208 R$ 49.92 418 R$ 100.32
31100040 Tratamento da policitemia vera 270 0 R$ 64.80 100 R$ 24.00 170 R$ 40.80
31100031 Tratamento de cancer da tireoide 750 0 R$ 180.00 250 R$ 60.00 500 R$ 120.00
31100015 Tratamento do hipertireoidismo (Graves) 200 0 R$ 48.00 150 R$ 36.00 50 R$ 12.00
31100023 Tratamento de hipertireoidismo (Plummer) 200 0 R$ 48.00 150 R$ 36.00 50 R$ 12.00
31100058 Tratamento de metastases osseas (estroncio) 750 0 R$ 180.00 250 R$ 60.00 500 R$ 120.00
40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 655 0 R$ 157.20 293 R$ 70.32 362 R$ 86.88
31110037 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 1030 0 R$ 247.20 150 R$ 36.00 880 R$ 211.20
32010010 Cranio PA-LAT 70 2 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32010028 Cranio PA-LAT-BRETTON 71 3 R$ 17.04 36 R$ 8.64 35 R$ 8.40
32010036 Cranio PA-LAT-OBL ou BRETTON-HIRTZ 75 4 R$ 18.00 38 R$ 9.12 37 R$ 8.88
32010044 Mastoides ou rochedo - bilateral 99 8 R$ 23.76 54 R$ 12.96 45 R$ 10.80
32010060 Orbitas: PA-LAT-OBL-HIRTZ 75 4 R$ 18.00 38 R$ 9.12 37 R$ 8.88
32010079 Seios da face: FN-MN-LAT 71 3 R$ 17.04 36 R$ 8.64 35 R$ 8.40
32010095 Sela turcica: PA-LAT-BRETTON 71 3 R$ 17.04 36 R$ 8.64 35 R$ 8.40
32010109 Maxilar inferior: PA-obliquas 71 3 R$ 17.04 36 R$ 8.64 35 R$ 8.40
32010117 Ossos da face: MN-FN-LAT-HIRTZ 75 4 R$ 18.00 38 R$ 9.12 37 R$ 8.88
32010125 Arcos zigomaticos - malar - estiloides: AP - obliquas 71 3 R$ 17.04 36 R$ 8.64 35 R$ 8.40
32010133 Articulacao temporomandibular (bilateral) 75 4 R$ 18.00 38 R$ 9.12 37 R$ 8.88
32010141 Adenoides: lateral 68 1 R$ 16.32 36 R$ 8.64 32 R$ 7.68
32010176 Panoramica de mandibula (ortopantomografia) 71 1 R$ 17.04 36 R$ 8.64 35 R$ 8.40
32010214 Radiografia peri-apical 13 1 R$ 3.12 5 R$ 1.20 8 R$ 1.92
32010222 Radiografia oclusal 20 1 R$ 4.80 8 R$ 1.92 12 R$ 2.88
32010230 Planigrafia craniana linear - dois planos 169 16 R$ 40.56 58 R$ 13.92 111 R$ 26.64
32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame 0 R$ 4.73
32020015 Coluna cervical: AP-LAT-TO ou flexao 70 3 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32020023 Coluna cervical: AP-LAT-TO obliquas 75 5 R$ 18.00 38 R$ 9.12 37 R$ 8.88
32020040 Coluna dorsal: AP-lateral 70 2 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32020147 Coluna dorsal: AP-lateral - obliquas 67 4 R$ 16.08 32 R$ 7.68 35 R$ 8.40
32020066 Coluna Lombo-sacra 73 3 R$ 17.52 36 R$ 8.64 37 R$ 8.88
32020074 Coluna lombo-sacra com obliquas e com seletivas para L5/S1 79 5 R$ 18.96 38 R$ 9.12 41 R$ 9.84
32020090 Sacro-coccix 73 4 R$ 17.52 36 R$ 8.64 37 R$ 8.88
32020104 Coluna para escoliose: TA-lateral 75 2 R$ 18.00 38 R$ 9.12 37 R$ 8.88
32020120 Coluna total ou escoliose panoramica 118 2 R$ 28.32 44 R$ 10.56 74 R$ 17.76
32020139 Planigrafias da coluna vertebral - dois planos 270 12 R$ 64.80 59 R$ 14.16 211 R$ 50.64
32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame 0 R$ 5.83
32030010 Esterno 70 3 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32030029 Articulacao esterno-clavicular 70 3 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32030037 Costelas - por hemitorax 70 2 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32030045 Clavicula 70 2 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32030053 Omoplata ou ombro-funcional 70 3 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32030061 Articulacao acromio-clavicular 70 2 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32030070 Articulacao escapulo-umeral 70 2 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32030088 Braco 70 2 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32030096 Cotovelo 59 2 R$ 14.16 29 R$ 6.96 30 R$ 7.20
32030100 Antebraco 59 2 R$ 14.16 29 R$ 6.96 30 R$ 7.20
32030118 Punho:AP - LAT - obliquas 59 4 R$ 14.16 29 R$ 6.96 30 R$ 7.20
32030126 Mao ou quirodactilo 59 2 R$ 14.16 29 R$ 6.96 30 R$ 7.20
32030134 Maos e punhos para idade ossea 59 1 R$ 14.16 29 R$ 6.96 30 R$ 7.20
32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame 0 R$ 6.46
32040016 Bacia 61 1 R$ 14.64 31 R$ 7.44 30 R$ 7.20
32040032 Articulacoes sacro-iliacas 70 3 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32040040 Articulacao coxo-femoral (cada lado) 70 2 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32040059 Coxa 70 2 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32040067 Joelho: AP - Lateral 60 2 R$ 14.40 30 R$ 7.20 30 R$ 7.20
32040075 Joelho ou rotula: AP.-LAT - axial 64 3 R$ 15.36 30 R$ 7.20 34 R$ 8.16
32040083 Perna 60 2 R$ 14.40 30 R$ 7.20 30 R$ 7.20
32040091 Articulacao tibio-tarsica 59 2 R$ 14.16 29 R$ 6.96 30 R$ 7.20
32040105 Pe ou pododactilo 59 2 R$ 14.16 29 R$ 6.96 30 R$ 7.20
32040113 Calcaneo 59 2 R$ 14.16 29 R$ 6.96 30 R$ 7.20
32040121 Escanometria 70 3 R$ 16.80 36 R$ 8.64 34 R$ 8.16
32040156 Panoramica dos membros inferiores 102 1 R$ 24.48 42 R$ 10.08 60 R$ 14.40
32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame 0 R$ 6.46
32050038 Torax: PA 46 1 R$ 11.04 24 R$ 5.76 22 R$ 5.28
32050054 Torax :PA - LAT 51 2 R$ 12.24 26 R$ 6.24 25 R$ 6.00
32050062 Torax: PA ( INS e EXP) - LAT 55 3 R$ 13.20 29 R$ 6.96 26 R$ 6.24
32050070 Torax: PA - LAT - Obliquas 59 4 R$ 14.16 31 R$ 7.44 28 R$ 6.72
32050089 Coracao e vasos de Base: PA - LAT 51 2 R$ 12.24 26 R$ 6.24 25 R$ 6.00
32050119 Planigrafia - Hemitorax - mediastino (por plano) 140 8 R$ 33.60 58 R$ 13.92 82 R$ 19.68
32050143 Hipofaringe 120 4 R$ 28.80 38 R$ 9.12 82 R$ 19.68
40806014 Deglutograma 259 0 R$ 62.16 167 R$ 40.08 92 R$ 22.08
40806022 Videodeglutograma 450 0 R$ 108.00 293 R$ 70.32 157 R$ 37.68
32060068 Esofago 102 8 R$ 24.48 54 R$ 12.96 48 R$ 11.52
32060076 Estomago e duodeno 154 20 R$ 36.96 80 R$ 19.20 74 R$ 17.76
32060084 Esofago - hiato - estomago e duodeno 171 24 R$ 41.04 89 R$ 21.36 82 R$ 19.68
32060092 Transito e morfologia do delgado 158 6 R$ 37.92 80 R$ 19.20 78 R$ 18.72
32060122 Estudo do delgado com duplo contraste enteroclise 158 6 R$ 37.92 83 R$ 19.92 75 R$ 18.00
32060106 Clister opaco (duplo contraste) 175 6 R$ 42.00 91 R$ 21.84 84 R$ 20.16
40806090 Defecograma 383 0 R$ 91.92 230 R$ 55.20 153 R$ 36.72
32060017 Colangiografia pre-operatoria 125 4 R$ 30.00 67 R$ 16.08 58 R$ 13.92
32060025 Colangiografia pos-operatoria 125 4 R$ 30.00 67 R$ 16.08 58 R$ 13.92
Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccao (simples ou com
32070012 182 7 R$ 43.68 89 R$ 21.36 93 R$ 22.32
macro-dose-dripping)
32070020 Pielografia ascendente 134 4 R$ 32.16 67 R$ 16.08 67 R$ 16.08
32070047 Urografia venosa minutada 1-2-3 184 10 R$ 44.16 89 R$ 21.36 95 R$ 22.80
32070055 Urografia venosa com nefrotomografias 228 11 R$ 54.72 98 R$ 23.52 130 R$ 31.20
32070039 Uretrocistografia 163 6 R$ 39.12 89 R$ 21.36 74 R$ 17.76
32070039 Uretrocistografia 163 6 R$ 39.12 89 R$ 21.36 74 R$ 17.76
32070063 Planigrafia renal sem contraste 134 6 R$ 32.16 67 R$ 16.08 67 R$ 16.08
32080018 Abdomen simples: AP 68 1 R$ 16.32 36 R$ 8.64 32 R$ 7.68
32080034 Abdomen agudo 83 4 R$ 19.92 42 R$ 10.08 41 R$ 9.84
32080050 Mamografia 163 6 R$ 39.12 89 R$ 21.36 74 R$ 17.76

40808041 Mamografia digital bilateral 415 0 R$ 99.60 167 R$ 40.08 248 R$ 59.52

32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame + M2 consumido 0 R$ 18.21

Mamografia associada a puncao e marcacao pre cirurgica orientada

32080107 342 12 R$ 82.08 175 R$ 42.00 167 R$ 40.08
por estereotaxia, US ou CT

40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US 1414 0 R$ 339.36 573 R$ 137.52 841 R$ 201.84

32080085 Densitometria ossea 310 0 R$ 74.40 60 R$ 14.40 250 R$ 60.00

Densitometria ossea duo energetica (coluna lombar + femur ou dois
32080115 450 0 R$ 108.00 125 R$ 30.00 325 R$ 78.00
segmentos)
31110061 Densitometria ossea duo energetica (corpo inteiro) 600 0 R$ 144.00 100 R$ 24.00 500 R$ 120.00

32080140 Morfometria digital/coluna lombar 333 0 R$ 79.92 83 R$ 19.92 250 R$ 60.00

32080042 Planigrafia de osso ou subsidiaria a outros exames-por plano 125 5 R$ 30.00 58 R$ 13.92 67 R$ 16.08
32090056 Ductografia (por mama) 156 4 R$ 37.44 89 R$ 21.36 67 R$ 16.08
32090064 Sialografia (por glandula) 163 6 R$ 39.12 89 R$ 21.36 74 R$ 17.76
32090072 Histerossalpingografia 194 6 R$ 46.56 112 R$ 26.88 82 R$ 19.68
32090102 Artrografia 192 16 R$ 46.08 92 R$ 22.08 100 R$ 24.00
32090129 Fistulografia 126 4 R$ 30.24 67 R$ 16.08 59 R$ 14.16
32090137 Colangiografia transcutanea 270 6 R$ 64.80 133 R$ 31.92 137 R$ 32.88
32090145 Colangiografia retrograda 190 6 R$ 45.60 90 R$ 21.60 100 R$ 24.00
32090153 Dacriocistografia 154 5 R$ 36.96 80 R$ 19.20 74 R$ 17.76
Puncao percutanea de orgaos, cavidades ou espacos anatomicos
32130384 714 0 R$ 171.36
profundos (orientados por US, CT, RX, RM)
Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de
40809102 533 0 R$ 128.00
base)
32100094 Mielografia segmentar (1 segmento) 458 6 R$ 109.92 179 R$ 42.96 279 R$ 66.96
32100167 Teste de oclusao carotidea ou vertebral 800 16 R$ 192.00 400 R$ 96.00 400 R$ 96.00
Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento de pressao ou
40810046 1050 0 R$ 252.00 493 R$ 118.32 557 R$ 133.68
fluxo arterial ou venoso)
40811018 Radioscopia diagnostica 251 0 R$ 60.24 167 R$ 40.08 84 R$ 20.16

32110022 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico 198 0 R$ 47.52 108 R$ 25.92 90 R$ 21.60

32120028 Aortografia abdominal trans-lombar 547 5 R$ 131.28 268 R$ 64.32 279 R$ 66.96
39120040 Arteriografia do membro inferior unilateral 186 0 R$ 61.38
32120010 Angiografias por cateter 1092 12 R$ 262.08 535 R$ 128.40 557 R$ 133.68

32120133 Angiografia Digital Arterial 1092 12 R$ 262.08 535 R$ 128.40 557 R$ 133.68

32100078 Angiografia medular 1212 10 R$ 290.88 580 R$ 139.20 632 R$ 151.68

40812065 Angiografia transoperatoria de posicionamento 481.37 12 R$ 115.53 166.67 R$ 40.00 314.7 R$ 75.53
32120052 Flebografia de membro-unilateral 502 10 R$ 120.48 223 R$ 53.52 279 R$ 66.96
32120095 Flebografia retrograda por cateterismo 1092 10 R$ 262.08 535 R$ 128.40 557 R$ 133.68
32120087 Portografia trans-hepatica 818 10 R$ 196.32 446 R$ 107.04 372 R$ 89.28
32120060 Esplenoportografia 547 10 R$ 131.28 268 R$ 64.32 279 R$ 66.96
32120079 Linfoangioadenografia 743 8 R$ 178.32 446 R$ 107.04 297 R$ 71.28
32120109 Cavernosografia 490 5 R$ 117.60 240 R$ 57.60 250 R$ 60.00
32120117 Farmaco-cavernosografia (dinamica) 550 5 R$ 132.00 300 R$ 72.00 250 R$ 60.00
33010099 Globo ocular 185 1 R$ 44.40 95 R$ 22.80 90 R$ 21.60
40901025 Globo ocular com doppler colorido - bilateral 547 0 R$ 131.28 230 R$ 55.20 317 R$ 76.08

Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, salivares,

33010129 180 1 R$ 43.20 90 R$ 21.60 90 R$ 21.60
musculos, tendoes, escroto e penis - vasos perifericos)

33010188 Torax (extra-cardiaco) 110 1 R$ 26.40 55 R$ 13.20 55 R$ 13.20

40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario 780 0 R$ 187.20 107 R$ 25.68 673 R$ 161.52
Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica em
40901068 1818 0 R$ 436.32 400 R$ 96.00 1418 R$ 340.32
repouso
20010150 Ecocardiograma ecodoppler de esforço ou stress farmacologico 760 0 R$ 182.40

20010206 Ecocardiograma ecodoppler fetal com mapeamento de fluxo a cores 800 0 R$ 192.00

20010214 Ecodopplercardiograma transesofagico 1100 0 R$ 264.00

20010141 Ecocardiograma bidimensional com mapeamento de fluxo a cores 500 0 R$ 120.00

Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, salivares,

33010129 180 1 R$ 43.20 90 R$ 21.60 90 R$ 21.60
musculos, tendoes, escroto e penis - vasos perifericos)

33010021 Abdomen total (abdomen superior - rins - retroperitoneo e bexiga) 335 4 R$ 80.40 175 R$ 42.00 160 R$ 38.40

33010013 Abdomem superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco) 220 3 R$ 52.80 110 R$ 26.40 110 R$ 26.40

33010170 Retroperitonio (grandes vasos e suprarenais) 250 2 R$ 60.00 125 R$ 30.00 125 R$ 30.00
33010030 Aparelho urinario (rins e bexiga) 220 2 R$ 52.80 110 R$ 26.40 110 R$ 26.40
33010030 Aparelho urinario (rins e bexiga) 220 2 R$ 52.80 110 R$ 26.40 110 R$ 26.40

33010153 Prostata via abdominal 150 1 R$ 36.00 75 R$ 18.00 75 R$ 18.00

33010137 Pelvica (ginecologica) 105 1 R$ 25.20 55 R$ 13.20 50 R$ 12.00

40901190 Dermatologico - pele e subcutaneo 193 0 R$ 46.32 107 R$ 25.68 86 R$ 20.64

Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, salivares,

33010129 180 1 R$ 43.20 90 R$ 21.60 90 R$ 21.60
musculos, tendoes, escroto e penis - vasos perifericos)

Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, salivares,

33010129 180 1 R$ 43.20 90 R$ 21.60 90 R$ 21.60
musculos, tendoes, escroto e penis - vasos perifericos)

33010048 Articulacoes 180 2 R$ 43.20 90 R$ 21.60 90 R$ 21.60

33010110 Obstetrica 140 1 R$ 33.60 70 R$ 16.80 70 R$ 16.80
33010293 Obstetrica: com Doppler colorido 300 3 R$ 72.00 150 R$ 36.00 150 R$ 36.00
40901254 Obstetrica com translucencia nucal 429 2 R$ 102.96 230 R$ 55.20 199 R$ 47.76
33010277 US morfologica 242 2 R$ 58.08 175 R$ 42.00 67 R$ 16.08
33010110 Obstetrica (por feto) 140 1 R$ 33.60 70 R$ 16.80 70 R$ 16.80
40901289 Obstetrica gestacao multipla com Doppler colorido: cada feto 265 0 R$ 63.60 140 R$ 33.60 125 R$ 30.00
40901297 Obstetrica 1º trimestre (endovaginal) 480 2 R$ 115.20 333 R$ 79.92 147 R$ 35.28
33010145 Pelvica transvaginal 200 1 R$ 48.00 100 R$ 24.00 100 R$ 24.00

33010200 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mias exames seriados) 500 3 R$ 120.00 200 R$ 48.00 300 R$ 72.00

33010161 Prostata via trans-retal 300 2 R$ 72.00 150 R$ 36.00 150 R$ 36.00
Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (exemplo rins, massa,
33010323 358 3 R$ 85.92 178 R$ 42.72 180 R$ 43.20
nodulo, ovario, etc)

33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 720 4 R$ 172.80 360 R$ 86.40 360 R$ 86.40

33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 720 4 R$ 172.80 360 R$ 86.40 360 R$ 86.40

Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (exemplo rins, massa,

33010323 358 3 R$ 85.92 178 R$ 42.72 180 R$ 43.20
nodulo, ovario, etc)
33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 720 4 R$ 172.80 360 R$ 86.40 360 R$ 86.40
40901408 Doppler colorido de aorta e iliacas 650 4 R$ 156.00 333 R$ 79.92 317 R$ 76.08
33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 720 4 R$ 172.80 360 R$ 86.40 360 R$ 86.40

33010331 Doppler colorido de um vaso 323 2 R$ 77.52 143 R$ 34.32 180 R$ 43.20
33010331 Doppler colorido de um vaso 323 2 R$ 77.52 143 R$ 34.32 180 R$ 43.20
40901440 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao 711 0 R$ 170.64 493 R$ 118.32 218 R$ 52.32
33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 720 4 R$ 172.80 360 R$ 86.40 360 R$ 86.40
33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 720 4 R$ 172.80 360 R$ 86.40 360 R$ 86.40
33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 720 4 R$ 172.80 360 R$ 86.40 360 R$ 86.40
33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 720 4 R$ 172.80 360 R$ 86.40 360 R$ 86.40
33010269 Obstetrica: com perfil biofisico fetal 234 2 R$ 56.16 167 R$ 40.08 67 R$ 16.08
40901513 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao 478 3 R$ 114.72 333 R$ 79.92 145 R$ 34.80
50010344 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular 200 0 R$ 66.00
50010220 Ultra-sonografia diagnostica (por olhos) monocular 150 0 R$ 49.50
40901602 Doppler transcraniano 868.33 2 R$ 208.40 293.33 R$ 70.40 575 R$ 138.00
33010307 Obstetrica: com amniocentese 275 2 R$ 66.00 192 R$ 46.08 83 R$ 19.92
40902021 Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia ou aspirativa 689 0 R$ 165.36 533 R$ 127.92 156 R$ 37.44
33010315 Prostata transretal com biopsia 520 2 R$ 124.80 375 R$ 90.00 145 R$ 34.80
40902048 Prostata transretal com biopsia - mais de 8 fragmentos 900 0 R$ 216.00 573 R$ 137.52 327 R$ 78.48
40902064 Doppler colorido intra-operatorio 890 0 R$ 213.60 573 R$ 137.52 317 R$ 76.08

20010222 Ecodopplercardiograma transoperatorio epicardico 1000 0 R$ 240.00

Reducao de invaginacao intestinal por enema, orientada por

40902129 230 0 R$ 55.20
US (acrescentar o exame de base)

