TEMA 7

ACTUALIZACIÓN DEL
SEMINOGRAMA
SEGÚN CRITERIOS OMS-2010
Maria Gemma Serrano Olmedo
José Manuel Moreno Cebeira

Programa de
Formación Continuada
a Distancia
2014
ACTUALIZACIÓN DEL SEMINOGRAMA SEGÚN CRITERIOS OMS-2010
Maria Gemma Serrano Olmedo y José Manuel Moreno Cebeira
médicos especialistas en análisis clínicos
laboratorio de reproducción asistida del Hospital universitario fundación alcorcón

INDICE 6.1. métodos de preparación del semen

para técnicas de reproducción
1. IntroduccIón asistida
2. objetIvos 6.2. IcsI
3. el varón InfértIl 6.3. tesa
4. el semInograma (oms 2010) 6.4. ImsI
5. otros estudIos en el varón 6.5. macs
InfértIl 6.6. PIcsI
5.1. métodos opcionales 7. conclusIones
5.2. Pruebas de investigación 8. abrevIaturas
5.3. estudio hormonal 9. bIblIografía
5.4. estudio genético 10. enlaces de Internet de
5.5. estudio microbiológico Interés
6. seleccIón de esPermato- evaluacIón
zoIdes Para técnIcas de caso clínIco 1
reProduccIón asIstIda caso clínIco 2

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Al finalizar la Unidad Didáctica los alumnos deben ser capaces de:
1.- Conocer las diferencias que presenta la edición actual del manual de la OMS (WHO laboratory
manual for the examination and processing of human semen. Fifth edition (2010).)
2.- Conocer las distintas actuaciones del profesional del laboratorio clínico en el estudio diagnós-
tico del varón infértil.
3.- Conocer los estudios hormonales, genéticos y microbiológicos que se realizan en el estudio del
varón infértil, a pesar de que estos no quedan reflejados en el último manual OMS.
1. INTRODUCCIÓN
la modificación del estilo de vida en nuestro medio, la exposición a tóxicos ambientales y/o labo-
rales (disruptores endocrinos), así como el uso de tóxicos (alcohol, tabaco, drogas de abuso,
anabolizantes, etc.), ha supuesto un problema de salud pública a nivel reproductivo. actualmente
se estima que afecta alrededor de 80 millones de parejas en todo el mundo.
la organización mundial de la salud (oms) define, desde el 2002, la esterilidad como enfer-
medad, e insta a los estados a destinar recursos públicos para su tratamiento.
actualmente, no hay datos fiables acerca de la prevalencia de la esterilidad debido a que no son
estériles todas las mujeres no gestantes y a que no todas las parejas estériles acuden al médico.
lo que sí se sabe es que en un 40% de las parejas con problemas de fertilidad la causa es de
origen masculino.
en la población general se estima que el 15% de las parejas son estériles y que en las que consi-
guen embarazo se producen un 15% de abortos.
al contrario de lo que pasa con las mujeres, en los hombres los problemas hormonales son
menos frecuentes y si existen suelen indicar una anomalía en la producción de espermatozoides.
es por ello que el primer examen que se realiza al varón es el análisis del semen
Hace más de 30 años que la oms, con su monografía “The WHO laboratory manual for the
examination of human semen and sperm–cervical mucus interaction (1980)”, promueve el uso de
métodos estandarizados para el análisis seminal que permitan:
• realizar un correcto análisis del semen en cualquier laboratorio de análisis clínicos con los
recursos humanos e instrumentales de que disponga.
• la estandarización de técnicas que haga posible la transferibilidad de resultados entre laborato-
rios. esto permitiría que, independientemente de quién y dónde se realice un seminograma, se
haga siempre del mismo modo consiguiéndose así la comparabilidad de resultados entre centros
y profesionales.

2. OBJETIVOS
el objetivo de este documento es indicar cuáles han sido los cambios que se han producido en
la quinta edición del manual de la oms con respecto a la anterior y dar a conocer las distintas
actuaciones del profesional del laboratorio clínico en el estudio diagnóstico del varón infértil.
también se hará una breve referencia al estudio hormonal, genético y microbiológico que se realiza
en el varón infértil a pesar de que estos tres estudios no quedan reflejados en el último manual oms.

3. EL VARÓN INFÉRTIL
el estudio del varón infértil comienza con la anamnesis y exploración física para descartar causas
orgánicas de infertilidad y/o esterilidad susceptibles de ser tratadas. a continuación, se realiza la
valoración de la calidad seminal, siendo el laboratorio clínico clave en este proceso.

Incapacidad de la pareja para concebir tras 12 meses de coito sin protección (ESHRE,
SEF) o 24 meses (OMS)
Esterilidad
Primaria: nunca ha habido gestación, ni aborto.
Secundaria: tras una gestación transcurren de 12 a 24 meses sin un nuevo embarazo

Incapacidad de la pareja para conseguir un hijo (incluye abortos y otros problemas

Infertilidad
obstétricos)

Tabla 1. Definición de esterilidad e infertilidad.

1
 el semen es el único fluido corporal diseñado para ejercer su función fuera del organismo que lo
produce. es un líquido complejo pues resulta de la mezcla de espermatozoides suspendidos en las
secreciones del testículo y epidídimo, que, a su vez, se combinan en el momento de la eyacula-
ción con las secreciones de la próstata, vesículas seminales y glándulas bulbo-uretrales. Por tanto,
el análisis del semen proporciona información sobre la producción de espermatozoides en los
túbulos seminíferos y la condición fisiológica de estos tejidos.
no debemos de olvidar, que el semen es un fluído biológico y, como tal, debe ser tratado con
precaución en el laboratorio a fin de evitar posibles contaminaciones del personal e intermuestras
(vIH, hepatitis, etc.).

