MEDIOS DE CONTRASTE

Descubrimiento de los Rx: 1895 por Röntgen. En 1896 empezaron a hacer pruebas inyectando mc en arterias de cadáveres.
Con el tiempo fueron avanzando y aparecieron los mc yodados.

Definición de un mc: sustancia química con la capacidad de influir en la penetración de los rayos x. objetivo: realzar
estructuras.

De izquierda a derecha:

- Radiografía con bario

- Tac de tórax. Corazón y aorta
- Imagen al revés, el mc no se ve blanco, se ve negro gris oscuro. Angiografía cerebral. El contraste en angiografía
se ve así.
- Radiografía donde usan el aire como mc.

Podemos clasificarlos en 2 grandes grupos: positivos como el bario y el yodo que tienen como efecto aumentar la
absorción de los rayos x y los negativos que harán lo inverso, bajar la absorción de los rayos x como el aire y el CO2 y el
agua.

Medios de contrastes baritados

No se metaboliza generalmente se usa para estudios digestivos, por lo tanto, uno se los toma y se excreta por las heces,
viene en polvo, se mezcla con agua. También se usaba con gas para distender el intestino y contrastar aún mejor lo que
es el tubo digestivo. NO SE DEBE USAR ESTE MC CUANDOP HAY SOSPECHA DE PERFORACION DEL TUBO DIGESTIVO.

Rx simple con contraste con gas para distender el tubo. Se usa muy poco.

Medios de contraste yodados

Usados en hemodinamia y pielografía de eliminación. La administración es variada no se usa solo en el tubo digestivo
como el bario se puede administrar vía endovenosa, intracavitario, intratecal. La excreción es renal.

La opacidad del mc va a depender de la cantidad de átomos de yodo que tenga la molécula. Mientras más yodo más
atenuación.
Anillo de benceno con 6 átomos de carbono con 2 radicales que le dan propiedades como la solubilidad, la capacidad de
unirse o no a proteínas y va a determinar la vía de excreción renal. Los fabricantes comenzaron a hacer mezclar usando 2
o más anillos de bencenos y la clasificación comenzó a crecer

Monómeros: 1 anillo de benceno. Dímeros: 2 anillos de benceno.

Clasificación según la osmolaridad

Primero hay que definir la osmolaridad del lugar donde vamos a inyectar el mc para poder decir si el mc es hipo, iso o
hiperosmolar. El medio o lugar es la sangre. Osmolaridad de la sangre:280-290 mOsm/Kg H2O.

• Los mc hiperosmolares son de 1200-2400 mOsm/Kg H2O.

• Hiposmolares o de osmolaridad baja: 500 – 800 mOsm/Kg H2O.
2 – 3 veces el plasma (se consideran bajos
aunque estén sobre el valor sanguíneo)
• Iso osmolares: 290 mOsm/Kg H2O.
Muy similar al plasma.

En la imagen se ve cómo se comportan los eritrocitos cuando los

sometemos a un medio, sea hipertónico, isotónico o hipotónico,
ya que hay todo un sistema de equilibrio para compensar con el
medio (entrar o sacar agua según la osmolaridad del medio).

- Hipertónicos: Los eritrocitos se van a deshidratar al tratar de liberar agua al medio para compensar este.
- Hipotónicos: Los eritrocitos se llenan de plasma (se hinchan) dejando de cumplir su función.

Entonces si aplico un medio de contraste muy hiperosmolar el eritrocito se va a deshidratar para compensar el medio, y
por lo tanto van a morir, por esto es la importancia que la sustancia que vamos a inyectar sea lo más similar al plasma.
Cuando se habla de la molécula o la estructura es simple

ya que son:

-Monómeros: Cuando tienen un anillo de benceno.

-Dímeros: Cuando tiene dos anillos de benceno.

Los elementos iónicos por sus características y

composición química al entrar en contacto con la sangre
van a liberar una partícula cargada, por lo tanto, la
molécula también quedara cargada libre por el sistema, la
cual puede tener influencias electrofisiológicas en este
mismo, ya que las células cardiacas y neuronales funcionan
con potenciales eléctricos, al igual que las membranas
celulares que también se ven afectadas.

En conclusión, podemos decir que los medios de

contraste iónicos son más nocivos.

Los no iónicos su composición no permite que se disocien, al inyectarse permanecen siempre unidos, estos se excretan y
nunca se dividen en catión y anión, por lo tanto, se dice que es una partícula eléctricamente neutra, por esto no tiene
ninguna repercusión en ningún sistema o en la parte eléctrica, dice mínima influencia ya que este no es el único factor
que afecta al organismo.

- Meglumina y sodio estas son variaciones

con los que los fabricantes trabajan para crear los
medios de contraste iónicos.

- Cada molécula da a lugar a 2 partículas

(positivo y negativo) y 3 átomos de yodo, 2
radicales y un grupo carboxilo (que puede o no
disociarse, en este caso si se disocia).

- Son de muy alta osmolaridad, de hasta

2400 mOsm/Kg H2O. corresponde a los MC de la
primera generación, estos ya no se utilizan.

- Un ejemplo de este MC es el TELEBRIX, el

nombre químico es Ioxitalamato, este se dejó de utilizar
como endovenoso y solo se utilizaba vía oral.
 Los fabricantes unieron dos anillos de benceno,
sin embargo, igual se disocian en catión y anión.

Pero acá cada molécula da a lugar a un 3:2. ¿Por

qué entonces si son 2 moléculas y hay 6 átomos
de carbono se parece al anterior?

Hay 6 yodos porque son dos anillos.

¿Cuántas moléculas tenemos?

El profe dijo 4 pero nadie respondió y no supimos
la verdad, fracasamos.

