LP-SP Keperawatan Jiwa: Halusinasi

Written By Rizki A. Noviar on Tuesday, December 4, 2012 | 17:34

Indonersia

LAPORAN PENDAHULUAN

A. MASALAH UTAMA
Gangguan Persepsi sensori halusianasi.

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
- Menurut Cook dan Fotaine (1987), halusinasi adalah persepsi sensorik tentang suatu objek,
gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat
meliputi semua sistem penginderaan (pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan atau
pengecapan).
- Menurut Wilson (1983), halusinasi adalah gangguan penyerapan/persepsi panca indera
tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana
terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik.
- Halusianassi adalah keadaan dimana individu / keloimpok beresiko mengalami suatu
perubahan dalam jumlah dan pola stimulasi yang datang (Carpenito, 2000).
2. Tanda dan Gejala
Fase I (Menyenangkan)
Karakteristik :
- Mengalami ansietas, rasa bersalah dan ketakutan
- Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan rasa cemas
- Perilaku dan pengalaman sensori masih dalam kontrol pikiran
- Non psikotik
Perilaku pasien :
- Tersenyum sendir, tertawa sendiri
- Menggerakkan bibir tanpa bicara, respon verbal lambat
- Diam dan berkonsentrasi
Fase II (Menyalahkan)
 Karakteristik :
- Adanya pengalamn sensori yang menakutkan
- Mulai merasa kehilangan kontrol
- Merasa dilecehakan oleh pengalaman, menarik diri
- Non psikotik
Perilaku pasien :
- Meningkatnya denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah
- Perhatian dengan lingkungan kurang
- Konsentrasi terhadap pengalaman sensori
- Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi
Fase III (Konsentrasi)
- Bisikan dan suara-suara menonjol, menguasai dan mengontrol
- Tingkat kecemasan berat
- Pengalaman halusianasi tidak dapat ditolak lagi
Karakteristik :
- Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya
- Klien kesepian bila pengalaman sensori berakhir
- Isu halusianasi menjadi atraktif dan menarik
- Klien terbiasa dengan halusinasinya dan tidak berdaya
- Psikotik
Perilau Pasien :
- Perintah halusinasi ditaati
- Sulit berhubungan dengan orang lain
- Perhatian dengan lingkungan berkurang
- Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan berkeringat
Fasse IV (Menguasai)
Karakteristik :
- Pengalaman sensori menakutkan dan mengancam
- Klien tidak berdaya, hilang kontrol, dan tidak dapat berhubungan dengan lingkungan
- Halusinasi berakhir dalam beberapa jam atau hari jika tidak ada terapi terapeutik
- Psikotik berat
Perilaku Pasien :
- Perilaku panik, potensi akut suicide
- Aktifitas fisik merefleksikan halusinasi
- Tidak mampu berespon pada lebih dari satu orang
- Tidak bisa berespon terhadap perintah yang kompleks
3. Etiologi
Faktor prdisposisi :
- Faktor genetik
- Faktor Neurobiology
- Studi Neurotransmiter
- Psikologis
Faktor Presipitasi :
- Sosial budaya
- Stres lingkungan  respon neurobiologis maladaptif
 Penuh kritik
 Kehilangan harga diri
 Gangguan hubungan interpersonal
 Tekanan ekonomi
4. Akibat
Klien yang mengalami halusinasi sukar untuk mengontrol diri dan sukar untuk
berhubungan dengan orang lain. Apabila perilaku halusiansinya berupa hal yang tidak
menyenagkan maka akan mengakibatkan individu tersebut melakukan atau mencederai orang
lain dan lingkungan. (PPNI, 2002).