34010068 Tomografia computadorizada de cranio ou orbitas ou sela tursica 755 0 R$ 181.20 160 R$ 38.40 595 R$ 142.80

34010092 Tomografia computadorizada de mastoides ou ouvidos 905 0 R$ 217.20 160 R$ 38.40 745 R$ 178.80
Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou
34010084 755 0 R$ 181.20 160 R$ 38.40 595 R$ 142.80
articulacoes temporomandibulares
Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou
34010084 755 0 R$ 181.20 160 R$ 38.40 595 R$ 142.80
articulacoes temporomandibulares
Tomografia computadorizada do pescoco (partes moles - laringe -
34010114 905 0 R$ 217.20 160 R$ 38.40 745 R$ 178.80
tireoide ou paratireoide - faringe)
34010130 Tomografia computadorizada do torax 905 0 R$ 217.20 160 R$ 38.40 745 R$ 178.80
41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitonio) 1769 0 R$ 424.56 333 R$ 79.92 1436 R$ 344.64
34010017 Tomografia computadorizada do abdomen superior 905 0 R$ 217.20 160 R$ 38.40 745 R$ 178.80
34010106 Tomografia computadorizada da pelve ou bacia 905 0 R$ 217.20 160 R$ 38.40 745 R$ 178.80

Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar ate

34010033 755 0 R$ 181.20 160 R$ 38.40 595 R$ 142.80
tres segmentos (inter-espacos ou corpos vertebrais)

Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar

34010041 156 0 R$ 37.44 36 R$ 8.64 120 R$ 28.80
(cada segmento adicional da coluna acrescentar)

Tomografia computadorizada das articulacoes (externo-clavicular-

34010025 905 0 R$ 217.20 160 R$ 38.40 745 R$ 178.80
ombros-cotovelos-punhos-sacroiliacas-coxo-femurais-joelhos-pes)

Tomografia computadorizada dos segmentos apendiculares (bracos-

34010122 905 0 R$ 217.20 160 R$ 38.40 745 R$ 178.80
antebracos-coxas-pernas-maos e pes)
 Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou
41001168 1191 0 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92
pelve ou pelve ou MI ou MS ou vias pulmonares) - arterial ou venosa

41001176 Angiotomografia de aorta toracica 1191 0 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92
41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 1191 0 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92

41001222 TC para PET dedicado oncológico 2223 0 R$ 533.52 533 R$ 127.92 1690 R$ 405.60

41001230 Angiotomografia coronariana 1618.67 0 R$ 388.48 333.33 R$ 80.00 1285.33 R$ 308.48

Tomomielografia ate tres segmentos (acrescentar a TC de coluna

34010050 72 0 R$ 17.28 72 R$ 17.28
correspondente
Puncao percutanea de orgaos, cavidades ou espacos anatomicos
32130384 714 0 R$ 171.36
profundos (orientados por US, CT, RX, RM)
36010014 RM de cranio 1800 0 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60
36010014 RM de cranio 1800 0 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60
36010014 RM de cranio 1800 0 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60
36010014 RM de cranio 1800 0 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60
36010014 RM de cranio 1800 0 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60
36010014 RM de cranio 1800 0 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60
36010111 RM de ATM (bilateral) 1800 0 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60

36010057 RM do pescoco 1800 0 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60

36010073 RM de torax 1860 0 R$ 446.40 160 R$ 38.40 1700 R$ 408.00

36010081 RM de de coracao ou aorta com cine-RM 2200 0 R$ 528.00 200 R$ 48.00 2000 R$ 480.00
41101146 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse 2395 0 R$ 574.80 333 R$ 79.92 2062 R$ 494.88

36010081 RM de coracao ou aorta com cine-RM 2200 0 R$ 528.00 200 R$ 48.00 2000 R$ 480.00

41101162 Mama (unilateral) 1072.12 0 R$ 257.31 166.66 R$ 40.00 905.46 R$ 217.31

36010090 RM de abdomem superior 1860 0 R$ 446.40 160 R$ 38.40 1700 R$ 408.00

36010103 RM de bacia ou pelvis 1860 0 R$ 446.40 160 R$ 38.40 1700 R$ 408.00

41101197 Fetal 2280 0 R$ 547.20 333 R$ 79.92 1947 R$ 467.28
36010103 Penis 1860 0 R$ 446.40 160 R$ 38.40 1700 R$ 408.00
36010103 Bacia ou pelvis 1860 0 R$ 446.40 160 R$ 38.40 1700 R$ 408.00
36010049 RM da coluna lombo-sacra 1830 0 R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80

36010065 RM do plexo braqueal (unilateral) 1830 0 R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80

36010170 RM de segmento apendicular (unilateral) 1830 0 R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80
36010170 Mao (nao inclui punho) 1830 0 R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80
36010103 Bacia ou pelvis 1860 0 R$ 446.40 160 R$ 38.40 1700 R$ 408.00
36010170 RM de segmento apendicular (unilateral) 1830 0 R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80
36010170 RM de segmento apendicular (unilateral) 1830 0 R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80
36010162 RM de tornozelo ou pe (unilateral) 1830 0 R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80
36010138 RM de cotovelo ou punho (unilateral) 1830 0 R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80

36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 0 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60

36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 0 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60
36010189 Angio-RM de aorta abdominal 1800 0 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60
Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou
41101359 2144 0 R$ 514.56 333 R$ 79.92 1811 R$ 434.64
cistografia por RM)
41102010 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao 2280 0 R$ 547.20 333 R$ 79.92 1947 R$ 467.28
35010029 Betaterapia 25 0 R$ 6.00

35020091 Radiocirurgia estereotaxica 25833 0 R$ 6,199.92

35020091 Radiocirurgia estereotaxica - nivel II 31000 0 R$ 7,439.90

35020091 Radiocirurgia estereotaxica - nivel III 36166 0 R$ 8,679.89

Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador

41203062 Linear - por tratamento "cabeça e pescoço, pulmão e pelve, 47907 0 R$ 11,497.68 7000 R$ 1,680.00 40907 R$ 9,817.68
sistema nervoso central (SNC) e mama"
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear
41203070 218 0 R$ 52.32 80 R$ 19.20 138 R$ 33.12
com Fótons e Elétrons - por campo
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear
41203089 208 0 R$ 49.92 80 R$ 19.20 128 R$ 30.72
só com Fótons - por campo
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de
41203097 115 0 R$ 27.60 27 R$ 6.48 88 R$ 21.12
Telecobalto - por campo
Irradiacao com campos alargados (meio corpo e corpo inteiro)
35010096 960 0 R$ 230.40
Irradiacao com campos alargados (meio corpo e corpo inteiro)
35010096 960 0 R$ 230.40
41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento 47907 0 R$ 11,497.68 7000 R$ 1,680.00 40907 R$ 9,817.68
41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento 26440 0 R$ 6,345.60 6333 R$ 1,519.92 20107 R$ 4,825.68
41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente 1333 0 R$ 319.92 440 R$ 105.60 893 R$ 214.32

35010070 Roentgenterapia ate 400 Kv 25 0 R$ 6.00

35010088 Mascaras ou blocos de colimacao 250 0 R$ 60.00

35010045 Cheque-filme (filme radiologico a parte) 15 0 R$ 3.60

35010118 Planejamento tecnico (teleterapia/braquiterapia) 500 0 R$ 120.00

Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por

41204042 4130 0 R$ 991.20 1360 R$ 326.40 2770 R$ 664.80
volume tratado
Planejamento de tratamento simples (nao-computadorizado) - 1 por
41204050 710 0 R$ 170.40 230 R$ 55.20 480 R$ 115.20
volume tratado
Simulacao de tratamento complexa (com tomografia e com contraste)
41204069 961 0 R$ 230.64 333 R$ 79.92 628 R$ 150.72
- 1 por volume tratado
Simulacao de tratamento intermediaria (com tomografia) - 1 por
41204077 765 0 R$ 183.60 230 R$ 55.20 535 R$ 128.40
volume tratado

35010100 Simulacao de tratamento 333 0 R$ 79.92

Sistema de imobilizacao - cabeca (mascaras) ou membros - 1 por

41204093 540 0 R$ 129.60 167 R$ 40.08 373 R$ 89.52
tratamento

41204107 Sistema de imobilizacao - torax, abdome ou pelvis - 1 por tratamento 1600 0 R$ 384.00 533 R$ 127.92 1067 R$ 256.08

Braquiterapia de alta taxa de dose (por insercao-maximo de 4

35020083 4167 0 R$ 1,000.08
insercoes)

41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 7066 0 R$ 1,695.84 2387 R$ 572.88 4679 R$ 1,122.96
 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio -
41205049 4267 0 R$ 1,024.08 1453 R$ 348.72 2814 R$ 675.36
por inserção
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente
41205057 35133 0 R$ 8,431.92 6333 R$ 1,519.92 28800 R$ 6,912.00
de próstata - por tratamento
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro,
41205065 8300 0 R$ 1,992.00 3200 R$ 768.00 5100 R$ 1,224.00
irídio ou iodo - por tratamento
Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por
41205073 7066 0 R$ 1,695.84 2387 R$ 572.88 4679 R$ 1,122.96
inserção
Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio
41205081 4267 0 R$ 1,024.08 1453 R$ 348.72 2814 R$ 675.36
- por inserção

41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção 5333 0 R$ 1,279.92 1867 R$ 448.08 3466 R$ 831.84

Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose

41205103 4267 0 R$ 1,024.08 1453 R$ 348.72 2814 R$ 675.36
(BBTD) com Césio - por inserção
Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose
41205111 35133 0 R$ 8,431.92 6333 R$ 1,519.92 28800 R$ 6,912.00
(BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento
Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD)
41205120 7066 0 R$ 1,695.84 2387 R$ 572.88 4679 R$ 1,122.96
- por inserção
Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada
41206029 1600 0 R$ 384.00 533 R$ 127.92 1067 R$ 256.08
por tratamento
35020016 Moldagem em utero 600 0 R$ 144.00
50010131 Retinografia fluorescente - binocular 100 0 R$ 33.00
41301021 Angiografia com indocianina verde -monocular 808 0 R$ 193.92 230 R$ 55.20 578 R$ 138.72
50010310 Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria 60 0 R$ 19.80
17010098 Bioimpedanciometria (ambulatorial) 67 0 R$ 22.11
45010145 Biopsia do vilo corial 125 0 R$ 41.25
17010101 Calorimetria indireta (ambulatorial) 100 0 R$ 33.00
50010042 Campimetria manual 80 0 R$ 26.40
50010263 Ceratoscopia computadorizada - binocular 125 0 R$ 41.25
41301099 Coleta de material cérvico-vaginal 27 0 R$ 6.48
45010021 Colposcopia 60 0 R$ 19.80
45010153 Cordocentese 125 0 R$ 41.25
50010026 Curva tensional diaria - binocular 150 0 R$ 49.50
56010222 Erecao farmaco-induzida 100 0 R$ 33.00
50010280 Estereo-foto de papila - monocular 80 0 R$ 26.40
41301161 Estesiometria (por membro) 37 0 R$ 8.88 27 R$ 6.48 10 R$ 2.40
Avaliacao de vias lacrimais (ou estudo da pelicula lacrimal) -
50010336 83 0 R$ 27.39
monocular
45010030 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical 20 0 R$ 6.60
50010050 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular 40 0 R$ 13.20
42010047 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia 30 0 R$ 9.90
42010039 Exame micologico direto 30 0 R$ 9.90
50010239 Gonioscopia - binocular 80 0 R$ 26.40
50010093 Mapeamento da retina - monocular 80 0 R$ 26.40
50010212 Microscopia especular de cornea - monocular 350 0 R$ 115.50
50010107 Oftalmodinamometria - monocular 40 0 R$ 13.20
56010230 Peniscopia 60 0 R$ 19.80
50010247 Acuidade visual com laser (PAN) - monocular 50 0 R$ 16.50
50010123 Retinografia (so honorarios) - monocular 60 0 R$ 19.80
50010158 Tonometria - binocular 25 0 R$ 8.25
42010071 Tricograma 50 0 R$ 16.50
56010125 Urodinamica completa (002-005-006-007) 400 0 R$ 132.00
56010109 Urofluxometria 100 0 R$ 33.00
50010182 Visao subnormal - monocular 150 0 R$ 49.50
45010021 Colposcopia 60 0 R$ 19.80
41301382 Capilaroscopia periungueal 230 0 R$ 55.20
Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios especificos para
41301390 13 0 R$ 3.12
baciloscopia (por sitio)
41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) 80 0 R$ 19.20 80 R$ 19.20
19010079 Provas imuno-alergicas bacterianas 60 0 R$ 14.40
19010087 Provas imuno-alergicas para fungos 60 0 R$ 14.40
41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) 27 0 R$ 6.48
29020263 Teste de broncoprovocacao 150 0 R$ 36.00
15020088 Teste de equilibrio peritoneal (PET) 83 0 R$ 27.39
Teste cardiopulmonar de exercicio 1) estagio I (medidas ventilatorias,
29020271 150 0 R$ 36.00
PA, FC, Oximetria, dispneia)
Teste de exercicio em ergometro com Monitorizacao do
41401182 143 0 R$ 34.32 107 R$ 25.68 36 R$ 8.64
eletrocardiograma

Teste ergometrico cardiopulmonar - TE com coleta de gazes para

20010273 638 0 R$ 153.12
determinacao do consumo de oxigenio

Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirados e

41401204 107 0 R$ 25.68
eletrocardiograma
51010330 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos) 120 0 R$ 39.60
51010348 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) 700 0 R$ 231.00
51010232 Teste de Hilger para paralisia facial 80 0 R$ 26.40
28140087 Teste de Huhner 50 0 R$ 12.00
41401255 Teste de Mitsuda 27 0 R$ 6.48
51010259 Teste de protese auditiva 150 0 R$ 49.50
50010298 Teste de sensibilidade de contraste monocular 67 0 R$ 22.11
41401298 Teste para broncoespasmo de exercício 416 0 R$ 99.84 293 R$ 70.32 123 R$ 29.52
50010271 Teste provocativo para glaucoma - binocular 80 0 R$ 26.40
19010214 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira (TCAP) 63 0 R$ 15.12
19010192 Testes cutaneo-alergicos para alimentos (TCAAL) 63 0 R$ 15.12
19010206 Testes cutaneo-alergicos para fungos (TCAF) 63 0 R$ 15.12
19010222 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos (TCAIH) 63 0 R$ 15.12
19010230 Testes cutaneo-alergicos para polens (TCAPO) 63 0 R$ 15.12
19010125 (2x) - Testes de contato - ate 15 substancias 120 0 R$ 28.80
19010133 Teste de contato (por substancia, acima de 15) 4 0 R$ 0.96

19010141 (2x) - Testes de contato com fotossensibilizacao - ate 15 substancias 200 0 R$ 48.00

Testes de contato com fotossensibilizacao (por substancia, acima de

19010150 7 0 R$ 1.68
15)

51010275 Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmografia 200 0 R$ 66.00
51010267 Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmografia 120 0 R$ 39.60

51010283 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 300 0 R$ 99.00

29020182 Oximetria nao invasiva 30 0 R$ 7.20
41401522 Teste cutaneo-alergicos para latex 80 0 R$ 19.20
41401654 Teste do fluxo salivar 140 0 R$ 33.60 140 R$ 33.60 0 R$ -
50010190 Biometria ultra-sonica - monocular 200 0 R$ 66.00
39120104 Cavernosometria 200 0 R$ 66.00
56010184 Dopplermetria dos cordoes espermaticos 60 0 R$ 19.80
39010023 Investigacao ultra-sonica com registro grafico (qualquer area) 120 0 R$ 39.60

39010120 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e com registro grafico 150 0 R$ 49.50

39010112 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e sem registro grafico 100 0 R$ 33.00

Investigacao ultra-sonica com teste de stress em esteira e com

39010139 200 0 R$ 66.00
registro grafico
39010015 Investigacao ultra-sonica sem registro grafico (qualquer area) 60 0 R$ 19.80
50010204 Paquimetria ultra-sonica - monocular 150 0 R$ 49.50

41501144 Tomografia de coerência óptica -monocular 567 0 R$ 136.08 230 R$ 55.20 337 R$ 80.88

39010058 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territorio 160 0 R$ 52.80

41501209 Medida de pressao hepatica 934 0 R$ 224.16 493 R$ 118.32 441 R$ 105.84
41501268 Pressao arterial peniana 60 0 R$ 19.80
 Número de Porte
Filme m²
Auxiliares Anestésico

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0.2160 0
0.0864 0
0.0864 0
0.1440 0
0.0864 0
0.1440 0
0.1728 0
0.0864 0
0.0720 0
0.0000 0
0.1540 0
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0.1920 0
0.2400 0
0.1440 0
0.1872 0
0.2400 0
0.0864 0
0.1440 0
0.0864 0
0.1540 0
0.3185 0
0.0000 0
0.1540 0
0.3080 0
0.4620 0
0.6160 0
0.3080 0
0.5760 0
0.1728 0
0.2304 0
0.2304 0
0.2304 0
0.3888 0
0.5760 0
0.5970 0
0.7620 0
0.7620 0
0.4320 0
0.2880 0
0.2880 0

0.6104 0

0.4800 0
0.8744 0
1.0184 0
0.4320 0
0.4320 0
0.4320 0
0.1540 0
0.6160 0
2.2176 0

1.2000 0

0.0000 0

2.4000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0
0.0000 0

0.0000 0
0.3600 0
1.1088 0
0.2592 0
0.2592 0
0.2592 0
0.2880 0
0.4320 0
0.4320 0
0.2160 0

0.0000 0

0.0000 0

0.4320 0
1.1520 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.6350 0
0.0000 0
1.5240 0

1.5240 0

1.2700 0

0.5000 0
1.2700 0
1.2700 0
1.2700 0
1.2700 0
1.2320 0
0.6350 0
0.6350 0
0.1900 0
0.3400 0

0.1900 0

0.1900 0
0.3400 0

0.3400 0
0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.1900 0

0.7600 0

0.5700 0

0.3800 0
0.3800 0
0.3800 0

0.1900 0

0.1900 0
0.3400 0

0.1900 0

0.1900 0

0.3800 0
0.1900 0
0.5100 0
0.3400 0
0.3400 0
0.1900 0
0.1700 0
0.3400 0
0.1900 0

0.5700 0

0.3800 0

0.5100 0

0.9120 0

0.9120 0

0.5100 0

0.9120 0
0.3400 0
0.9120 0

0.3400 0
0.3400 0
0.3400 0
0.9120 0
0.9120 0
0.9120 0
0.9120 0
0.3400 0
0.3400 0
0.0000 0
0.0000 0
0.3400 0
0.3400 0
0.5100 0
0.3400 0
0.3400 0
0.3400 0

0.0000 0

0.0000 0

1.0450 0

1.5680 0

1.0450 0

1.0450 0

1.5680 0

1.5680 0
2.5000 0
1.5680 0
1.5680 0

1.0450 0

0.3450 0

1.5680 0

1.5680 0
1.5000 0

1.5000 0
1.5000 0

1.5000 0

2.5000 0

0.0000 0

0.0000 0

4.7040 0
4.7040 0
4.7040 0
4.7040 0
4.7040 0
4.7040 0
4.7040 0

4.7040 0

4.7040 0
4.7040 0
5.0000 0

4.7040 0

2.0000 0

4.7040 0

4.7040 0
4.0000 0
4.7040 0
4.7040 0
4.7040 0

4.7040 0

4.7040 0
4.7040 0
4.7040 0
4.7040 0
4.7040 0
4.7040 0
4.7040 0

4.7040 0

4.7040 0
4.7040 0

4.0000 0

4.0000 0
0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0
0.0000 0
0.0000 0
0.0000 0
0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0
0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0
0.0000 0 0
0.0000 0
0.0000 0 0
0.0000 0
0.0000 0 0
0.0000 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 1 3
0.0000 0 0
0.0000 0

0.0000 0 0

0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0 0
0.0000 0
0.0000 0
0.0000 0
0.0000 0
0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0
0.0000 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0
0.0000 0 0
0.0000 0
0.0000 0
0.0000 0
0.0000 0
0.0000 0
0.0000 0
0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0 0
0.0000 0 0

0.0000 0 0
0.0000 0
0.0000 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0
0.0000 0
0.0000 0 0
0.0000 0 0

0.0000 0 0

0.0000 0 0

0.0000 0 0

0.0000 0 0
0.0000 0 0

0.0000 0

0.0000 0 1
0.0000 0
0.0000 0 0
 Valor do
Procedimento a ser
pago no
Intercâmbio
Código Rol de
Nacional a partir de
Procedimentos Descrição do Rol de Procedimentos Médicos Unimed Porte
01/01/2012 (Não
Médicos Unimed
inclui o valor do
filme, nem a taxa de
custeio
administrativo)

