You are on page 1of 22

MAKALAH

Kehamilan Dengan Penyakit Diabetes Melitus

Disusun Oleh :

Nada Heni Winari B

Tania Nur Habibah

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BOROBUDUR

2017/2018
BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Diabetes Melitus merupakan salah satu penyakit tertua pada manusia. Berasal dari istilah
kata Yunani, Diabetes yang berarti pancuran dan Melitus yang berarti madu atau gula.
Kurang lebih istilah Diabetes Melitus menggambarkan gejala diabetes yang tidak
terkontrol, yakni banyak keluar air seni yang manis karena mengandung gula. Oleh karena
itu, dalam istilah lain penyakit ini disebut juga “Kencing Manis”.
Secara definisi medis, definisi diabetes meluas kepada suatu kumpulan aspek gejala yang
timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa
darah akibat kekurangan insulin baik yang sifatnya absolut maupun relatif. Diabetes
melitus sangat erat kaitannya dengan mekanisme pengaturan gula normal. Pada kondisi
normal, kadar gula tubuh akan selalu terkendali, berkisar 70-110 mg/dL, oleh pengaruh
kerja hormon insulin yang diproduksi oleh kalenjar pankreas.
Setiap sehabis makan, terjadi penyerapan makanan seperti tepung-tepungan (karbohidrat)
di usus dan akan kadar gula darah meningkat. Peningkatan kadar gula darah ini akan
memicu produksi hormon insulin oleh kalenjar pankreas. Berkat pengaruh hormon insulin
ini, gula dalam darah sebagian besar akan masuk ke dalam berbagai macam sel tubuh
(terbanyak sel otot) dan akan digunakan sebagai bahan energi dalam sel tersebut. Sel otot
kemudian menggunakan gula untuk beberapa keperluan yakni sebagai energi, sebagian
disimpan sebagai glikogen dan jika masih ada sisa, sisa sebagian tersebut diubah menjadi
lemak dan protein.
2. Rumusan Masalah
a. Diabetes melitus
b. Diabetes melitus pada kehamilan
3. Tujuan Masalah
a. Untuk mengetahui definisi diabetes melitus
b. Untuk mengetahui hubungan diabetes melitus dengan kehamilan
c. Untuk mengetahui penyebab diabetes melitus
d. Untuk mengetahui tanda dan gejala diabetes melitus
e. Untuk mengetahui cara penanganan diabetes melitus
BAB II
ISI

1. Definisi penyakit diabetes pada kehamilan


Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan metabolisme karbohidrat, di mana glukosa darah tidak
dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia. DM merupakan
kelainan endokrin yang terbanyak dijumpai. Yang paling sering terjadi yaitu: diabetes mellitus
yang diketahui sewaktu hamil yang disebut DM gestasional dan DM yang telah terjadi sebelum
hamil yang dinamankan DM pragstasi. Diabetes mellitus merupakan ganguan sistemik pada
metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia
atau peningkatan glukosa darah yang diakibatkan produksi insulin yang tidak adekuat atau
penggunaan insulin secara tidak efektif pada tingkat seluler. (Bobak. Lowdermilk, Jensen.2004.
Edisi 4 hal 699)

Pengertian diabetes mellitus menurut Kapita Selekta, jilid II, 2006 dan catatan kuliah
pemenuhan kebutuhan gizi reproduksi, 2006 yaitu sebagai berikut : diabetes melittus
merupakan kelainan metabolisme yang kronis terjadi defisiensi insulin atau retensi insulin, di
tandai dengan tingginya keadaan glukosa darah (hiperglikemia) dan glukosa dalam urine
(glukosuria) atau merupakan sindroma klinis yang ditandai dengan hiperglikemia kronik dan
gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein sehubungan dengan kurangnya sekresi
insulin secara absolut / relatif dan atau adanya gangguan fungsi insulin.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang
pemasukan makanan bagi janin serta persiapan menyusui.Glukosa dapat difusi secara secara
tetap melalui plasenta pada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai
kadar dalam darah ibu.Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang
mempengaruhi kadar dalam janin. Pengendalian yang utama dipengaruhi oleh insulin,
disamping beberapa hormon lain yaitu estrogen, steroid, plasenta laktogen.Akibat lambatnya
resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan menuntut kebutuhan
insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat mencapai 3 kali dari keadaan normal
yang disebut: tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi retensi
insulin yaitu bila ditambah dengan estrogen eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia.
Yang menjadi masalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga
relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia / diabetes kehamilan. Retensi insulin
juga disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta
laktogen yang mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin.

Diabetes kehamilan atau diabetes gestational adalah diabetes yang terjadi karena faktor
kehamilan. Diabetes kehamilan dapat menyebabkan kadar gula darah menjadi tinggi yang
dapat menimbulkan masalah bagi penderita, dan dapat mengancam kesehatan bayi yang belum
lahir. Diabetes kehamilan dapat dikelola dengan baik dengan makan makanan yang sehat,
berolahraga secara teratur dan jika perlu minum obat. Menjaga kadar gula yang normal selama
masa kehamilan dapat memastikan kehamilan yang sehat bagi ibu dan anaknya. Umumnya
diabetes kehamilan akan hilang setelah sang ibu melahirkan.