4. EL SEMINOGRAMA (OMS 2010)

el seminograma o estudio básico del semen constituye la prueba de laboratorio más importante
para el estudio de la función reproductiva testicular. es una prueba diagnóstica que permite evaluar
la calidad del semen pero no permite pronosticar su capacidad fecundante, es decir si un varón
podrá ser padre biológico o no, a excepción de aquellos casos en los que existe ausencia total de
espermatozoides (azoospermia) o de movilidad (astenozoospermia total).
un punto fundamental que todo clínico tiene que tener en cuenta es la alta variabilidad biológica
de los parámetros seminales y la existencia de variabilidad analítica que puede producirse durante
el proceso de medida. de modo que para hacer un diagnóstico correcto la oms recomienda un
mínimo de dos seminogramas que difieran entre 2 a 4 semanas y aconseja realizar un tercero si
existen grandes discrepancias entre los dos primeros.
Para el análisis seminal se utilizan criterios estandarizados, como los propuestos por la oms,
cuyos valores de referencia corresponden a los de la población fértil no siendo estos en ningún
momento valores de normalidad relacionados con la capacidad fértil, pues individuos con calidades
seminales por debajo de los valores de referencia pueden conseguir gestaciones.
el análisis básico del eyaculado comprende la descripción de las características macroscópicas
y fisicoquímicas del líquido seminal (volumen, licuefacción, aspecto, viscosidad y pH), seguida del
examen microscópico en fresco (recuento espermático, movilidad y morfología, agregaciones,
aglutinaciones, así como concentración de otros elementos celulares).
también es posible ampliar el estudio con métodos opcionales y con pruebas de investigación
cuya utilidad clínica está limitada a situaciones especiales ó aún se encuentran en fase de valida-
ción. de modo que la oms divide las magnitudes biológicas del semen en básicas, opcionales y
avanzadas, en base a la información e importancia que tienen en el análisis del semen (tabla 2).
Hasta la última edición del manual oms no existía consenso sobre la idoneidad de los valores
de referencia anteriores porque las poblaciones de referencia no estaban bien definidas y habían
sido obtenidas en distintos laboratorios con metodologías de comparabilidad desconocida. no
hemos de olvidar que un valor de referencia erróneo supone “sobrediagnosticar” o “infradiagnos-
ticar”.
la quinta edición oms (2010) presenta como novedad el establecimiento de los “valores de refe-
rencia” para los parámetros básicos obtenidos en una población representativa de varones fértiles
(con paternidad reciente después de un tiempo de exposición al embarazo menor de 12 meses) en
estudios realizados en 8 países y 3 continentes (tabla 3).
desde 1980, año en el que se publicó el primer manual de análisis de semen de la oms, hasta
el 2010 (quinta y última edición) se han producido distintos cambios, siendo los más destacados:
1. aunque siempre se ha indicado la conveniencia de que cada laboratorio debe establecer sus
propios valores de referencia, es algo muy complicado de llevar a cabo por la dificultad de acceder
a varones de parejas fértiles. es por ello que estos manuales, para poder facilitar la interpretación
de los valores obtenidos en el seminograma, dan valores que en las tres primeras ediciones consi-
deraban normales (vn), posteriormente de referencia (vr) y en la última edición, límite inferior de
referencia (lIr) obtenido del valor inferior del quinto percentil.

2
 Análisis básico
Examen macroscópico: licuefacción, viscosidad, aspecto, volumen, pH
Presencia de agregados y aglutinaciones de espermatozoides
Movilidad espermática
Vitalidad espermática
Concentración de espermatozoides y otras células
Morfología espermática
Detección de anticuerpos antiespermatozoide
Métodos opcionales
Indices de anomalías espermáticas
Tinción inmunoquímica para la detección de CD45+ de leucocitos
Interacción entre espermatozoide y moco cervical
Análisis bioquímico del plasma seminal
Análisis espermático automático mediante aplicaciones informáticas (CASA)
Pruebas de investigación
Especies reactivas de oxígeno
Pruebas de interacción espermatozoide-ovocito
Pruebas de unión a la zona pelúcida humana
Prueba de penetración en ovocitos de hamster
Evaluación de la reacción acrosómica
Evaluación de la cromatina espermática

Tabla 2. Clasificación de parámetros a incluir en un análisis de semen según el manual OMS 2010
VALORES DE REFERENCIA DE LOS PARÁMETROS MACROSCÓPICOS DEL SEMEN
PARÁMETRO VALOR
Licuefacción < 60´
Viscosidad ≤ 2 cm
Apariencia Homogéneo, gris opalescente
pH ≥ 7.2
Agregación Sin interés clínico
Aglutinación No concluyente
LÍMITES INFERIORES DE REFERENCIA DEL ESPERMIOGRAMA
PARÁMETRO VALOR IC 95%
Volumen (ml) 1.5 1.4 – 1.7
Concentración spz (10 /ml)
6
15 12 - 16
Espermatozoides totales (106/E) 39 33 - 46
Movilidad total (%) 40 38 - 42
Movilidad progresiva (%) 32 31 - 34
Vitalidad (%) 58 55 -63
Morfología normal (%) 4 3-4
Concentración leucocitos (106/ml) <1 -
Anticuerpos antiespermatozoide (%) < 50% -
Tabla 3. Valores de referencia según el manual OMS 2010 (E: eyaculado, spz: espermatozoides)
3
 Edición 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
Año publicación 1980 1987 1992 1999 2010
Nomenclatura VN VN VN VR LIR
Volumen (ml) 2 2 2 2 1,5
Espermatozoides/eyaculado (x106) 80 40 40 40 39
Concentración espermática (106/mL) 40 20 20 20 15
Vitalidad (% vivos) 50 50 75 75 58
Movilidad progresiva (PR, %) 50 50 50 50 32
Movilidad total (PR + NP, %) -- -- -- -- 40
Espermatozoides Normales (%) 50 50 30 15 4