40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa

40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue
40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA
40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH)

40404013 TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea (com diretriz de utilização definida pela ANS)

40805085 Abreugrafia 100 mm

40805093 Abreugrafia 35 ou 70 mm
 Número de Porte
UCO INC. Filme m² AMB
Auxiliares Anestésico

40302903
40304973
40317129
40317200

40404013

40805085
40805093
 Valor do
Procedimento a ser
pago no
Intercâmbio
Qtde. UTs de
Nacional a partir de
Descrição AMB Qtde. UT INC. Hon. Méd. nos
01/01/2012 (Não
Exames
inclui o valor do
filme, nem a taxa de
custeio
administrativo)

Ácidos graxos cadeia muito longa

Alfa talassemia anal molecular sangue
Teste com ACTH para dosagem de DHEA
Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH)

TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de

medula óssea

Abreugrafia 100 mm
Abreugrafia 35 ou 70 mm
 Valor dos
Qtde. UTs de
Honorários Valor do Custo Número de Porte
Custo Filme m²
Médicos nos Operacional Auxiliares Anestésico
Operacional
Exames
 Valor total do
Procedimentos para
o Intercâmbio
Código Rol de Nacional a partir de
Número de Porte
Procedimentos Descrição do Rol de Procedimentos Médicos Unimed 01/01/2012 (Não Porte UCO INC. Filme m²
Auxiliares Anestésico
Médicos Unimed inclui o valor do
filme, nem a taxa de
custeio
administrativo)

20101198 Teste e adaptacao de lentes de contato (sessao) binocular R$ 16.50 1B 0.000 0 0 0.0000
20102062 Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) R$ 301.68 2A 30.000 0 0 0.0000
Monitorizacao eletrocadriografica programada com transcricao - não
20102119 R$ 24.00 0.000 0 0 0.0000
continua
20103107 Atendimento fisiatrico no pre e pos parto R$ 7.68 1B 0.460 0 0 0.0000

20103115 Atividade reflexa ou aplicacao de tecnica cinesioterapica especifica R$ 24.00 1B 0.760 0 0 0.0000

20103123 Atividades em escola de postura (maximo de 10 pessoas) por sessao R$ 19.20 1C 0.000 0 0 0.0000

20103158 Confeccao de orteses em material termo-sensível (por unidade) R$ 16.66 1B 0.420 0 0 0.0000

20103166 Confeccao de protese imediata R$ 72.00 1C 6.300 0 0 0.0000

20103174 Confeccao de protese provisoria R$ 60.00 1B 5.500 0 0 0.0000
20103336 Manipulacao vertebral R$ 33.60 2B 0.000 0 0 0.0000
Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em
20103395 R$ 8.40 1B 1.060 0 0 0.0000
ambulatorio ate 8 de programa
Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas
20103417 considerada der alto risco, atendido em ambulatorio, duas a tres R$ 4.80 1C 1.060 0 0 0.0000
vezes por semana
20103549 Procedimentos mesoterapicos (por regiao anatomica) R$ 20.16 1C 0.100 0 0 0.0000

20103557 Procedimentos mesoterapicos com calcitonina (qualquer segmento) R$ 20.16 1C 0.100 0 0 0.0000

Programa de exercicios supervisionados com obtencao de

20103573 R$ 6.40 1A 0.000 0 0 0.0000
eletrocardiograma e/ou saturacao de O² - sessao individual
Programa de exercicios supervisionados com obtencao de
20103581 R$ 6.40 1A 0.000 0 0 0.0000
eletrocardiograma e/ou saturacao de O² - sessao coletiva
Programa de exercicios supervisionados sem obtencao de
20103590 R$ 6.40 1A 0.000 0 0 0.0000
eletrocardiograma e/ou saturacao de O² - sessao individual
Programa de exercicios supervisionados sem obtencao de
20103603 R$ 6.40 1A 0.000 0 0 0.0000
eletrocardiograma e/ou saturacao de O² - sessao coletiva
20103620 Reabilitacao de paciente com endoprotese R$ 19.68 1B 0.760 0 0 0.0000
Eletroestimulacao do assoalho pelvico e/ou outra tecnica de
20203020 R$ 19.20 1C 0.000 0 0 0.0000
exercicios perineiais - por sessao
Pacientes com doenca isquemica do coracao, hospitalizado, ate 8
20203063 R$ 8.40 1B 1.060 0 0 0.0000
semanas de programa
Pacientes em pos operatorio de cirurgia cardiaca, hospitalizado, ate 8
20203071 R$ 8.40 1B 1.060 0 0 0.0000
semanas de programa
40102017 Bilimetria gastrica ou esofagica de 24 horas R$ 235.20 5B 10.620 0 0 0.0000
40103013 Analise computadorizada da voz R$ 54.00 2A 3.087 0 0 0.0000
40103021 Analise computadorizada de papila e/ou filbras nervosas - monocular R$ 90.00 3A 3.770 0 0 0.0000

40103030 Analise computadorizada de segmento anterior - monocular R$ 113.04 3A 6.290 0 0 0.0000

40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy) R$ 34.08 2A 0.910 0 0 0.0000
Avaliacao neurofisiologica da funcao sexual (inclui
40103129 R$ 291.12 4B 20.160 0 0 0.0000
eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC)
40103145 Variacao de contingente negativo (PE/TARDIO) R$ 124.08 2C 9.150 0 0 0.0000
40103153 Craniocorporografia R$ 78.48 2B 4.875 0 0 0.0000
40103420 Imitanciometria de alta frequencia R$ 39.84 2A 1.560 0 0 0 0.0000
40103471 Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular R$ 55.20 3A 0.000 0 0 0.0000
40103552 Posturografia R$ 78.48 2B 4.875 0 0 0.0000
40103650 Registro do nistagmo pendular R$ 67.92 2B 3.737 0 0 0.0000
40103676 Rinometria acustica R$ 13.20 2C 2.275 0 0 0.0000
40103684 Reflexo cutaneo-simpatico R$ 54.48 2A 3.151 0 0 0.0000
40103714 Teste de estimulacao repetitiva (um ou mais musculos) R$ 68.40 2A 4.650 0 0 0.0000
40103722 Teste de fistula perilinfatica com eletronistagmografia R$ 82.08 3A 2.925 0 0 0.0000
40103765 Videonistagmografia infravermelha R$ 78.48 2B 4.875 0 0 0.0000
40103781 Audiometria ocupacional ou de seleção R$ 11.52 0.000 0 0 0.0000
Ergotonometria musculo-esqueletico (tetra, paraparesia e
40104044 R$ 10.80 1B 1.000 0 0 0.0000
hemiparesia)
40201090 Colonoscopia com magnificacao R$ 469.92 7C 21.501 0 0 0.0000
40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificacao R$ 331.92 5B 21.114 0 0 0.0000
40201325 Videoquimografia laringea R$ 136.08 3B 7.150 0 0 0.0000
40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia R$ 223.92 4A 13.900 0 0 0.0000
40301052 Acetona, dosagem no soro R$ 19.92 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40301079 Acido beta hidroxi butirico R$ 16.80 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40301095 Acido Glioxilico R$ 7.20 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40301176 Acidos biliares R$ 42.96 0,25 DE 1A 4.500 0 0 0.0000
40301303 Amiodarona R$ 125.28 0,25 DE 1A 13.455 0 0 0.0000
40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301338 Anfetaminas, dosagem R$ 109.44 0,75 DE 1A 11.385 0 0 0.0000
40301443 Carnitina livre R$ 42.48 0,25 DE 1A 4.455 0 0 0.0000
40301451 Carnitina total e fracoes R$ 280.56 0,75 DE 1A 29.970 0 0 0.0000
40301532 Clearance osmolar R$ 6.00 0,04 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
40301540 Clomipramina R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40301575 Cocaina, dosagem R$ 107.52 0,75 DE 1A 11.178 0 0 0.0000
40301613 Cotinina R$ 89.04 0,75 DE 1A 9.144 0 0 0.0000
40301710 Desidrogenase isocitrica R$ 9.60 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
Gasometria +Hb+Ht+Na+K+Cl+Ca+glicose+lactato (quando efetuado
40302024 R$ 25.68 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
no gasometro)
Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem (ver
40302075 R$ 16.80 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
instruções gerais)
40302121 Imipramina R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302148 Isomerase fosfohexose R$ 6.48 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40302156 Isoniazida R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302172 Leucino Aminopeptidase R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40302180 Lidocaina R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302202 Lipase lipoproteica R$ 16.80 0,10 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40302210 Lipoproteína (a) - Lp (a) R$ 16.32 0,01 DE 1A 1.764 0 0 0.0000
40302253 Nitrogenio amoniacal R$ 4.80 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40302261 Nitrogenio total R$ 6.48 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40302342 Procainamida R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302350 Propranolol R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302369 Proteina ligadora do retinol R$ 37.92 0,10 DE 1A 4.050 0 0 0.0000
40302393 Quinidina R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302440 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilacao) R$ 4.32 0,10 DE 1A 2.039 0 0 0.0000
40302466 Talio, dosagem R$ 24.00 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302539 Triazolam R$ 45.84 0,25 DE 1A 4.797 0 0 0.0000
40302555 Trimipramina R$ 30.72 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40302610 Vitamina E R$ 82.80 0,01 DE 1A 8.991 0 0 0.0000
40302660 Mucoproteinas R$ 3.60 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40302687 Procalcitonina R$ 138.72 0,50 DE 1A 14.742 0 0 0.0000
40302741 Lamotrigina R$ 259.44 0,75 DE 1A 27.684 0 0 0.0000
40302784 Vitamina B1, dosagem R$ 204.72 0,01 DE 1A 22.240 0 0 0.0000
40302792 Vitamina B2, dosagem R$ 309.36 0,01 DE 1A 33.620 0 0 0.0000
40302806 Vitamina B3, dosagem R$ 309.36 0,01 DE 1A 33.620 0 0 0.0000
40302814 Vitamina B6, dosagem R$ 91.51 0,01 DE 1A 9.941 0 0 0.0000
40302822 Vitamina D2, dosagem R$ 30.48 0,01 DE 1A 3.322 0 0 0.0000
40302849 Vitamina K, dosagem R$ 517.92 0,01 DE 1A 56.292 0 0 0.0000
40303047 Eosinofilos, pesquisa nas fezes R$ 2.40 0,04 DE 1A 0.423 0 0 0 0.0000

40303071 Identificacao de helmintos, exame de fragmentos R$ 2.40 0,04 DE 1A 0.423 0 0 0.0000

40304396 Heparina, dosagem R$ 12.72 0,10 DE 1A 3.204 0 0 0.0000

40304400 Inibidor do TPA (PAI) R$ 24.00 0,50 DE 1A 12.686 0 0 0.0000
40304604 Tempo de reptilase R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.810 0 0 0.0000
40304663 Alfa-2antiplasmina, teste funcional R$ 95.28 0,25 DE 1A 10.188 0 0 0.0000
40304744 Imunofenotipagem para perfil imune R$ 144.72 0,50 DE 1A 15.372 0 0 0.0000

40304779 Produtos de degradacao da fibrina, quantitativo R$ 12.00 0,10 DE 1A 5.544 0 0 0.0000

40304809 Consumo de protrombina R$ 7.20 0,01 DE 1A 1.350 0 0 0.0000

40304825 Esplenograma (citologia) R$ 16.80 0,10 DE 1A 3.474 0 0 0.0000
40304833 Hemoglobina instalbilidade a 37 graus R$ 3.60 0,01 DE 1A 0.514 0 0 0.0000
40304841 Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.567 0 0 0.0000
40304868 Streptozyma R$ 15.12 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40305040 17-cetogenicos (17-CGS) R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.670 0 0 0.0000
40305058 17-cetogenicos cromatografia R$ 12.72 0,04 DE 1A 2.330 0 0 0.0000
40305422 Leptina R$ 36.00 0,10 DE 1A 5.330 0 0 0.0000
40305490 Piridinolina R$ 91.92 0,10 DE 1A 5.330 0 0 0.0000
40305511 Pregnantriol R$ 14.40 0,04 DE 1A 1.670 0 0 0.0000
40305597 Estrogenios totais (fenolesteroides) R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40305600 Iodo proteico (PBI) R$ 4.80 0,01 DE 1A 2.041 0 0 0.0000
40305619 Lactogenico placentario hormonio R$ 30.00 0,10 DE 1A 5.330 0 0 0.0000
40305635 Somatotrofico corionico (HCS ou PHL) R$ 30.00 0,10 DE 1A 5.330 0 0 0.0000
40306178 Anticorpo anti-DNAs e B R$ 10.08 0,04 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40306186 Anticorpo anti-hormonio do crescimento R$ 148.08 0,50 DE 1A 21.789 0 0 0.0000
40306321 Antigliadina (gluten) - IgM R$ 16.80 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40306526 Brucela, prova rapida R$ 4.80 0,01 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40306569 CA 50 R$ 47.04 0,10 DE 1A 4.797 0 0 0.0000
40306577 CA-242 R$ 47.04 0,10 DE 1A 4.797 0 0 0.0000
40306585 CA-27-29 R$ 127.68 0,10 DE 1A 13.815 0 0 0.0000
40306720 Complemento C5 R$ 30.96 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40306828 Equinococose, IDR R$ 6.48 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40306836 Esporotricose, reação sorológica R$ 12.72 0,01 DE 1A 1.170 0 0 0.0000
40306844 Esporotriquina, IDR R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália), pesquisa e/ou
40307018 R$ 16.80 0,04 DE 1A 2.600 0 0 0.0000
dosagem
40307042 Hepatite C - imunoblot R$ 145.20 0,50 DE 1A 15.435 0 0 0.0000
40307077 Hepatite delta, antigeno R$ 36.96 0,10 DE 1A 3.960 0 0 0.0000
40307131 Histamina, dosagem R$ 30.96 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40307239 IgA na saliva R$ 13.20 0,04 DE 1A 1.413 0 0 0.0000
40307310 Imunocomplexos circulantes R$ 24.00 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40307328 Imunocomplexos circulantes, com células Raji R$ 23.04 0,04 DE 1A 2.484 0 0 0.0000
40307360 Ito (cancro mole), IDeR R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40307379 Kveim (sarcoidose), IDeR R$ 16.32 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40307506 Mantoux, IDeR R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40307514 MCA (antigeno carcino-mamario) R$ 67.20 0,10 DE 1A 3.294 0 0 0.0000
40307590 Montenegro, IDeR R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem R$ 25.92 0,75 DE 1A 38.961 0 0 0.0000
40307654 Proteína C, teste imunológico R$ 198.72 0,50 DE 1A 21.249 0 0 0.0000
40307662 Proteina eosinofilica cationica (ECP) R$ 30.00 0,75 DE 1A 11.331 0 0 0.0000

40307778 Teste de inibicao da migracao dos linfocitos (para cada antigeno) R$ 24.00 0,10 DE 1A 3.204 0 0 0.0000

40307786 Teste respiratorio para H. Pylori R$ 57.60 0,25 DE 1A 6.750 0 0 0.0000

40307816 Toxoplasmina, IDeR R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40307891 Widal, reacao de R$ 5.28 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40307913 Anti-DMP R$ 19.20 0,10 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40307921 Anti-hialuronidase, determinacao da R$ 4.80 0,10 DE 1A 6.017 0 0 0.0000
40307930 Antidesoxiribonuclease B, neutralizacao quantitativa R$ 9.60 0,25 DE 1A 4.100 0 0 0.0000
40307956 Antigenos metilicos soluveis do BCG (1 aplicacao) R$ 12.00 0,01 DE 1A 1.514 0 0 0.0000
40308022 DNCB - teste de contato R$ 6.48 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40308049 Frei (linfogranuloma venereo), IDeR R$ 6.48 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40308065 Gonococo - hemaglutinacao (HA) R$ 10.08 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40308081 Hidatidose (equinococose) IDi dupla R$ 13.92 0,04 DE 1A 2.187 0 0 0.0000
40308197 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta R$ 36.00 0,10 DE 1A 4.050 0 0 0.0000
40308200 Weil Felix (Ricketsiose), reacao de aglutinacao R$ 9.60 0,04 DE 1A 0.720 0 0 0.0000
40308219 Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA R$ 290.64 0,50 DE 1A 31.230 0 0 0.0000
40308235 HER-2 - dosagem do receptor R$ 145.20 0,50 DE 1A 15.435 0 0 0.0000
40308243 Poliomelite sorologia R$ 53.04 0,25 DE 1A 5.580 0 0 0.0000
40308251 Proteína Amiloide A R$ 53.04 0,25 DE 1A 5.580 0 0 0.0000
40308278 Schistosomose, pesquisa de R$ 29.52 0,01 DE 1A 3.189 0 0 0.0000
40308286 Sífilis anticorpo total R$ 16.56 0,01 DE 1A 1.800 0 0 0.0000
40308316 Amebíase, IgM R$ 23.04 0,04 de 1A 2.484 0 0 0.0000
40308324 Gonococo - IgG R$ 16.80 0,04 de 1A 1.800 0 0 0.0000
40308332 Gonococo - IgM R$ 23.04 0,04 de 1A 2.484 0 0 0.0000
40308359 Psitacose - IgG R$ 47.52 0,10 DE 1A 5.094 0 0 0.0000
40308367 Psitacose - IgM R$ 60.24 0,10 DE 1A 6.490 0 0 0.0000
40308375 Psitacose - IgA R$ 60.24 0,10 DE 1A 6.490 0 0 0.0000
40308405 Aslo, quantitativo R$ 20.16 0,04 de 1A 2.166 0 0 0.0000
40309177 Nonne-Apple; reacao de R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.514 0 0 0.0000
40309185 Takata-Ara reacao R$ 3.36 0,01 DE 1A 0.514 0 0 0.0000
40310353 Vacina autogena R$ 9.60 0,25 DE 1A 3.897 0 0 0.0000
40311031 Alcaptonuria, pesquisa R$ 3.60 0,01 DE 1A 0.603 0 0 0.0000
40311260 Acidez titulavel R$ 3.36 0,10 DE 1A 0.434 0 0 0.0000
40311279 Bartituratos, pesquisa R$ 19.20 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40311287 Beta mercapto-lactato-disulfiduria, pesquisa R$ 3.36 0,10 DE 1A 0.434 0 0 0.0000
40311333 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com, na urina R$ 7.20 0,10 DE 1A 3.474 0 0 0 0.0000
40311376 Prova da diluicao R$ 3.60 0,10 DE 1A 0.434 0 0 0.0000
40311384 Sobrecarga de agua, prova R$ 2.40 0,01 DE 1A 0.567 0 0 0.0000
40311392 Tirosinose, pesquisa R$ 3.60 0,10 DE 1A 0.420 0 0 0.0000
40312011 Cristalizacao do muco cervical, pesquisa de R$ 4.80 0,04 DE 1A 0.693 0 0 0.0000
40312020 Cromatina sexual, pesquisa R$ 7.20 0,04 DE 1A 0.783 0 0 0.0000
40312089 Hollander (inclusive tubagem) teste R$ 24.00 0,10 DE 1A 2.950 0 0 0.0000
40312119 Tubagem duodenal R$ 12.72 0,01 DE 1A 1.514 0 0 0.0000
40312135 pH - tornassol R$ 1.92 0,01 DE 1A 1.050 0 0 0.0000
40313085 Azida sodica, teste da (para deissulfeto de carbono) R$ 9.60 0,04 DE 1A 1.053 0 0 0.0000
40313131 Dialdeido malonico R$ 22.08 0,10 DE 1A 2.340 0 0 0.0000
40313220 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) R$ 7.20 0,04 DE 1A 1.440 0 0 0.0000
40313239 Protoporfirinas livres (para chumbo inorganico) R$ 7.20 0,04 DE 1A 1.440 0 0 0.0000
40313255 Selenio, dosagem R$ 120.00 0,10 DE 1A 2.340 0 0 0.0000
40313271 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifaticas) R$ 7.20 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40313298 Acido acetico R$ 19.92 0,10 DE 1A 2.097 0 0 0.0000
40313310 Cromo R$ 28.80 0,10 DE 1A 3.267 0 0 0.0000
40313336 Salicilatos, pesquisa R$ 3.36 0,01 DE 1A 1.040 0 0 0.0000
40314014 Apolipoproteina E, genotipagem R$ 202.56 0,25 DE 1A 21.852 0 0 0.0000
40314073 Hepatite B (qualitativo) PCR R$ 146.88 0,25 DE 1A 10.701 0 0 0.0000
40314189 Parvovirus por PCR R$ 204.00 0,50 DE 1A 36.477 0 0 0.0000
40314197 Proteina S total + livre, dosagem R$ 161.76 0,50 DE 1A 17.235 0 0 0.0000
40314200 Rubéola por PCR R$ 163.92 0,50 DE 1A 36.477 0 0 0.0000
40314219 Sifilis por PCR R$ 127.92 0,25 DE 1A 21.852 0 0 0.0000
40314227 Toxoplasmose por PCR R$ 108.00 0,25 DE 1A 21.852 0 0 0.0000
40314251 Citogenética de medula óssea R$ 290.64 0,50 DE 1A 31.230 0 0 0.0000