2. Klasifikasi atau Tipe Diabetes Melitus


1. Diabetes Tipe 1, DM tipe 1 atau yang dulu dikenal dengan nama Insulin Dependent
Diabetes Mellitus (IDDM), terjadi karena kerusakan sel b pankreas (reaksi autoimun).
Bila kerusakan sel beta telah mencapai 80--90% maka gejala DM mulai muncul.
Perusakan sel beta ini lebih cepat terjadi pada anak-anak daripada dewasa. Sebagian
besar penderita DM tipe 1 mempunyai antibodi yang menunjukkan adanya proses
autoimun, dan sebagian kecil tidak terjadi proses autoimun. Kondisi ini digolongkan
sebagai tipe 1 idiopatik. Sebagian besar (75%) kasus terjadi sebelum usia 30 tahun,
tetapi usia tidak termasuk kriteria untuk klasifikasi.
2. Diabetes Tipe 2, DM tipe 2 merupakan 90% dari kasus DM yang dulu dikenal sebagai
non insulin dependent Diabetes Mellitus (NIDDM). Pada diabetes ini terjadi penurunan
kemampuan insulin bekerja di jaringan perifer (insulin resistance) dan disfungsi sel
beta. Akibatnya, pankreas tidak mampu memproduksi insulin yang cukup untuk
mengkompensasi insulin resistan. Kedua hal ini menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin relatif. Gejala minimal dan kegemukan sering berhubungan dengan kondisi
ini,yang umumnya terjadi pada usia > 40 tahun. Kadar insulin bisa normal, rendah,
maupun tinggi, sehingga penderita tidak tergantung pada pemberian insulin.
3. DM Dalam Kehamilan, DM dan kehamilan (Gestational Diabetes Mellitus - GDM)
adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistan (ibu hamil
gagal mempertahankan euglycemia). Faktor risiko GDM: riwayat keluarga DM,
kegemukan, dan glikosuria. GDM ini meningkatkan morbiditas neonatus, misalnya
hipoglikemia, ikterus, polisitemia, dan makrosomia. Hal ini terjadi karena bayi dari ibu
GDM mensekresi insulin lebih besar sehingga merangsang pertumbuhan bayi dan
makrosomia. Frekuensi GDM kira-kira 3--5% dan para ibu tersebut meningkat
risikonya untuk menjadi DM di masa mendatang.
4. Diabetes Tipe Lain, Subkelas DM di mana individu mengalami hiperglikemia akibat
kelainan spesifik (kelainan genetik fungsi sel beta), endokrinopati (penyakit Cushing’s
, akromegali), penggunaan obat yang mengganggu fungsi sel beta (dilantin),
penggunaan obat yang mengganggu kerja insulin (b-adrenergik), dan infeksi/sindroma
genetic (Down’s, Klinefelter’s).

3. Etiologi
Etiologi Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006, Yaitu :
1. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.
2. Genetik
Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab diabetes
mellitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes mellitus.
Pewarisan gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya sangat
kecil.Secara klinis, penyakit DM awalnya didominasi oleh resistensi insulin yang
disertai defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut, hal itu didominasi
defect fungsi sekresi yang disertai dengan resistensi insulin. Kaitannya dengan mutasi
DNA mitokondria yakni karena proses produksi hormon insulin sangat erat kaitannya
dengan mekanisme proses oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam sel beta
pankreas. Penderita DM proses pengeluaran insulin dalam tubuhnya mengalami
gangguan sebagai akibat dari peningkatan kadar glukosa darah. Mitokondria
menghasilkan adenosin trifosfat (ATP). Pada penderita DM, ATP yang dihasilkan dari
proses OXPHOS ini mengalami peningkatan. Peningkatan kadar ATP tersebut otomatis
menyebabkan peningkatan beberapa senyawa kimia yang terkandung dalam ATP.
Peningkatan tersebut antara lain yang memicu tercetusnya proses pengeluaran hormon
insulin. Berbagai mutasi yang menyebabkan DM telah dapat diidentifikasi. Kalangan
klinis menyebutnya sebagai mutasi A3243G yang merupakan mutasi kausal pada DM.
Mutasi ini terletak pada gen penyandi ribo nucleid acid (RNA). Pada
perkembangannya, terkadang para penderita DM menderita penyakit lainnya sebagai
akibat menderita DM. Penyakit yang menyertai itu antara lain tuli sensoris, epilepsi,
dan stroke like episode. Hal itu telah diidentifikasi sebagai akibat dari mutasi DNA
pada mitokondria. Hal ini terjadi karena makin tinggi proporsi sel mutan pada sel beta
pankreas maka fungsi OXPHOS akan makin rendah dan defect fungsi sekresi makin
berat.
Prevalensi mutasi tersebut biasanya akan meningkat jumlahnya bila penderita DM itu
menderita penyakit penyerta tadi.
1. Kerusakan / kelainan pangkreas sehingga Kekurangan produksi insulin
Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat menyebabkan radang
pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak
ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin.
Penyakit seperti kolesterol tinggi dan dislipidemia dapat meningkatkan resiko
terkema diabetes mellitus.
2. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan
epineprin.
3. Obat-obatan.
Bahan-bahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan radang
pankreas, radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi pankreas menurun
sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh
termasuk insulin. Segala jenis residu obat yang terakumulasi dalam waktu yang
lama dapat mengiritasi pankreas. Contohnya Minum soda dalam keadaan perut
kososng (misalnya stelah berpuasa atau waktu bangun tidur dipagi hari) juga harus
dihindari. Sirup dengan kadar fruktosa tinggi, soda, dan pemanis buatan yang
terdapat dalam minuman soda dapat merusak pangkreas yang menyebabkan
meningkatnya berat badan, jika kebiasaan ini diteruskan, lama kelamaan akan
menderita penyakit DM. Penelitian membuktikan bahwa perempuan yang
mengkonsumsi soda lebih dari 1 kaleng per hari memiliki resiko 2 kali terkena
diabeters tipe 2 dalam jangka waktu 4 tahun kedepannya.
4. Wanita obesitas
Sebenarnya DM bisa menjadi penyebab ataupun akibat. Sebagai penyebab, obesitas
menyebabkan sel beta pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada gilirannya
akan kelelahan dan “jebol” sehingga insulin menjadi kurang prodeksinya dan
terjadilah DM. Sebagai akibat biasanya akibat penggunaan insulin sebagai terapi
DM berlebihan menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebihan pula.