Tabla 4. Evolución de los valores de referencia en las distintas ediciones de los manuales de la OMS

PARÁMETRO ANOMALÍA

Aspermia: Ausencia de eyaculado ( o eyaculación retrógrada)

Volumen
Hipospermia: < 1.5 ml

OLIGOZOOSPERMIA: < 15 millones/ml

POLIZOOSPERMIA: > 150 millones/ml
AZOOSPERMIA: ausencia de espermatozoides en el fresco y tras centri-
Concentración espermática
fugación
CRIPTOZOOSPERMIA: Ausencia de espermatozoides en el fresco pero
presencia de espermatozoides en el sedimento tras la centrifugación

Movilidad total ASTENOZOOSPERMIA: movilidad progresiva <32%

Vitalidad NECROZOOSPERMIA: < 58 % espermatozoides vivos

Morfología espermática TERATOZOOSPERMIA: < 4% espermatozoides normales

Otras células LEUCOSPERMIA: > 1 millón leucocitos/ ml

ASTENOTERATOZOOSPERMIA,
Alteraciones mixtas OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIA
CRIPTOTERATOZOOSPERMIA, etc

Tabla 5. Alteraciones seminales según OMS 2010

2. el parámetro que menos ha cambiado ha sido el número total de espermatozoides por eyacu-
lado, es por ello que el manual oms-2010 indica que el número total de espermatozoides tiene
prioridad sobre la concentración.
3. el parámetro que más se ha modificado a través del tiempo ha sido el de la morfología esper-
mática. las primeras ediciones consideraban como el hallazgo del 50 % o más de espermato-
zoides de morfología normal; posteriormente se sugirió que utilizando los criterios "estrictos" de
normalidad, el límite debía ajustarse en un nivel inferior. en su última edición se sugiere como límite
normal el 4% utilizando los criterios estrictos descritos por Kruger.
la evolución de los valores a lo largo de los distintos manuales oms puede apreciarse en la tabla 4.
en función del parámetro seminal alterado las anomalías reciben distintas nominaciones,
pudiendo ser alteraciones únicas ó combinaciones de varias de ellas (tabla 5).

4
5. OTROS ESTUDIOS EN EL VARÓN INFÉRTIL
según los resultados obtenidos mediante la anamnesis, exploración y seminograma realizados
al paciente pueden realizársele estudios complementarios.

5.1. Métodos opcionales

5.1.1. Índices de anomalías espermáticas

a menudo los espermatozoides presentan múltiples alteraciones desde el punto de vista morfo-
lógico. una evaluación detallada de la incidencia de anormalidades morfológicas se cree pueda
ser más útil que la simple evaluación del porcentaje de espermatozoides morfológicamente anor-
males, especialmente cuando quiere estudiarse el daño en la espermatogénesis.
existen tres índices que podrían ayudar:
• el índice de anomalías múltiples ó maI (multiple anomalies index), es la media de anomalías por
espermatozoide anormal.
• el índice de teratozoospermia ó tzI (teratozoospermia index), similar al maI pero cuenta como
máximo 4 malformaciones por espermatozoide.
• el índice de deformidad del esperma ó sdI (sperm deformity index), corresponde con el número
de defectos entre el total de espermatozoides contados (normales o no).

5.1.2. Tinción inmunocitoquímica de leucocitos (CD45)

todos los leucocitos expresan antígeno específico cd45 que puede ser detectado mediante la utili-
zación de un anticuerpo monoclonal; según el anticuerpo utilizado pueden detectarse diferentes tipos
de leucocitos (macrófagos, monocitos, neutrófilos, linfocitos b ó t). es una tinción más cara y labo-
riosa que la medición de actividad peroxidasa (método utilizado mayoritariamente para la detección
de leucocitos) pero es mucho más útil para distinguir entre leucocitos y células germinales.

Figura 1. Los leucocitos que expresan CD45 se tiñen de rojo

5.1.3. Interacción entre espermatozoide y moco cervical

estas pruebas permiten determinar el número de espermatozoides activos en el moco cervical,
evaluar su supervivencia y ver su comportamiento horas después del coito.
• Prueba de Hühner o prueba post-coital: aporta información sobre la calidad del moco cervical
consecuencia de la secreción de estrógenos y de la calidad del movimiento flagelar de los esper-
matozoides. esta prueba se realiza en el periodo preovulatorio. de 2 a 18 horas antes del examen
la pareja mantiene relaciones sexuales para posteriormente analizar la calidad del moco cervical
(volumen, viscosidad, filancia, cristalización y celularidad). la prueba se considera positiva si
existen más de 10 espermatozoides móviles por campo con aumento de 400X.

5
• Prueba de penetración cruzada in vitro: evalúa la calidad y la cantidad de espermatozoides que
han penetrado en diferentes mocos cervicales.es una prueba que se realiza en el periodo preovu-
latorio y para poder realizarla se necesita: moco cervical de la mujer, esperma de la pareja, moco
cervical control y esperma control. durante la prueba se pone en contacto el moco de la mujer con
el esperma de su pareja y con el esperma control y el esperma de la pareja con el moco cervical
control. se evalúa la calidad y cantidad de espermatozoides que han penetrado en los diferentes
mocos cervicales. Permite ver si se trata de un problema del moco cervical o un problema de
espermatozoides.