40314260 Amplificacao de material por biologia molecular (outros agentes) R$ 100.08 0,25 DE 1A 10.701 0 0 0.0000

40314294 Resistência a agentes anti virais por biologia molecular (cada droga) R$ 290.64 0,50 DE 1A 31.230 0 0 0.0000

40314308 Quantificação de outros agentes por PCR R$ 277.44 0,25 DE 1A 29.970 0 0 0.0000
40316327 Gonadotrofico corionico, hormonio (HCG) R$ 15.60 0,01 DE 1A 1.670 0 0 0.0000
40316564 Vasopressina (ADH) R$ 37.44 0,10 DE 1A 4.000 0 0 0.0000
40403025 Anticorpos eritrocitarios naturais e imunes - titulagem R$ 13.92 0,10 DE 1A 1.590 0 0 0.0000
Coleta de celulas tronco de sangue de cordao umbilical p/ transplante
40403041 R$ 160.08 3B 35.300 0 0 0.0000
de medula óssea
Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo - gel
40403149 R$ 9.12 0,10 de 1A 2.920 0 0 0.0000
teste
40403157 Fenotipagem de sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste R$ 19.92 0,10 DE 1A 3.010 0 0 0.0000
40403181 Grupo sanguineo ABO e RH - gel teste R$ 9.12 0,10 DE 1A 3.370 0 0 0.0000
Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios -
40403190 R$ 19.20 0,10 DE 1A 4.840 0 0 0 0.0000
metodo de eluição
Identificcao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitrios com
40403238 R$ 39.36 0,10 DE 1A 4.200 0 0 0 0.0000
painel de hemacias gel liss
40403262 NAT/HCV por componente hemoterapico R$ 109.92 0,10 DE 1A 11.870 0 0 0 0.0000
40403270 NAT/HCV por unidade de sangue total R$ 156.72 0,10 DE 1A 16.960 0 0 0 0.0000
40403289 NAT/HIV por componente hemoterapico R$ 109.92 0,10 DE 1A 11.870 0 0 0 0.0000
40403297 NAT/HIV por unidade de sangue total R$ 156.72 0,10 DE 1A 16.960 0 0 0 0.0000
40403734 TMO -cultura de linfócitos doador e receptor R$ 211.44 0,10 DE 1A 22.900 0 0 0 0.0000
TMO -tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por
40403831 R$ 100.08 1B 0.000 0 0 0 0.0000
anticorpos monoclonais (purging)(4)

40403840 Transaminase piruvica - TGP ou ALT por componente hemoterapico R$ 1.68 0,10 DE 1A 0.510 0 0 0.0000

40403858 Transaminase piruvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total R$ 3.36 0,10 DE 1A 0.760 0 0 0.0000

Deteccao de consumo de oxigenio (O2) por unidade de concentrado

40403874 de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de doador R$ 77.76 0,50 de 1A 8.100 0 0 0 0.0000
multiplo)

Deteccao de consumo de oxigenio (O2) por unidade de concentrado

40403882 R$ 226.80 0,50 de 1A 24.300 0 0 0 0.0000
de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por aferese)

40403890 NAT / HBV - por componente hemoterápico R$ 109.92 0,10 DE 1A 11.870 0 0 0.0000
40403904 NAT / HBV - Por unidade de sangue total R$ 156.72 0,10 DE 1A 16.960 0 0 0.0000
40501140 Diagnostico genetico pre-implantacao por fish, por sonda R$ 230.39 3B 17.390 0 0 0.0000
40501167 Fish pré-natal, por sonda R$ 230.39 3B 17.390 0 0 0.0000
 Subcultura de pele p/ dosagens bioquímicas e/ou moleculares
40501191 R$ 60.00 1C 42.500 0 0 0.0000
(adicional)
Dosagem quantitativa de metabólitos para o diagnóstico de erros
40502082 R$ 800.24 2B 83.330 0 0 0.0000
inatos do metabolismo (cada)
Testes quimicos de triagem em urina para erros inatos do
40502163 R$ 159.77 1A 16.670 0 0 0.0000
metabolismo (cada)
Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda de FISH
40503070 R$ 275.04 3B 22.256 0 0 0.0000
ou por primer de PCR, por amostra
40503089 Extracao de DNA (osso) por amostra R$ 180.00 1B 40.360 0 0 0.0000
Necrópsia de adulto/criança e natimorto com suspeita de anomalia
40601048 R$ 264.00 9A 16.000 0 0 0.0000
genética

40601056 Necrópsia de embrião / feto até 500 gramas R$ 400.08 7A 5.800 0 0 0.0000

40601064 Microscopia eletronica R$ 408.00 7B 20.000 0 0 0.0000

40601315 Procedimento diagnostico em citometria de imagens R$ 366.72 4C 27.000 0 0 0 0.0000
40701026 Cintilografia com hemacias marcadas R$ 314.40 3A 28.173 0 0 0.3800

40701034 Cintiligrafia do miocardio com duplo isotopo (perfusao+viabilidade) R$ 195.36 3B 13.595 0 0 0.5700

40704092 Renograma R$ 78.00 0 0 0 0.0000

40707024 Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara hibrída R$ 567.84 3C 53.016 0 0 0.5700
40708055 Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em câmara híbrida R$ 567.84 3C 53.016 0 0 0.9500

40710017 Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia R$ 40.00 2C 0.000 0 0 0.0000

40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos R$ 276.00 5A 16.080 0 0 0.0000

40711013 Dacriocintilografia R$ 101.04 1C 8.898 0 0 0.0000
40801144 Teleperfil em cefalostato - sem tracado R$ 17.04 1B 1.070 1 0 0.0720
40801152 Teleperfil em cefalostato - com tracado R$ 17.52 1B 1.220 2 0 0.1440
40801160 Arcada dentaria (por arcada) R$ 14.40 1B 0.960 8 0 0.1296

40808114 Esqueleto (incidencia basica de: cranio, coluna, bacia e membros) R$ 153.60 3A 16.340 19 0 0 3.0340

40809129 Broncografia unilateral R$ 46.56 0.000 0 0 0.0000

40809137 Pneumoperitônio (RX) R$ 50.88 0.000 0 0 0.0000
40810038 Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal R$ 252.00 4C 14.510 0 0 0.0000
40812073 Angiografia pos-operatoria de controle R$ 115.44 2C 8.210 4 0 0.5000
40901327 Histerossonografia R$ 167.76 4C 5.360 3 0 0.5100
40901491 Tridimensional - acrescentar ao exame de base R$ 60.24 2B 2.890 4 0 0.6800
40901564 Ecoencefalograma R$ 43.20 0.000 0 0 0.0000
40902056 Intra-operatorio R$ 151.68 4A 6.040 2 0 0.3400
Ecodopplercardiograma transoperatorio (transesofagico ou
40902080 R$ 25.60 2A 0.000 1 0 0.1700
epicardico) - por hora suplementar
41001052 Dental (dentascan) R$ 230.88 3A 19.100 0 0 1.0000
41001087 Coracao para avaliacao do escore de calcio coronariano R$ 319.68 3A 28.750 0 0 1.0000
41001192 Escanometria digital R$ 109.44 2B 8.250 0 0 0.5000
41001206 Reconstrucao tridimensional - acrescentar ao exame de base R$ 78.48 1C 6.450 0 0 0.5000
41001214 Endoscopia virtual por TC - acrescentar ao exame de base R$ 78.48 1C 6.450 0 0 0.5000
41101049 Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) R$ 180.24 3B 11.950 0 0 1.0000
41101057 Perfusao cerebral por RM R$ 180.24 3B 11.950 0 0 1.0000
41101065 Espectroscopia por RM R$ 180.24 3B 11.950 0 0 1.0000
41101235 Fluxo liquorico (como complementar) R$ 165.60 2C 11.950 0 0 0 0.5000
41101367 Endocavitaria (endoretal ou endovaginal) R$ 574.80 3C 53.780 0 0 4.0000
41101375 Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base R$ 150.00 2C 11.950 0 0 1.0000
41101383 Reconstrucao tridimensional - acrescentar ao exame de base R$ 150.00 2C 11.950 0 0 0.5000
Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por
41203054 R$ 15,261.12 14C 1476.210 0 0 0.0000
tratamento
41203160 Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por tratamento R$ 5,411.28 14A 436.000 0 0 0.0000
Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons e elétrons -
41203178 R$ 345.60 4C 24.690 0 0 0.0000
por volume tratado e por dia
Radioterapia Rotatoria com acelerador linear só com fótons - por
41203186 R$ 195.12 3C 12.520 0 0 0.0000
volume tratado e por dia
Radioterapia Rotatoria com unidade de cobalto - por volume tratado
41203194 R$ 170.40 3A 12.520 0 0 0.0000
e por dia
Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por
41205022 R$ 1,024.08 9A 73.390 0 0 0.0000
inserção
Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção -
41206010 R$ 23.04 1A 1.800 0 0 0.0000
filme à parte
Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por
41206037 R$ 384.00 5A 27.820 0 0 0.0000
inserção
41206045 Planejamento computadorizado braquiterapia - 1 por inserção R$ 268.80 3C 20.520 0 0 0.0000
Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1
41206053 R$ 991.20 8C 72.260 0 0 0.0000
por inserção

41206061 Planejamento não-computadorizado braquiterapia - 1 por insercao R$ 170.40 3A 12.520 0 0 0.0000

41301137 Dermatoscopia (por lesão) R$ 6.40 1A 0.000 0 0 0.0000

41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) R$ 6.40 1A 0.000 0 0 0.0000

41301404 Avaliação da função muscular por movimento manual (por membro) R$ 6.40 1A 0.000 0 0 0.0000

41301412 Calorimetria direta R$ 22.08 1B 1.000 0 0 0.0000

41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular R$ 9.90 0.000 0 0 0.0000
Avaliacao da funcao muscular (por movimento) com equipamento
41401018 R$ 28.56 1C 1.020 0 0 0.0000
informatizado (isocinetico)
Avaliacao da funcao muscular (por movimento) com equipamento
41401026 R$ 19.20 1C 0.000 0 0 0.0000
mecanico (dinamometria/modulos de cargas)
41401042 Prova de auto-rotação cefálica R$ 70.56 2A 4.875 0 0 0.0000
41401050 Prova de Lombard R$ 13.68 1B 0.091 0 0 0.0000
41401093 Teste de adaptação patológica (tone decay test) R$ 20.64 1C 0.162 0 0 0.0000
41401115 Teste de caminhada de 6 minutos R$ 26.64 1C 0.800 0 0 0.0000

41401123 Teste de desempenho anaeróbico em laboratório (T. de Wingate) R$ 19.20 1C 0.000 0 0 0.0000

41401140 Teste de exercício dos 4 segundos R$ 6.40 1A 0.000 0 0 0.0000

 Teste de exercício em ergômetro com determinação do lactato
41401158 R$ 25.60 2A 0.000 0 0 0.0000
sanguíneo
Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência
41401174 R$ 34.32 2A 0.940 0 0 0.0000
cardíaca
41401280 Teste de SISI R$ 14.40 1B 0.162 0 0 0.0000

41401310 Testes aeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo R$ 19.20 1C 0.000 0 0 0.0000

41401328 Testes aeróbicos em campo com medida de gases expirados R$ 19.20 1C 0.000 0 0 0.0000

41401336 Testes aeróbicos em campo com telemetria da frequência cardíaca R$ 19.20 1C 0.000 0 0 0.0000

Testes anaeróbicos em campo com determinação do lactato

41401344 R$ 6.40 1A 0.000 0 0 0.0000
sanguíneo
Testes anaeróbicos em campo sem determinação do lactato
41401352 R$ 6.40 1A 0.000 0 0 0.0000
sanguíneo
Testes de aptidão em laboratório (agilidade, equilíbrio, tempo de
41401417 R$ 19.20 1C 0.000 0 0 0.0000
reação e coordenação)
41401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) R$ 12.80 1B 0.000 0 0 0.0000
41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais R$ 19.20 1C 0.000 0 0 0.0000
41401549 Teste de monitorização contínua da glicose (TMCG) R$ 127.68 2A 11.100 0 0 0.0000
41401581 Teste de Heald R$ 9.60 0.000 0 0 0.0000
41401620 Teste sensibilidade de sal R$ 19.92 0 0 0 0.0000
41501110 Medida de índice de artelhos com registro gráfico R$ 34.80 2A 1.000 0 0 0.0000
Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco, membros, bolsa
41501136 R$ 16.50 1A 0.000 0 0 0 0.0000
escrotal, por territorio peniano)

41501179 Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento R$ 42.24 2A 1.800 0 0 0.0000

Medida de pressao segmentar por lateralidade (nos quatro

41501187 R$ 35.76 1C 1.800 0 0 0.0000
segmentos)

CÓDIGOS QUE NÃO CONSTAM NA CBHPM

20102089 Sistema Holter - 12 horas - 1 canal
20102097 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais
20102100 Sistema Holter - 24 horas - 1 canal
20103743 Exercícios de pleóptica
40103790 Audiometrias de altas frequências
40103803 Avaliação da função auditiva central
40103811 Eletrodiagnóstico
40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético
40103838 Prova de Doerfler-Stewart
40103846 Prova de Stenger
40103854 Teste de Fowler
40105105 Espirografia Simples - capacidade vital lenta
Regulação ventilatória - 1) medida de ventilação e do padrão
40105113
ventilatório