4. Tanda dan Gejala Diabetes Mellitus


Diabetes Mellitus bukanlah hal baru bagi sebagian besar orang. Bahkan ada teman atau
keluarga kita yang terkena diabetes mellitus. Iklan di media berkaitan dengan diabetes juga
sudah banyak. Diabetes mellitus sering dikenal dengan nama penyakit kencing manis. Penyakit
ini merupakan kelainan atau gangguan metabolisme dalam tubuh.
Dapat disebabkan oleh sekresi hormon insulin atau defisiensi pendistribusian gula dalam tubuh.
Dapat pula disebabkan oleh keduanya. Diabetes Mellitus dikenal dengan berbagai tipe yaitu
Tipe I yang disebabkan faktor genetik atau karena keturunan, Tipe II, sebagian besar
disebabkan oleh gaya hidup, dan Tipe III yaitu diabetes yang dialami oleh ibu hamil.
Pada diabetes Tipe III, apabila terjadi pada saat kehamilan bukan sejak sebelum hamil, maka
hanya bersifat sementara. Berikut beberapa tanda dan gejala diabetes mellitus:

Beberapa tanda yang tampak pada orang yang menderita diabetes:

1. Sering buang air kecil. Air seni/air kencing orang yang menderita diabetes biasanya
dikerumuni semut karena kadar gulanya tinggi. Ganguan ini disebabkan karena hormon
insulin dalam darah sedikit atau pada penderita diabetes tipe I tidak ada sehingga ginjal
tidak dapat menyaring gula dalam darah jadi gula tersebut keluar bersama air seni.
2. Mudah haus sehingga banyak minum. Karena sering buang air kecil jadi kita juga
gampang haus. Sering kali karena mudah haus air minumnya adalah air dingin (dari
kulkas/dengan es) dan sebagian besar orang Indonesia bila minum air dingin/dengan es
lebih senang juga menggunakan sirup. Di mana sirup notabene manis.
3. Mudah lapar. Karena apabila lapar kita makan nasi. Terlalu banyak makan akan dapat
menaikkan kadar gula karena didalam karbohidrat yang ada pada nasi mengandung
glukosa (gula).
4. Tanda penting lainnya yang perlu dicermati adalah apabila penderita diabetes mendapat
luka ditubuh cenderung membutuhkan waktu lama dalam penyembuhannya. Selain itu
ada pula tanda berupa Letih dan lesu. Kondisi ini disebabkan karena produksi gula
dalam darah terhambat, sehingga pembuatan energi menjadi ikut terganggu. Pandangan
kabur atau tidak jelas juga bisa jadi merupakan gejala diabetes melitus yang perlu
diwaspadai.
5. Sering kesemutan, gejala ini disebut neuropati. Hal ini karena kandungan gula dalam
darah yang tinggi dapat menyebabkan kerusakan system saraf. Dapat juga terjadi
penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
Gejala klinis yang dialami oleh penderita diabetes dapat diketahui melalui pemeriksaan
di laboratorium. Pemeriksaan pertama adalah pemeriksaan kadar gula darah. Pada
prosesnya pengambilan darah untuk pengecekan ini dilakukan dua kali atau dalam dua
kondisi yaitu setelah puasa (8 jam tidak menerima asupan gula baik melalui makanan
atau minuman) dan kondisi biasa (tidak puasa atau minimal 2 jam setelah makan). Pada
kedua pemeriksaan ini apabila, kadar gula biasa ≥ 120 mg/dl atau kadar gula puasanya
≥ 126 mg/dl, berarti Anda positif (+) menderita Diabetes. Jadi, segelah periksa gula
darah Anda. Penanganan yang cepat dan tepat akan memberikan hasil yang lebih baik.