GLÁNDULA SECRECIÓN
Glándulas Bulbouretrales de Cowper y uretrales Mucoproteínas

Ácido cítrico
Fosfatasas ácidas
Enzimas proteolítica
Próstata (secreción ácida) Inositol
Espermina
Iones: calcio, magnesio y zinc
PSA

Glicerilfosforilcolina (GPC)
Lípidos y fosfolípidos
Fosfatasas ácidas
Carnitina
Epidídimo, deferentes y ampolla Ácido Siálico
Proteínas
Esteroides
Ácido láctico
Inositol

Fructosa, Ácido ascórbico

Bicarbonato, Potasio, PG,PRL
Seminogelina
Vesículas seminales (secreción alcalina)
TLX, IG-Fc IgG
Proteína ligadora de zinc
MHS-5, Lactoferrina

Tabla 6. Principales secreciones de las glándulas accesorias masculinas

PARÁMETRO PERCENTIL 10 PERCENTIL 5
Citrato (µmol/E) >60 -
Zinc (µmol/E) >3 ≥ 2.4
Fosfatasa ácida (UI/E) >1234 -
α-1,4 Glucosidasa neutra (mUI/E) >59 ≥20
L-Carnitina (nmol/E) > 654 (cinética) o >390 -
Fructosa (µmol/E) >59 ≥13

Tabla 7. Valores de referencia según la OMS

6
5.1.4. Bioquímica del plasma seminal
el 80% del volumen del eyaculado está constituido por secreciones de las glándulas exocrinas
sexuales masculinas de modo que analizar determinados parámetros en el plasma seminal refleja
el estado funcional de la secreción exocrina de las mismas (tabla 6).
a pesar de la cantidad de sustancias presentes en el plasma seminal ninguna aporta mayor infor-
mación que el análisis directo del número y características funcionales del espermatozoide; en el
caso de que se vaya a realizar un análisis bioquímico seminal, se recomienda estudiar tres marca-
dores (citrato, fructosa y alfa-glucosidasa neutra) cuyas alteraciones orientan hacia determinadas
patologías (tabla 8).

Volumen pH Citrato Fructosa α -glucosidasa

Obstrucción
Muy bajo Ácido Bajo Muy baja Baja
distal
Normal
Inflamación Bajo Normal Baja Normal
/Alcalino
Obstrucción
Normal Normal Normal Normal Baja
proximal
Azoospermia
Normal Normal Normal Normal Normal
secretora
Hipospermia
Bajo Normal Normal Normal Normal
funcional

Tabla 8. Alteraciones de marcadores bioquímicos

5.1.5. Análisis espermático mediante aplicaciones informáticas (CASA)

debido al auge de las técnicas de reproducción asistida se ha producido un gran aumento de la
demanda analítica de seminogramas en los laboratorios.
Para automatizar este análisis espermático se crearon distintos métodos que eran tediosos, largos
y costosos, hasta que se creó el sistema casa.
un sistema casa ("computer assisted semen analysis") es un sistema automático, objetivo y
estandarizado para la evaluación de la motilidad en muestras de semen, nos informa tanto de la
velocidad, como del número de espermatozoides que se mueven.
está compuesto por (figura 2) un microscopio para ver los espermatozoides móviles, una
cámara acoplada al microscopio, una conexión de la cámara al ordenador y por último, el programa
casa, que a partir de las imágenes que se obtienen con la cámara es capaz de seguir las trayec-
torias de cada espermatozoide.

Figura 2. Componentes de un sistema CASA

7
 existe una variante, denominada casma o asma (computer assisted (o aided) sperm morphometry
analisis) que realiza un estudio sobre la morfología de los espermatozoides de la muestra.
el análisis detallado de la cinética del espermatozoide utilizando sistemas informáticos permite,
entre otras cosas, identificar la fracción de espermatozoides hiperactivados, medir la frecuencia de
batido o la amplitud del desplazamiento lateral de la cabeza, parámetros que el ojo humano no es
capaz de captar a simple vista.
el objetivo es poner de manifiesto las anomalías del movimiento difícilmente visibles con la obser-
vación microscópica simple.
a pesar de su precisión y reproducibilidad tienen algunos problemas (confunden espermato-
zoides inmóviles con detritus, los cruces de trayecto pueden ser interpretados erróneamente, etc.),
constituyendo un complemento del análisis manual pero no le sustituyen.

5.2. Pruebas de investigación

5.2.1. Generación de oxígeno reactivo

las especies oxígeno reactivas (ros) son generadas por espermatozoides y leucocitos. cuando
la concentración de neutrófilos en semen es superior a un millón por mililitro inducen la peroxida-
ción de los lípidos de la membrana espermática alterando la capacidad de reconocimiento de los
receptores del ovocito y, por tanto, su capacidad de fertilización. también pueden producir cambios
en la secuencia del dna (nuclear y/o mitocondrial) de los espermatozoides.
el plasma seminal presenta antioxidantes que son capaces de neutralizar a las ros.

5.2.2. Pruebas de interacción espermatozoide-ovocito

estudian la unión del espermatozoide a la zona pelúcida del ovocito, iniciada con la reacción
acrosómica, y los eventos que a partir de la misma se producen.

5.2.3. Pruebas de unión a la zona pelúcida humana

son utilizadas clínicamente para evaluar el número de espermatozoides unidos a la zona pelú-
cida del ovocito en caso de fallo de fecundación o baja fecundación en técnicas de fecundación in
vitro, infertilidad de origen desconocido y ante la existencia de teratozoospermia.

