RSU NATALIA BOYOLALI

Jl.Teratai No.15 Pulisen Boyolali

Telp./Fax (0276)325302
Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I BANGSAL

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 1

 Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Boyolali,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 2

PERAWAT KLINIK I BANGSAL

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1. Menerima Pasien Baru
2. Menjelaskan Fasilitas yang ada
3. Mendengarkan Keluhan Pasien
4. Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5. Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6. Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7. Melakukan Clapping Vibrasi
8. Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan
9.
sendiri
10. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11. Memberikan nutrisi via NGT
12. Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
13. Melakukan pendokumentasian Intake Output
14. Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
15. Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
16. Memberi Huknah Rendah
17. Memberi Huknah Tinggi
18. Memberi Glycerin Spuit
19. Melakukan vulva hygine
20. Mencuci Tangan
21. Memasang dan melepas Masker
22. Memasang dan melepas sarung tangan Steril
23. Melakukan penkes gizi pada pasien ranap
24. Melakukan perekaman CTG
25. Melakukan perawatan bayi baru lahir
26. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
27. Memandikan bayi
28. Melakukan perawatan tali pusat
29. Melakukan observasi luka operasi
30. Melakukan puerperium
31. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
32. Menyikat gigi pasien
33. Merawat gigi palsu
34. Membersihkan mulut pasien tidak sadar
35. Menyisir rambut pasien
36. Mengganti Pakaian pasien
37. Mengganti alat tenun
38. Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
39. Mencuci rambut pasien di tempat tidur

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 3

 40. Memotong Kuku Pasien
41. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
42. Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
43. Mengatur Posisi Sym
44. Mengatur Posisi Trendelenburg
45. Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
46. Mengatur Posisi Litotomie
47. Memiringkan Pasien
48. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong
dan sebaliknya
49. Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
sebaliknya
50. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
51.
sebaliknya
52. Mengukur suhu badan melalui axial
53. Mengukur suhu badan melalui anus
54. Mengukur suhu badan melalui telinga
55. Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
56. Mengukur tekanan darah
57. Menghitung denyut nadi / denyut jantung
58. Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve
59.
Harian
60. Memberi kompres hangat
61. Memberi buli buli panas
62. Mengoperasikan incubator
63. Memberikan kompres dingin
64. Memasang condom catheter
65. Merawat Pasien yang akan meninggal
66. Merawat pasien yang sudah meninggal
67. Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
68. Menyiapkan pasien pulang
69. Melakukan penkes tentang perawatan bayi di rumah

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 4

PERAWAT KLINIK I BANGSAL

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Af Infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Af Catheter
8 Melakukan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberi therapi obat per IM
18 Memberi therapi obat per SC
19 Memberi therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat tetes
22 Memberikan therapi obat suppositoria
23 Memberikan therapi obat intra vagina
24 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
25 Mengambil Sample Darah Perifer
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan inhalasi
28 Melakukan persiapan operasi kecil
29 Melakukan persiapan operasi sedang
30 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
31 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
32 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
33 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 5

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 6

 RSU NATALIA BOYOLALI
Jl.Teratai No.15 Pulisen Boyolali
Telp./Fax (0276)325302
Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK II BANGSAL

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 7

 Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

4. Kompeten Sepenuhnya 4. Disetujui Berwenang Penuh

5. Memerlukan Supervisi 5. Disetujui Dibawah Supervisi

6. Tidak Kompeten 6. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Boyolali,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 8

PERAWAT KLINIK II BANGSAL

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
8 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
10 Membuat Resume Keperawatan
11 Melakukan Edukasi pasien
12 Menghitung Balance Cairan
13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
16 Melakukan pemeriksaan Dalam
17 Melakukan asistensi pertolongan persalinan
18 Melakukan Vaginal toilet
19 Melakukan Breast care bagi pasien ibu bersalin
20 Melakukan tindakan tindik dan sunat pada bayi
21 Menjadi instruktur senam hamil pada pasien hamil
22 Menjadi instruktur senam nifas pada pasien nifas
Melakukan penkes pada pasien dengan keluhan mereka masing
23
masing

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 9

PERAWAT KLINIK II BANGSAL

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1.
PK I
2. Melakukan analisa hasil CTG
3. Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
4. Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
5. Memberikan Oksigen dengan masker venturi
6. Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
7. Menyiapkan pasien operasi besar
8. Menyiapkan pasien Operasi Khusus
9. Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
10. Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
11. Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
12. Mengoperasikan perekaman EKG
13. Memasang Dower Catheter
14. Memasang slang lambung/NGT
15. Memasang Infus
16. Memasang Syringe Pump
17. Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
18. Memberi Transfusi Darah
19. Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
20. Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
21. Mengambil Darah Arteri
22. Melatih ROM
23. Mengoperasikan alat oxymetri
24. Mengoperasikan BPM
25. Melakukan perawatan Luka Sedang
26. Melakukan Perawatan Luka Besar
27. Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
28. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
29. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % )
30. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
31. Melakukan angkat Jahitan
32. Melakukan pengambilan sample untuk pemeriksaan papsmear
33. Melakukan persiapan instrument untuk tindakan amnioinfusi
34. Melakukan persiapan instrument untuk tindakan amniosintesis
35. Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
36. Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
37. Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
Rujuk pasien
38. Merekam Spirometri
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 10
 39. Merekam Audiometri
40. Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
41. Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
42. Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
43. Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
44. Mendampingi dokter Visite
45. Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi
46.
Nasokomial
47. Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
48. Melakukan Penggantian prosedur invasif
49. Memasang Bidai
50. Memasang Neck Coler
51. Melakukan Kumbah Lambung
52. Memberikan Therapi Obat Sedatif
53. Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
54. Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
55. Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
56. Menyiapkan Alat Vena Sectie

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 11

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 12

 RSU NATALIA BOYOLALI
Jl.Teratai No.15 Pulisen Boyolali
Telp./Fax (0276)325302
Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK III BANGSAL

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 13

 Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

7. Kompeten Sepenuhnya 7. Disetujui Berwenang Penuh

8. Memerlukan Supervisi 8. Disetujui Dibawah Supervisi

9. Tidak Kompeten 9. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Boyolali,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 14

PERAWAT KLINIK III BANGSAL

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
dan PK II
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I dan PK II
2. Melakukan pemasangan infus intra umbilical
3. Melakukan Perawatan WSD
4. Memberikan Therapi Obat Narkotika
5. Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
6. Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
7. Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
8. Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 15

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 16

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 17

 RSU NATALIA BOYOLALI
Jl.Teratai No.15 Pulisen Boyolali
Telp./Fax (0276)325302
Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV BANGSAL

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 18

(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

10. Kompeten Sepenuhnya 10. Disetujui Berwenang Penuh

11. Memerlukan Supervisi 11. Disetujui Dibawah Supervisi

12. Tidak Kompeten 12. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Boyolali,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 19

PERAWAT KLINIK IV BANGSAL

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II dan PK III

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I, PK II dan PK III

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 20

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 21

 RSU NATALIA BOYOLALI
Jl.Teratai No.15 Pulisen Boyolali
Telp./Fax (0276)325302
Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK V BANGSAL

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 22

(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

13. Kompeten Sepenuhnya 13. Disetujui Berwenang Penuh

14. Memerlukan Supervisi 14. Disetujui Dibawah Supervisi

15. Tidak Kompeten 15. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Boyolali,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 23

PERAWAT KLINIK V BANGSAL

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II , PK III dan PK V

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
1
I, PK II , PK III dan PK V

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 24

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 25

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 26