C. POHON MASALAH
Effect : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkunga
Core Problem : Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Causa : Isolasi sosial : Menarik diri

D. MASALAH YANG MUNCUL DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

No Data Fokus Masalah Keperawatan
1. DS : Gangguan sensori
- Klien mengatakan sering persepsi : Halusinasi
mendengar suara-suara gemuruh Auditori
pada pagi dan malam.
- Klien mengatakan pernah mondok
 di RSJ dengan penyakit yang sama.
DO :
- Klien tampak sering komat-kamit
- Klien sering menyendiri
- ADL mandiri.
2. DS : Resiko mencederai
- Klien mengatakan sering diri sendiri, orang lain
mendengar bisikan-bisikan hingga dan lingkungan.
membuatnya marah
DO :
- Klien bingung, kadang mengamuk
dan memukul
3. DS : Isoslasi sosial :
- Klien mengatakan sering Mearik diri
menyendiri dan jarang mengobrol
dengan teman atau orang lain.
DO :
- Melamun, menyendiri, pasif
- Interaksi dengan orang lain
berkurang

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori halusinasi (lihat, dengar, raba, kecap, bau)
2. Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain
3. Isolasi sosial : menarik diri

F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa : Gangguan persepsi sensori halusinasi (lihat, dengar, raba, kecap, bau)
Tujuan Umum : Klien mampu mengontrol halusinasinya
Tujuan Khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien menunjukkan tanda-tanda percaya pada perawat
Intervensi :
- Sapa klien dengan ramah
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Tunjukkan sikap emapati dengan menerima klien apa adanya dan beri perhatian
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien meyebutkan (isi, waktu, frekuensi, situasi,
kondisi yang menimbulkan halusinasi)
Intervensi :
- Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
- Observasi tingkah laku klien sesuai dengan halusinasinya
- Bantu klien mengenal halusinasinya
- Diskusikan dengan klien tentang frekuensi dan waktu halusinasi
- Kaji respon klien saat terjadi halusinasi
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien meyebutkan tindakan yang dapat dilakukan
untuk mengendalikan halusinasinya.
Intervensi :
- Identifikasi cara yang selama ini dilakukan saat terjadi halusinasi
- Diskusikan manfaat cara tersebut
- Diskusikan cara baru untuk mengendalikan halusinasi (menghardik, bercakap-cakap
dengan orang lain, melakukan aktivitas, minum ibat teratur)
- Beri kesempatan untuk melakukan cara tersebut saat halusinasinya timbul
d. Klien dapat dukungan dari keluarga untuk mengontrol halusinasinya
KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan keluarga dapat meyebutkan pengertian, tanda dan
gejala, serta proses terjadinya halusinasi.
Intervensi :
- Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan
- Diskusikan dengan keluarga tentang :
· Pengertian halusinasi
· Tanda dan Gejala halusinasi
· Cara yang dapat dilakukan untuk memutus halusiansi
· Proses terjadi halusinasi
· Obat-obat untuk halusinasi
· Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi
 · Berikan informasi waktu kontrol
e. Klien dapat memanfaatkan obat dengan benar
KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien dapat mengerti obat yang perlu diminum
Intervensi :
- Diskusikan frekuensi, dosis, dan manfaat obat
- Anjurkan minum obat
- Diskusikan efek bila menghentikan obat tanpa konsultasi
- Jelaskan 5 tepat dalam penggunaan obat

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000. Diagnosa kepoerawatan Aplikasi pada praktis klinis (terjemahan).
Edisi 6. Jakarta : EGC.

Maramis, W.F, 1990. Ilmu Kedokteran Jiwa, Erlangga Universitas Press, Surabaya.

Rasmun, 2001. Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan Keluarga, Jakarta :
CV. Sagung Seto.

Stuart & Sunden, 1998. Pocket Guide to Psychiatric Nursing. Jakarta : EGC.