5. Patofisiologi Diabetes Melitus dalam Kehamilan


Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan glukosa darah) diakibatkan
karena Produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada
tingkat seluler. Insulin– insulin yang diproduksi sel– sel beta pulau langerhans di prankeas
bertanggung jawab mentranspor glukosa ke dalam sel . apabila insulin tidak cukup / tidak
efektif, glukosa berakumulasi dalam aliran darah dan terjadi hiperglikemia.
Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolaritas dalam darah yang menarik cairan intarsel ke
dalam sisitem vaskular sehingga terjadi dehidrasi dan peningkatan volume darah. Akibatnya
ginjal menyekresi urine dalam volume besar (poliuria) sebagai upaya untuk mengatur
kelebihan volume darah dan menyekresi glukosa yang tidak digunakan (gliousuria). Dehidrasi
seluler, menimbulkan rasa haus berlebihan (polidipsi). Penurunan berat badan akibat
pemecahan lemak dan jaringan otot, pemecahan jaringan ini menimbulkan rasa lapar yang
membuat individu makan secara berlebihan (polifalgia). Setelah jangka waktu tertentu,
diabetes menyebabkan perubahan vaskuler yang bermakna. Perubahan ini terutama
mempungaruhi jantung, mata dan ginjal. Komplikasi akibat diabetes mencakup aterosklerosis,
premature, retinopati dan nefropati. Diabetes tipe I dan II biasanysa dikenal sebagai sindrom
yang disebabkan oleh factor genetic. Diabetes biasanya diwariskan sebagai sifat resesif, tetapi
muncul sebagai sifat dominan pada beberapa keluarga. Pewarisan sifat genetik (genotip)
diabetes mellitus tidak selalu berarti bahwa individu akan mengalami intoleransi glukosa
diabetik (fenotip). Banyak individu yang memiliki genotip, tidak memperlihatkan satupun
gejala diabetes sampai mereka mengalami satu atau lebih stressor atau faktor presipitasi.
Contoh stressor tersebut adalah peningkatan usia, periode perkembangan normal, perubahan
hormonal yang cepat, obesitas, infeksi, pembedahan, krisis emosi dan tumor atau infeksi
pangkreas. Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan,
tidak dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi
hormon pertumbuhan dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini
meningkat untuk mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang menunjang
pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara
tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai
kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang
mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin,
disamping beberapa hormone lain seperti estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat
lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut
kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali
dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetojenik dalam kehamilan. Secara
fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak
mudah menjadi hipoglikemi. Akan tetapi, bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi
insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang menyebabkan hiperglikemia atau diabetes
kehamilan.
Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana
jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi
terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar
gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran
plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal.
(menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga
hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia,
hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.
Pada Diabetes Melitus Gestasional, selain terjadi perubahan-perubahan fisiologis hormonal
dan metabolic yang normal pada kehamilan, didapatkan keadaan jumlah/fungsi insulin ibu
yang tidak optimal. Serta terjadi juga perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek
insulin. Akibatnya adalah komposisi sumber energi dalam plasma ibu berubah (kadar gula
darah tinggi, sementara itu kadar insulin tetap tinggi).
Melalui difusi terfasilitasi dalam membrane plasenta, pada sirkulasi janin juga ikut terjadi
komposisi sumber energy yang abnormal yang dapat menyebabkan kemungkinan terjadi
berbagai komplikasi. Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia, hipokolosemia,
hiperbilirubinemia, dan sebagainya). Dalam hal ini terjadi berbagai kelainan yang
menyebabkan pelbagai komplikasi pada ibu dan janin. Pada intinya, Diabetes Melitus pada
kehamilan dapat terjadi karena proses kehamilan itu sendiri, Namun juga dapat terjadi karena
Diabetes Melitus tipe 1 atau 2 yang baru diketahui pada saat hamil. Bila Diabetes Melitus
terjadi karena proses kehamilan itu sendiri, setelah melahirkan kadar gula darahnya akan
kembali menjadi normal dan dalam beberapa tahun kemudian kemungkinan baru akan benar-
benar menetap menjadi Diabetes Melitus.
Diabetes Melitus pada kehamilan dapat terjadi karena perubahan metabolik fisiologik yang
terjadi pada saat kehamilan. Perubahan tersebut mengarah pada terjadinya resistensi insulin.
Bila sel beta pankreas tidak dapat mengimbangi perubahan tersebut, maka akan terjadi Diabetes
Melitus pada kehamilan. Setelah melahirkan, karena perubahan fisiologis pada saat hamil telah
hilang, maka ibu akan menjadi normal kembali. Namun sebaliknya, bila ibu sebelumnya sudah
menyandang Diabetes Melitus dan baru diketahui Diabetes Melitus.
Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana
jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi
terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar
gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).
Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi
komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi).
Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik
(hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan diabetes pada kehamilan sebaiknya dilakukan secara terpadu antara dokter
kebidanan, penyakit dalam, ahli gizi, dan spesialis anak. Sasaran penatalaksanaan adalah
mencapai kadar gula darah yang normal yaitu gula darah puasa kurang dari 105 mg/dl dan dua
jam sesudah makan kurang dari 120 mg/dl. Sasaran dapat dicapai dengan melakukan
pengaturan makan.
Bila diperlukan maka diberikan insulin untuk menurunkan kadar gula darah mencapai normal.
Biasanya bila kadar gula darah puasa melebihi atau sama dengan 130 mg/dl di samping
perencanaan makan perlu diberikan insulin.
Bila kadar gula darah puasa di bawah 130 mg/dl, penatalaksanaan dapat dimulai dengan
perencanaan makan saja. Dalam perencanaan makan dianjurkan jumlah kalori sebesar 35
kal/kg berat badan ideal, kecuali bila penderita gemuk jumlah kalori dikurangi. Pada kehamilan
biasanya perlu dipertimbangkan penambahan kalori sebanyak 300 kal. Agar janin dalam
kandungan dapat tumbuh secara baik dianjurkan untuk mengkonsumsi protein sebesar 1-1,5 g.
Penggunaan insulin biasanya dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan sesuai kebutuhan
untuk mencapai kadar gula darah yang normal. Untuk itu perlu mempelajari prinsip-prinsip
sterilitas, mengenal berbagai macam insulin, serta memahami dosis dan penyediaan insulin
yang tepat.
Tidak perlu khawatir terhadap pengaruh buruk insulin pada pertumbuhan janin. Justru
pemberian insulin ini diharapkan dapat membantu tercapainya kadar gula darah normal
sehingga janin dapat tumbuh dengan baik dan terhindar dari kesulitan waktu melahirkan.
Bila gula darah tidak dikendalikan, maka terjadi keadaan gula darah ibu hamil yang tinggi
(hiperglikemia) yang dapat menimbulkan risiko pada ibu dan juga janin. Risiko pada janin
dapat terjadi hambatan pertumbuhan karena timbul kelainan pada pembuluh darah ibu dan
perubahan metabolik selama masa kehamilan. Sebaliknya dapat terjadi makrosomia yaitu bayi
pada waktu lahir besar akibat penumpukan lemak di bawah kulit. Juga pernah dilaporkan
terjadinya cacat bawaan karena diabetes mellitus yang tidak diobati waktu kehamilan.
Risiko lain adalah meningkatnya kadar bilirubin bayi serta gangguan napas dan kelainan
jantung. Pada ibu hamil diabetes mellitus yang tidak diobati dapat menimbulkan risiko
terjadinya penyulit kehamilan berupa preeklamsi, cairan ketuban yang berlebihan, dan infeksi
saluran kemih. Jadi penatalaksanaan diabetes mellitus pada kehamilan perlu dilakukan dengan
baik untuk meningkatkan taraf kesehatan ibu dan bayi.
A. Penanganan Diabetes pada Kehamilan
Kehamilan harus diawasi secara teliti sejak dini untuk mencegah komplikasi pada ibu
dan janin.
Tujuan utama pengobatan DM dengan hamil:
a. Mencegah timbulnya ketosis dan hipoglikemia.
b. Mencegah hiperglikemia dan glukosuria seminimal mungkin.
c. Mencapai usia kehamilan seoptimal mungkin.
Biasanya kebanyakan penderita diabetes atau DM gestasional yang ringan dapat di
atasi dengan pengaturan jumlah dan jenis makanan, pemberian anti diabetik secara
oral, dan mengawasi kehamilan secara teratur.
Karena 15-20% dari pasien akan menderita kekurangan daya pengaturan glukosa
dalam masa kehamilan, maka kelompok ini harus cepat-cepat diidentifikasi dan
diberikan terapi insulin. Bila kadar plasma glukosa sewaktu puasa 105 mg/ml atau
kadar glukosa setelah dua jam postprandial 120 mg/ml pada dua pemeriksaan atau
lebih dalam tempo 2 (dua) minggu, maka dianjurkan agar penderita diberikan terapi
insulin. Obat DM oral kontraindikasi. Penentuan dosis insulin bergantung pada: BB
ibu, aktivitas, KGD, komplikasi yang ada.
B. Risiko Tinggi DM Gestasional:
a) Umur lebih dari 30 tahun
b) Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2
c) Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)
d) Pernah menderita DM gestasional sebelumnya
e) Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram
f) Adanya glukosuria
g) Riwayat bayi cacat bawaan
h) Riwayat bayi lahir mati
i) Riwayat keguguran
j) Riwayat infertilitas
k) Hipertensi

C. Komplikasi pada Ibu


a) Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan
b) Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin
c) Infeksi saluran kemih
d) Preeklampsi
e) Hidramnion
f) Retinopati
g) Trauma persalinan akibat bayi besar

D. Masalah pada anak


a) Abortus
b) Kelainan kongenital spt sacral agenesis, neural tube defek
c) Respiratory distress
d) Neonatal hiperglikemia
e) Makrosomia
f) Hipocalcemia
g) kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis
h) Hiperbilirubinemia
Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya penyakit
diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya. Saran: 6-8 minggu
setelah melahirkan, ibu tersebut melakukan test plasma glukosa puasa dan OGTT 75
gram glukosa. Pasien gemuk penderita GDM, sebaiknya mengontrol BB, karena
diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian.