- Agregando un anillo de benceno se logró bajar

la osmolaridad, sigue siendo alta pero no tanto, alrededor de
600 mOsm/Kg H2O.

Este se utilizaba arto en hemodinamia (cerebro y corazón),

aunque tuviera una osmolaridad alta y fuera iónico, generaba
problemas eléctricos al corazón principalmente.

- Cada molécula da a lugar a una partícula

donde hay 3 yodos por 1 partícula, lo que
quiere decir que no se disocia.

-Haciendo que la molécula sea estable y no se

disocie se logro aumentar la hidrofilia, bajar la
osmolaridad, unión a proteínas, etc.
 El ejemplo más clásico es el OMNIPAQUE,
tiene más osmolaridad que el iónico (600)
pero al ser no iónico mejora mucho los efectos
adversos.
Optiray también se utiliza en el hospital.
Iopamirom y Xenetix no se ocupan en el
hospital.

Siempre tratar de hablar de los MC según su

composición, no tanto por la marca.

-Son dos moléculas las que dan a lugar a una

partícula que es 6 átomos de yodo por una
partícula porque no se disocia.

- El fabricante dice que es Iso osmolar

Dímero no iónico

El Visipaque se utiliza en histerosalpingografía endocavital, por lo tanto, ahí no tiene mucha repercusión la
osmolaridad, quizás que sea iónico o no iónico si tiene influencia.
Es el rey de los MC porque es isoosmolar. Se emplea habitualmente en cerebro, en pacientes con vasculitis, entre
otros. El nombre químico de este MC es iodixanol, es isoosmolar (290) y su nombre comercial es visipaque, patente
de llena de leche, no tiene competencia, es mucho más caro que los otros MC.
Otras propiedades que tienen los MC

• Viscosidad
- Es Resistencia que ofrecen los fluidos a la circulación, en este caso al MC. Ej. El elemento azul es menos viscoso
que el amarillo.
- Relación inversa, aunque no lineal, con la osmolaridad y la temperatura. Por lo tanto, un MC hiperosmolar es
menos viscoso y el hipoosmolar es más viscoso. En el caso del Visipaque que es isoosmolar su viscosidad es alta
igual. Por otra parte, a mayor temperatura menor es la viscosidad y viceversa.
- Relación directa con el tamaño de las moléculas, lo que influye en la quimiotoxicidad del contraste. Por lo tanto,
un dímero es más viscoso que un monómero. En el Visipaque que es un dímero no iónico iso-osmolar la viscosidad
final es muy alta porque es una molécula grande y tiene una osmolaridad baja. ¿Cómo podríamos hacer que esa
viscosidad no sea tan alta? Aumentando la temperatura.
- Depende del roce de las partículas disueltas en la solución, de un número y tamaño.
- Puede reducirse al calentar el medio de contraste a una temperatura de 37,5 grados centígrados (temperatura
corporal). Tiene que ser a esa temperatura, no puede ser menos porque estaría muy fría y aumentaría aun más
su viscosidad, y si es muy caliente podría quemar al paciente. En un termo a 37.5° C se mantienen los MC. Debiese
ser inyectado también a esa misma temperatura, es lo ideal, pero no se cumple siempre.

• Opacidad
- La opacidad (atenuar) que logran depende de la concentración de átomos de yodo en cada compuesto,
propiedad que se expresa en mgl/mL de solución.

El 320 mg/mL tiene mayor cantidad de yodo, por lo tanto, atenuará más. En definitiva, la opacidad del Visipaque
320 es mayor que el de 270 mg/mL.

¿Cuándo se utiliza el de mayor opacidad? Dependiendo de la estructura que se quiera estudiar. Ejemplo, si yo
quiero hacer un angioTC o quiero “pintar” las arterias coronarias en el escáner que son muy pequeñas, podría
optar por un MC que realce mucho porque no quiero perder estructuras pequeñas. En angiografía si el equipo no
me da la resolución, puedo inyectar más MC y evaluarlas más nítidamente. Lamentablemente, esto en la parte
publica no se da tan fácilmente porque el visipaque de 320 mg/mL (16 mil pesos) cuesta más que el de 270 mg/mL
(12 mil), entonces los costos se incrementan.
Visipaque 270 mg/mL es el único MC iso-osmolar, el visipaque 320 mg/mL no es isoosmolar, aumenta un poco su
viscosidad porque tiene más partículas.

¿Cuánto volumen administrar?

El contraste no es una sustancia inocua, por lo tanto, la cantidad que vamos a administrar es un punto importante para
considerar. Obviamente, no podemos inyectar MC como si no pasará nada, si no que hay un límite.

- En pacientes adultos se debe inyectar 2 ml por kilogramo de peso según las guías de estudio. No obstante, si
tenemos un paciente de 100 kg ¿Cuánto MC se debe inyectar? 200 ml, pero eso es mucho para un paciente.
Entonces se usa esta regla de 2 ml por kg de peso, pero siempre debemos considerar que tenemos que inyectar
la menor cantidad posible (ALARA) que nos permita realizar un estudio que sea diagnóstico. Hoy en día estamos
usando 1 mL por kg de peso para algunos estudios, y normalmente se generan como dosis estándar para un tipo
 de estudio, Ejemplo, si queremos hacer un escáner de pelvis para un paciente tipo (como cualquiera de nosotros)
vamos a administrar 80 mL de contraste, ahora si llega un paciente que es Obeso se aumenta la dosis. Entonces
esto es relativo, dependerá del TM, del centro, pero siempre se considera app 2 ml por Kg de peso. También,
depende del tipo de estudio que se realice.

El volumen que se administrará al paciente dependerá

del tipo de estudio que se realice.
Ejemplo: en hemodinamia (angiografía) hay procesos
que toman varias horas, en las que se debe estar
administrando MC constantemente. Se puede llegar a
administrar 1 litro de MC.
El volumen dependerá de:

• Tipo de examen.
• Estructura por estudiar.
• Capacidad cálculo del TM.