STRATEGI PELAKSANAAN I
HALUSINASI

Pertemuan : ke 1
Hari / Tanggal : 29 Maret 2011
Waktu :-
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya.
DO :Klien tampak pasif,terlihat suka menyendiri,berbicara sendiri.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori : halusinasi
 3. Tujuan
- Klien tampak mengenal halusinasi
- Klien dapat menghardik halusinasi
4. Tindakan Keperawatan
- Mengidentifikasi jenis halusinasi
- Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
- Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
- Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
- Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
- Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
- Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
- Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian
B. Srategi Pelaksanaan Halusinasi
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
”Assalamualaikum Mas, Saya perawat yang akan merawat mas. Perkenalkan nama saya
Totok Supriadi, biasa di panggil Totok, saya dari Akper Dr. Soedono Madiun. Betul ini mas
Adi? Kalau boleh tahu nama lengkapnya siapa? Senang dipanggil apa?”
b. Evaluasi Validasi
“Bagaimana perasaan mas hari ini? Ada keluhan yang mas rasakan hari ini?”
c. Kontrak
Topik: “Baiklah, saya dengar mas sering mendengar suara-suara yang tak tampak wujudnya,
benar begitu? bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara tersebut.”
Waktu : “Berapa lama?? Bagaimana kalau 20 menit. Baiklah Mas, bagaimana kalau sekarang
kita berbincang-bincang mengenai jenis halusinasi,respon terhadap halusinasi, dan kita akan
belajar menghardik halusinasi, dan kita masukkan ke dalam jadwal kegiatan sehari-hari
pasien.”
Tempat : “Dimana kita bisa bercakap-cakap?? Disini,di depan??”
2. Fase Kerja
“Apakah mas Adi mendengar suara tanpa ada wujudnya? Apa yang dikatakan suara tersebut?
Apakah terus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering mas Adi dengar?
Berapa kali sehari? Biasanya pada keadaan apa suara itu muncul? Mas Adi, saya punya
beberapa cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan menghardik suara
 tersebut. Kedua, dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan aktivitas yang
sudah terjadwal, dan yang keempat dengan minum obat yang teratur. Iya.. Bagaimana kalau
kita belajar cara yang pertama dulu, yaitu dengan menghardik. Mau tidak mas?? Caranya
begini : saat suara itu muncul, langsung Mas Adi bilang ,”Saya tidak mau dengar. Pergi..!!
Kamu suara palsu.” Begitu di ulang-ulang terus sampai suara itu tidak terdengar lagi.
Mengerti mas? Coba mas Adi peragakan. Nah begitu, bagus. Coba lagi. Ya bagus, Mas Adi
sudah bisa.”
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
“Bagaimana perasaan mas Adi setelah latihan tadi??”
b. Evaluasi obyektif
“Kalau suara itu muncul lagi, coba latihan yang tadi di terapkan. Coba Mas jelaskan jenis
halusinasi, isi halusinasi, waktu berhalusinasi, frekwensi, situasi yang menimbulkan
halusinasi, respond an cara menghardik halusinasi, Apakah Mas masih ingat??”
4. Rencana Tindak Lanjut
“Jika hal tersebut (mendengar,melihat,mencium,merasa,mengecap) itu muncul?? tolong Mas
praktekkan cara yang sudah saya ajarkan , dan masukkan dalam jadwal harian Mas.”
5. Kontrak
Topik : “Baikalah Mas nanti kita akan bercakap-cakap lagi, kita akan diskusikan dan latihan
mengendalikan dengan bercakap-cakap dengan orang lain.”
Waktu : “Mau jam berapa Mas? Ya baiklah jam 10.00 saja.”
Tempat: “Tempatnya disini saja lagi ya Mas. Sampai ketemu nanti Mas. Assalamualaikum.”

STRATEGI PELAKSANAAN II
HALUSINASI

Pertemuan : ke 2
Hari/Tanggal : 30 Maret 2011
Waktu :-
A. Proses Keperwatan
1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan sudah menghardik halusinasinya
 DO : Klien tampak respon saat berkomunikasi dengan perawat
2. Diagnosa keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
3. Tujuan
a) Tujuan Umum : Resiko mencederai dir sendiri , orang lain dan lingkungan tidak terjadi.
b) Tujuan Khusus
- Mengevaluasi jadwal harian pasien
- Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
- Menganjurkan pasien memasukkan ke dalam kegiatan harian.
4. Tindakan keperawatan
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
- Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
- Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
B. Srategi Pelaksanaan Halusinasi
1. Kontrak
Topik : “seperti janji saya kemarin, hari ini kita akan berdiskusi tentang bagaimana cara
mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang laindan kita masuk
dalam jadwal kegiatan”.
Waktu : “waktunya 15 menit cukup kan?”
Tempat : “Tempatnya disini saja ya mas?”