5.2.4. Reacción acrosómica

el análisis de la reacción acrosómica puede ser útil en el caso de varones con parámetros
normales de semen que no logran fertilizar los ovocitos pero las posibilidades de realizar este test
son pocas pues para poder realizarlo se necesitan ovocitos humanos con sus zonas pelúcidas
correspondientes y la disponibilidad de las mismas es escasa.

5.2.5. Prueba de penetración en ovocitos de hámster denudados

es otra prueba para estudiar la reacción acrosómica pero, en este caso, utilizando ovocitos de
hámster que, a diferencia de los ovocitos humanos, carecen de zona pelúcida.

5.2.6. Evaluación de la cromatina espermática

un espermatozoide con el adn dañado puede fertilizar un ovocito mediante fIv o IcsI y formar un
zigoto. sin embargo, dependiendo del grado de alteración del adn, el desarrollo embrionario resulta
afectado en fases posteriores y, en situaciones severas, puede conducir a la muerte del embrión.
el test SCD (Sperm Chromatin Dispersion) es una técnica empleada para identificar y evaluar
los espermatozoides que presentan daño en su material genético diferenciándolos de los que no
lo tienen (figura 3). este método evalúa la fragmentación del adn espermático en relación con el
tamaño del halo de dispersión de la cromatina.
8
Figura 3. Los espermatozoides con DNA intacto presentan halo de dispersión de la cromatina.

Posibles indicaciones del test de fragmentación del dna son:

1- Infertilidad idiopática (de causa desconocida)
2 - fallos repetidos en técnicas de reproducción asistida
3 - mala calidad embrionaria
4 - abortos de repetición
5 - varicocele
6 - varones de edad avanzada
7 - leucospermia
8 - Infecciones del tracto genitourinario
9 - cáncer testicular
10 - radio/quimioterapia
es importante señalar que la desestructuración del dna espermático puede producirse durante la
espermatogénesis ó durante su manipulación en el laboratorio, considerándose patológico cuando el
índice de fragmentación de dna (Ifd) es mayor del 30%.

5.3. Estudio hormonal

en ocasiones es necesario realizar el estudio hormonal del varón (fsH, testosterona total y libre,
sHbg, etc.) para comprobar el funcionamiento testicular y detectar problemas susceptibles de
tratamiento hormonal como los hipogonadismos hipogonadotropos (presentan fsH basal baja) ó
el fallo testicular primario (presentan fsH basal elevada) que nos indica la necesidad de obtener
los espermatozoides mediante técnicas quirúrgicas.

5.4. Estudio Genético

en determinadas situaciones es necesario realizar pruebas genéticas adicionales:
• cariotipo: se utiliza para detectar anomalías estructurales y/o numéricas que presentan azoos-
permia como el síndrome de Klinefelter (47 XXY). Hasta el 20% de los varones con muestras semi-
nales oligozoospérmicas severas o azoospérmicas presentan alteraciones en su cariotipo.
• fIsH de espermatozoides: la hibridación in situ fluorescente (fIsH) (figura 4) es una técnica de
análisis citogenético que permite evaluar las características cromosómicas de los gametos mascu-
linos, informando si presentan o no una dotación cromosómica correcta.
• microdelecciones del cromosoma Y: los pacientes que las presentan tienen oligozoospermia
severa o azoospermia, transmitiendo el defecto a sus descendientes varones. (figura 5)
• estudios de meiosis: análisis realizado sobre espermatozoides obtenidos mediante biopsia testi-
cular para detectar anomalías en el apareamiento de los cromosomas.

9
Figura 4. FISH de espermatozoides

Figura 5. Microdelección del cromosoma Y

5.5. Estudio microbiológico

es necesario conocer el estado serológico de ambos miembros de la pareja así como la exis-
tencia o no de enfermedades infecciosas de transmisión hematológica o sexual con el fin de
establecer la necesidad o no de indicar técnicas de reproducción asistida (tra) para evitar la
posibilidad, durante el tratamiento, de contagio vertical (a la descendencia), horizontal (dentro de
la pareja) o a otras parejas por manipulación de sus gametos en la misma localización temporo-
espacial.
ante la presencia de cuadros miccionales o infecciones urinarias de repetición que pueden tener
importantes implicaciones en la fertilidad será necesaria la realización del estudio del sedimento
urinario y de un urocultivo.
cuando existen antecedentes de infecciones urogenitales o de las glándulas accesorias, con
datos de posible infección de la vía seminal, es necesario realizar un cultivo seminal que confirme
la infección, el germen responsable y el tratamiento a seguir.
el cultivo seminal:
• se realiza en muestras de semen que contienen células inflamatorias.
• en muchos casos no se aisla ningún agente infeccioso.
• es necesario minimizar la contaminación en la recogida.
• el masaje prostático puede mejorar el rendimiento de la prueba.

6. SELECCIÓN DE ESPERMATOZOIDES PARA TÉCNICAS DE

REPRODUCCIÓN ASISTIDA
la capacitación espermática son los cambios fisiológicos que sufre un espermatozoide de forma
natural para adquirir la capacidad de fecundar al óvulo.
los espermatozoides tras ser eyaculados no poseen esta capacidad, aunque la adquieren a lo
largo de su paso por el aparato reproductor femenino.

10
 Para realizar la capacitación espermática en el laboratorio se procesa la muestra eliminando el
plasma seminal y seleccionando los espermatozoides de mejor movilidad.

