AFAMEP

FORMULARIO
CMS 1500

Facturación de Servicios de Salud

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CMS 1500

Consideraciones Importantes al
Completar el Formulario CMS-1500

► El formulario de reclamación CMS-1500

anteriormente se conocía como HCFA-
1500. Solamente el prefijo del
formulario ha cambiado de HCFA a
CMS. Las versiones con el prefijo HCFA
se pueden usar hasta nuevo aviso.
► Estas instrucciones pertenecen a
reclamaciones sometidas en papel
solamente y nos ayudan a entender la
entrada de información para las
transacciones electrónicas.
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CMS 1500
► El formulario CMS-1500 (Health
Insurance Claim Form) contesta las
necesidades de muchas
aseguradoras de salud. Es la forma
básica prescrita por los Centros para
los Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS) para someter las
reclamaciones a nombre de sus
pacientes de Medicare. La versión
actual del CMS-1500 es la (08-05)
en tinta roja.
► Las instrucciones para llenar el
formulario de reclamación CMS-1500
fueron implementadas por CMS para
estandarizar el someter las
reclamaciones a los contratistas de
la parte B de Medicare. Las
Aseguradoras privadas la adoptaron.
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En la parte superior derecha se

escribe el nombre y la
dirección del plan médico al
que se está facturando.
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► ITEM 1

► Medicare
► Medicaid
► CHAMPUS

Miembros activos en las Fuerzas Armadas
► CHAMPVA

Descendientes de veteranos muertos
► Group Health Plan

TODO plan comercial; MCS, Humana, Cosvi, First
Medical, Cigna, Triple S, Cruz Azul, Preferred
Health,etc.
► BLK LUNG

Trabajadores de las minas de carbón
► Other

Reforma, HMO, Advantage
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► Ítem 1ª

► Todos los planes médicos

requieren completar este
Ítem.
► Entre el número de ID del
paciente tal y como aparece
en la tarjeta del plan médico,
para todas las reclamaciones
(primario o secundario).
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► Ítem 2

► Apellido, Nombre, Inicial

Todos los planes médicos
requieren completar este
Ítem.
Entre el apellido, nombre e
inicial, si alguna, del paciente tal
y como aparece en la tarjeta del
plan médico.
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► Ítem 3

Entre los 8 dígitos de la fecha

de nacimiento del paciente (MM
DD CCYY) y marque el cuadrado
apropiado al sexo del paciente.
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► Ítem 4

(Apellido, Nombre, Inicial)

Entre el nombre del asegurado

principal del seguro primario, ya
sea el paciente o del cónyuge o
de cualquier otra fuente.
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► Ítem 5

Entre la dirección postal y número de

teléfono del paciente. Entre la calle en la
primera línea, la ciudad y el estado en la
segunda y el código postal y número de
teléfono en la tercera.
► Nota: Para visitas al hogar rendidas en un lugar distinto al
de la dirección postal del paciente, entre en el Ítem 5 la
dirección postal del paciente y en el Í tem 32 la dirección
completa, incluyendo el código postal del lugar donde se
prestó realmente el servicio.
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► Ítem 6

Marque el cuadrado apropiado

que indique la relación del
paciente con el asegurado.
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► Ítem 7

Entre la dirección y número de

teléfono del asegurado
principal.
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► Ítem 8

Marque el(los) cuadrado(os)

apropiado(s) para el estado
marital del paciente o si está
empleado o es un estudiante.
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► Ítem 9

Deberán completarse sólo cuando el

paciente tiene un segundo plan
médico y el proveedor es un médico
participante
Entre el apellido, nombre e inicial del
asegurado en el segundo plan
médico, si es diferente al indicado en
el Ítem 2.
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► Ítem 10a al 10c

► Marque "YES" o "NO" para indicar si accidente

por/de empleo, automóvil u otro tipo de
accidente aplica a uno o más de los servicios
descritos en el Ítem 24.
► Entre el código postal de dos letras del estado
(Ejemplo: PR) para accidentes de automóvil
cuando el Ítem 10b se marca "YES".
► Cualquier ítem marcado "YES" indica que puede
haber otro seguro primario al plan médico del
paciente ( AACA, CFSE).
► Identifique la información del seguro primario en
el Ítem 11.
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► Ítem 10d

RESERVED FOR LOCAL USE

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►Ítem 11

► INSURED’S POLICY GROUP OR FECA NUMBER

Medicare requiere que este Ítem se complete.

► Este Ítem debe completarse. Al llenarlo, el

proveedor reconoce que hizo un esfuerzo de
buena fe para determinar si Medicare es el
pagador primario o secundario.