El valor máximo siempre dependerá del estudio.

Siempre se debe administrar la menor dosis, tanto como sea posible, ocurre lo mismo que la dosis de radiación
de estudios de radiodiagnóstico (ALARA).
Los niños son una población crítica en lo que respecta al uso
de MC. Esto se debe a que su volemia no es la misma que la
de los adultos, la carga que se inyecta puede ser mucho más
dañina para el organismo, además de esto se destaca que la
frecuencia cardíaca en niño es más alta, por ello, en muchas
ocasiones con dosis muy pequeñas se logra la cantidad de
contraste necesario para estudiar las regiones que se
desean visualizar.
En la mayoría de los estudios se administra una cantidad
aproximada de 1 ml/kg de peso, sin embargo, la literatura
específica que la cantidad necesaria son 2 ml/kg de peso,
sin superar los 3 ml/kg de peso que es el máximo permitido
en niños (hasta los 12 años aproximadamente).
 Los efectos colaterales se
dividen en efectos esperados y
no esperados, estos últimos
llamados reacciones adversas.
Según su mecanismo
fisiopatológico pueden ser por
toxicidad directa o
hipersensibilidad (“alergia”).
En lo que respecta a los efectos
esperados, se debe comunicar
al paciente que dichos efectos
son normales y siempre
ocurrirán cuando se realice un
examen o estudio con medios
de contraste. Si o si lo va a
producir el MC, y es lo que se
espera que el paciente sienta.

La sensación de calor en
diferentes lugares del cuerpo es normal, principalmente en la garganta, algunas personas describen que es un
evento similar a orinarse.
Con el avance y las mejoras en la industria de los MC,
la sensación de calor ha disminuido y ya no es tan
intensa como lo era con los MC antiguos.
Lo otro que puede describir el paciente es una
sensación de sabor metálico en la boca. Cualquiera de
estos dos eventos es común al realizarse un examen
con MC, por ello se le debe explicar al paciente que es
totalmente normal lo que está sintiendo.
 Lo más importante y característico de estas
reacciones adversas es que se relacionan con el
volumen y osmolaridad que tenga el MC.
Se convierte en uno de los motivos por los cuales,
como ya se mencionó, se intenta administrar la
menor dosis posible.
La toxicidad directa actúa principalmente sobre tres
sistemas u órganos asociados a estos sistemas, los
cuales son el sistema remal, cardio – circulatorio y
sobre el sistema nervioso.
La más importante y común es el deterioro de la
función renal.
La patología renal que se produce cuando hay
disfunción de dichos órganos en presencia de MC es la nefropatía inducida por MC o NIC.
Lo más común a nivel de sistema
circulatorio es que se produzca taquicardia,
arritmias y en algunos casos más extremos
el paro cardíaco.
En el caso del sistema nervioso, es común
que curse con cefalea y mareos, en ciertas
ocasiones el paciente puede desmayarse.
Lo más común en los pacientes es que se
produzca taquicardia y que cursen con
vómitos, en lo que respecta a la función
renal no es visible a simple vista, por lo que
se solicitan exámenes adicionales.

.
 Guarda relación con el shock
anafiláctico que ocurre en los
pacientes en ciertas ocasiones.
En este caso, a diferencia de las
reacciones por toxicidad directa, no
hay relación con el volumen
administrado.
Esto quiere decir que, si se le
inyecta 1 ml de MC al paciente o se
le inyectan 100 ml, la reacción se
generará igual.
Estas reacciones se clasifican según
el tiempo que tardan en aparecer y
según la severidad que pueden
llegar a desarrollar.

En el caso de la clasificación por severidad, las graves involucran al shock anafiláctico. En el último de los estadios
de este ítem se podría considerar la muerte también.
 Estas reacciones se van a presentar a penas
se realice el examen o en un tiempo menor
a 60 minutos.

Se presentan entre un rango de tiempo comprendido entre los 60 minutos y un mes de la realización del examen
con MC.
Es más difícil de detectar, como puede ser hasta un mes después su manifestación, puede confundirse la
reacción con otro tipo de reacciones
asociadas al paciente.
Todos los síntomas y signos que
expresan son comunes con otro tipo
de alergias que puede desarrollar el
organismo.
Si estos pacientes se volvieran a
realizar un examen, no hay relación
con desarrollar una reacción de tipo
inmediata por la exposición al MC
que les causó una reacción tardía.
El hecho de desarrollar una reacción
con un determinado MC no
predispone al paciente a que
desarrolle una reacción nuevamente
utilizando otro MC, por ello es que la
reacción cruzada de los MC no es válida y se debe procurar cambiar el MC cuando se atienda a un paciente que
manifieste haber sufrido una reacción adversa con la sustancia utilizada durante el examen.

El número de reacciones adversas que se presentan hoy en día ha disminuido respecto a las reacciones que se
producían antiguamente.
 La reacción leve engloba un 98% de las reacciones
adversas aproximadamente, las moderadas el 1%
y las graves < 1% del total de reacciones.
En el caso de las moderadas se necesita
tratamiento médico. Y en las graves se requiere
hospitalización generalmente.