E. Tujuan Pengobatan:
a) Mencegah komplikasi akut dan kronik.
b) Meningkatkan kualitas hidup, dengan menormalkan KGD, dan dikatakan penderita
DM terkontrol, sehingga sama dengan orang normal.
c) Pada ibu hamil dengan DM, mencegah komplikasi selama hamil, persalinan, dan
komplikasi pada bayi.

F. Obat diabetes melitus


a) Meningkatkan jumlah insulin
b) Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.)
c) Meglitinide (repaglinide, nateglinide)
d) Insulin injeksi
e) Meningkatkan sensitivitas insulin
f) Biguanid/metformin
g) Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)
h) Memengaruhi penyerapan makanan
i) Acarbose
j) Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau permen).

G. Jenis obat diabetes melitus


Obat Diabetes Melitus – Penyakit memang harus di obati dan setiap penyakit pasti ada
obatnya, Diabetes Melitus merupakan penyakit kronis yang membutuhkan intervensi
obat-obatan seumur hidup terutama untuk mengelola penyakit dan mencegah
komplikasi lebih lanjut. Diabetes merupakan penyakit mahal. Data 2002 di Amerika
Serikat sekitar 6,2% penduduk atau 18,2 juta orang mengidap diabetes. Stiap tahun,
ongkos perawatan per kapita penderita diabetes tak kurang dari 13.243 dollar.
Bandingkan dengan hanya 2.560 dolar bagi yang terbebas dari penyakit ini.
Berikut beberapa jenis Obat Diabetes Melitus spesifik untuk diabetes melitus tipe 2:
a) Sulfonylureas
Pertama kali disetujui FDA pada 1962 dengan label tolbutamide (Orinase), obat
golongan sulfonylurea dengan cepat menjadi pengobatan utama diabetes tipe 2.
Meski obat-obatan terbaru kemudian membanjiri pasar obat, sulfonylurea masih
memegang peranan utama dalam farmakologi manajemen diabetes melitus tipe 2.
Sulfonylurea menstimulasi sel-sel beta dalam pankreas untuk memproduksi lebih
banyak insulin. Obat Diabetes Melitus ini juga membantu sel-sel dalam tubuh
menjadi lebih baik dalam mengelola insulin. Pasien yang paling baik merespon
sulfonylurea adalah pasien DM tipe 2 berusia di bawah 40 tahun, dengan durasi
penyakit kurang dari lima tahun sebelum pemberian obat pertama kali, dan kadar
gula darah saat puasa kurang dari 300 mg/dL (16,7 mmol/L).
b) Meglitinida
Meglitinida juga termasuk jenis obat diebetes yang bekerja dengan menstimulasi
sel-sel beta di pankreas untuk memproduksi insulin. Yang termasuk golongan
Meglitinides adalah repaglinida (Prandin), nateglinida (Starlix), dan mitiglinida.
Repaglinida merupakan derivat asam benzoat. Obat ini merupakan meglitinida non-
sulfonylurea yang pertama dikenalkan pada 1998. Mekanisme aksi dan profil efek
samping repaglinida hampir sama dengan sulfonylurea. Agen ini memiliki onset
yang cepat dan diberikan saat makan, dua hingga empat kali setiap hari. Repaglinida
bisa sebagai pengganti bagi pasien yang menderita alergi obat golongan sulfa yang
tidak direkomendasikan sulfonylurea. Obat ini bisa digunakan sebagai monoterapi
atau dikombinasikan dengan metformin. Harus diberikan hati-hati pada pasien
lansia dan pasien dengan gangguan hati dan ginjal.
c) Nateglinida
Nateglinida cenderung bekerja lebih cepat dan aksinya lebih pendek dibandingkan
repaglinida. Obat-obat ini secara khusus efektif bila dikombinasikan dengan
metformin atau obat diabetes lain. Kelebihan lain, obat ini merupakan agen yang
baik bagi pasien yang memiliki masalah ginjal.
Efek samping umum golongan meglinitide adalah diara dan sakit kepala. Sama
dengan sulfnylurea, repaglinida memiliki risiko pada jantung. Jenis yang lebih baru,
seperti nateglinida, memiliki risiko sama namun lebih kecil.
Metformin merupakan obat yang cara kerjanya terutama menurunkan glukosa darah
dengan menekan produksi glukosa yang diproduksi hati dan mengurangi resistensi
insulin. Metformin bisa digunakan sebagai monoterapi atau dikombinsikan dengan
sulfonylurea. Kombinasi dengan obat-obat sekresi insulin, insulin-sensitizing, atau
insulin sendiri akan efektif. Metformin tidak menyebabkan hipoglikemia atau
penambahan berat badan, jadi sangat baik digunakan pada pasien diabetes melitus
tipe 2 yang menderita obesitas (pada beberapa studi bahkan pasien mengalami
penurunan berat badan).
d) Metformin
Metformin juga memiliki efek manfaat pada kadar lipid dan kolesterol dan bersifat
protektif untuk jantung. Pada sebuah studi banding, metformin menurunkan angka
kematian hingga 85% dibandingkan insulin (28%), sulfonylurea (16%), dan
thiazolidinedione (14%). Obat ini juga pilihan pertama untuk anak-anak dan
terbukti efektif untuk wanita yang menderita polikistik ovarium dan resistensi
insulin.
Metformin memiliki kontraindikasi dengan pasien yang memiliki insufisiensi ginjal
(misal: kadar kreatinin dalam serum 1,5 mg/dL pada pria dan 1,4 mg/dL pada
wanita, atau terdapat pembersihan kreatinin abnormal) atau asidosis metabolik akut
maupun kronis. Namun yang lebih hati-hati lagi adalah penggunaan metformin
pada gangguan hati berat dan hipoksemia (pada pulmonary obstruktif kronis atau
gagal jantung kongenstif), dan pecandu alkohol berat maupun sedang. Pada pasien-
pasien ini, metformin bisa menyebabkan asidosis laktat, suatu kondisi yang pada 50
persen pasien bisa fatal (1 episode per 100.000 pasien setiap tahun).
e) Cimetidine
Cimetidine (Tagamet) bisa mengurangi pembersihan ginjal oleh metformin dan bisa
meningkatkan potensi metformin. Pasien yang menerima obat-obat antikoagulan