40105121 Regulação ventilatória - 2) determinação da pressão de oclusão

40105130 Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia
40302857 6-Monoacetilmorfina urinária
40302865 7 Dihidrocolesterol, dosagem
40302873 Ácido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro
40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro
40302890 Ácidos graxos cadeia longa
40302911 AP 50, dosagem
40302920 Atividade de precalicreina
40302938 Beta 2 transferrina
40302946 Bilirrubina transcutânea [labo]
40302954 Cartilagem oligomérica proteína (COMP)
40302962 Cistatina C
40302970 Clearance de água livre
40302989 Clearance de amilase
40302997 Colágeno ensaio de ligação
40303195 Gordura fecal, pesquisa de
40303209 Helicobacter pylori nas fezes
40303217 Lactoferrina fecal
40303225 Nitrôgenio fecal, dosagem
40303233 Pesquisa de VRE
40303241 Toxina botuliníca, pesquisa (fezes)
40304957 Adenograma (inclui hemograma)
40304965 Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem
40304981 Analisador da função plaquetaria PFA-100
40308421 Ameba, pesquisa
40308430 Ameba, pesquisa antígeno nas fezes, Elisa
40308448 Anti 68 KD
40308456 Anti citosol hepático
40308464 Anti cromatina - IgG
40308472 Anti GM1 - IgG/IgM
40308480 Anti HU (Western Blot)
40308499 Anti KU
40308502 Anti parainfluenza tipo 1,2,3
40308510 Anti PCNA
40308537 Anti RI (Western Blot)
40308545 Anti ribossomal P
40308561 Anti transglutaminase tecidual - IgG
40308570 Anti YO
40308588 Anti YO líquor
40308596 Anticorpos anti 21 hidroxilase
40308600 Anticorpos anti adrenal
40308618 Anticorpos anti anexina
40308626 Anticorpos anti antígeno hepático solúvel
40308634 Anticorpos anti coccidióides, soro
40308642 Anticorpos anti colágeno tipo 2
40308650 Anticorpos anti fator intrinseco
40308669 Anticorpos anti febre, qualquer soro
40308677 Anticorpos anti Fibrilarina
40308685 Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM
40308693 Anticorpos anti granulócitos
40308707 Anticorpos anti Hantavirus
40308715 Anticorpos anti líquor arbovirus, painel
40308723 Anticorpos anti líquor bartonella
40308731 Anticorpos anti líquor gangliosídeo, painel
40308740 Anticorpos anti líquor GM1
40308758 Anticorpos anti MAG
40308766 Anticorpos anti MI-2 auto
40308774 Anticorpos anti Mielina
40308782 Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR
40308790 Anticorpos anti pele
40308804 Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG
40308812 Anticorpos anti PM1
40308820 Anticorpos anti reticulina
40308839 Anticorpos anti strongilóides
40308847 Anticorpos anti sulfatídeo
40308855 Anticorpos anti vírus herpes 6 líquor - IgG/IgM
40308863 Anticorpos anti vírus herpes 6
40308871 Anticorpos anti vírus rábico
40308880 Anticorpos arbovírus, painel
40308898 Anticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgA
40308910 Anticorpos contra canal de cálcio regulado por voltagem
40308928 Anticorpos Coxsackie A, outros materiais
40308936 Anticorpos CV2 auto, soro
40308944 Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3
40308952 Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA
40308960 Anticorpos Gangliosídeos, soro
40308979 Anticorpos Gd1A - IgG
40308987 Anticorpos Gd1A - IgM
40308995 Anticorpos Gd1B - IgG
40309193 Babesia microti em líquor
40309207 Coccidióides em líquor
40309215 Líquor cisticercose Western Blot
40309223 Líquor encefalite, painel
40309231 Líquor imunofenotipagem T e B
40309240 Líquor índice IgG para citomegalovirus
40309258 Líquor látex para meningite
40309452 Azul de nilo no líquido amniótico
40310442 Chlamydia pneumoniae, painel
40310450 CMV para imunofluorescência direta
40310469 Cultura para listeria
40310477 Gardnerella, cultura
40310485 Helicobacter pylodri, cultura de biópsia
40310493 Herpes para imunofluorescência direta
40310507 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR)
40310515 Pesquisa de antígenos bacterianos
40310523 Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica
40310531 Poder bactericida (pós administração de antibiótico)
40310540 Protozoários, cultura para
40310558 Streptococcus B hemol cultura qualquer material
40310566 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias
40310574 Trichomonas, cultura para
40310582 Yersinia enterocolitica
40311406 Fenciclidina na urina (amostra isolada)
40311414 Ferro urinário (urina 24h)
40311422 Gordura na urina, pesquisa de
40311430 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada)
40311449 MDMA, triagem (urina)
40311457 Pesquisa de espermatozóide na urina
40311465 Substâncias redutoras, pesquisa (urina)
40311481 Urina, pesquisa antígeno para Legionella
40311490 Urocitograma
40312186 Cálculo biliar, análise química
40312194 Coleta de escarro induzida
40312208 Cristalografia análise de cálculo
40312216 Esclerose múltipla, painel
40312224 Espectrometria de massa em tandem
40312232 Identificação de verme
40312240 Isolamento de microorganismos especiais
40312259 Lavado gástrico, colheita por
40312267 Líquido pleural citológico
40312275 Pepsinogenio 2
40312283 Perfil para líquidos biológicos
40312291 Proteína 14-3-3
40312305 Prova de restrição calórica
40312313 Prova fármaco-dinâmica
40312321 Semiologia para impotência
40312330 Sexagem fetal
40312348 Sorologia doença arranhadura de gato
40312364 Vírus respiratório, triagem aspirado nasofaringeo
40312372 Vírus respiratório, triagem lavado nasofaringeo
40312380 Vírus respiratório, triagem secreção orofaringe
40312399 Vírus respiratório, triagem secreção traqueal
40312402 Vírus respiratório, triagem swab nasal
40314316 SCIH tipagem molecular de bactérias
40316580 Adiponectina
40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h)
40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada)
40316610 Anabolizantes esteróides na urina (amostra isolada)
40316629 Androsterona
40316637 Angiotensina II
40316645 Anticorpos antinucleossomo, soro
40316653 Antígenos prostático específico complexado, soro
40316661 Aquaporina 4 AQP4
40316670 Capacidade de ligação da vitamina B12
40316688 Corticosterona
40316696 CRH
40316700 Cromogranina A
40316718 Cromogranina A, soro
40316726 Curva de peptídeo C e insulina
Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou
40316734
potencializada
40316742 DCB
40316750 Dehidro rodamina teste de oxidação
40316769 Deoxicorticosterona, dosagem
40316777 Dosagem de 18 hidroxicortisterona
40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina
40316793 Dosagem de ácido trans-mucônico em urina
40316807 Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF)
40316815 Fator II de crescimento, símile a insulina
40316823 Fator liberador hormônio do crescimento GH
40316831 Glicose após estímulo/glucagon
40316840 Glicosuria fracionada (4 dosagens)
40316858 Globulina ligadora do cortisol
40316866 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex
40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH
40316882 Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel)
40316890 Hormônio anti muleriano
40316904 Hormônio estimulador do alfa melanócito
40316912 ICA 512
40316920 IGFBP-1
40316939 IGFBP-2
40316947 Índice de recuperação da tireoglobulina
40316955 Insulina livre
40316963 Insulina total e livre
40316971 Megateste
40316980 Melanócito estimulante hormônio (MSH)
40316998 Melatonina (sangue)
40317013 Monitorização de glicose 1 dia
40317021 Monitorização de glicose 2 dias
40317030 Monitorização de glicose 3 dias
40317048 PCI e TG após TSH recombinante
40317056 Pregnenalona, dosagem
40317064 Pró-insulina
40317072 Proteína ligadora hormônio de crescimento GH
40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina
40317099 Receptor fator de crescimento epidermal
40317102 Sub-unidade Alfa hormônios glicoproteicos
40317110 Sub-unidade Beta da gonadotrofina coriônica livre
40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina
40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona
40317153 Teste com estímulo para renina após captopril
40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol
40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH
40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH)
40317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH)
40317218 Teste de reserva funcional com l-arginina
Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada
40317226
dosagem de GH)
40317234 Tetrahidroaldosterona
40317242 TRH, dosagem do
40319016 APT teste
40319024 Atividade de protease fator Von Willebrand
40319032 Cadeia Kappa leve livre
40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre
40319059 Células tumorais circulante mama Cellsearch
40319067 Coenzima Q10
40319075 Fator alfa necrose tumoral
40319083 Fator B properdin, dosagem soro
40319091 Fator X ativado
40319105 Ferro medula óssea
40319113 Hemácias, contagem
40319121 Hemácias, tempo de sobrevida das
40319148 Hemólise
40319156 Índice de segmentação dos neutrófilos
40319164 Linfócitos, cultura com candida albicans
40319172 Microesferócitos, pesquisa de
40319180 Molibidenio (sangue)
40319199 Neutrófilos, pesquisa de
40319202 Pesquisa de alfa talassemia
40319210 Pesquisa de beta talassemia
40319229 Pesquisa hemoglobina H
40319237 Protrombina fragmento 1 e 2
40319245 Prova funcional DDAVP - hemofilia
40319253 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora)
40319261 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas)
40319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos
40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH
40319300 Viscosidade plasmática ou sanguínea
40321010 Colesterol esterificado
40321029 Deficiência da MCAD
40321037 Deficiente de carboidrato, transferrina
40321045 Dexametasona
40321053 Dióxido de carbono, dosagem
40321061 Dosagem de cafeína
40321070 Dosagem de cortisona
40321088 Dosagem de eletrólitos (sol. diálise)
40321096 Dosagem de ferro em tecido hepático
40321100 Dosagem de metilfenidato
40321118 Dosagem de mitotane
40321126 Dosagem de pema, soro
40321134 Drogas de abuso, triagem
40321142 Efexor, dosagem
40321150 Ehrlichia chaffeensis, sorologia para
40321169 Estrôncio, dosagem
40321177 Extase
40321185 Fungos morfologia/bioquímica
40321193 Haloperidol, dosagem
40321207 Homocistina, pesquisa de
40321215 Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico
40321223 Imipenem, dosagem
40321231 Índice de saturação de ferro
40321240 Inibina A
40321258 Inibina B, dosagem
40321266 Interleucina 10
40321274 Interleucina 1B
40321282 Interleucina 6
40321290 Isoenzimas de CPK
40321304 Isotretinoina, dosagem
40321312 Itraconazol
40321320 Ketamina, dosagem soro
40321339 Kunkel (sulfato de zinco), reação de
40321347 Levetiracetam, dosagem
40321355 Lindane, dosagem
40321363 Maconha, dosagem soro
40321371 Macroamilase
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos
40321398 Metanefrinas plasmáticas
40321401 Morfina (sangue)
40321410 Neurontin
40321428 Nicotina qualitativa urina (amostra isolada)
40321436 Nifepidina, dosagem
40321444 Opiáceos quantitativo (urina)
40321452 Painel qualitativo para diurético (urina)
40321460 Paroxetina, dosagem
40321479 Penicilina, dosagem
40321487 Pesquisa de nitritos
40321495 Polipeptídeo pancreático
40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas
40321517 Prozac, dosagem (sangue)
40321525 Reserpina, dosagem
40321533 Resistência a proteína C ativada
40321541 Respiridona, dosagem
40321550 Serotonina (sangue)
40321568 Sirolimus, dosagem
40321576 Somatostatina
40321584 Substância P, dosagem
40321592 Tioridazina, dosagem
40321606 Titânio, dosagem
40321614 Topiramato, dosagem (sangue)
40321622 Toxina botulinica, pesquisa (alimentos)
40321630 Toxina botulinica, pesquisa (sangue)
40321649 Toxina butoliníca A, anticorpo
40321657 Trifluoperazina, dosagem soro
40321665 Tryptase, dosagem
40321673 Vanádio, dosagem
40321681 Vigabatrina, dosagem
40323013 Anticorpos GQ1B - IgG
40323021 Anticorpos Hama
40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor
40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor
40323056 Anticorpos neutralizado do interferon
40323064 Anticorpos PLA-2, soro
40323080 Anticorpos protombina - IgG/IgM
40323099 Anticorpos vírus Herpes 8
40323102 Antigenemia para citomegalovirus
40323110 Antígenos de aspergillus galactomannan
40323129 Antígenos inalatórios anticorpos
40323137 Antígenos proteinas S
40323145 BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada)
40323153 C4d fragmento
40323161 C6 complemento
40323170 C7 complemento
40323188 C8 complemento
40323196 C9 complemento
40323200 Campylobacter, sorologia
40323218 Cisticercose Western Blot
40323226 Coclea autoac(s), soro
40323234 Coxsackie A,
40323242 Detecção antígeno histoplasma (urina)
40323250 Detecção de CMV para RNA nasba
40323269 Detecção de enterovirus no líquor
40323277 Detecção de Niemann Pick tipo Cc
40323285 Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor
40323293 Difteria, sorologia
40323307 Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso hepático)
40323315 Epstein BARR antígeno nuclear - IgM
40323323 Esquisocitos, pesquisa de
40323331 Febre amarela, sorologia
40323340 Febre do mediterrâneo
40323358 Fenotiazinas qualitativas urina
40323366 Fenotipagem virtual para HIV
40323374 Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA
40323382 Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA
40323390 Ghrelin
40323412 Heptimax, dosagem
40323420 Herpes vírus 7 - IgG/IgM
40323439 Herpes vírus, citologia (pesquisa de células herpet) ou IFD
40323447 Hipersensibilidade pneumonite triagem
40323455 Histoplasma, pesquisa de
40323463 HIV amplificação do DNA (PCR)
40323471 HLA locus C
40323480 Imunofenotipagem T e B
40323498 Isoprostano
40323501 Kleihauer
40323510 Lyme para Western Blot
40323528 Mata autoanticorpo
40323536 Neisseria meningitidis IgG resp vacinal
40323544 Neuromielite óptica (Devic)
40323552 Neuropatia motora, painel
40323560 Painel para meningoencefalite (líquor)
40323579 Perfil para anticorpos anti gangliosídeo
40323587 Pesquisa antígeno da legionella
40323595 Pesquisa de adenovirus
40323609 Pesquisa de antígenos de giardia lamblia
40323617 Pesquisa de células Tzanck
40323625 Pesquisa de influenza A e B por imunofluorescência
40323633 Pesquisa de mutação pré-core vírus hepatite B
40323641 Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG
40323650 Pesquisa para Gardnerella
40323668 Pesquisa para haemophilus ducreyi
40323676 Pesquisa rápida para influenza A e B
40323684 Pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório
40323692 Plaquetas induzidas por heparina anticorpo
40323706 Proteína C antígeno
40323714 Proteína ligadora fração C4 complemento
40323722 Proteína para ribossomal anticorpo soro
40323730 Reatividade contra painel de linfócitos
40323749 Receptor de interleucina 2
40323757 Rubéola, IHA para
40323765 Screening para anticorpos anti HLA
40323773 Sorologia para Babesia microti
40323781 Sorologia para febre da montanha rochosa
40323790 Sub-classes de IgA
40323803 T3 autoanticorpo
40323811 T4 autoanticorpo
40323820 Tetano, sorologia para
40323838 TMA qualitativo para hepatite C
40323846 Tularemia, anti
40323854 Unidades avançadas - triagem HCG
40323862 Vírus respiratório, pesquisa rápida
40323870 West Nile sorologia líquor LCR
40323889 ZAP-70
40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material
40601340 Citológico em líquido ascítico
40601358 Citológico em líquido pericárdio
40601366 Citológico em líquido sinovial
40601374 Citológico em outros materiais
40601382 DNA citometria fluxo parafina - outros materiais
40601390 Imprint de gânglio
40601404 Imprint de medula óssea
40702120 Absorção de gorduras
40702138 Perdas proteicas
40806120 Colangiografia pré-operatória
40806138 Colangiografia venosa
40806146 Colangiografia venosa com tomografias
40806154 Colecistograma oral
40806162 Colecistograma oral com prova motora
40806170 Duodenografia hipotônica
40806189 RX trânsito colônico
40808173 Xeromamografia
40809110 Broncografia (por punção ou entubação traqueal)
40901548 Doppler convencional órgão/estrutura isolada
40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla
40901580 Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (masculino)
40901599 Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (feminino)
40902137 Monitorização por doppler transcraniano
41101391 RM artérias membros inferiores
41301447 Glare (BAT) - binocular
41301455 Olfatometria
41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil
41401573 Estudo cito-alergológico (ECA)
41401590 Teste de imagens
41401603 Teste de Teller - binocular
41401611 Teste de Wepmann
41401638 Teste suplementar de sensibilidade
41401646 Testes cutâneos de contato (patch tests)

41401662 Teste de estimulação muscúlo-esquelética "in vitro" (mínimo seis)

41501217 Injeção intracavernosa

41501225 Oximetria arterial, perfil
40103161 Decay do reflexo estapedico 20.64 1C 0.158 0 0 0
41501233 Oximetria venosa, perfil
41501241 Perfil de pressão uretral
41501250 Pressão intra abdominal urológica
 Valor total do
Procedimentos para
o Intercâmbio
Valor dos
Nacional a partir de Qtd. UTs de Qtd. UTs de
honorários Valor do Custo
AMB Descrição AMB Qtde. UT INC. 01/01/2012 (não Hon. Méd. nos Custo
medicos nos Operacional
inclui o valor do Exames Operacional
exames
filme, nem a taxa de
custeio
administrativo)

50010140 Teste e adaptacao de lentes de contato (sessao) binocular 50 0 R$ 16.50

20102062 Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) 1257 0 R$ 301.68 107 R$ 25.68 1150 R$ 276.00
Monitorizacao eletrocadriografica programada com transcricao - não
20102119 100.00 0 R$ 24.00
continua
25100033 Atendimentos fisiatrico no pre e pos parto 32 0 R$ 7.68

25090070 Atividade Reflexa 100 0 R$ 24.00

20103123 Atividades em escola de postura (maximo de 10 pessoas) por sessao 80 0 R$ 19.20

20103158 Confeccao de orteses em material termo-sensível (por unidade) 69 0 R$ 16.66 53.33 R$ 12.80 16.08 R$ 3.86

25090020 Confeccao de protese imediata (honorarios) 300 0 R$ 72.00

25090038 Confeccao de protese provisoria (honorarios) 250 0 R$ 60.00
20103336 Manipulacao vertebral 140 0 R$ 33.60
Pacientes com doenca isquemica do coracao, hospitalizado ou
25070010 35 0 R$ 8.40
atendido em ambulatorio, ate 8 semanas de programa
Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas
25070061 considerada der alto risco, atendido em ambulatorio, duas a tres 20 0 R$ 4.80
vezes por semana
20103549 Procedimentos mesoterapicos (por regiao anatomica) 84 0 R$ 20.16 80 R$ 19.20 4 R$ 0.96

20103557 Procedimentos mesoterapicos com calcitonina (qualquer segmento) 84 0 R$ 20.16 80 R$ 19.20 4 R$ 0.96

Programa de exercicios supervisionados com obtencao de

20103573 27 0 R$ 6.40
eletrocardiograma e/ou saturacao de O² - sessao individual
Programa de exercicios supervisionados com obtencao de
20103581 27 0 R$ 6.40
eletrocardiograma e/ou saturacao de O² - sessao coletiva
Programa de exercicios supervisionados sem obtencao de
20103590 27 0 R$ 6.40
eletrocardiograma e/ou saturacao de O² - sessao individual
Programa de exercicios supervisionados sem obtencao de
20103603 27 0 R$ 6.40
eletrocardiograma e/ou saturacao de O² - sessao coletiva
20103620 Reabilitacao de paciente com endoprotese 82 0 R$ 19.68 53 R$ 12.72 29 R$ 6.96
Eletroestimulacao do assoalho pelvico e/ou outra tecnica de
20203020 80 0 R$ 19.20
exercicios perineiais - por sessao
Pacientes com doenca isquemica do coracao, hospitalizado ou
25070010 35 0 R$ 8.40
atendido em ambulatorio, ate 8 semanas de programa
Pacientes em pos operatorio de cirurgia cardiaca, hospitalizado ou
25070037 35 0 R$ 8.40
atendido em ambulatorio, ate 8 semanas de programa
40102017 Bilimetria gastrica ou esofagica de 24 horas 980 0 R$ 235.20 573 R$ 137.52 407 R$ 97.68
40103013 Analise computadorizada da voz 225 0 R$ 54.00 107 R$ 25.68 118 R$ 28.32
40103021 Analise computadorizada de papila e/ou filbras nervosas - monocular 375 0 R$ 90.00 230 R$ 55.20 145 R$ 34.80

40103030 Analise computadorizada de segmento anterior - monocular 471 0 R$ 113.04 230 R$ 55.20 241 R$ 57.84
40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy) 142 0 R$ 34.08 107 R$ 25.68 35 R$ 8.40
Avaliacao neurofisiologica da funcao sexual (inclui
40103129 1213 0 R$ 291.12 440 R$ 105.60 773 R$ 185.52
eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC)
40103145 Variacao de contingente negativo (PE/TARDIO) 517 0 R$ 124.08 167 R$ 40.08 350 R$ 84.00
40103153 Craniocorporografia 327 0 R$ 78.48 140 R$ 33.60 187 R$ 44.88
40103420 Imitanciometria de alta frequencia 166 0 R$ 39.84 107 R$ 25.68 59 R$ 14.16
40103471 Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular 230 0 R$ 55.20
40103552 Posturografia 327 0 R$ 78.48 140 R$ 33.60 187 R$ 44.88
40103650 Registro do nistagmo pendular 283 0 R$ 67.92 140 R$ 33.60 143 R$ 34.32
51010208 Rinomanometria 40 0 R$ 13.20
40103684 Reflexo cutaneo-simpatico 227 0 R$ 54.48 107 R$ 25.68 120 R$ 28.80
40103714 Teste de estimulacao repetitiva (um ou mais musculos) 285 0 R$ 68.40 107 R$ 25.68 178 R$ 42.72
40103722 Teste de fistula perilinfatica com eletronistagmografia 342 0 R$ 82.08 230 R$ 55.20 112 R$ 26.88
40103765 Videonistagmografia infravermelha 327 0 R$ 78.48 140 R$ 33.60 187 R$ 44.88
51010372 Audiometria Ocupacional ou de selecao 48 0 R$ 11.52

25010050 Exame muscular 45 0 R$ 10.80

40201090 Colonoscopia com magnificacao 1958 0 R$ 469.92 1133 R$ 271.92 825 R$ 198.00
40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificacao 1383 0 R$ 331.92 573 R$ 137.52 810 R$ 194.40
40201325 Videoquimografia laringea 567 0 R$ 136.08 293 R$ 70.32 274 R$ 65.76
40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 933 0 R$ 223.92 400 R$ 96.00 533 R$ 127.92
40301052 Acetona, dosagem no soro 83 0 R$ 19.92 3 R$ 0.72 80 R$ 19.20
40301079 Acido beta hidroxi butirico 70 0 R$ 16.80 3 R$ 0.72 67 R$ 16.08
28010078 Acido Glioxilico 30 0 R$ 7.20
40301176 Acidos biliares 179 0 R$ 42.96 7 R$ 1.68 172 R$ 41.28
40301303 Amiodarona 522 0 R$ 125.28 7 R$ 1.68 515 R$ 123.60
40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00
40301338 Anfetaminas, dosagem 456 0 R$ 109.44 20 R$ 4.80 436 R$ 104.64
40301443 Carnitina livre 177 0 R$ 42.48 7 R$ 1.68 170 R$ 40.80
40301451 Carnitina total e fracoes 1169 0 R$ 280.56 20 R$ 4.80 1149 R$ 275.76
28010442 Clearance osmolar 25 0 R$ 6.00
40301540 Clomipramina 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00
40301575 Cocaina, dosagem 448 0 R$ 107.52 20 R$ 4.80 428 R$ 102.72
40301613 Cotinina 371 0 R$ 89.04 20 R$ 4.80 351 R$ 84.24
28010647 Desidrogenase isocitrica 40 0 R$ 9.60
Gasometria +Hb+Ht+Na+K+Cl+Ca+glicose+lactato (quando efetuado
28011759 107 0 R$ 25.68
no gasometro)

40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem 70 0 R$ 16.80 3 R$ 0.72 67 R$ 16.08

40302121 Imipramina 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00

28011058 Isomerase fosfohexose 27 0 R$ 6.48
40302156 Isoniazida 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00
28011074 Leucino Aminopeptidase 20 0 R$ 4.80
40302180 Lidocaina 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00
40302202 Lipase lipoproteica 70 0 R$ 16.80 3 R$ 0.72 67 R$ 16.08
40302210 Lipoproteína (a) - Lp (a) 68 0 R$ 16.32 0.3 R$ 0.07 67.7 R$ 16.25
28011155 Nitrogenio amoniacal 20 0 R$ 4.80
28011163 Nitrogenio total 27 0 R$ 6.48
40302342 Procainamida 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00
40302350 Propranolol 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00
40302369 Proteina ligadora do retinol 158 0 R$ 37.92 3 R$ 0.72 155 R$ 37.20
40302393 Quinidina 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00
28011317 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilacao) 18 0 R$ 4.32
28011627 Talio, dosagem de 100 0 R$ 24.00
40302539 Triazolam 191 0 R$ 45.84 7 R$ 1.68 184 R$ 44.16
40302555 Trimipramina 128 0 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00
40302610 Vitamina E 345 0 R$ 82.80 0.3 R$ 0.07 344.7 R$ 82.73
28011139 Mucoproteinas 15 0 R$ 3.60
40302687 Procalcitonina 578 0 R$ 138.72 13 R$ 3.12 565 R$ 135.60
40302741 Lamotrigina 1081 0 R$ 259.44 20 R$ 4.80 1061 R$ 254.64
40302784 Vitamina B1, dosagem 853 0 R$ 204.72 0.3 R$ 0.07 852.7 R$ 204.65
40302792 Vitamina B2, dosagem 1289 0 R$ 309.36 0.3 R$ 0.07 1288.7 R$ 309.29
40302806 Vitamina B3, dosagem 1289 0 R$ 309.36 0.3 R$ 0.07 1288.7 R$ 309.29
40302814 Vitamina B6, dosagem 381 0 R$ 91.51 0.3 R$ 0.07 380.7 R$ 91.44
40302822 Vitamina D2, dosagem 127 0 R$ 30.48 0.3 R$ 0.07 126.7 R$ 30.41
40302849 Vitamina K, dosagem 2158 0 R$ 517.92 0.3 R$ 0.07 2157.7 R$ 517.85
28030044 Eosinofilos, pesquisa de 10 0 R$ 2.40
Identificacao de helmintos, exame de fragmentos ou partes de
28030095 10 0 R$ 2.40
eliminacao para
28040511 Heparina, dosagem 53 0 R$ 12.72
28041054 Inibidor do TPA (PAI) 100 0 R$ 24.00
28040759 Tempo de reptilase 20 0 R$ 4.80
40304663 Alfa-2antiplasmina, teste funcional 397 0 R$ 95.28 7 R$ 1.68 390 R$ 93.60
40304744 Imunofenotipagem para perfil imune 603 0 R$ 144.72 13 R$ 3.12 590 R$ 141.60
Produtos de degradacao da fibrina, pesquisa de (DDI ou D + E -
28040619 50 0 R$ 12.00
cada)
28040147 Consumo de protrombina 30 0 R$ 7.20
28040899 Esplenograma (citologia) 70 0 R$ 16.80
28040457 Hemoglobina Instabilidade a 37 Graus 15 0 R$ 3.60
28040465 Hemoglobina, Solubilidade (HbS e HbD) 10 0 R$ 2.40
28062590 Streptozyma 63 0 R$ 15.12
28050096 17-cetogenicos (17-CGS) 40 0 R$ 9.60
28050100 17-cetogenicos cromatografia 53 0 R$ 12.72
28051025 Leptina 150 0 R$ 36.00
28051041 Piridinolina, dosagem 383 0 R$ 91.92
28050401 Pregnandiol 60 0 R$ 14.40
28050274 Estrogenios Totais (Fenolesteroides) 40 0 R$ 9.60
28050363 Iodo proteico (PBI) 20 0 R$ 4.80
28050371 Lactogenico placentario, hormonio (RIE) 125 0 R$ 30.00
28050525 Somatotrofico corionico (HCS ou PHL), hormonio (RIE) 125 0 R$ 30.00
28062698 Anticorpo anti-DNAs e B 42 0 R$ 10.08
28062680 Anticorpo anti-hormonio do crescimento 617 0 R$ 148.08
40306321 Antigliadina (gluten) - IgM 70 0 R$ 16.80
28060270 Brucelose (inclui pesquisa anticorpos bloqueadores) 20 0 R$ 4.80
28062019 CA 50 196 0 R$ 47.04
28062027 CA-242 196 0 R$ 47.04
40306585 CA-27-29 532 0 R$ 127.68 3 R$ 0.72 529 R$ 126.96
40306720 Complemento C5 129 0 R$ 30.96 3 R$ 0.72 126 R$ 30.24
28060466 Equinococose, RFC para 27 0 R$ 6.48
28060474 Esporotricose, aglutinacao pelo latex para 53 0 R$ 12.72
28060482 Esporotriquina, ID para 20 0 R$ 4.80