SEGÚN SEVERIDAD

LEVE: Observar al paciente, muchas veces se le administran antihistamínicos o similares, para aliviar la sensación
de picazón etc.
MODERADA: En esta ya debe estar un médico presente para que vea al paciente y valore si es necesario realizar
un tratamiento.
GRAVE: Normalmente el paciente queda
hospitalizado, muchas veces dentro de la
reacción grave está el shock anafiláctico
entonces muchas veces hay que reanimar al
paciente, entubarlo, quedan en UCI.
FATAL: La muerte, no se da casi nunca.
Siempre hay que tener precaución y los
elementos necesarios para controlar este tipo
de reacciones.
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR LAS REACCIONES ADVERSAS

TÓXICAS O QUIMIOTÓXICAS: Dependen del

volumen.
Tienen que ver mucho con que nuestro
sistema esté funcionando bien, por ejemplo si
hay deshidratación, hipertensión,
enfermedad cardiovascular de base y lo
principal que haya deterioro de la función
renal.
HIPERSENSIBILIDAD: No dependen del
volumen.
Siempre el paciente que tuvo una reacción previa al MC va a tener este factor de riesgo, puede volver a tener
una reacción adversa. En estos casos se debe estudiar qué tipo de MC se usó antes.
El asma es un factor de riesgo ya que estos pacientes son hiperalergicos, son hipersensibles a agentes externos,
por eso el MC puede provocar alguna reacción, hay que tener cuidado con este tipo de pacientes.
La hipertensión es un factor de riesgo, ya que el MC de por sí genera un poco de hipertensión y si el paciente es
un hipertenso no tratado podemos generar una crisis hipertensiva severa. Por eso es importante que los
pacientes que presenten cualquier tipo de tratamiento siempre se tomen sus medicamentos.
La HTA en Chile es muy alta el doble de lo recomendado por la OMS, el consumo de sal es alta.
En estos casos debemos siempre tratar de administrar la menor dosis posible y utilizar el MC de mayor calidad.
MITO
La alergia al yodo no existe.
Lo que se genera es un mecanismo de hipersensibilidad a la molécula del MC, no al yodo.
El mayor exportador de yodo es Chile, con el cual crean el MC.

¿CÓMO PREVENIR LAS REACCIONES ADVERSAS?

En todos los centros que se realicen exámenes con MC deben tener
una norma para prevenir las reacciones adversas.
1. Tener materiales necesarios y personal capacitado Debemos
conocer lo que es una reacción adversa, para eso está el TM porque
nosotros trabajamos con un equipo, muchas veces tal vez ellos no
conozcan este tipo de reacciones, por eso nosotros debemos
conocerlas para saber cómo actuar.
2. Considerar riesgo/beneficio antes de utilizar MC con esto existe mucho conflicto ya que los médicos muchas
veces desconocen este tipo de información, por eso debemos conocer qué tan beneficioso será que el paciente
se realice el examen con MC antes de administrarlo.
5. Realizar encuesta y CI Debe existir una encuesta en donde el paciente entregue la información respecto a
todos los antecedentes que pueda darnos indicio que ese paciente es un paciente de riesgo ejemplo que sea
asmático o HTA u otras patologías como la diabetes. Además que el paciente firme el consentimiento que
autorice la inyección del MC, en este consentimiento se debe explicar al paciente cuáles son los riesgos que
tiene de realizarse el estudio si el acepta y muere existe el respaldo que el paciente autorizó realizarse el
examen. La responsabilidad de lo que le suceda a un paciente es de aquel que administró el MC, es decir el TM.
6. Premedicar en caso que sea necesario. Por ejemplo un paciente HTA que no se toma el medicamento para la
presión, siempre tenemos que decir a los pacientes que se tomen todos sus medicamentos a no ser que sean
medicamentos que generen un efecto adverso con el MC.
El paciente si hizo una reacción previa se
debe premedicar corticoides para así evitar
que genere una nueva reacción adversa
pero, no hay evidencia suficiente de que esta
premedicación asegurará que no se
desarrollará una reacción. No es 100%
certero pero hay que hacerlo.
PREVENCIÓN FARMACOLÓGICA
Se basan más en guías y consensos que en
medicina basada en evidencia no hay
evidencia de que no pase nada si
administramos corticoides previos.
La reacción de HIPERSENSIBILIDAD ES IMPREDECIBLE.
No tiene mucho sentido premedicar al paciente ya que no estamos seguro de que pueda o no generar una
reacción.
Los pacientes hospitalizados están sometidos normalmente a la administración de muchos medicamentos,
entonces si nosotros vamos y le administramos más medicamentos el efecto que pueda tener ese
medicamentos sobre el organismo no es 100% claro porque está sometido a tanta medicación que no tiene
sentido medicarle algo más que no le genere nada. Hoy en día se dice, aunque no está claro, que los pacientes
hospitalizados que puedan haber generado una reacción no tiene sentido inyectarles corticoides previos. A
pesar que los corticoides también son de eliminación renal no produce más daño premedicarlos antes de la
inyección de MC ya que esto dependerá netamente de la función renal que tenga el paciente, paciente con
buena función renal no debería dar problemas.

NIC – Nefropatía Inducida por Contraste

Rápido deterioro de la función renal: Por ejemplo, de nosotros ninguno es diabético, no es hipertenso, somos normales,
nos hacemos un examen con MC y nos ven como está la función renal, y ven que está dañada, puede ser que eso haya
sido provocado por el MC.

Aumento creatinina sérica: Esta es otra forma que se puede definir la NIC
¿Cómo determinamos si la función renal está bien?
Siempre antes de realizar un estudio con MC tenemos que determinar si la función renal está bien y eso lo vamos a saber
a través de la creatinina sérica, pero esta es
una medida indirecta de la función renal,
porque está influida por la edad, el sexo y la
masa muscular.

Puede ser normal en pacientes con nefropatía

significativa y puede ser anormal en pacientes
con función renal normal.

Entonces esto es una medida puntual.

En algunos centros todavía se guían por el

valor de creatinina para saber si inyectar o no
MC al paciente, pero eso está completamente
obsoleto. Normalmente si ustedes se hacen un
examen de laboratorio y le entregan un
resultado, siempre al lado le ponen un rango
que consideran normal, pero eso depende del
laboratorio, no en todas partes tienen el
mismo rango, entonces ese valor de creatinina
en ese laboratorio puede ser normal y en otro
puede ser anormal, y además depende de otros factores como la edad, el sexo y la masa muscular, por lo tanto, guiarse
por el valor de la creatinina sérica no es bueno.