► Si no hay un seguro primario a Medicare, indique

la palabra “None” y prosiga al Ítem 12.

► Si hay un seguro primario a Medicare, indique el

número de póliza o de grupo del asegurado y
prosiga a los Ítems 11a al 11c. Cuando complete
los Ítems 11a al 11c, complete también los Ítems
4, 6 y 7.

► Entre la palabra "NONE", si ha habido un cambio

en el estado de seguro del asegurado; (por
ejemplo, se retiró) y prosiga al Ítem 11b.
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► Las circunstancias bajo las que el pago
de Medicare puede ser secundario a otro
seguro incluyen pacientes cubiertos por:
► Cubierta de Plan de Salud Grupal:

Personas de 65 años o mayores que trabajan
(“Working Aged”);

Incapacidad (plan de salud grupal de cien o
más empleados);

Enfermedad Renal en Estado Terminal
(ESRD);
► Seguro de Responsabilidad Pública y de
daños corporales y a la propiedad del
asegurado
► Enfermedad/Lesión relacionada con el
trabajo:

Compensación por accidentes del trabajo;

Pulmón negro (“Black Lung”);

Administración de Veteranos
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► Ítem 11a

Entre los 8 números de la fecha

de nacimiento del asegurado y
el sexo, si son diferentes a los
del Ítem 3.
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► Ítem 11b

Entre el nombre del patrón, si

aplica. Si hay un cambio en el
estatus del seguro del
asegurado, (por ejemplo,
retirado) entre los 8 dígitos de
la fecha de retiro luego de la
palabra "Retirado".
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► Ítem 11c

Entre el nombre completo del

plan o compañía de seguro. Si
la Explicación de Beneficios
(EOB) del pagador primario no
contiene la dirección de donde
se procesan las reclamaciones,
registre la dirección del
procesamiento de
reclamaciones directamente en
el EOB.
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► Ítem 11d

Deje en blanco. No requerido

por Medicare.
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► Ítem 12

► Entre la firma ya sea del paciente o una persona

autorizada y la fecha.

► El paciente o su representante autorizado deben

firmar y entrar los 8 dígitos de la fecha (MM DD
AAAA) o una fecha alfanumérica (por ejemplo, 1
de enero de 2002).
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► Entre: "Signature on file" (SOF)

► La autorización del paciente debe

obtenerse antes de facturar a Medicare
por todos los servicios para los cuales el
beneficiario esté físicamente presente.
Los únicos servicios exentos son los
servicios diagnósticos o de interpretación
de pruebas, en los que el beneficiario ni
visita al proveedor o suplidor ni es
visitado por un representante del
proveedor en conexión con los servicios.

► La firma del paciente autoriza la

divulgación de información médica para
procesar la reclamación. También
autoriza el pago de los beneficios al
proveedor de los servicios o suplidor
cuando éste acepta la asignación de la
reclamación.
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► Física o mentalmente incapaz de firmar:
Si el paciente es física o mentalmente
incapaz de firmar, un representante
puede firmar a nombre del paciente. En
este caso, la declaración debe indicar el
nombre del paciente, seguidos por "by" y
la firma del representante, su dirección,
su parentesco con el paciente y la razón
por la que el paciente no puede firmar. Si
el paciente no tiene un representante
presente, y se puede obtener un
consentimiento verbal, el personal
médico que obtuvo el consentimiento
verbal puede firmar.

► Una marca por firma (X):

Cuando un beneficiario analfabeta o
incapacitado físicamente firma con una
marca, un testigo debe entrar su nombre
y dirección cerca de la marca.
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► Firma en el Archivo (SOF):
Los proveedores que someten reclamaciones a
Medicare por un período prolongado de tiempo, o
por medios electrónicos, tienen la opción de hacer
un acuerdo de autorización de una sola firma con
el paciente. Esto ahorrará la inconveniencia de
tener que obtener la firma del paciente para cada
reclamación sometida a Medicare.

► La declaración o copia de la declaración no debe

enviarse al contratista de Medicare.
El/los acuerdo/s firmado debe mantenerse con el
expediente del paciente en los archivos del
proveedor.