28060210 Antigeno Australia (HBs-AG) RIE ou EIE para 70 0 R$ 16.80

40307042 Hepatite C - imunoblot 605 0 R$ 145.20 13 R$ 3.12 592 R$ 142.08

40307077 Hepatite delta, antigeno 154 0 R$ 36.96 3 R$ 0.72 151 R$ 36.24
40307131 Histamina, dosagem 129 0 R$ 30.96 3 R$ 0.72 126 R$ 30.24
40307239 Iga na saliva 55 0 R$ 13.20 1 R$ 0.24 54 R$ 12.96
28061411 Imunocomplexos circulantes 100 0 R$ 24.00
40307328 Imunocomplexos circulantes, com células Raji 96 0 R$ 23.04 1 R$ 0.24 95 R$ 22.80
28060679 Ito (cancro mole), ID de 20 0 R$ 4.80
28060687 Kveim (sarcoidose), ID de 68 0 R$ 16.32
28060776 Mantoux Tubreculose), ID de 20 0 R$ 4.80
28061616 MCA - EIE 280 0 R$ 67.20
28060814 Montenegro (Leishmaniose), ID de 20 0 R$ 4.80
28050924 Peptideo C 108 0 R$ 25.92
40307654 Proteína C, teste imunológico 828 0 R$ 198.72
28062337 Proteina eosinofilica cationica (ECP) - fluoroimunoensaio 125 0 R$ 30.00

28061470 Teste de inibicao da migracao dos linfocitos (para cada antigeno) 100 0 R$ 24.00

28062663 Teste respiratorio para H. Pylori 240 0 R$ 57.60

28061489 Toxoplasmina, ID para 20 0 R$ 4.80
28061039 Widal (febre tifoide), reacao de 22 0 R$ 5.28
28061586 Anti-DMP 80 0 R$ 19.20
28060199 Anti-hialuronidase, determinacao da 20 0 R$ 4.80
28060172 Anti-Desoxiribonuclease B, Neutrlizacao Quantitativa para 40 0 R$ 9.60
28061250 Antigenos metilicos soluveis do BCG (1 aplicacao) 50 0 R$ 12.00
28060440 DNCB - teste de contato 27 0 R$ 6.48
28060512 FREI (linfogranuloma Venereo), ID de 27 0 R$ 6.48
28062167 Gonococo - hemaglutinacao (HA) 42 0 R$ 10.08
28062205 Hidatidose (equinococose) IDi dupla 58 0 R$ 13.92
28061519 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta (IFI) 150 0 R$ 36.00
28060881 Ricketsiose (WEIL-FELIX), reacao de aglutinacao para 40 0 R$ 9.60
40308219 Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA 1211 0 R$ 290.64 13 R$ 3.12 1198 R$ 287.52
40308235 HER-2 - dosagem do receptor 605 0 R$ 145.20 13 R$ 3.12 592 R$ 142.08
40308243 Poliomelite sorologia 221 0 R$ 53.04 7 R$ 1.68 214 R$ 51.36
40308251 Proteína Amiloide A 221 0 R$ 53.04 7 R$ 1.68 214 R$ 51.36
40308278 Schistosomose, pesquisa de 123 0 R$ 29.52 0.3 R$ 0.07 122.7 R$ 29.45
40308286 Sífilis anticorpo total 69 0 R$ 16.56 0.3 R$ 0.07 68.7 R$ 16.49
40308316 Amebíase, IgM 96 0 R$ 23.04 1 R$ 0.24 95 R$ 22.80
40308324 Gonococo - IgG 70 0 R$ 16.80 1 R$ 0.24 69 R$ 16.56
40308332 Gonococo - IgM 96 0 R$ 23.04 1 R$ 0.24 95 R$ 22.80
40308359 Psitacose - IgG 198 0 R$ 47.52 3 R$ 0.72 195 R$ 46.80
40308367 Psitacose - IgM 251 0 R$ 60.24 3 R$ 0.72 248 R$ 59.52
40308375 Psitacose - IgA 251 0 R$ 60.24 3 R$ 0.72 248 R$ 59.52
40308405 Aslo, quantitativo 84 0 R$ 20.16 1 R$ 0.24 83 R$ 19.92
28090055 Nonne-Apple; reacao de 10 0 R$ 2.40
28090101 Takata-Ara reacao 14 0 R$ 3.36
28100557 Vacina autogena 40 0 R$ 9.60
28130421 Alcaptonuria, pesquisa 15 0 R$ 3.60
28130014 Acidez Titulavel 14 0 R$ 3.36
28130081 Barbituratos, pesquisa de 80 0 R$ 19.20
28130090 Beta mercapto-lactato-disulfiduria, pesquisa 14 0 R$ 3.36
28130251 Inclusao citomegalica, pesquisa de celulas com 30 0 R$ 7.20
28130359 Prova da diluicao 15 0 R$ 3.60
28130383 Sobrecarga de agua, prova 10 0 R$ 2.40
28130405 Tirosinose pesquisa de 15 0 R$ 3.60
28140184 Cristalizacao do muco cervical, pesquisa de 20 0 R$ 4.80
28140109 Cromatina sexual, pesquisa 30 0 R$ 7.20
28110021 Hollander (inclusive tubagem) teste 100 0 R$ 24.00
28120035 Tubagem duodenal 53 0 R$ 12.72
28140125 pH - tornassol 8 0 R$ 1.92
28150074 Azida sodica, teste da (para dissulfeto de carbono) 40 0 R$ 9.60
40313131 Dialdeido malonico 92 0 R$ 22.08 3 R$ 0.72 89 R$ 21.36
28150210 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) 30 0 R$ 7.20
28150228 Protoporfirinas livres (para chumbo inorganico) 30 0 R$ 7.20
28150350 Selenio, dosagem 500 0 R$ 120.00
28150244 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifaticas) 30 0 R$ 7.20
40313298 Acido acetico 83 0 R$ 19.92 3 R$ 0.72 80 R$ 19.20
28150139 Cromio (para cromio) 120 0 R$ 28.80
28011260 Salicilatos 14 0 R$ 3.36
40314014 Apolipoproteina E, genotipagem 844 0 R$ 202.56 7 R$ 1.68 837 R$ 200.88
28062469 Hepatite B - PCR 612 0 R$ 146.88
28170245 Parvovirus 850 0 R$ 204.00
40314197 Proteina S total + livre, dosagem 674 0 R$ 161.76 13 R$ 3.12 661 R$ 158.64
28170210 Rubeola 683 0 R$ 163.92
28170237 Sifilis 533 0 R$ 127.92
28170229 Toxoplasmose 450 0 R$ 108.00
40314251 Citogenética de medula óssea 1211 0 R$ 290.64 13 R$ 3.12 1198 R$ 287.52

40314260 Amplificacao de material por biologia molecular (outros agentes) 417 0 R$ 100.08 7 R$ 1.68 410 R$ 98.40

40314294 Resistência a agentes anti virais por biologia molecular (cada droga) 1211 0 R$ 290.64 13 R$ 3.12 1198 R$ 287.52

40314308 Quantificação de outros agentes por PCR 1156 0 R$ 277.44 7 R$ 1.68 1149 R$ 275.76
31120229 Gonadotrofico corionico, hormonio (HCG) 65 0 R$ 15.60
40316564 Vasopressina (ADH) 156 0 R$ 37.44 3 R$ 0.72 153 R$ 36.72
27040593 Anticorpos eritrocitarios naturais e imunes - titulagem 58 0 R$ 13.92
Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical p/ transplante
27030091 667 0 R$ 160.08
de medula óssea
Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo - gel
27040631 38 0 R$ 9.12
teste
27040623 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, c c) Gel Teste 83 0 R$ 19.92
27040526 Grupo sanguineo ABO e RH - gel teste 38 0 R$ 9.12

28061187 Anticorpos, identificacao 80 0 R$ 19.20

Identificcao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitrios com

40403238 164 0 R$ 39.36 3 R$ 0.72 161 R$ 38.64
painel de hemacias gel liss
40403262 NAT/HCV por componente hemoterapico 458 0 R$ 109.92 3 R$ 0.72 455 R$ 109.20
40403270 NAT/HCV por unidade de sangue total 653 0 R$ 156.72 3 R$ 0.72 650 R$ 156.00
40403289 NAT/HIV por componente hemoterapico 458 0 R$ 109.92 3 R$ 0.72 455 R$ 109.20
40403297 NAT/HIV por unidade de sangue total 653 0 R$ 156.72 3 R$ 0.72 650 R$ 156.00
40403734 TMO -cultura de linfócitos doador e receptor 881 0 R$ 211.44 3 R$ 0.72 878 R$ 210.72
TMO -tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por
27040755 417 0 R$ 100.08
quimioterapia (purging)

27040399 Transaminase piruvica - TGP ou ALT por componente hemoterapico 7 0 R$ 1.68

27040380 Transaminase piruvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total 14 0 R$ 3.36

Deteccao de consumo de oxigenio (O2) por unidade de concentrado

40403874 de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de doador 324 0 R$ 77.76 13 R$ 3.12 311 R$ 74.64
multiplo)

Deteccao de consumo de oxigenio (O2) por unidade de concentrado

40403882 945 0 R$ 226.80 13 R$ 3.12 932 R$ 223.68
de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por aferese)

40403890 NAT / HBV - por componente hemoterápico 458 0 R$ 109.92 3 R$ 0.72 455 R$ 109.20
40403904 NAT / HBV - Por unidade de sangue total 653 0 R$ 156.72 3 R$ 0.72 650 R$ 156.00
40501140 Diagnostico genetico pre-implantacao por fish, por sonda 959.96 0 R$ 230.39 293.33 R$ 70.40 666.63 R$ 159.99
40501167 Fish pré-natal, por sonda 959.96 0 R$ 230.39 293.33 R$ 70.40 666.63 R$ 159.99
26030128 Subcultura de pele p/ dosagens bioquimicas (adicional) 250 0 R$ 60.00

Dosagem quantitativa de metabólitos para o diagnóstico de erros

40502082 3334.32 0 R$ 800.24 140 R$ 33.60 3194.32 R$ 766.64
inatos do metabolismo (cada)
Testes quimicos de triagem em urina para erros inatos do
40502163 665.69 0 R$ 159.77 26.67 R$ 6.40 639.02 R$ 153.36
metabolismo (cada)
Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda de FISH
40503070 1146 0 R$ 275.04 293 R$ 70.32 853 R$ 204.72
ou por primer de PCR, por amostra
26100053 Extracao de DNA (osso), por amostra 750 0 R$ 180.00

21010072 Necropsia de adultos ou criancas 1100 0 R$ 264.00

Necropsia pre (natimortos) ou pos-natal, com investigacao macro e

microscopica de anomalias congenitas, documentacao fotografica e
21010250 1667 0 R$ 400.08
laudo diagnostico (solicitada quando há suspeita de etiologia
genetica)
40601064 Microscopia eletronica 1700 0 R$ 408.00 933 R$ 223.92 767 R$ 184.08
40601315 Procedimento diagnostico em citometria de imagens 1528 0 R$ 366.72 493 R$ 118.32 1035 R$ 248.40
40701026 Cintilografia com hemacias marcadas 1310 0 R$ 314.40 230 R$ 55.20 1080 R$ 259.20

40701034 Cintiligrafia do miocardio com duplo isotopo (perfusao+viabilidade) 814 0 R$ 195.36 293 R$ 70.32 521 R$ 125.04

31040098 Renograma 325 0 R$ 78.00 100 R$ 24.00 225 R$ 54.00

40707024 Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara hibrída 2366 0 R$ 567.84 333 R$ 79.92 2033 R$ 487.92
40708055 Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em câmara híbrida 2366 0 R$ 567.84 333 R$ 79.92 2033 R$ 487.92

40710017 Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia 167 0 R$ 40.00

40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos 1150 0 R$ 276.00 533 R$ 127.92 617 R$ 148.08
40711013 Dacriocintilografia 421 0 R$ 101.04 80 R$ 19.20 341 R$ 81.84
32010184 Teleperfil em cefalostato - sem tracado 71 1 R$ 17.04 36 R$ 8.64 35 R$ 8.40
32010192 Teleperfil em cefalostato - com tracado 73 2 R$ 17.52 38 R$ 9.12 35 R$ 8.40
32010206 Arcada Dentaria (por arcada) 60 8 R$ 14.40 31 R$ 7.44 29 R$ 6.96

32080093 Esqueleto (incidencias basicas de cranio, coluna, bacia e membros) 640 19 R$ 153.60 200 R$ 48.00 440 R$ 105.60

32090013 Broncografia Unilateral 194 7 R$ 46.56 112 R$ 26.88 82 R$ 19.68

32090048 Pneumoperitonio 212 4 R$ 50.88 112 R$ 26.88 100 R$ 24.00
40810038 Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal 1050 0 R$ 252.00 493 R$ 118.32 557 R$ 133.68
40812073 Angiografia pos-operatoria de controle 481 0 R$ 115.44 167 R$ 40.08 314 R$ 75.36
40901327 Histerossonografia 699 0 R$ 167.76 493 R$ 118.32 206 R$ 49.44
40901491 Tridimensional - acrescentar ao exame de base 251 0 R$ 60.24 140 R$ 33.60 111 R$ 26.64
22010068 Ecoencefalograma 180 0 R$ 43.20
40902056 Intra-operatorio 632 0 R$ 151.68 400 R$ 96.00 232 R$ 55.68
Ecodopplercardiograma transoperatorio (transesofagico ou
40902080 107 0 R$ 25.60
epicardico) - por hora suplementar
41001052 Dental (dentascan) 962 0 R$ 230.88 230 R$ 55.20 732 R$ 175.68
41001087 Coracao para avaliacao do escore de calcio coronariano 1332 0 R$ 319.68 230 R$ 55.20 1102 R$ 264.48
41001192 Escanometria digital 456 0 R$ 109.44 140 R$ 33.60 316 R$ 75.84
41001206 Reconstrucao tridimensional - acrescentar ao exame de base 327 0 R$ 78.48 80 R$ 19.20 247 R$ 59.28
41001214 Endoscopia virtual por TC - acrescentar ao exame de base 327 0 R$ 78.48 80 R$ 19.20 247 R$ 59.28
41101049 Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) 751 0 R$ 180.24 293 R$ 70.32 458 R$ 109.92
41101057 Perfusao cerebral por RM 751 0 R$ 180.24 293 R$ 70.32 458 R$ 109.92
41101065 Espectroscopia por RM 751 0 R$ 180.24 293 R$ 70.32 458 R$ 109.92
31070035 Estudo do transito liquorico 690 0 R$ 165.60 300 R$ 72.00 390 R$ 93.60
41101367 Endocavitaria (endoretal ou endovaginal) 2395 0 R$ 574.80 333 R$ 79.92 2062 R$ 494.88
41101375 Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base 625 0 R$ 150.00 167 R$ 40.08 458 R$ 109.92
41101383 Reconstrucao tridimensional - acrescentar ao exame de base 625 0 R$ 150.00 167 R$ 40.08 458 R$ 109.92
Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por
41203054 63588 0 R$ 15,261.12 7000 R$ 1,680.00 56588 R$ 13,581.12
tratamento
41203160 Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por tratamento 22547 0 R$ 5,411.28 5833 R$ 1,399.92 16714 R$ 4,011.36
Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons e elétrons -
41203178 1440 0 R$ 345.60 493 R$ 118.32 947 R$ 227.28
por volume tratado e por dia
Radioterapia Rotatoria com acelerador linear só com fótons - por
41203186 813 0 R$ 195.12 333 R$ 79.92 480 R$ 115.20
volume tratado e por dia
Radioterapia Rotatoria com unidade de cobalto - por volume tratado
41203194 710 0 R$ 170.40 230 R$ 55.20 480 R$ 115.20
e por dia
Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por
41205022 4267 0 R$ 1,024.08 1453 R$ 348.72 2814 R$ 675.36
inserção
Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção -
41206010 96 0 R$ 23.04 27 R$ 6.48 69 R$ 16.56
filme à parte
Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por
41206037 1600 0 R$ 384.00 533 R$ 127.92 1067 R$ 256.08
inserção
41206045 Planejamento computadorizado braquiterapia - 1 por inserção 1120 0 R$ 268.80 333 R$ 79.92 787 R$ 188.88
Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1
41206053 4130 0 R$ 991.20 1360 R$ 326.40 2770 R$ 664.80
por inserção

41206061 Planejamento não-computadorizado braquiterapia - 1 por insercao 710 0 R$ 170.40 230 R$ 55.20 480 R$ 115.20

41301137 Dermatoscopia (por lesão) 27 0 R$ 6.40

41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) 27 0 R$ 6.40

41301404 Avaliação da função muscular por movimento manual (por membro) 27 0 R$ 6.40

41301412 Calorimetria direta 92 0 R$ 22.08 53 R$ 12.72 39 R$ 9.36

50010255 Fundoscopia sob medriases binocular 30 0 R$ 9.90
Avaliacao da funcao muscular (por movimento) com equipamento
41401018 119 0 R$ 28.56 80 R$ 19.20 39 R$ 9.36
informatizado (isocinetico)
Avaliacao da funcao muscular (por movimento) com equipamento
41401026 80 0 R$ 19.20
mecanico (dinamometria/modulos de cargas)
41401042 Prova de auto-rotação cefálica 294 0 R$ 70.56 107 R$ 25.68 187 R$ 44.88
41401050 Prova de Lombard 57 0 R$ 13.68 53 R$ 12.72 4 R$ 0.96
41401093 Teste de adaptação patológica (tone decay test) 86 0 R$ 20.64 80 R$ 19.20 6 R$ 1.44
41401115 Teste de caminhada de 6 minutos 111 0 R$ 26.64 80 R$ 19.20 31 R$ 7.44

41401123 Teste de desempenho anaeróbico em laboratório (T. de Wingate) 80 0 R$ 19.20

41401140 Teste de exercício dos 4 segundos 27 0 R$ 6.40

 Teste de exercício em ergômetro com determinação do lactato
41401158 107 0 R$ 25.60
sanguíneo
Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência
41401174 143 0 R$ 34.32 107 R$ 25.68 36 R$ 8.64
cardíaca
41401280 Teste de SISI 60 0 R$ 14.40 53 R$ 12.72 7 R$ 1.68

41401310 Testes aeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo 80 0 R$ 19.20

41401328 Testes aeróbicos em campo com medida de gases expirados 80 0 R$ 19.20

41401336 Testes aeróbicos em campo com telemetria da frequência cardíaca 80 0 R$ 19.20

Testes anaeróbicos em campo com determinação do lactato

41401344 27 0 R$ 6.40
sanguíneo
Testes anaeróbicos em campo sem determinação do lactato
41401352 27 0 R$ 6.40
sanguíneo
Testes de aptidão em laboratório (agilidade, equilíbrio, tempo de
41401417 80 0 R$ 19.20
reação e coordenação)
41401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) 53 0 R$ 12.80
41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais 80 0 R$ 19.20
41401549 Teste de monitorização contínua da glicose (TMCG) 532 0 R$ 127.68 107 R$ 25.68 425 R$ 102.00
25010069 Teste de Heald 40 0 R$ 9.60
15020118 Teste de sensibilidade ao sal 83 0 R$ 19.92
41501110 Medida de índice de artelhos com registro gráfico 145 0 R$ 34.80 107 R$ 25.68 38 R$ 9.12
Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco, membros, bolsa
39010074 50 0 R$ 16.50
escrotal, por territorio peniano)

41501179 Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento 176 0 R$ 42.24 107 R$ 25.68 69 R$ 16.56

Medida de pressao segmentar por lateralidade (nos quatro

41501187 149 0 R$ 35.76 80 R$ 19.20 69 R$ 16.56
segmentos)