Filtración Glomerular por Aclaramiento de Creatinina

Entonces, siempre hay que medir esto
que es la filtración glomerular por
aclaramiento de creatinina, que se
calcula con esta formula que tienen
que saber de memoria de aquí al fin de
los tiempos, porque en base a esto
siempre vamos a lograr saber si el
paciente tiene buena o mala función
renal.

Entonces la formula tiene un factor

que es 140 menos la edad, eso da un
número que se multiplica por el peso
del paciente y ese valor se divide por el
resultado que de 72 por la creatinina
en plasma, que es el valor que nos va a
dar el examen de laboratorio y si es
mujer se va a multiplicar por 0,85,
ahora si buscan en internet hay
muchas aplicaciones para poder medir
la función renal, ustedes ponen el valor de creatinina, la edad, el peso, la talla y les va a dar automáticamente el valor de
la función renal, que vamos a ver cuáles se consideran normales.
Entonces, se calcula según la formula que es la que tenemos aquí que es la de Cockroft-Gault y además está la otra fórmula
que es MDRD, la más usada es la de Cockroft. Ahora, en las aplicaciones que ustedes pueden encontrar siempre van a dar
el valor con las dos.

Toma en cuenta el valor de la creatinemia, la edad, el peso y el sexo del paciente, y este sí que es una estimación de la
función renal, por lo tanto, esta si es la que a nosotros nos interesa.

Las guías clínicas te validan con la

Cockroft-Gault y más que nada se da
que en los gringos, la raza negra y
los blancos hay alguna diferencia en
la masa muscular.

Estos son los valores que se

consideran normales.

• Cuando la filtración
glomerular está mayor a 90,
quiere decir que el paciente
tiene un daño renal, pero
que tiene una tasa de
filtración glomerular
normal o aumentada.
• Si está entre 60 y 89, puede
tener un daño renal leve,
pero la TFG está un poco
disminuida, pero todavía se considera normal.
• Entre 30 y 59 hay una disminución moderada de la TFG
• Entre 15 y 29 ya es grave
• Y si está menos a 15 o está en diálisis el paciente ya tiene una falla renal mal.

Son importantes estos valores, porque por ejemplo si un paciente está de 60 hacia arriba podemos inyectar contraste sin
ningún problema.

Si está entre 30 y 59 tenemos que considerar que ese paciente ya tiene una disminución en la función renal, por lo tanto,
ahí hay que tomar alguna precaución.

Y cuando tiene menos de 30, en teoría no debiésemos poner inyectarle contraste.

En el caso del paciente en diálisis, no tiene función renal porque por algo lo dializan, lo conectan a una máquina que hace
todo el proceso que debiesen hacer los riñones, por lo tanto, sus riñones no están funcionando. Este paciente no se
considera ni un paciente de riesgo, ni un paciente que hay que tomar precauciones, por lo mismo porque hay una máquina
que va a hacer el mismo proceso normal del riñón para la eliminación del MC.

Ahora, el grupo importante es el que está entre 30 y 59, y el que está en menos de 30. El que está en menos de 30, también
tenemos que tomar alguna precaución o hacer algo más para poder definir si efectivamente esa TFG es tan disminuida, y
también hay que ver el costo beneficio de realizar un examen con medio de contraste.

Entonces, el paciente con función renal normal tiene riegos muy bajos de desarrollar la NIC, por eso es que los pacientes
con TFG sobre 60 le podemos inyectar contraste sin problemas.
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar una NIC?
Esto también lo debemos tener
muy claro.

• Disfunción renal: es decir,

un paciente con falla renal,
le inyectamos contraste y
probablemente va a
desarrollar una NIC.
• Diálisis: que es como que
no, pero si va a generar una
NIC porque obviamente el
riñón no está funcionando,
pero a la vez le van a
realidad la diálisis y se va a
limpiar igual el riñón.
• Pacientes con trasplante
Renal
• Monorreno, pero ese
monorreno se refiere principalmente a pacientes a los cuales le han sacado algún riñón, no al paciente que nace
con un riñón, porque el paciente que nace con un riñón ha estado toda su vida funcionando con un riñón, por lo
tanto, ese solo riñón se ha llevado toda la carga que deberían tener los dos. Ahora que pasa si un paciente tiene
2 riñones, de un día para otro de tener uno, ese paciente se debe considerar que tenga falla renal
• Pacientes con cáncer renal
• Cirugía renal
• Diabetes
• Pacientes con deshidratación
• Hipertensión
• Gota
• Edad mayor a 65 años, es por esto que, a todos los pacientes mayores de 65 años, por obligación se realizar el
cálculo de la TFG, por lo tanto, cualquier paciente mayor de 65 años, que va a realidad un examen con MC tiene
que llevar o realizarse un examen de creatinina para poder calcularle la TFG.
• Tratamiento con drogas nefrotóxicas, porque esas drogas también pueden generar daño renal, que a la vez si le
inyecto el MC va a generar una NIC.

Pero el principal predictor de la NIC es la presencia de disfunción renal y eso lo vamos a saber solo calculando la TFG,
por eso es tan importante.
Y los factores de riesgo que
tienen que ver con el
procedimiento

• La vía de
administración
intraarterial
• El volumen de
contraste
• Repetición de estudios
con contraste en
cortos periodos de
tiempo.
Se considera que un
tiempo adecuado
entre un estudio y
otro, no tiene que ser
menor a 72 horas,
para que el cuerpo
tenga el tiempo suficiente para eliminar todo ese MC y recuperarse antes de volver a realizar una nueva
administración de MC yodado. Ahora si por urgencia se hace, lo que siempre se recomienda es hidratar al
paciente.
• La osmolaridad del contraste, como habías dicho, entre mas osmolar es, mayor es la posibilidad de desarrollar
una NIC.