6.1. Métodos de preparación del semen para técnicas de reproducción

asistida
las técnicas de recuperación de espermatozoides móviles (rem), también denominadas “test de
capacitación” o “de selección”, son procedimientos que permiten obtener los mejores espermato-
zoides eliminando el plasma seminal, los espermatozoides inmóviles, las células inmaduras y los
detritus celulares.
el objetivo del procedimiento de capacitación es doble, por un lado seleccionar los espermato-
zoides móviles y, por otro, mejorar la calidad de los mismos. Por tanto su realización será un requi-
sito previo a la realización de cualquier técnica de reproducción asistida
es muy importante tener en cuenta que las técnicas de rem no solo son pruebas diagnósticas,
sino que forman parte de los métodos de tratamiento del semen.
las técnicas de recuperación de espermatozoides móviles más utilizadas en el laboratorio son:
• Lavado seminal simple: se agrega al eyaculado una solución para lavado de esperma que
contiene antibióticos y suplementos proteicos. tras ser centrifugado, se elimina el plasma seminal
y, como consecuencia, se produce la capacitación y el aumento de concentración de los esperma-
tozoides.
• Swim-Up: técnica de selección basada en la capacidad de desplazamiento de los espermato-
zoides con movilidad progresiva para trasladarse en un medio de cultivo adecuado. existen dos
tipos: swim-up directo y swim-up convencional.
• Gradientes de densidad: el fundamento básico de esta técnica radica en que solo los mejores
espermatozoides pueden vencer la dificultad que representan los gradientes de densidad y llegar
hasta el fondo del tubo donde serán recogidos (Punto isopícnico).

6.2. ICSI
la microinyección intracitoplasmática (IcsI) es el tratamiento utilizado en casos de esterilidad
masculina por oligozoospermia severa y fallos previos de fIv. consiste en inyectar un espermato-
zoide directamente dentro del citoplasma del ovocito (figura 6) . Problema: elección del mejor
espermatozoide.

Figura 6. Secuencia de realización de una ICSI

6.3. TESA
la aspiración de tejido testicular (tesa) tiene como objetivo identificar y congelar si fuera nece-
sario espermatozoides móviles para ser usados posteriormente en las tra.
11
6.4. IMSI
la microinyección intracitoplasmática de esperma seleccionado morfológicamente (ImsI) es el
resultado de introducir modificaciones en el procedimiento de IcsI pero con una microscopía mas
potente (5 veces magnificada: 6000 aumentos) para seleccionar el espermatozoide. esta metodo-
logía permite detectar alteraciones menores así como orgánulos intracelulares como vacuolas que
desestabilizan la cromatina. (figura 7)
Para elegir el espermatozoide más adecuado se siguen las recomendaciones de la oms.

Figura 7. Espermatozoides vistos a 6000 aumentos

6.5. MACS
el método magnetic activated cell sorting (macs) utiliza campos magnéticos en la selección de
espermatozoides para la fertilización. el uso de esta tecnología en andrología se basa en la
propiedad que tienen los espermatozoides que han iniciado la apoptosis de expresar antígenos en
su superficie, concretamente fosfatidilserina. utiliza micropartículas magnéticas unidas a una
proteína (anexina v) que se une a su vez a la fosfatidilserina de los espermatozoides programados
hacia la muerte celular (figura 8). a continuación, se aplica un campo magnético, reteniendo los
espermatozoides defectuosos y dejando pasar a los óptimos.
Puede realizarse previamente a la IcsI/ImsI.

Figura 8. Selección de espermatozoides utilizando campos magnéticos.

6.6. PICSI
el IcsI fisiológico o PIcsI es un método que pretende obtener una selección del espermatozoide
menos subjetiva utilizando una molécula similar a la que envuelve el ovocito de forma natural.
se utiliza una placa impregnada en hialuronato que mide la capacidad de unión a ella de los
espermatozoides funcionalmente competentes (los espermatozoides más aptos tienen receptores
del ácido hialurónico en su membrana y son capaces de unirse a la base de la placa) (figura 9).
una vez seleccionado el espermatozoide se aspira con una pipeta de microinyección y se realiza
una IcsI (figura 6).

12
Figura 9. A. Espermatozoides uniéndose al ácido hialurónico de la base de la placa
B. Captura de espermatozoides con una pipeta de ICSI

7. CONCLUSIONES
• el diagnóstico exacto de la causa de infertilidad es un proceso pluridisciplinar, pudiendo recurrir
a numerosos exámenes complementarios.
• el seminograma convencional presenta alta variabilidad intraindividual y bajo valor predictivo (los
lIr no son valores de normalidad y su alteración no implica conceptos de fertilidad ni de esterilidad).
• la variabilidad observada en los principales parámetros del seminograma se debe a la combina-
ción del error analítico (imprecisión, inexactitud) y a la variabilidad biológica. los estudios disponi-
bles indican que la variabilidad intraindividual (cv) es del 27 al 48% para la concentración esper-
mática y del 20 al 30% para la morfología.