dan metformin kemungkinan memerlukan warfarin dosis tinggi untuk mecapai efek
antitrombotik. Indeks hemogloblin, hematokrit, sel-sel darah merah, dan fungsi
ginjal harus dimonitor setidaknya setiap tahun pada pasien yang menerima
metformin.
Meski manfaatnya sudah terbukti, namun Metformin juga tidak terlepas dari efek
samping. Misalnya rasa metalik, masalah pada gastrointestinal termasuk neusa dan
diare. Metformin juga mengurangi penyerapan vitamin B1 dan asam folat, yang
sangat penting mencegah gangguan jantung. Ada laporan ditemukannya asidosis
laktat, kondisi yang berpotensi mengncam jiwa, khususnya pada mereka yang
memiliki faktor risiko. Namun analisis kesluruhan menyebutkan tidak ada risiko
metformin yang lebih besar dibandingkan obat diabetes tipe 2 lain.
7. Pengelolaan Diabetes Mellitus Pada Kehamilan
A. Pengelolaan medis
Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga
terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.
a) Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih
dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak.
Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.
b) Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya
pencegahan infeksi dengan baik.
c) Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus
glukosa.
d) Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB
ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih
mudah.
e) Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.
Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:
 Kalori basal 25 kal/kgBB ideal
 Kalori kegiatan jasmani 10-30%
 Kalori untuk kehamilan 300 kalor
 Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB
Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum
mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di
bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin
harus segera dimulai.
Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa
darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada
kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari
untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa
menyusui selesai.
Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :
a) Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl
b) Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl
c) Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%
d) Mencegah episode hipoglikemia
e) Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik
f) Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.
Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu
(ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di
rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal,
semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin
sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.
Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester
pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir
kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi
awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu
BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).
Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung
digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia
(human insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-
human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap
insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta
(placental blood barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin.
Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan
lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Pada DMH,
pemberian insulin mungkin harus lebih sering, dapat dikombinasikan
antara insulin kerja pendek dan intermediate, untuk mencapai kadar
glukosa yang diharapkan. Obat hipoglikemik oral tidak digunakan
dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat
diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.
B. Pengelolaan obsterik
C. Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaanklinis ibu dan janin,
terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar
gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan).

Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi
fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin. Pada tingkat Puskesmas
dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan
mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :

1) Pengukuran tinggi fundus uteri


2) NST – USG serial
3) Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai
FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.
4) Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya
makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan
indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.
5) Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia
kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan
pergerakan janin (normal > l0x/12 jam).
6) Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.
7) Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis
terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38
mg).
8) Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan
vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus
dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi
biasanya memerlukan insulin.
9) Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin-
plasenta (FDJP).