¿Cómo podemos prevenir la NIC?

Lo principal es la hidratación,
entonces siempre se recomienda a un
paciente que va a realizarse un
estudio con MC que los días previos
tome mucha agua, y después de
realizarse el procedimiento también
se recomienda que tome mucha agua.

Lo recomendable de tiempo de
espera es que no sea menor a 72
horas.

Por ejemplo, en un paciente

ambulatorio, es decir, cualquiera de
nosotros que va a realizarse un
procedimiento con MC, si tiene mayor
de 60 o 65 años le van a pedir un
examen de creatinina, se considera
útil en un paciente ambulatorio de 1
mes, pero en un paciente hospitalizado este resultado no puede ser mayor a la semana.

Un paciente si es mayor de 65 años se le va a pedir un examen de creatinina, se considera útil en un paciente

ambulatorio de un mes, pero en un paciente hospitalizado ese resultado no puede ser mayor a una semana, porque el
paciente hospitalizado va a estar en cama, no tiene posibilidad de desarrollar mucha masa muscular, esta sometido a
constante administración de medicamentos por lo tanto la posibilidad de que tenga una disfunción renal es mayor.
Entonces siempre en un paciente mayor hospitalizado el resultado de la creatinina no debe ser mayor a una semana.

Los esquemas para los protocolos de prevención.

Cuando la función renal estaba entre 30 y 60 se
debía tomar alguna precaucion, y la precaucion
tiene que ver con los protocolos de prevención
que tiene que ver con la hidratación. Existen 3
opciones. La más útil siempre va a ser la
hidratación con suero fisiológico 6 a 12 horas
antes y 4 a 12 horas después del procedimiento,
siempre lo más beneficioso es hidratar. Hay otra
opción que dice que hay que hidratar con suero
fisiológico y bicarbonato 1 hora antes del
procedimiento y 6 horas post procedimiento; en
este caso no se ha demostrado que sea tan útil el
uso de bicarbonato, pero si se usa porque dentro
de todo ese esquema al paciente se le esta
hidratando a la vez, entonces lo que se ha demostrado que si es útil es la hidratación independiente que le pongamos o
no bicarbonato. La tercera opción que se utilizaba mucho antiguamente pero ya no es la administración de N-
acetilcisteina vía oral cada 12 horas,24 horas antes y después del procedimiento; se utilizaba ese medicamento y se
pensaba que generaba una protección sobre el riñón , pero se demostró con el tiempo que no servía, lo único que se ha
demostrado que es efectivo para proteger el riñón en caso de una disfunción renal y administremos MC es la
hidratación. Entonces siempre recomendar al paciente tomar agua y en caso de que el paciente este hospitalizado
hidratar con suero fisiológico.

Entonces un protocolo de hidratación para un

paciente ambulatorio se le recomienda:
- Ingesta de 2L de agua, 24 horas pre y post
procedimiento
- Administrar vía endovenosa, 1 hora antes y 1 hora
después del procedimiento, 500 ml de suero
fisiológico.

En el hospital(CVB) el paciente al momento que va a

pedir la hora s ele pude que lleve el resultado de la
creatinina, se le calcula la tasa de filtración
glomerular y si ese paciente vemos que tiene la FG
disminuida le decimos que tiene que hacerse el
protocolo de protección renal, la secretaria le va a
explicar que tiene que tomarse 2 litros de agua el dia
antes y el dia después minimo, y lo citan una hora antes del examen, entonces ese paciente llega se pasa a una sala de
recuperación, se le pone una via venosa y se empieza a pasar un suero, después se le realiza el examen ,termina el
examen y no se le retira la via venosa, seva de nuevo a esa sala de recuperación y se le vuelve a pasar otro suero,
cuando termina de pasar ese suero se le retira la via y el paciente se puede ir a su casa.
En el caso del paciente hospitalizado, como muchas veces el paciente hospitalizado no puede tomar agua se hace la
hidratación con suero fisiológico y ahí se pasa a través de una bomba de infusión que esta pasando 100 ml por hora 6 a
12 horas antes y 4 a 12 horas después del procedimiento. En el CVB es lo mismo, llega una orden con un examen con MC
, dentro de la encuesta tiene que traer la edad, el peso, la talla y el valor de la creatinina, se calcula la TFG y si vemos que
esta disminuida le avisamos a la enfermera a cargo del paciente que tienen que realizar este protocolo de hidratación. Si
le dan hora a las 9 de la mañana del día siguiente le empiezan a poner suero desde las 9 de la noche para que así el
suero este pasando por 12 horas, y después que termina el procedimiento se le sigue pasando suero.

Pregunta: en pacientes trans que pasan de hombre a mujer que toman hormonas, la fórmula del clearence de creatinina
seria para hombre o para mujer? Han tenidos súper pocos casos , pero la profe dijo que cree que tendría que ser para
mujer si esa tomando hormonas femeninas o al revés si es mujer y paso a ser hombre.

Qué medio de contraste usamos y bajo qué condiciones?

Tenemos una paciente de 86 años, pesa 65 kg, mide1,75 m
y tiene una creatinina sérica de 0,9 mg/dL.

El clearence de creatinina 54,16 mg/dL, tiene una

disminución de la función renal. Hay que hidratar al
paciente, pero primero debemos saber si el paciente es
ambulatorio u hospitalizado( hay que utilizar cualquiera de
los esquemas antes vistos porque en este caso clínico no
especifica si es ambulatorio u hospitalizado el paciente).