8. ABREVIATURAS
aae: anticuerpos antiespermatozoides.
esHre: sociedad europea de reproducción Humana y embriología.
fIsH: técnica citogenética de hibridación de sondas fluorescentes.
fIv: fecundación in vitro convencional.
fsH: Hormona folículo estimulante.
gPc: glicerilfosforilcolina.
Ia: Inseminación artificial.
IcsI: microinyección Intracitoplasmática de espermatozoides.
Ifd: índice de fragmentación de dna.
lIr: límite inferior de referencia.
maI: Indice de anomalías múltiples.
oms: organización mundial de la salud.
Pg: Prostraglandinas.
Prl: Prolactina.
Psa: antígeno prostático específico.
rem: recuperación de espermatozoides móviles.
ros: especies oxígeno reactivas.
sdI: Indice de deformidad del esperma.
sef: sociedad española de fertilidad.
sHbg: globulina fijadora de hormonas sexuales.
tra: técnicas de reproducción asistida.
tzI: Indice de teratozoospermia.
vn: valor normal.
vr: valor de referencia. 13
BIBLIOGRAFÍA
1. WHo laboratory manual for the examination and processing of human semen. fifth edition
(2010).
2. ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida.
3. real decreto 42/2010, de 15 de enero, por el que se regula la comisión nacional de
reproducción Humana asistida.
4. orden 2541/1997, de 22 de diciembre por la que se establece la autorización-homologación de
los centros y servicios sanitarios relacionados con las técnicas de reproducción humana asis-
tida en la comunidad de madrid.
5. comisión de seminología y técnicas de reproducción asistida seQc: sánchez I, mar c,
castilla ja, marcos m, martín I, galán a, jiménez mI, moreno jm, serrano mg, garcía-
cobaleda I, aulesa c, sánchez c, de montserrat j. técnicas para la preparación de semen en
reproducción asistida. sociedad española de bioquímica clínica y Patología molecular.
documentos de la seQc (2009), 23-26.
6. eau guidelines on male infertility. dohle, gr, diemer t, giwercman a, jungwirth a, Kopa z,
Krausz c. 2010 update.
7. WHo referente values for human semen characteristics. cooper tg, noonan e, von
eckardstein s, auger j, baker HW, behre Hm, et al. Hum reprod update. 2010; 16: 231-45.
8. biological variation in seminal parameters in healthy subjects. Álvarez c, castilla ja, molina r,
ramírez jP, vergara f, Yoldi a, gaforio jj. Hum reprod. 2003; 18:2083-8.
9. Within-and between subject variation in semen parameters in fertile men and normal semen
donors. Keel ba. fertil steril. 2006;85:128-34.

ENLACES DE INTERÉS
• ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana
asistida.<http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/act.php?id=boe-a-2006-
9292>[consulta:15/06/2012]
• real decreto 42/2010, de 15 de enero, por el que se regula la comisión nacional de
reproducción Humana asistida.
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/act.php?id=boe-a-2010-
1705>[consulta:15/06/2012]
• real decreto 412/1996, de 1 de marzo, por el que se establecen los Protocolos de estudio
donantes de gametos y usuarios de técnicas de reproducción asistida.
<http://www.boe.es/boe/dias/1996/03/23/pdfs/a11253-11256.pdf>[consulta:15/06/2012]
• real decreto 413/1996, de 1 de marzo, por el que se establecen los requisitos para la
Homologación de centros y servicios relacionados con las técnicas de reproducción asistida.
<http://www.boe.es/boe/dias/1996/03/23/pdfs/a11256-11260.pdf> [consulta:15/06/2012]
•real decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre
autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.
<http://www.boe.es/boe/dias/2003/11/21/pdfs/a41231-41231.pdf> [consulta:15/06/2012]
• manual de análisis de semen de la oms 5ª ed.
<www.who.int/reproductivehealth/publications/infertility/9789241547789/en/>
[consulta:15/06/2012]
• european society of Human reproduction and embriology
<http://www.eshre.eu/01/default.aspx?pageid=3> [consulta:15/06/2012]
• asociación para el estudio de la biología de la reproducción <http://www.asebir.com/>
[consulta:15/06/2012]
• sociedad española de fertilidad <http://nuevo.sefertilidad.com/index.php> [consulta:15/06/2012]

14
 EVALUACIÓN
CASO CLíNICO 1

A nuestro laboratorio acude un paciente, remitido por el urólogo, en solicitud de una segunda
opinión.
Aporta informe clínico del especialista en el que refiere que el paciente acude por no conse-
guir descendencia tras dos años de relaciones sexuales sin protección. La anamnesis refiere
relaciones normales y ocasionalmente dolorosas en la eyaculación, con una exploración
urológica normal, a excepción de varicocele de grado III/IV en el testículo derecho.
También aporta informe de seminograma realizado en otro laboratorio, en el que destaca:
Fecha de realización 10 días antes de la fecha en que nos consultan
Lugar y hora de recogida: El domicilio a las 08:10
Hora de entrega en laboratorio: 11:15
Aspecto: Nacarado homogéneo
Olor: Normal
Licuefacción: No valorable por retraso en la entrega.
Viscosidad: 1,6 cm LIR < 2,1
pH: 7,7 LIR > 7,1
Volumen: 1,3 ml LIR > 1,5
Concentración de espermatozoides: 11,0 mill/ml LIR > 15
Espermatozoides totales: 14,3 mill LIR > 39
Movilidad total: 26 % LIR > 40
Movilidad progresiva 21 % LIR > 32
Vitalidad: 45 % LIR > 58
Morfología normal: 3% LIR > 3
Morfología anormal: 42 % def. de cabeza, 48 % de pieza intermedia, 45 % de cola.
Índice de anomalías múltiples: 2,6
Concentración de leucocitos: 3,0 mill/ml (95 % PMN) LIR < 1
Anticuerpos antiespermatozoides (Mar-test): 13% de espermatozoides móviles con
esferas adheridas (IgG adsorbidas) LIR < 50%
NOTA. Seminograma según OMS 2010

1 - ¿debemos solicitar nueva muestra al paciente para analizarla? diga cual de las siguientes
afirmaciones es cierta.
a) dados los malos resultados no creemos necesaria una segunda muestra pues de ellos se
deduce directamente su esterilidad.
b) deberíamos repetir el análisis en un intervalo no superior a las dos semanas para garantizar
su validez.
c) sí, para realizar la bioquímica seminal, pues son parámetros básicos y no los tiene estudiados.
d) sí, dejando un intervalo de 15 a 30 días respecto al anterior.