2. Fase Kerja
“Sekarang mas kita akan belajar cara kedua untuk mencegah halusinasi yang lain dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain jadi kalau mas mulai mendengar suara-suara langsung saja
cari teman untuk ngobrol dengan mas. Contohnya begini bapak : tolong saya mulai
mendengar suara-suaraayo ngobrol dengan saya! Atau kalau ada orang di rumah misalnya
anak bapak katakan : nak, ayo ngobrol dengan bapak, coba bapak lakukan seperti saya tadi
lakukan . Ya begitu bagus! Nah, sekarang kita masukan ke dalam jadwal harian mas ya?”
3. Fase terminasi
a. Evaluasi Subyektif : “Bagaimana perasaan mas setelah latihan ini?”.
b. Evaluasi obyektif : “Jadi sudah ada berapa cara yang mas pelajari untuk mencegah suara-
suara itu?,ya bagus sekali”.
4. Rencana tindak lanjut
“Nah, kalau halusinasi itu datang lagi mas bias coba kedua cara itu ya mas!”
5. Kontrak
Topik : “Baiklah mas besok saya akan dating lagi kita akan bahas cara mengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan”.
Waktu : “Mau jam berapa kita ketemu mas? Ya baiklah jam 09.00 saja”.
Tempat : “Tempatnya mau dimana mas? Di sini saja mas? Ya baiklah sampai ketemu besok lagi ya
mas!”.

STRATEGI PELAKSANAAN III

HALUSINASI

Pertemuan : Ke 3
Hari/tanggal : 31 Maret 2011
Waktu :-
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan sudah menghardikhalusinasinya dan klien mengatakan dengan
berbincang-bincang halusinasinya tidak datang.
DO : klien tampak respon saat berkomunikasi dengan perawat.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
3. Tujuan
a. Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.
b. Tujuan Khusus
- Klien dapat membina hubungan saling percaya
- Klien dapat mengenal halusinasinya
- Klien dapat mengontrol halusinasinya
- Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
- Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
c. Keperawatan
- Melatih tindakan pasien beraktifitas secara terjadwal
- Menjelaskan aktifitas yang teratur untuk mengatasi halusinasinya
- Mendiskusikan aktifitas yang biasa dilakukan oleh pasien
- Melatih pasien melakukan aktifitas
- Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan aktifitas yang telah dilatih
 - Memantau pelaksanaan jadwal : memberikan kegiatan terhadap perilaku pasien yang positif

B. Strategi Komunikasi
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Assalamuallaikum mbak”.
b. Evaluasi / Validasi
Bagaimana perasaan mbak hari ini? Apakah suara-suara itu masih muncul? Apakah sudah
dipakai 2 cara yang telah kita latih? Bagaimana hasilnya?
c. Kontrak
Topik : Sesuai janji saya kemarin, hari ini kita akan berdiskusi tentang cara mengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan dan kita masukan kedalam kegiatan harian.
Waktu : mau berapa lama kita berbincang-bincang? Apa 15 menit cukup?
Tempat : Tempatnya mau dimana mbak? Baiklah disini saja.
Tujuan : agar bapak dapat mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan.
2. Fase Kerja
“Kegiatan apa saja yang masih mbak bias lakukan? Pagi-pagi apa kegiatan mbak? Terus jam
berikutnya apa kegiatan mbak? Banyak sekali kegiatan bapak setiap harinya. Mari kita latih 2
kegiatan hari ini. Bagus sekali mbak bisa melakukannya. Kegiatan ini dapat mbak lakukan
untuk mencegah suara-suara tersebut muncul. Kegiatan yang lain akan kita latih agar dari
pagi sampai sore mbak ada kegiatan. Mbak, bagaimana kalau kegiatan yang tadi kita latih
dimasukkan kedalam jadwal kegiatan harian mbak?”
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subyektif
“Bagaimana perasaan mbak setelah kita latihan tadi?”
b. Evaluasi Obyektif
“Coba mbak sebutkan kembali 3 cara yang telah saya latih apabila halusinasi itu datang? Ya
bagus sekali.”
4. Rencana Tindak Lanjut
“Nanti mbak lakukan latihan secara mandiri sesuai jadwal yang kita buat agar suara-suara itu
tidak muncul lagi.”
5. Kontrak
Topik : Baiklah bapak besok saya akan datang kembali untuk membahas cara mengontrol halusinasi
dengan cara minum obat.
Waktu : mau jam berapa pak kita berbincang-bincang? Ya baiklah jam 10.00-10.15 WIB.
Tempat: Mau dimana kita ketemunya? Ya baiklah disini saja.