*En el caso de los pacientes con diálisis el hecho de

hidratarlo le causaría mas un daño que una ayuda, porque
esos pacientes aguantan muy poco volumen., pero en pacientes con una función entre 30y 60 que es a los que les
vamos a dar la hidratación no tendría por qué pasarles eso(pero en pacientes con diálisis si porque su organismo regula
un volumen muy pequeño entonces al hidratarlo o al administrar un mayor volumen estoy aumentando su volemia que
su organismo no es capaz de resistir).

Vamos a usar un MC isoosmolar porque vamos a evitar la mayor cantidad de efectos adversos ya que es dímero no
iónico. Con el tema de la disfunción renal hay un punto de la clase que hablaba de unas reacciones de tocxicidad directa
y una de las consideraciones era usar el MC mas isoosmolar posible o el de la menor osmolaridad posible que tenga
disponible. Hablamos de que las reacciones por toxicidad directa tenían que ver con el volumen, entonces hay que
administrar la menor cantidad de MC posible.

Paciente con 65 años, pesa 70 kg, mide 1.60m y tiene una

creatinina sérica de 1,1 mg/dL. El clearence de creatinina es
de 56,34 mb/dL. Si el paciente fuese hospitalizado hay
quehidratarlo.

Se dan cuenta que este tiene un valor de creatinina de 1,1

y el otro era 0.9. en los exámenes de laboratorio les pueden
decir que el valor normal es de 0.6 hasta 1,2 y en la mujer
es de 0.6 hasta 1,1. Entonces en los dos casos el valor de
creatinina estaría normal, pero si calculamos la tasa de
filtración glomerular, en los dos casos esta disminuida, es
por esto que es importante hacer ese cálculo y no basarse
solo en el valor de la creatinina.

DROGAS NEFROTÓXICAS
Los AINE son drogas nefrotóxicas.
Probablemente los pacientes hospitalizados están sometidos
a cualquier tratamiento con esos medicamentos, entonces
ese paciente ya puede tener un daño renal por la carga de
medicamentos que está siendo administrado mas que por el
medio de contraste que le podamos inyectar

PACIENTES DIABÉTICOS TRATADOS CON METFORMINA

La diabetes es importante a nivel mundial, en México, que es un país grande, es la primera causa de muerte, en Chile está
en el top 5. Otro síndrome de moda que también puede desencadenar una diabetes, que es la obesidad, las mujeres de
Chile son las más obesas de Sudamérica, 1 de cada 3 niños son obesos en Chile.
Estos exámenes se van a seguir haciendo en Chile por lo tanto hay que hablar de estos pacientes.

La metformina es el fármaco que ←Doctor simi

más se utiliza para controlar la bioequivalente de
diabetes y la resistencia a la insulina la metformina.
(pre diabetes).
Es de excreción renal, ahí tenemos una consideración.
La metfomina que es un hipoglucemiante oral, aumenta la sensibilidad de la
insulina para que entre la glucosa, puede estar circulando ante una falla renal
post inyección de contraste y por lo tanto va a tener mayor riesgo en
pacientes con deterioro de la función renal porque es de excreción renal. De
hecho, los pacientes que tienen un clearance bajo 30 es difícil que el
“diabetologo” le recete metformina, porque parece ser que tiene implicancia
con la función renal.
Ahora el problema de la metformina y tiene que ver con todo el ciclo de la
generación de ATPs, ciclo de Krebs, anaeróbico y aeróbico, fisiología, como se
convertía la glucosa en energía y viceversa se

producía un metabolito de desecho, en toda esta generación anaeróbica de la energía, que en el hígado se empaquetaba,
llegaba a la sangre y la insulina lo incorporaba a los tejidos adiposos, a los músculos esqueléticos, y después al revés hay
que sacarla, desempacarla, transformarla en energía pero en este proceso se empezaba a generar un metabolito de
desecho, está el ácido láctico que puede llevar a la acidosis láctica.
Existe la acidosis láctica, recordar lo que hacen deporte también
tienen en consideración este síndrome, defecto, enfermedad, la
metformina tiene que ver también con esto.
El contraste y la metformina son de excreción renal, por eso pareciera ser que “compiten”, si la metformina queda más
tiempo dando vuelta su vida media aumenta, por lo tanto, hay riesgo de acidosis láctica porque va a seguir actuando en
la metabolización de la sensibilización de la insulina, por lo tanto, la vida media aumenta y acidosis láctica, ese es el
riesgo.
Pero eso de que compiten es un mito, lo que ocurre es lo siguiente:
 La metformina de eliminación renal y el contraste
también es de eliminación renal, el problema es
que si el contraste daña los riñones, por todos los
factores de riesgo, si el contraste daña el riñón la
metformina por lo tanto no se va a poder eliminar
de forma renal y ese es el problema, no es que
compita quien sale primero o no. Y cuando esto
ocurre, aumenta la vida media de la metformina y
por lo tanto puede haber una acidosis láctica.
¿Cuándo puede ocurrir esto? ¿Cuál es el principal
factor para generar una NIC? El principal factor
para desarrollar una falla renal por MC es la
disfunción renal, es decir si se

recibe un paciente que consume metformina, tiene un clearance deteriorado, se le administra un MC la posibilidad de
que desarrolle una NIC es muy alta por lo tanto va a dañar el riñón y la mentformina por lo tanto no se va eliminar, y hay
un riesgo de hacer acidosis láctica.

También existen condiciones del paciente como:

- Alcoholismo.
- Insuficiencia hepática porque ahí está todo el proceso de metabolización tanto de
la metformina como otros fármacos.
- Insuficiencia cardiaca.
- Isquemia miocárdica o muscular periférica cuando hay una degradación
importante de los músculos obviamente el ácido láctico va a estar en abundancia.
- Cuando hay sepsis o infección grave, en realidad a estos pacientes es difícil que se
les haga algún tipo de estudio, a estos pacientes está contraindicada la
administración de MC más que nada porque están en un estado grave.