20102089 Sistema Holter - 12 horas - 1 canal

20102097 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais
20102100 Sistema Holter - 24 horas - 1 canal
20103743 Exercícios de pleóptica
40103790 Audiometrias de altas frequências
40103803 Avaliação da função auditiva central
40103811 Eletrodiagnóstico
40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético
40103838 Prova de Doerfler-Stewart
40103846 Prova de Stenger
40103854 Teste de Fowler
40105105 Espirografia Simples - capacidade vital lenta
Regulação ventilatória - 1) medida de ventilação e do padrão
40105113
ventilatório

40105121 Regulação ventilatória - 2) determinação da pressão de oclusão

40105130 Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia
40302857 6-Monoacetilmorfina urinária
40302865 7 Dihidrocolesterol, dosagem
40302873 Ácido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro
40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro
40302890 Ácidos graxos cadeia longa
40302911 AP 50, dosagem
40302920 Atividade de precalicreina
40302938 Beta 2 transferrina
40302946 Bilirrubina transcutânea [labo]
40302954 Cartilagem oligomérica proteína (COMP)
40302962 Cistatina C
40302970 Clearance de água livre
40302989 Clearance de amilase
40302997 Colágeno ensaio de ligação
40303195 Gordura fecal, pesquisa de
40303209 Helicobacter pylori nas fezes
40303217 Lactoferrina fecal
40303225 Nitrôgenio fecal, dosagem
40303233 Pesquisa de VRE
40303241 Toxina botuliníca, pesquisa (fezes)
40304957 Adenograma (inclui hemograma)
40304965 Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem
40304981 Analisador da função plaquetaria PFA-100
40308421 Ameba, pesquisa
40308430 Ameba, pesquisa antígeno nas fezes, Elisa
40308448 Anti 68 KD
40308456 Anti citosol hepático
40308464 Anti cromatina - IgG
40308472 Anti GM1 - IgG/IgM
40308480 Anti HU (Western Blot)
40308499 Anti KU
40308502 Anti parainfluenza tipo 1,2,3
40308510 Anti PCNA
40308537 Anti RI (Western Blot)
40308545 Anti ribossomal P
40308561 Anti transglutaminase tecidual - IgG
40308570 Anti YO
40308588 Anti YO líquor
40308596 Anticorpos anti 21 hidroxilase
40308600 Anticorpos anti adrenal
40308618 Anticorpos anti anexina
40308626 Anticorpos anti antígeno hepático solúvel
40308634 Anticorpos anti coccidióides, soro
40308642 Anticorpos anti colágeno tipo 2
40308650 Anticorpos anti fator intrinseco
40308669 Anticorpos anti febre, qualquer soro
40308677 Anticorpos anti Fibrilarina
40308685 Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM
40308693 Anticorpos anti granulócitos
40308707 Anticorpos anti Hantavirus
40308715 Anticorpos anti líquor arbovirus, painel
40308723 Anticorpos anti líquor bartonella
40308731 Anticorpos anti líquor gangliosídeo, painel
40308740 Anticorpos anti líquor GM1
40308758 Anticorpos anti MAG
40308766 Anticorpos anti MI-2 auto
40308774 Anticorpos anti Mielina
40308782 Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR
40308790 Anticorpos anti pele
40308804 Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG
40308812 Anticorpos anti PM1
40308820 Anticorpos anti reticulina
40308839 Anticorpos anti strongilóides
40308847 Anticorpos anti sulfatídeo
40308855 Anticorpos anti vírus herpes 6 líquor - IgG/IgM
40308863 Anticorpos anti vírus herpes 6
40308871 Anticorpos anti vírus rábico
40308880 Anticorpos arbovírus, painel
40308898 Anticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgA
40308910 Anticorpos contra canal de cálcio regulado por voltagem
40308928 Anticorpos Coxsackie A, outros materiais
40308936 Anticorpos CV2 auto, soro
40308944 Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3
40308952 Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA
40308960 Anticorpos Gangliosídeos, soro
40308979 Anticorpos Gd1A - IgG
40308987 Anticorpos Gd1A - IgM
40308995 Anticorpos Gd1B - IgG
40309193 Babesia microti em líquor
40309207 Coccidióides em líquor
40309215 Líquor cisticercose Western Blot
40309223 Líquor encefalite, painel
40309231 Líquor imunofenotipagem T e B
40309240 Líquor índice IgG para citomegalovirus
40309258 Líquor látex para meningite
40309452 Azul de nilo no líquido amniótico
40310442 Chlamydia pneumoniae, painel
40310450 CMV para imunofluorescência direta
40310469 Cultura para listeria
40310477 Gardnerella, cultura
40310485 Helicobacter pylodri, cultura de biópsia
40310493 Herpes para imunofluorescência direta
40310507 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR)
40310515 Pesquisa de antígenos bacterianos
40310523 Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica
40310531 Poder bactericida (pós administração de antibiótico)
40310540 Protozoários, cultura para
40310558 Streptococcus B hemol cultura qualquer material
40310566 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias
40310574 Trichomonas, cultura para
40310582 Yersinia enterocolitica
40311406 Fenciclidina na urina (amostra isolada)
40311414 Ferro urinário (urina 24h)
40311422 Gordura na urina, pesquisa de
40311430 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada)
40311449 MDMA, triagem (urina)
40311457 Pesquisa de espermatozóide na urina
40311465 Substâncias redutoras, pesquisa (urina)
40311481 Urina, pesquisa antígeno para Legionella
40311490 Urocitograma
40312186 Cálculo biliar, análise química
40312194 Coleta de escarro induzida
40312208 Cristalografia análise de cálculo
40312216 Esclerose múltipla, painel
40312224 Espectrometria de massa em tandem
40312232 Identificação de verme
40312240 Isolamento de microorganismos especiais
40312259 Lavado gástrico, colheita por
40312267 Líquido pleural citológico
40312275 Pepsinogenio 2
40312283 Perfil para líquidos biológicos
40312291 Proteína 14-3-3
40312305 Prova de restrição calórica
40312313 Prova fármaco-dinâmica
40312321 Semiologia para impotência
40312330 Sexagem fetal
40312348 Sorologia doença arranhadura de gato
40312364 Vírus respiratório, triagem aspirado nasofaringeo
40312372 Vírus respiratório, triagem lavado nasofaringeo
40312380 Vírus respiratório, triagem secreção orofaringe
40312399 Vírus respiratório, triagem secreção traqueal
40312402 Vírus respiratório, triagem swab nasal
40314316 SCIH tipagem molecular de bactérias
40316580 Adiponectina
40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h)
40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada)
40316610 Anabolizantes esteróides na urina (amostra isolada)
40316629 Androsterona
40316637 Angiotensina II
40316645 Anticorpos antinucleossomo, soro
40316653 Antígenos prostático específico complexado, soro
40316661 Aquaporina 4 AQP4
40316670 Capacidade de ligação da vitamina B12
40316688 Corticosterona
40316696 CRH
40316700 Cromogranina A
40316718 Cromogranina A, soro
40316726 Curva de peptídeo C e insulina
Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou
40316734
potencializada
40316742 DCB
40316750 Dehidro rodamina teste de oxidação
40316769 Deoxicorticosterona, dosagem
40316777 Dosagem de 18 hidroxicortisterona
40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina
40316793 Dosagem de ácido trans-mucônico em urina
40316807 Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF)
40316815 Fator II de crescimento, símile a insulina
40316823 Fator liberador hormônio do crescimento GH
40316831 Glicose após estímulo/glucagon
40316840 Glicosuria fracionada (4 dosagens)
40316858 Globulina ligadora do cortisol
40316866 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex
40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH
40316882 Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel)
40316890 Hormônio anti muleriano
40316904 Hormônio estimulador do alfa melanócito
40316912 ICA 512
40316920 IGFBP-1
40316939 IGFBP-2
40316947 Índice de recuperação da tireoglobulina
40316955 Insulina livre
40316963 Insulina total e livre
40316971 Megateste
40316980 Melanócito estimulante hormônio (MSH)
40316998 Melatonina (sangue)
40317013 Monitorização de glicose 1 dia
40317021 Monitorização de glicose 2 dias
40317030 Monitorização de glicose 3 dias
40317048 PCI e TG após TSH recombinante
40317056 Pregnenalona, dosagem
40317064 Pró-insulina
40317072 Proteína ligadora hormônio de crescimento GH
40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina
40317099 Receptor fator de crescimento epidermal
40317102 Sub-unidade Alfa hormônios glicoproteicos
40317110 Sub-unidade Beta da gonadotrofina coriônica livre
40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina
40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona
40317153 Teste com estímulo para renina após captopril
40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol
40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH
40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH)
40317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH)
40317218 Teste de reserva funcional com l-arginina
Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada
40317226
dosagem de GH)
40317234 Tetrahidroaldosterona
40317242 TRH, dosagem do
40319016 APT teste
40319024 Atividade de protease fator Von Willebrand
40319032 Cadeia Kappa leve livre
40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre
40319059 Células tumorais circulante mama Cellsearch
40319067 Coenzima Q10
40319075 Fator alfa necrose tumoral
40319083 Fator B properdin, dosagem soro
40319091 Fator X ativado
40319105 Ferro medula óssea
40319113 Hemácias, contagem
40319121 Hemácias, tempo de sobrevida das
40319148 Hemólise
40319156 Índice de segmentação dos neutrófilos
40319164 Linfócitos, cultura com candida albicans
40319172 Microesferócitos, pesquisa de
40319180 Molibidenio (sangue)
40319199 Neutrófilos, pesquisa de
40319202 Pesquisa de alfa talassemia
40319210 Pesquisa de beta talassemia
40319229 Pesquisa hemoglobina H
40319237 Protrombina fragmento 1 e 2
40319245 Prova funcional DDAVP - hemofilia
40319253 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora)
40319261 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas)
40319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos
40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH
40319300 Viscosidade plasmática ou sanguínea
40321010 Colesterol esterificado
40321029 Deficiência da MCAD
40321037 Deficiente de carboidrato, transferrina
40321045 Dexametasona
40321053 Dióxido de carbono, dosagem
40321061 Dosagem de cafeína
40321070 Dosagem de cortisona
40321088 Dosagem de eletrólitos (sol. diálise)
40321096 Dosagem de ferro em tecido hepático
40321100 Dosagem de metilfenidato
40321118 Dosagem de mitotane
40321126 Dosagem de pema, soro
40321134 Drogas de abuso, triagem
40321142 Efexor, dosagem
40321150 Ehrlichia chaffeensis, sorologia para
40321169 Estrôncio, dosagem
40321177 Extase
40321185 Fungos morfologia/bioquímica
40321193 Haloperidol, dosagem
40321207 Homocistina, pesquisa de
40321215 Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico
40321223 Imipenem, dosagem
40321231 Índice de saturação de ferro
40321240 Inibina A
40321258 Inibina B, dosagem
40321266 Interleucina 10
40321274 Interleucina 1B
40321282 Interleucina 6
40321290 Isoenzimas de CPK
40321304 Isotretinoina, dosagem
40321312 Itraconazol
40321320 Ketamina, dosagem soro
40321339 Kunkel (sulfato de zinco), reação de
40321347 Levetiracetam, dosagem
40321355 Lindane, dosagem
40321363 Maconha, dosagem soro
40321371 Macroamilase
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos
40321398 Metanefrinas plasmáticas
40321401 Morfina (sangue)
40321410 Neurontin
40321428 Nicotina qualitativa urina (amostra isolada)
40321436 Nifepidina, dosagem
40321444 Opiáceos quantitativo (urina)
40321452 Painel qualitativo para diurético (urina)
40321460 Paroxetina, dosagem
40321479 Penicilina, dosagem
40321487 Pesquisa de nitritos
40321495 Polipeptídeo pancreático
40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas
40321517 Prozac, dosagem (sangue)
40321525 Reserpina, dosagem
40321533 Resistência a proteína C ativada
40321541 Respiridona, dosagem
40321550 Serotonina (sangue)
40321568 Sirolimus, dosagem
40321576 Somatostatina
40321584 Substância P, dosagem
40321592 Tioridazina, dosagem
40321606 Titânio, dosagem
40321614 Topiramato, dosagem (sangue)
40321622 Toxina botulinica, pesquisa (alimentos)
40321630 Toxina botulinica, pesquisa (sangue)
40321649 Toxina butoliníca A, anticorpo
40321657 Trifluoperazina, dosagem soro
40321665 Tryptase, dosagem
40321673 Vanádio, dosagem
40321681 Vigabatrina, dosagem
40323013 Anticorpos GQ1B - IgG
40323021 Anticorpos Hama
40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor
40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor
40323056 Anticorpos neutralizado do interferon
40323064 Anticorpos PLA-2, soro
40323080 Anticorpos protombina - IgG/IgM
40323099 Anticorpos vírus Herpes 8
40323102 Antigenemia para citomegalovirus
40323110 Antígenos de aspergillus galactomannan
40323129 Antígenos inalatórios anticorpos
40323137 Antígenos proteinas S
40323145 BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada)
40323153 C4d fragmento
40323161 C6 complemento
40323170 C7 complemento
40323188 C8 complemento
40323196 C9 complemento
40323200 Campylobacter, sorologia
40323218 Cisticercose Western Blot
40323226 Coclea autoac(s), soro
40323234 Coxsackie A,
40323242 Detecção antígeno histoplasma (urina)
40323250 Detecção de CMV para RNA nasba
40323269 Detecção de enterovirus no líquor
40323277 Detecção de Niemann Pick tipo Cc
40323285 Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor
40323293 Difteria, sorologia
40323307 Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso hepático)
40323315 Epstein BARR antígeno nuclear - IgM
40323323 Esquisocitos, pesquisa de
40323331 Febre amarela, sorologia
40323340 Febre do mediterrâneo
40323358 Fenotiazinas qualitativas urina
40323366 Fenotipagem virtual para HIV
40323374 Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA
40323382 Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA
40323390 Ghrelin
40323412 Heptimax, dosagem
40323420 Herpes vírus 7 - IgG/IgM
40323439 Herpes vírus, citologia (pesquisa de células herpet) ou IFD
40323447 Hipersensibilidade pneumonite triagem
40323455 Histoplasma, pesquisa de
40323463 HIV amplificação do DNA (PCR)
40323471 HLA locus C
40323480 Imunofenotipagem T e B
40323498 Isoprostano
40323501 Kleihauer
40323510 Lyme para Western Blot
40323528 Mata autoanticorpo
40323536 Neisseria meningitidis IgG resp vacinal
40323544 Neuromielite óptica (Devic)
40323552 Neuropatia motora, painel
40323560 Painel para meningoencefalite (líquor)
40323579 Perfil para anticorpos anti gangliosídeo
40323587 Pesquisa antígeno da legionella
40323595 Pesquisa de adenovirus
40323609 Pesquisa de antígenos de giardia lamblia
40323617 Pesquisa de células Tzanck
40323625 Pesquisa de influenza A e B por imunofluorescência
40323633 Pesquisa de mutação pré-core vírus hepatite B
40323641 Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG
40323650 Pesquisa para Gardnerella
40323668 Pesquisa para haemophilus ducreyi
40323676 Pesquisa rápida para influenza A e B
40323684 Pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório
40323692 Plaquetas induzidas por heparina anticorpo
40323706 Proteína C antígeno
40323714 Proteína ligadora fração C4 complemento
40323722 Proteína para ribossomal anticorpo soro
40323730 Reatividade contra painel de linfócitos
40323749 Receptor de interleucina 2
40323757 Rubéola, IHA para
40323765 Screening para anticorpos anti HLA
40323773 Sorologia para Babesia microti
40323781 Sorologia para febre da montanha rochosa
40323790 Sub-classes de IgA
40323803 T3 autoanticorpo
40323811 T4 autoanticorpo
40323820 Tetano, sorologia para
40323838 TMA qualitativo para hepatite C
40323846 Tularemia, anti
40323854 Unidades avançadas - triagem HCG
40323862 Vírus respiratório, pesquisa rápida
40323870 West Nile sorologia líquor LCR
40323889 ZAP-70
40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material
40601340 Citológico em líquido ascítico
40601358 Citológico em líquido pericárdio
40601366 Citológico em líquido sinovial
40601374 Citológico em outros materiais
40601382 DNA citometria fluxo parafina - outros materiais
40601390 Imprint de gânglio
40601404 Imprint de medula óssea
40702120 Absorção de gorduras
40702138 Perdas proteicas
40806120 Colangiografia pré-operatória
40806138 Colangiografia venosa
40806146 Colangiografia venosa com tomografias
40806154 Colecistograma oral
40806162 Colecistograma oral com prova motora
40806170 Duodenografia hipotônica
40806189 RX trânsito colônico
40808173 Xeromamografia
40809110 Broncografia (por punção ou entubação traqueal)
40901548 Doppler convencional órgão/estrutura isolada
40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla
40901580 Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (masculino)
40901599 Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (feminino)
40902137 Monitorização por doppler transcraniano
41101391 RM artérias membros inferiores
41301447 Glare (BAT) - binocular
41301455 Olfatometria
41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil
41401573 Estudo cito-alergológico (ECA)
41401590 Teste de imagens
41401603 Teste de Teller - binocular
41401611 Teste de Wepmann
41401638 Teste suplementar de sensibilidade
41401646 Testes cutâneos de contato (patch tests)

41401662 Teste de estimulação muscúlo-esquelética "in vitro" (mínimo seis)

41501217 Injeção intracavernosa

41501225 Oximetria arterial, perfil
40103161 Decay do reflexo estapedico 86 0 20.64 80 19.20 6 1.44
41501233 Oximetria venosa, perfil
41501241 Perfil de pressão uretral
41501250 Pressão intra abdominal urológica
 Número de Porte
Filme m²
Auxiliares Anestésico

0.0000 0 contemplado no código CBHPM 20103018

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

0.0000 0

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0.0000 0
0.0000 0

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0.0000 0

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0.0000 0
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0.0000 0
0.0000 0

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0.0000 0

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0.0000 0

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0.0720 0
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0.0000 0
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1.0000 0
1.0000 0
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0.5000 0
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1.0000 0
1.0000 0
1.0000 0
0.9500 0 0
4.0000 0
4.0000 0
0.5000 0

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0.0000 0
0.0000 0 0
0.0000 0

0.0000 0 0

0.0000 0

0.0000 0
0.0000 0.0000
 DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

1. ACILCARNITINAS – PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO

2. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
3. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)
4. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK
5. CITOMEGALOVÍRUS – QUALITATIVO POR PCR
6. CONSULTA / SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO
7. CONSULTA COM NUTRICIONISTA
8. CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA
9. DÍMERO-D
10. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO
11. COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
12. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE
13. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO
14. HEPATITE C - GENOTIPAGEM
15. HIV, GENOTIPAGEM
16. IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS
17. IMPLANTE COCLEAR
18. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA
19. IMPLANTE DE ELETRODO E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR
20. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO)
21. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA
22. MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ)
23. MAMOGRAFIA DIGITAL
24. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
25. PET-SCAN ONCOLÓGICO
26. SUCCINIL ACETONA
27. TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST)
28. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA
29. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA
30. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
31. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA)
32. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA)
33. IMPLANTE DE CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)
34. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)
35. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA
36. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO
37. PESQUISA DE MICRODELEÇÕES / MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)
38. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO
39. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA
40. DERMOLIPECTOMIA
41. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA
45. BIÓPSIA DE BOCA
46. BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
47. BIÓPSIA DE LÁBIO
48. BIÓPSIA DE LÍNGUA
49. BIÓPSIA DE MANDÍBULA / MAXILA
51. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO
52. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA / M
55. EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA / MAXILA
60. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM
61. SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL
62. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO-NASAIS OU BUCO-SINUSAIS
63. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCO-MAXILOFACIAL
65. CONSULTA / SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL
66. CONSULTA / SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL
67. SESSÃO DE PSICOTERAPIA
68. ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO
69. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL
70. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO
71. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
72. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

73. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CRO

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR - RN 26

1. ACILCARNITINAS – PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. crianças de qualquer idade que apresentem um episódio ou episódios recorrentes de hipoglicemia hipocetótica ou deterioração ne
ataxia, convulsões ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta, como por exemplo, por vômitos, ou por aumento d
(exercício prolongado, febre, infecções);

b. crianças de qualquer idade com síndrome de Reye ou “Reye-like” (encefalopatia aguda não inflamatória com hiperamonemia e dis
c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica sem diagnóstico etiológico;
d. pacientes de qualquer idade com miopatia esquelética (fraqueza e dor muscular, episódios de rabdomiólise) ou doenças neuromu

2. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE

1. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos segui
a. quando o resultado do IgM for maior que 2;
b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada após intervalo de

3. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA

1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. estudo histopatológico de lesões não palpáveis;
b. nódulos mamários menores que 2 cm;
c. nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.

4. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK

1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um
a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refraç
negativo;
b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindr

5. CITOMEGALOVÍRUS – QUALITATIVO POR PCR

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes imunocomprometidos (condição clínica que interfira na resposta imunológica detectável por método sorológico);
b. pacientes com infecções congênitas.