STRATEGI PELAKSANAAN IV
HALUSINASI

Pertemuan : Ke-4
Hari/Tanggal : 01 April 2011
Waktu :-
A. Proses Keperawatan
1. Kodisi Klien
DS : Klien mengatakan dengan bercakap-cakap halusinasinya tidak dating dan klien mengatakan
senang bercakap-cakap dengan perawat.
DO : Dengan melakukan kegiatan bercakap-cakap dengan teman / perawat, klien tidak melamun
lagi.
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
3. Tujuan
a. Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol halusinasinya.
b. Tujuan Khusus:
- Klien dapat membina hubungan saling percaya
- Klien dapat mengenal halusinasinya
- Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
- Klien dapat mengontrol halusinasinya
- Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
4. Tindakan Keperawatan
- Melatih pasien menggunakan obat secara teratur
- Jelaskan pentingnya menggunakan obat secara teratur
- Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program
- Jelaskan bila putus obat
- Jelaskan cara mendapatkan obat
 - Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat,benar pasien,benar
cara,benar dosis,benar waktu)

B. Strategi Komunikasi
1. Fase Orientasi
a. Salam Teraupeutik
“Asalammualaikum mbak? Sesuai dengan janji saya kemarin,saya dating lagi ketempat ini.”
b. Evaluasi / Validasi
“Bagaimana perasaan mbak hari ini?Apa bapak masih ingat 3 cara yang sudah suster latih
kemarin, cara untuk mengusir suara-suara? Apakah ketiga cara tersebut sudah dimasukkan ke
dalam jadual kegiatan harian mbak?”
c. Kontrak
Topik : Sesuai janji suster kemarin,hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan yang mbak
minum dan kita akan memasukkan ke dalam jadual kegiatan harian mbak.
Wasktu : Mau berapa lama kita bercakap-cakap? Ya baiklah disini saja.
Tujuan : Dari diskusi ini agar bapak minum obat dengan prinsip 5 benar /agar mbak mematuhi cara
minum obat.
2. Fase Kerja
“Mbak adakah perbedaan setelah minum obat secara teratur? Apakah suara-suaranya masih
terdengar atau sudah hilang? Begini mbak, obat ini berguna untuk mengurangi atau
menghilangkan suara-suara yang selama ini mbak dengar. Berapa macam yang mbak
minum?? (perawat menyiapkan obat pasien). Ini yang berwarna orange (CPZ) diminum 3
kali sehari ya, jam 7 pagi, jam 1 siang dan 7 malam yaa gunanya untuk menghilangkan suara-
suara yang mbak dengar. (Pasien mengangguk-ngangguk). Ini yang putih (THP) diminum 3
kali sehari juga, gunanya agar mbak rileks dan tidak kaku. Kalau yang merah jambu ini (HP)
3 kali sehari juga sama minumnya dengan yang putih dan orange, gunanya yang merah jambu
ini untuk menenangkan pikiran mbak biar tenang. Kalau suaranya sudah hilang, minum
obatnya tidak boleh dihentikan yaa, harus diminum sampai benar-benar habis, biar suara-
suaranya tidak muncul lagi. Kalau obatnya habis bisa minta ke dokter lagi. Bisa juga
dikonsultasikan kalau berhenti minum obat, apa akibatnya pada mbak. Begitu yaa.. Pastikan
juga kalau obat yang diminum benar punya mbak, jangan samapi keliru dengan orang lain.
Mbak juga harus banyak minum air yaa..”
3. Fase Terminasi
 a. Evaluasi Subjektif : “Bagaimana perasaan mbak setelah berbincang-bincang tentang obat
tadi”
b. Evaluasi Objektif
“Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah suara-suara? Coba mbak sebutkan
kembali?”
4. Rencana Tindak Lanjut
“Nanti mbak jangan lupa minum obat agar suara-suara itu tidak datang lagi,kemudian mbak
bisa memasukkannya ke dalam jadual kegiatan harian mbak.”
5. Kontrak
Topik : Baiklah mbak pertemuan kita cukup sampai disini,besuk saya dating lagi untuk memastikan
bapak masih dengar suara-suara atau tidak kita akan berdiskusi tentang jadual kegiatan harian
bapak.
Waktu : Waktunya mau jam berapa pak? Jam 09.00-09.15,apa mbak bersedia?