DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 19/12/2018

POLIZA 5570-0045030-01 ENDOSO 0 RIESGO 560 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0005162 FECHA SINIESTRO 06/12/2018 HORA 10:40 FECHA DENUNCIA 17/12/2018
CAUSA DEL SINIESTRO 503 - COLISION CON BICICLO FECHA INGRESO 19/12/2018
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 32078 - KTM DUKE 390 PATRULLERA GCBA MODELO 2017 COLOR *
CHASIS 6-902*41170* PATENTE A049FAI MOTOR 8EZJGJ40XHA00
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE CAPUTO, LUIS ALFREDO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO HERRERA 2424 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 32009440 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 30/03/1986 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 03/03/2016 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 03/03/2021 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE GIMENEZ CARLOS ROBERTO TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 11559611
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR VERDE
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV IRIARTE Y SAN ANTONIO
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL ANDANDO POR AV. IRIARTE AL LLEGAR AL CRUCE CON SAN ANTONIO, LUEGO DE PASAR CON SEMAFORO EN LUZ VERDE, ES EMBESTIDO
LEVEMENTE POR UN CICLISTA EL CUAL VENIA POR LA ULTIMA, PROVOCANDO ASI LA PERDIDA DE ESTABILIDAD DEL MOTOVEHICULO POLICIAL CON UN
CANTERO QUE SE ENCUENTRA EN EL LUGAR. COMO CONSECUENCIA, EL MOVIL TIENE DAÑOS EN SU PARTE DELANTERA ABARCANDO LOS BARRALES,
CRISTO SUPERIOR E INFERIOR, MANILLAR, ESPEJOS, MANIJA DE EMBRAGUE, SIRENA Y SOPORTE DE SIRENA, PALANCA DE CAMBIOS Y DAÑOS MECANICOS A
DETERMINAR. DEL HECHO NO HUBO TERCEROS LESIONADOS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS
OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

17/12/2018

RECIBIDO
________________________________________
FIRMA DEL DENUNCIANTE