► La autorización puede ser de por vida. No tiene

que ser por un período de tiempo específico y el
paciente puede cancelarla en cualquier momento.
Este acuerdo entra en vigor a la fecha de la firma
y es vigente indefinidamente a menos que el
paciente o su representante revoque el arreglo
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► El acuerdo escrito debe ser similar al siguiente
ejemplo.
► EJEMPLO
(Autorización para Mantener la Firma en Archivo
(“Signature on File”) en Papel con Membrete del
Proveedor)

Name of Patient:Health
___________________________
Insurance Claim Number (HICN):
___________________________

I request that payment of authorized Medicare

benefits be made either to me or on my behalf to
____________________ for services furnished to
me by the provider. I authorize any holder of
medical information about me to release to the
Centers for Medicare & Medicaid Services and its
agents any information needed to determine
these benefits or the benefits payable for related
service

_______________________________________
PATIENT ’S Signature Date
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► Durante una revisión, Medicare
puede solicitar que usted les
provea del documento “ Firma
en Archivo” o la firma del
paciente.
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► Ítem 13

La firma en este Ítem autoriza

el pago de los beneficios por
mandato de Medigap al médico
participante o al suplidor si la
información requerida por
Medigap se incluye en el Ítem
9 y sus subdivisiones.
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► Ítem 14

► Entre los 8 dígitos de la fecha (MM

DD AAAA) de la enfermedad actual,
lesión o embarazo.
► Servicios de Quiropráctico: Entre los
8 dígitos de la fecha (MM DD AAAA)
del inicio del tratamiento
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► Ítem 15

Deje en blanco. No requerido

por Medicare.
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► Ítem 16

Entre los 8 dígitos de la fecha (MM

DD AAAA) cuando el paciente es
empleado e incapacitado para
trabajar en su ocupación actual.
Una entrada en este campo puede
indicar una cobertura empleo-
relacionada (ejemplo, MSP
Compensación de por Accidente del
Trabajo).
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► Ítem 17, 17ª y 17b

Entre el nombre del médico que refiere u

ordena el servicio

a-Otro numero de identificacion

b-NPI (National Provider Identificacion

Number)
Si el servicio o artículo fue ordenado o
referido por un médico.
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► 17a Otro número de

identificación se escoge del
siguiente listado

► 0B State License Number

► 1B Blue Shield Provider Number
► 1C Medicare Provider Number
► 1D Medicaid Provider Number
► 1G Provider UPIN Number
► 1H CHAMPUS Identification Number
► EI Employer’s Identification Number
► G2 Provider Commercial Number
► LU Location Number
► N5 Provider Plan Network Identification Number
► SY Social Security Number (The social security
number may not be used for Medicare.)
► X5 State Industrial Accident Provider Number
► ZZ Provider Taxonomy
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► 0B Número de Licencia del Estado

► 1B Número Proveedor Cruz Azul
► 1C Número Proveedor Medicare
► 1D Número Proveedor Medicaid
► 1G Número Proveedor UPIN
► 1H Número CHAMPUS
► E1 Número Identificación Empleado
► G2 Número Proveedor Comercial
► LU Número Localización de Facilidad
► N5 Número Identificación Proveedor Plan
Network
► SY Número Seguro Social ( No se usa para
Medicare)
► X5 Número Proveedor Accidentes Industriales
► ZZ Número Código Taxonómico
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► Médico que Refiere: Es un médico
que solicita un artículo o servicio
para el beneficiario (pagadero bajo
el programa Medicare). Médico que
ordena: es un médico que ordena
servicios no-médicos para el paciente
tales como servicios diagnósticos de
laboratorio, pruebas clínicas de
laboratorio, servicios farmacéuticos,
o equipo médico duradero.
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► Ítem 18

Entre los 8-dígitos (MM DD AAAA) de

la fecha cuando un servicio médico
es prestado como resultado de, o
subsiguiente a una hospitalización
relacionada.
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► Ítem 19

Puede ser utilizado con el

propósito de identificar u otra
instrucción.
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► Ítem 20

Marque "YES" cuando una entidad distinta a la que

factura por el servicio realizó el examen diagnóstico. Si
marca "yes”, entre el precio de compra en $CHARGES y
también complete el Ítem 32.

► Cuando facture por múltiples pruebas diagnósticas

compradas, cada prueba debe someterse por separada
en un formulario de reclamación CMS-1500
completado.

► Marque "NO" cuando la reclamación no incluye pruebas

compradas.

► Deje en blanco para servicios que no se afecten por el

modificador indicador de pruebas compradas. Cualquier
entrada no aplicable en este Ítem puede resultar en la
denegación del pago del servicio reportado.
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► Ítem 21

Se requiere que todos los médicos completen este

Ítem.

► Entre el diagnóstico/condición del paciente. Todas

las especialidades médicas y no médicas deben
usar un código numérico ICD-9-CM y asignar un
código hasta el grado de especificidad más alto.
Entre hasta 4 códigos en orden prioritario
(condición primaria, secundaria).