6. CONSULTA / SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

1. Cobertura obrigatória de aténo mínimo 24 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguinte
a. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91);
b. pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou F.98.6);
c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80);
d. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
e. pacientes com disfagia (CID R13);
f. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);
g. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfasia e afasia; disartria e anartria; apraxia; dislexia e disfonia (CID R47.0
R49.0).

2. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura obrigatória é de no mínimo 6 consultas / sessões de fonoaudiologi

7. CONSULTA COM NUTRICIONISTA

1. Cobertura obrigatória, de no mínimo 12 de consultas / sessões, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);
b. Jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso / altura);
c. Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) <22 kg/m²);
d. Pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica.
2. Cobertura obrigatória, de no mínimo 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso
ano de diagnóstico.

3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura obrigatória é de no mínimo 6 consultas / sessões de nutrição

8. CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. dor de origem neoplásica;
b. espasticidade em pacientes paraplégicos não deambuladores para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo choque).

9 . DÍMERO-D
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. avaliação de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores;
b. avaliação hospitalar ou em unidades de emergência de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia pulmonar.

10. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO

1. Cobertura obrigatória em casos de investigação do mieloma múltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenças imu

11. COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a) Exposição corneal;
b) Risco de úlcera e perfuração de córnea.

12. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentração sangüínea de galactose aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia clássica.

13. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. para a caracterização da fase replicativa da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos pacientes cir
quando o HBeAg for negativo, nos pacientes cirróticos ou com coagulopatias em avaliação para início de tratamento para a hepatite B

b. na avaliação inicial pré-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este apresentar HBsAg
negativo;
c. na monitorização após o tratamento medicamentoso de pacientes com prováveis cepas mutantes pre-core, a cada seis meses no 1
após este período, uma vez por ano.

14. HEPATITE C - GENOTIPAGEM

1. Cobertura obrigatória na avaliação para início de tratamento da hepatite C, na presença de atividade necro-inflamatória e fibrose m
evidenciada em biópsia hepática realizada nos últimos 2 anos*, quando preenchidos pelo menos um dos critérios listados no grupo I
listados no grupo II:
Grupo I
a. paciente com hepatite viral aguda C;
b. pacientes com hepatite viral crônica C com idade entre 12 e 70 anos,contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e contagem de
acima de 50.000/mm3 e contagem de neutrófilos superior a 1.500/mm3).
Grupo II
a. tratamento prévio com interferon peguilado associado ou não à ribavirina;
b. consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
c. hepatopatia descompensada;
d. cardiopatia grave;
e. doença da tireóide descompensada;
f. neoplasias;
g. diabetes mellitus tipo 1 de difícil controle ou descompensada
h. convulsões não controladas;
i. imunodeficiências primárias;
j. controle contraceptivo inadequado;
k. gravidez (beta-HCG positivo).
* Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnóstico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose compensada com
ecográficos dessa situação, por ser a biópsia hepática contra-indicada nestas situações.

15. HIV, GENOTIPAGEM

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) há pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectável acima de 5.000
b. gestantes em uso regular de TARV há pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 cópias/ml;
c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Técnica n° 50 / 2005 GAB / PN DST-AIDS / SVS / MS.
Contra-indicações:
a. genotipagem anterior indicando multi-resistência (presença de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da Rede Nacional de Geno
b. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cópias/ml, e/ou
c. não adesão ao tratamento.

16. IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS

1. Cobertura obrigatória em casos de investigação do mieloma múltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenças imu

17. IMPLANTE COCLEAR

Cobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, nos seguintes casos:
1. Em crianças até 6 anos 11 meses e 29 dias de idade, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral;

b) experiência com uso de próteses auditivas por um período mínimo de 3 meses na perda auditiva severa (exceto no caso de mening
cóclear o que pode impedir a inserção do feixe de eletrodos, devendo essas crianças serem implantadas o mais precocemente possív

c) motivação adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica;
2. Em crianças a partir de 7 anos até 11 anos 11 meses e 29 dias de idade, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral;
b) resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em formato aberto com uso de Aparelho de Amplificação Son
ambas as orelhas;
c) presença de código linguístico estabelecido;
d) motivação adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica;
3. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos com deficiência auditiva pós-lingual, quando preenchidos todos o
a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral;
b) resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em formato aberto com uso de AASI em ambas as orelhas;
c) motivação adequada da família para o uso do implante coclear e para o proceso de reabilitação fonoaudiológica;
4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos com deficiência auditiva pré-lingual, quando preenchidos todos o
a) perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral;
b) resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em formato aberto com uso de AASI em ambas as orelhas;
c) presença de código linguístico estabelecido e adequadamente reabilitado pelo método oral;
d) motivação adequada do paciente para o uso do implante coclear e para o proceso de reabilitação fonoaudiológica.

18. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA

1. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. pacientes doença de Parkinson, refratários ao tratamento medicamentoso, sem outra doença neurológica ou psiquiátrica associad
motora preservada ou residual no segmento superior;
b. pacientes maiores de oito anos, com distonia primária refratária ao tratamento medicamentoso.

19. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR

1. Cobertura obrigatória quando todos os seguintes critérios forem preenchidos:
a. pacientes adultos com dor crônica de origem neuropática com duração mínima de seis meses;
b. falha dos métodos conservadores de controle da dor;
c. redução da dor com estimulação elétrica medular não invasiva, atestada pelo médico assistente.
Contra-indicação:
a. abuso de drogas ou outros transtornos psiquiátricos associados.

20. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO)

1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. dor nociceptiva rebelde aos tratamentos farmacológico (com analgésicos comuns e AINES - antiinflamatórios não esteroidais com o
adjuvantes), fisiátrico e psiquiátrico;
b. melhora com uso prolongado de opióides administrados por via sistêmica em tratamento prévio, acompanhada de recidiva ou adv
que inviabilizaram a administração sistêmica do medicamento);
c. melhora comprovada com a infusão de opióides no compartimento epidural raquidiano durante pelo menos duas semanas.

21. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA

1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo de protrombina (PT) p
necessário determinar se a causa do prolongamento é a deficiência de um ou mais fatores ou a presença de um inibidor.

22. MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. espasticidade em pacientes paraplégicos;
b. espasticidade em pacientes hemiplégicos;
c. espasticidade assimétrica em crianças;
d. dor neuropática - lesão periférica (deaferentação, membro fantasma, causalgia ou síndrome complexa da dor regional).

23. MAMOGRAFIA DIGITAL

1. Cobertura obrigatória em mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pré ou peri-menopáusica.

24. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA

1. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. pacientes com doença descompressiva;
b. pacientes com embolia traumática pelo ar;
c. pacientes com embolia gasosa;
d. pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça;
e. pacientes com envenenamento por gás cianídrico / sulfídrico;
f. pacientes com gangrena gasosa;
g. pacientes com síndrome de Fournier, com classificação de gravidade III ou IV;
h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio cirúrgico), com classificação de gravidade II, III ou
i. pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome compartimental ou reimplantação de extremidad
classificação de gravidade II, III ou IV;

j. pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou

k. pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendões) quando nã
(comprometendo ossos ou tendões) quando não houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um mês, o q
obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da lesão e tratamento
(incluindo revascularização, quando indicada).
ESCALA “USP” DE GRAVIDADE - AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO COM OHB *
 CLASSIFICAÇÃO EM 4 GRUPOS ( I a IV) PELA SOMATÓRIA DOS PONTOS:
G I < 10 pontos G II 11 a 20 pontos G III 21 a 30 pontos G IV > 31 pontos

(*) The “UNIVERSITY OF SÃO PAULO (USP) SEVERITY SCORE” for hyperbaric oxygen patients. M. D’Agostino Dias, S.V. Trivellato, J.A. Mo
L..M/.Menegazzo, M.R.Sousa, L.A Bodon . Undersea & Hyperbaric Medicine V. 24 Supplement p35 – 1997

25. PET-SCAN ONCOLÓGICO

1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas, quando pelo menos um dos seguin
a. para caracterização das lesões;
b. no estadiamento do comprometimento mediastianal e à distância;
c. na detecção de recorrências.
2. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. no estadiamento primário;
b. na avaliação da resposta terapêutica;
c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.
3. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer colo-retal com metástase hepática potencialmente ressecável.
Obs. Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a op
mesmo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte.

26. SUCCINIL ACETONA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentração sangüínea de tirosina aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditária tipo I.

27. TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST)

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. ausência de doença cardíaca conhecida, para avaliação do componente neurovascular como causa de episódios recorrentes de sínc
b. existência de doença cardíaca, depois que tenham sido excluídas as causas cardiogênicas.
 28. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA
1. Cobertura obrigatória para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a. leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão;
b. linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado, quimiossensível, como terapia de salvamento após a p

c. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema q
d. mieloma múltiplo;
e. tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioter
f. neuroblastoma em estádio IV e/ou alto risco (estádio II, III e IVS com nMyc amplificado e idade igual ou maior do que 6 meses, desd
quimioterapia (remissão completa ou resposta parcial), em primeira terapia.

29. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA

1. Os TCTH (transplante de célula tronco hematopoéticas) de medula óssea em que o receptor e o doador são consangüíneos podem
mieloblação, e serão de cobertura obrigatória desde que preenchidos os seguintes critérios:
1.1. Com mieloablação:
Receptores com idade igual ou inferior a 65 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a) leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16;
b) leucemia mielóide aguda com falha na primeira indução;
c) leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;
d) leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
e) leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
f) leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
g) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
h) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juve
i) imunodeficiência celular primária;
j) talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia até 2 (dois) centímetros do rebordo c
tratados adequadamente com quelante de ferro; ou
k) mielofibrose primária em fase evolutiva.
1.2. Sem mieloablação:
Receptores com idade igual ou inferior a 70 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a) qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doença associada (co-morbidade);
b) leucemia linfóide crônica;
c) mieloma múltiplo;
d) linfoma não Hodgkin indolente; ou
e) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema q

2. Os TCTH de medula óssea em que o receptor e o doador não são consangüíneos são de cobertura obrigatória quando o receptor ti
60 anos e apresentar uma das seguintes patologias:
a) leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16;
b) leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;
c) leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
d) leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
e) leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
f) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
g) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juve
h) imunodeficiência celular primária;
i) osteopetrose, ou
j) mielofibrose primária em fase evolutiva.
 30. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pela comprovação
de efeitos colaterais intoleráveis após o uso de, no mínimo, três antiepilépticos em dose máxima tolerada por no mínimo dois anos d

b. pacientes portadores de epilepsias catastróficas da infância, quando comprovada a deterioração do desenvolvimento psicomotor,
epilepsia.

31. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓ

BASEADA NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996
1. Cobertura obrigatória em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e
ou quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. mulheres com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamento

d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a re
possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;
f. toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde.
2. É vedada a realização de laqueadura tubária quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:
a. durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;
b. através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;
c. quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura) ocorrer durante alterações na capacid
influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;
d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.

32. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA)

BASEADO NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996
1. A esterilização masculina representada pelo método cirúrgico é um conjunto de ações complexas das quais o ato médico-cirúrgico
canais deferentes é apenas uma das etapas.
2. A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da Vasectomia (Cirurgia para esterilização masculina) tem c
preenchidos todos os seguintes critérios:
a. homens com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamento

d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a re
possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;
f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sis
cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la;
g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;
h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente;
3. É vedada a realização da cirurgia para esterilização masculina nos seguintes casos:
a. durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados
temporária ou permanente e devidamente registradas no parecer psicológico e/ou psiquiátrico;
b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei.

33. IMPLANTE DE CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. recuperados de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ou fibrilação ventricular de causa não reversível, com fração de
35% ou com cardiopatia estrutural;
b. taquicardia ventricular sustentada, espontânea, de causa não reversível, com FE menor ou igual a 35%;
c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicame
ventricular, clinicamente relevante, com fração de ejeção menor ou igual a 35% ou com cardiopatia estrutural.

2. Não é de cobertura obrigatória o implante do cardiodesfibrilador implantável (CDI) em associação ao marcapasso multissítio/ressin

34. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)

1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. pacientes com fração de ejeção menor ou igual a 35%, em ritmo sinusal, com bloqueio completo de ramo esquerdo; e
b. pacientes ambulatoriais com classe funcional III ou IV, apesar de terapia médica recomendada ótima (incluindo betabloqueadores,

c. pacientes em acompanhamento em ambulatório de referência por pelo menos 3 (três) meses, com dissincronia cardíaca, evidencia
superior a 0,12 segundos e comprovada ao ecocardiograma.

2. Não é de cobertura obrigatória o implante do marcapasso multissítio/ressincronizador cardíaco (RC) em associação ao cardiodesfib

35. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nas Diretrizes Clínicas publicadas pela DIPRO/A
específica, quando seguidos os parâmetros definidos nestas diretrizes;
b. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes Clínicas, quando o paciente a
indicativos de doença atual ou história familiar, as demais possibilidades diagnósticas tiverem sido esgotadas, houver indicação de um
exame puder ser realizado em território nacional;
c. análise de mutação do gene EGFR, K-RAS e HER-2: para a triagem de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula d
mutação dos genes para o início do tratamento, quando solicitados por oncologista.

36. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com trombose venosa recorrente;
b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática;
c. pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infato Agudo do Miocárdio (IAM);
e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.

37. PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATI

1. Cobertura obrigatória quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos de doença atual ou história familiar, as demais possi
tiverem sido esgotadas, houver indicação de um geneticista clínico e o exame puder ser realizado em território nacional.

38. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com trombose venosa recorrente;
b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática;
c. pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM);
e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.
 39. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 a
instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados

Grupo I
a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão a
doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);
b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.
Grupo II
a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risc
c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
d. hábito excessivo de comer doces.

40. DERMOLIPECTOMIA

1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em conse
clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: c
infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.

41. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 a
instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados

Grupo I
a. Índide de Massa Corpórea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/ m2, com comorbidades (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial,
coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras)
b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades
Grupo II
a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risc
b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

45. BIÓPSIA DE BOCA

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem
procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião dentista assistente.

46. BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem
procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião dentista assistente.

47. BIÓPSIA DE LÁBIO

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão e características da lesão permitirem a realizaçã
ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

48. BIÓPSIA DE LÍNGUA

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão e características da lesão permitirem a realizaçã
ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.
 49. BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA
1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem
localização e características da lesão permitirem a realização do assistente.

51. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO ODONTOGÊNICOS SEM

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem
procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

52. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA MAN

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem
procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião dentista assistente.

55. EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA / MAXILA

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a localização e características da lesão permitirem a realiza
ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

60. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM

1. Cobertura obrigatória na segmentação odontológica quando o procedimento for passível de realização em ambiente ambulatorial,
cirurgião-dentista assistente.

61. SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL

1. Para a segmentação odontológica a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem
procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião dentista assistente.

62. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO-NASAIS OU BUCO-SINUSAIS

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem
procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião dentista assistente.

63. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCO-MA

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem
procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião dentista assistente.

65. CONSULTA / SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura obrigatória de no mínimo 40 consultas / sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);
c. Transtornos da alimentação (CID F50);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).

66. CONSULTA / SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura obrigatória de no mínimo 12 consultas / sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do desenvolvimento ( CID F82, F83);
d. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);
e. pacientes com disfunções de origem traumato / ortopédica e reumatológica (CID M00 A M99).

67. SESSÃO DE PSICOTERAPIA

1. Cobertura obrigatória de no mínimo 12 sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtorno
F48);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89);
e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30, F32, F34, F38, F39);
f. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoa

68. ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:
a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devido sao uso de substância psicoativa (CID F10, F14);
b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31);
d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

69. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL

1. Cobertura obrigatória, nos termos do Parecer CFM Nº 2/2005, para pacientes portadores de ceratocone nos estágios III (moderado
todas as modalidades de tratamento clínico tenham sido tentadas e nenhuma das condições abaixo estiver presente:
a. ceratocone avançado com ceratometria maior que 75,0 dioptrias;
b. ceratocone com opacidade severa da córnea;
c. hidropsia da córnea;
d. associação com processo infeccioso local ou sistêmico;
e. síndrome de erosão recorrente da córnea.

70. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO

1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem a forma exsudativa, também conhecida como úmida ou neovascular, da deg
relacionada à idade - DMRI.

71. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido o seguinte critério:
a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.

72. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos multislice com 6
mais):
a. em pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste intermediária de doença aterosclerótica coronariana significativa* (definid
teste entre 30% e 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da Universidade de Duke 2,3) e como alternativa aos m
pesquisa de isquemia;
b. em pacientes sintomáticos, com probabilidade intermediária de doença aterosclerótica coronariana significativa* (definida como p
30% e 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da Universidade de Duke 2,3) e com resultados de métodos provo
inconclusivos ou conflitantes;
c. em pacientes com suspeita de coronárias anômalas.
2. Cobertura obrigatória NÃO INDICADA quando:
a. como método de screening em pacientes assintomáticos;
b. em pacientes sintomáticos e com alta probabilidade pré-teste de doença aterosclerótica coronariana significativa* (definida como
que 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da Universidade de Duke 2,3);
c. em pacientes sintomáticos, com baixa probabilidade pré-teste de doença aterosclerótica coronariana significativa* (definida como
menor que 30% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da Universidade de Duke 2,3) e com métodos provocativos de
negativos.
* "doença aterosclerótica coronariana significativa": placa aterosclerótica que causa redução da luz arterial (definida pelo cateterismo
70% em ao menos um segmento coronariano principal (territórios das artérias descendente anterior, circunflexa ou artéria coronária
50% da luz do tronco da artéria coronária esquerda 2.
1. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid the clinical diagnosisof coronary-artery disease. N Engl J Med. 1979;300
2. Diretriz de Doença Coronária Crônica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. 2004;83, Suplemento II.
3. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery di
1993;118:81-90.

73.TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA D
ANQUILOSANTE
1. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:
a. Artrite reumatóide: pacientes com índice de atividade da doença maior que 10 pelo CDAI (Índice Clínico de Atividade da Doença), m
(Índice Simplificado de Atividade da Doença) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações), refratár
convencional por um período mínimo de três meses com pelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doe
linha, de forma sequencial ou combinada;

b. Artrite psoriásica: pacientes com comprometimento periférico, índice de atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de
articulações) na presença de no mínimo três articulações dolorosas ou edemaciadas, refratários ao tratamento convencional por um
meses com pelo menos duas drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) e, nos pacientes com comprometimento axial associ
atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), refratá
convencional por um período mínimo de três meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs);

c. Doença de Crohn: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 220 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença de C
drogas imunossupressoras ou imunomoduladoras por um período mínimo de três meses; ou com índice de atividade da doença maio
de Atividade da Doença - 28 articulações), nos casos de comprometimento articular periférico; ou com índice de atividade da doença
BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), nos casos com comprometimento axial;

d. Espondilite anquilosante: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Ativida
do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 4,5 pelo ASDAS (
Doença para Espondilite Anquilosante), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com doses ple
antiinflamatórios não hormonais (AINHs) e, nos pacientes com doença predominantemente periférica com ausência de resposta à su
metotrexato, por período adicional de 3 meses.
 Código Rol de
Procedimentos Descrição do Rol de Procedimentos Médicos Unimed Alterações
Médicos Unimed

20103158 Confeccao de orteses em material termo-sensível (por unidade) alterado valor

40103056 Potencial evocado estacionario (Steady State) transferido para aba de cobertos
40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial transferido para aba de cobertos
Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease (pesquisa
40202615 alterado porte
Helicobacter pylori)
Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem (ver
40302075 ajuste na descrição
instruções gerais)
40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa transferido para aba de cobertos
40304191 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand) alterado correlação e valor
40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue transferido para aba de cobertos
Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália), pesquisa e/ou
40307018 transferido para aba de sem cobetura
dosagem
40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG, dosagem transferido para aba de cobertos
40314030 Citomegalovirus-quantitativo, por PCR transferido para aba de cobertos
40314286 Pesquisa de mutacao de alelo especifico por PCR alteração de valor
40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA transferido para aba de cobertos
40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) transferido para aba de cobertos
40323897 Anticorpos Antidifteria alteração de valor
Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios -
40403190 inclusão de valor
metodo de eluição
40704092 Renograma inclusão de valor
40801209 Incidencia adicional de cranio ou face inclusão de valor
40802116 Incidencia adicional de coluna inclusão de valor
40803147 Incidencia adicional de membro superior inclusão de valor
40804135 Incidencia adicional de membro inferior inclusão de valor
40808050 Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria inclusão de valor
40812065 Angiografia transoperatoria de posicionamento alterado correlação e valor

41101162 Mama (unilateral) "Verificar instruções gerais do ROL, item 25.1" alterado correlação e valor