2- ¿Podemos clasificar la muestra como teratozoospérmica?

a) sí, porque presenta un índice de anomalías múltiples >4
b) no, porque tiene una vitalidad > 40 %
c) sí, porque presenta morfología normal < 4 %
d) no, ninguna de las malformaciones supera el 50 %

3- Podemos clasificar la muestra como oligozoospémica?

a) sí, porque presenta menos de 15 millones de espermatozoides totales.
b) sí, porque presenta menos de 15 millones de espermatozoides por mililitro.
c) sí, porque el eyaculado tiene un volumen inferior a 1,5 ml.
d) sí, porque la viscosidad es inferior a 2.1 cm.

15
4- ¿Podemos decir que existe necrozoospermia?
a) sí, porque el porcentaje de formas vivas es inferior al 58 %.
b) no, porque el pH de la muestra está por encima del lIr.
c) sí, porque la movilidad total es inferior al 40 %.
d) no, porque presenta menos del 50 % de espermatozoides con anticuerpos adheridos a la
superficie celular (recubiertas con Igg) siendo negativo el mar-test (anticuerpos
antiespermatozoide).

5- ¿la muestra se podría considerar astenozoospérmica?

a) sí, porque los espermatozoides móviles progresivos no alcanzan el 32 %.
b) sí, porque los espermatozoides móviles no alcanzan el 40 %.
c) sí porque los millones de espermatozoides totales en el eyaculado son < 39.
d) sí, porque tiene un recuento de leucocitos mayor de 1 millón/ml.

16
 CASO CLíNICO 2

Realizamos un segundo seminograma siguiendo los procedimientos recomendados por la 5ª

edición del Manual OMS al paciente anterior, destacándose los siguientes resultados:
Fecha de realización 25 días después de la fecha del primer seminograma.
Lugar y hora de recogida: Nuestro laboratorio a las 09:05
Hora de entrega en laboratorio: 09:10
Aspecto: Nacarado homogéneo
Olor: Normal
Licuefacción: Completa a los 40 minutos.
Viscosidad: 1,8 cm LIR <2,1 cm
pH: 7,8 LIR > 7,1
Volumen: 2,0 ml LIR > 1,5
Concentración de espermatozoides: 18,0 mill/ml LIR > 15
Espermatozoides totales: 36,0 milll LIR > 39
Movilidad total: 44 % LIR > 40
Movilidad progresiva 38 % LIR > 32
Vitalidad: 49 % LIR >58
Morfología normal: 2% LIR > 3
Morfología anormal: 40 % def. de cabeza, 51 % de pieza intermedia, 44 % de cola.
Índice de anomalías múltiples: 2,6
Concentración de leucocitos: 5,0 mill/ml (95 % PMN) LIR < 1
Anticuerpos antiespermatozoides (Mar-test): 15% de espermatozoides móviles con esferas
adheridas (IgG adsorbidas) LIR < 50%

6 - ante la diferencia de volumen, interrogamos al paciente y reconoce que en la primera reco-

gida perdió algo de muestra por volcado del bote antes de cerrarlo. si en dicha muestra se
hubieran determinado parámetros bioquímicos en el plasma seminal, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones sería cierta?
a) todos los parámetros del seminograma serían iguales a los de la muestra actual.
b) volumen plasmático bajo, con concentración de fructosa disminuida.
c) baja actividad de alfa glicosidasa.
d) solo se vería afectado el volumen, siendo normales el pH, citrato, fructosa y alfaglucosidasa..

7 - ¿estaría justificado completar el estudio mediante técnicas microbiológicas? diga cual de las
siguientes afirmaciones es correcta.
a) sí, deberíamos completar con un sedimento urinario y un urocultivo.
b) no, no hay datos que hagan sospechar infección seminal.
c) no porque la detección de anticuerpos antiespermatozoide (mar-test) es negativa (< 50%)
d) sí, solicitaríamos cultivo seminal por leucospermia o cultivo de orina tras masaje prostático.

8 - en el informe ponemos como conclusión final una de las siguientes categorizaciones. ¿cual
de ellas es completamente cierta?
a) azoospermia secretora.
b) necroteratozoospermia.
c) oligoastenoteratozoospermia.
d) criptoteratozoospermia.

9 - con los datos clínicos que conocemos del paciente (ver caso clínico 1) ¿cuál de las siguientes
pruebas complementarias indicarías (opcionales o de investigación) para mejorar o completar
el estudio:
a) cariotipo y estudio de meiosis.
b) determinación de testosterona y fsH para descartar un hipogonadismo hipogonadotropo.
c) tinción Inmunocitoquímica de leucocitos (cd45) y fragmentación del dna espermático.
d) análisis informático mediante aplicaciones informáticas (casa) y macs (magnetics
activated cell sorting).

17
10 - ¿de los resultados combinados de los dos espermiogramas podemos afirmar que el paciente
es estéril?
a) sí, presenta teratozoospermia (% de espermatozoides normales inferior al lIr del 4%).
b) sí, presenta leucoespermia, que hace inviable la fecundación, incluso por técnicas de repro-
ducción asistida.
c) Presenta necrozoospermia y la presencia de espermatozoides muertos aumenta el nivel de
ros (especies reactivas de oxígeno) hasta niveles que hacen inviable la fecundación.
d) los resultados del seminograma no informan de la capacidad fecundante.

18
NOTAS

19
NOTAS

20
NOTAS

21
 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE
FARMACÉUTICOS ANALISTAS
c/ Modesto Lafuente, 3 - entreplanta C y D
28010 Madrid
Tel.: 91 593 84 90 - Fax: 91 593 01 34
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COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA
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