► Un laboratorio independiente debe entrar un

diagnóstico solamente para procedimientos de
cubierta limitada. Toda la descripción de
diagnóstico debe someterse en un anejo.
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► Códigos de diagnóstico truncados o
incompletos no son aceptables. Muchas
políticas de Medicare son específicas al
diagnóstico. Las listas de códigos ICD9-CM
cubren un amplio margen que incluye
códigos truncados. La responsabilidad del
proveedor es evitar los códigos trucados al
seleccionar un código al nivel más alto de
especificidad, seleccionado del libro de
codificación ICD-9-CM apropiado al año en
que somete la reclamación. Muchos
códigos de diagnósticos son eliminados,
añadidos o más específicos cada año. Es
muy importante que usted tenga el libro
de ICD-9-CM actualizado en su oficina.
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► Ítem 22

Se escribe el número original de

la transacción cuando el servicio
es refacturado.
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► Ítem 23

Ciertos procedimientos tienen

que ser pre-autorizados y el
número de autorización se
escribe en este encasillado.
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► Ítem 24A
► Entre una fecha de
8-dígitos date
(MMDDAAAA) por cada
procedimiento, servicio
o suministro
► Nota: Cuando se señala
“desde” y “a o hasta”
para un serie de servicios
idénticos:

► Las fechas en una línea no deben

sobreponer meses o años.
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► Límitede Tiempo para someter
Reclamaciones:
► Para servicios rendidos entre:Las
reclamaciones deben someterse
antes del:
► 1 de octubre de 2003 y 30 de
septiembre de 2004,
31 de diciembre de 2005
► 1 de octubre de 2004 y 30 de
septiembre de 2005
31 de diciembre de 2006
► 1 de octubre de 2005 y 30 de
septiembre de 2006
31 de diciembre de 2007
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► Ítem 24 B

►B Place of Service
Medicare requiere completar
este Ítem.
► Entre el código de 2
posiciones apropiado para el
lugar de servicio (POS) para
identificar el lugar donde el
se usa el artículo o donde se
presta el servicio.
► Alreportar otro lugar de
servicio distinto a oficina
(11) u hogar (12), se
requiere completar el Ítem
32.
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► Ítem 24 C

SE IDENTIFICA
SI EL SERVICIO
FUE UNA
EMERGENCIA

Y - YES
N - NO
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► Ítem 24 D

► Entre
el código CPT o HCPCS
adecuado. Entre el código de
procedimiento específico sin
descripción narrativa.
► MODIFICADOR: El completar
esta porción del Ítem es
condicional.
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CMS 1500
► Nota: Cuando indique un código
de procedimiento no alistado o
“no clasificado de otra manera”
("not otherwise classified"
(NOC)), incluya una descripción
narrativa en el Ítem 19. Si no
puede brindar una descripción
coherente dentro de los límites
del Ítem 19, debe someter un
anexo con la reclamación.
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► Ítem 24 E
DIAGNOSIS CODE

Indique el número de referencia

del código de diagnosis del Ítem 21
para relacionar la fecha del servicio
y los procedimientos realizados con el diagnóstico
primario.

► Entre sólo un número de referencia

por línea.
► Entre 1, 2, 3, o 4. Sólo un número de
referencia es necesario por línea de codificación.

► Nota: El someter códigos de ICD-9 CM impropios

puede resultar en una devolución de la
reclamación o una denegación por necesidad
médica. Recuerde relacionar el código ICD-9 CM a
la línea de codificación.
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► Ítem 24 F

► Entre el cargo para cada

servicio alistado. El cargo
sometido reportado en el
Ítem 24F debe ser los
cargos totales para los
días o unidades
reportadas en el Ítem
24G.
► Los proveedores no
participantes no deben
exceder el cargo límite
por servicio.
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► Ítem 24 G
► Indique el número de días o de
unidades. Este campo es usado más
comúnmente para visitas múltiples,
unidades de suministros, minutos de
anestesia, o volumen de oxígeno. Si
solamente se rinde un servicio, debe
entrar el número 1.
► Nota: El período designado por
fechas consecutivas del cuidado
facturado en el Artículo 24A y el
número de servicios entrados en el
Artículo 24G debe ser igual
► Para anestesia:
Indique el tiempo transcurrido total
como minutos en el artículo 24G
► Nota: Convierta las horas a minutos y
entre el total de minutos requeridos
por el procedimiento.
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► Item 24H

► Nose llena al menos

que el plan lo solicite
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► Item 24H

► Nota puede ser utilizado para:

► AV Available – Not Used (Patient refused referral.)