8. Asuhan pada ibu hamil dengan diabetes melitus


Penyakit DM dapat merupakan kelainan herediter dengan ciri insufisiensi atau absennya insulin
dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi dan kurangnya glikogenesis. Diabetes
dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan. Penyakit ini akan menyebabkan perubahan-
perubahan metabolic dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan.
Sebaliknya, diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan.
1. Kemungkinan diabetes dalam kehamilan lebih besar bila :
1) Umur sudah mulai tua
2) Multiparitas
3) Gemuk (obesitas)
4) Ada anggota keluarga yang sakit diabetes (herediter)
5) Anak lahir dengan berat badan besar ( di atas 4 kg )
6) Ada sejarah lahir mati dan anak besar.
7) Sering abortus
8) Glukosuria
Pada prediabetik dijumpai kelainan anatomic dan metabolic, namun tanpa gejala yang
jelas. Prediabetik dapat menjadi diabetes bila timbul tekanan (stress) seperti adanya
kehamilan, infeksi, obesitas, emosi dan lain-lain.
1) Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas pada diabetes, adalah :
2) Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik menjadi manifest (diabetic).
3) Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan.
4) Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan
glukosa yang banyak, maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma.
5) Dalam masa laktasi keperluan akan insulin akan bertambah.

2. Pengaruh diabetes terhadap kehamilan :


1) Abortus atau partus prematurus
2) Hidramnion
3) Pre eklamsi
4) Kesalahan letak janin
5) Insufisiensi plasenta

3. Pengaruh diabetes terhadap persalinan :


a) Inersia uteri dan atonia uteri
b) Distosia karena janin (anak besar, bahu lebar)
c) Kelahiran mati
d) Persalinan lebih sering ditolong secara operatif
e) Angka kejadian perdarahan dan infeksi tinggi
f) Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi
4. Pengaruh diabetes terhadap nifas :
a) Perdarahan dan infeksi puerperal lebih tinggi
b) Luka-luka jalan lahir lambat pulih / sembuh

5. Pengaruh diabetes terhadap janin atau bayi :


a) Sering terjadi abortus
b) kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu
c) Dapat terjadi cacat bawaan
d) Dismaturitas
e) Janin besar (bayi kingkong / makrosomia)
f) Kematian neonatal tinggi
g) Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologik dan psikologik
BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Diabetes Mellitus adalah kelainan metabolisme karbohidrat, di mana glukosa darah
tidak dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia.
Diabetes kehamilan atau diabetes gestational adalah diabetes yang terjadi karena factor
kehamilan. Diabetes kehamilan dapat menyebabkan kadar gula darah menjadi tinggi
yang dapat menimbulkan masalah bagi penderita, dan dapat mengancam kesehatan bayi
yang belum lahir. Diabetes kehamilan dapat dikelola dengan baik dengan makan
makanan yang sehat, berolahraga secara teratur dan jika perlu minum obat. Lalu bisa
diberikan pengobatan dengan cara pengolahan medis dan pengolahan obsterik, lalu bisa
juga diberikan asuhan kepada ibu hamil tersebut mengenai diabetes melitus.
Diabetes Mellitus dikenal dengan berbagai tipe yaitu Tipe I yang disebabkan factor
genetik atau karena keturunan, Tipe II, sebagian besar disebabkan oleh gaya hidup, dan
Tipe III yaitu diabetes yang dialami oleh ibu hamil.
DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. (2010). Diabetes melitus. Diunduh dari :


http://www.klikdokter.com/diabetes/read/2010/07/05/111/definisi- diabetes-melitus.
Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
2. Andrew Faulkner. (2010). Latar belakang diabetes melitus. Diunduh dari :
http://somelus.wordpress.com/2010/05/14/diabetes-mellitus-pada_kehamilan/.
Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
3. Anonim. (2011). Patofisiologi diabetus melitus. Diuduh dari :
http://penyakitdiabetesmellitus.blogspot.com/2011/10/patofisiologi-diabetes-melitus-
dalam.html. Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
4. Helse Nopia. (2011). Asuhan pada diabetes melitus. Diunduh dari :
http://bidansuper.blogspot.com/2011/02/asuhan-pada-ibu-hamil-dengan-
diabetes.html. Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
5. Firman Pharos. (2010). Asuhan kebidanan pada diabetes melitus. Diunduh dari :
http://firmanpharos.wordpress.com/2010/04/26/asuhan-kebidanan-pada-ibu-hamil-
dengan-diabetes-melitus/. Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
6. Elzha Zhula. (2012). Diabetes melitus pada kehamilan. Diunduh dari :
http://elzhazhula.wordpress.com/2012/03/07/diabetes-melitus-pada-ibu-hamil/.
Diakses pada tanggal : 03-01-2013. `
7. Anonim. (2011). Klasifikasi diabetes melitus. Diunduh dari :
http://penyakitdiabetesmellitus.blogspot.com/2011/10/klasifikasi-diabetes-
melitus.html. Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
8. Anonim. (2012). Tanda dan gelajala diabetes melitus. Diunduh dari :
http://forum.kompas.com/kesehatan/104648-tanda-dan-gejala-diabetes-mellitus.html.
Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
9. Anonim. (2011). Diabetes melitus. Diunduh dari :
http://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_melitus. Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
10. Anonim. (2011). Diabetes Mellitus pada Kehamilan. Diunduh dari :
http://keluargacemara.com/kesehatan/kehamilan/diabetes-mellitus-pada
kehamilan.html#ixzz2GtR9u54o. Diakses pada tanggal : 03-01-2013.

You might also like