► S2 Under Treatment (Patient is currently under
treatment for referred diagnostic or corrective health
problem.)
► ST New Service Requested (Referral to another
provider for diagnostic or corrective treatment/
scheduled for another appointment with screening
provider for diagnostic or corrective treatment
for at least one health problem identified during an
initial or periodic screening service, not
including dental referrals.)
► NU Not Used (Used when no EPSDT patient referral
was given.)
► If the service is Family Planning, enter Y (“YES”) or
N (“NO”) in the bottom, unshaded area of the field.
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Item 24I
ID Identificador del
Proveedor que rinde
el servicio y NPI
0B State License Number
1B Blue Shield Provider Number
1C Medicare Provider Number
1D Medicaid Provider Number
1G Provider UPIN Number
1H CHAMPUS Identification Number
EI Employer’s Identification Number
G2 Provider Commercial Number
LU Location Number
N5 Provider Plan Network Identification Number
SY Social Security Number (The social security
number may not be used for Medicare.)
X5 State Industrial Accident Provider Number
ZZ Provider Taxonomy
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► Item 24J

► En el primero
en número ID
y en el segundo
el número del
NPI
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► Ítem 25

Indique su número de identificación de

impuesto federal (Número de Identificación
del Patrón), o Indique su Número de
Seguro Social (SSN).

► Nota: La transferencia por mandato a

Medigap requiere el Número de
identificación de impuesto federal del
proveedor o suplidor participante. Refiérase
al Ítem 9 y sus subdivisiones.
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► Ítem 26

Este es un campo opcional para el

proveedor/suplidor que facilita la
identificación del paciente. Cualquier
número de cuenta incluido será indicado en
la remesa del proveedor.
► Indique el número de cuenta del paciente
asignado por el sistema del
proveedor/suplidor.
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► Ítem 27

Marque el encasillado apropiado para

indicar si el proveedor/suplidor acepta
la asignación de los beneficios de
Medicare. Los proveedores participantes
han firmado acuerdos con sus
contratistas de siempre aceptar la
asignación de los beneficios de
Medicare para todos los cargos
cubiertos de todos los pacientes cuando
se rinden servicios cubiertos por
Medicare. Los proveedores no
participantes aceptan o declinan la
asignación de los beneficios de
Medicare caso por caso.
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► Ítem 28

Indique los cargos totales para

todos los servicios. Este total
debe ser igual a la suma de
todos los cargos en el Ítem 24F.

$$$$$$$$$$$$
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► Item 29

Indique la cantidad total pagada por el

paciente por esta reclamación. Esto
aplica a la cantidad deducible y a
cualquier cantidad adicional al 20%.
► Nota: No indique alguna cantidad
pagada por Medicare previamente en
este Ítem.
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► Ítem 30

Balance total despues de restar el

co-pago
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► Ítem 31

Indique la firma del proveedor/suplidor,

de su representante o la firma generada
por computadora y la fecha de 8-dígitos
(MM DD AAAA) o fecha alfanumérica

(Ej. 1 de enero de 2002) cuando se firmó el

formulario. O un sello de la firma o la firma en
letra de molde del médico es aceptable.
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► Ítem 32

► Este Ítem está condicionado por el lugar

de servicio. Cuando requerido, indique el
nombre y la dirección completa con la
zona postal incluida.
► La jurisdicción del contratista depende de
donde se prestaron los servicios.
Reclamaciones con direcciones fuera de
jurisdicción serán devueltas como no
procesables.
► a número de ID
► b número de NPI
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► Indique el nombre y la dirección completa de la

entidad si los servicios se prestaron en otro
lugar distinto al hogar del paciente o la oficina
del médico.
► A partir del 1 de abril de 2004, indique el
nombre y la dirección con la zona postal del
lugar del servicio par todos los servicios que no
sean prestados en el hogar (lugar de servicios
12). Solamente un nombre, dirección y zona
postal se deben indicar en el Ítem 32. Si se
requieren entradas adicionales, se deben
someter formularios de reclamaciones
separados.

► Nota:
Para visitas al hogar en un pueblo distinto al de
la dirección postal del paciente: Indique en el
Ítem 5 la dirección postal del paciente. Indique
en el Ítem 32 la dirección completa y la zona
postal donde se prestó el servicio.
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► Ítem 33

► Indique el nombre con que factura,

dirección, código postal y número
de teléfono del proveedor/suplidor.
► Proveedores Individuales:
Indique el número de proveedor
(PIN) asignado por el contratista en
a y el numero del NPI en el b.