¿Cuándo y en quienes suspender la metformina?

Se recibe un paciente que toma metformina ¿se le suspende? sabiendo que la estimación de la tasa de filtración
glomerular (eTFG).
El protocolo que utilizan está basado en las guías
clínicas americanas y europeas, 1ero se tiene que
calcular la tasa de filtración glomerular del paciente
usuario de metformina
Si da mayor a 60, la función renal según la tabla es daño renal leve o aceptable, no es un paciente con una función normal,
en los pacientes con sobre 60 es aceptable. Cuando esto ocurre se deben evaluar los factores de riesgo que tiene el
paciente para generar acidosis láctica, sin factores para acidosis láctica, es decir, que no consumen alcohol, por ejemplo,
no se debiese suspender nada, si tiene función sobre 60 y sin factores de riesgo que tome la metformina normalmente.
Por el contrario, pacientes que consumen alcohol, tienen un factor de riesgo para acidosis láctica, por lo tanto, hay que
suspender la metformina 48hrs después del examen ¿Por qué no se suspende antes? Porque la función renal esta normal,
por lo que no va a haber riesgo de NIC.

En el caso de los pacientes con eTFG normal > 60 mL/min/1,73 m2 y que sí presentan factores de riesgo de acidosis
láctica (ej: alcoholismo), se suspende la metformina 48 hrs después del examen.

¿Por qué no las suspendemos antes también? Porque la función renal es normal y eso significa que no habrá problemas
en excretar tanto el MC como la metformina, dado que no hay predisposición importante a hacer una NIC. Idealmente se
tiene que controlar la creatinina 48 horas después del examen para asegurarse de que efectivamente no hubo daños
renales (se hace porque ya tenía factor de riesgo).

En el caso de pacientes con eTFG disminuida < 60 mL/min/1,73 m2, hay altas posibilidades de tener una disfunción renal
lo cual a su vez es un factor importante para desarrollar una NIC, por lo tanto se suspende la metformina antes y después
de la realización del examen independiente de que tenga o no otros factores de riesgo. Se restablece el uso del
medicamente solo si después de 48 horas los niveles de creatinina vuelven a la normalidad, o al menos no bajó más del
nivel que traía el paciente.

ACTUALIZACIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS:

Hacen un cambio en cuanto a los pacientes que usan metformina y en los valores que se deben considerar. Los cambios
van más dirigidos al tipo de inyección que se va a realizar o al tipo de examen que se hará  en definitiva se refiere al tipo
de llegada que tendrá el medio de contraste al riñón propiamente tal.

Examen donde MC llega diluido al riñón:

• Se inyecta MC al corazón derecho  aurícula derecha, viene

sangre venosa que se diluye por el pulmón viaja por todo el sistema y luego
llega al riñón, por lo tanto el MC no debiese llegar tan “puro” y su
capacidad de generar daño por toxicidad directa debiese ser más bien baja
(porque tuvo que pasar por muchos sitios primero, recorrió un largo
camino).
• MC a arterias pulmonares
• MC a arterias supra aórticas (sobre arco aórtico)  por ejemplo
en carótida, el contraste va hacia arriba por la arteria, llega hasta el cerebro, va a las venas, corazón derecho…
Da una gran vuelta antes de llegar al riñón.
• MC a arterias infrarrenales  lo mismo que lo anterior, ya que son infrarrenales se debe ir a las venas primero,
luego corazón derecho, arterias pulmonares, etc... al final del recorrido llega al riñón diluido.

Examen donde MC no llega diluido al riñón:

• Inyección del MC en corazón izquierdo  si inyecto en ventrículo

izquierdo por ejemplo, en la aorta descendente (torácica – abdominal) o
arterias suprarrenales el MC llegará directamente a las arterias renales y
por ende al riñón. De este modo el MC estará más “puro” y habrán
mayores posibilidades de generar toxicidad directa.

PROTOCOLOS ASOCIADOS:

• Examen con MC diluido y eTFG > 30 mL/min/1,73 m2: no suspender metformina (a pesar de que la función renal
esté bastante deteriorada)
• Examen con MC diluido/no diluido + eTFG < 30 mL/min/1,73 m2: suspender metformina al momento del
examen, además de controlar la eTFG durante las próximas 48 horas y reiniciar la utilización del medicamento
solo en el caso de que la eTFG no haya tenido cambios significativos.

Acá no toma en cuenta los factores de riesgo. Hay que aprenderse los dos protocolos.
CASOS:
1. Paciente hombre diabético tipo 2, usuario de metformina.
eTFG 44 mL/min/1,73 m2
Pielografía de eliminación (inyección endovenosa)

¿Qué conducta tomar sobre el uso de metformina? (según lo primero que vimos, no la actualización)
La función renal está deteriorada (es menor a 60) por lo tanto los factores de riesgo que pudiese tener el paciente no
influyen en la decisión. Lo que se tiene que hacer es suspender el medicamente antes y después del examen.

2. Paciente hombre diabético tipo 2, usuario de metformina.

eTFG 66 mL/min/1,73 m2
Coronariografía (inyección selectiva a las arterias coronarias)

¿Qué conducta tomar sobre el uso de metformina? (según lo primero que vimos, no la actualización)
La función renal está levemente baja (sobre 60) por lo que se deben tomar en cuenta los factores de riesgo para acidosis
láctica. En este caso no nos dicen nada por lo tanto asumimos que no hay factores de riesgo, por lo tanto la decisión
que se debe tomar es no suspender la metformina (si hubiese algún factor, se suspendería 48 horas después el
medicamento).

Si vemos las guías actualizadas este sería un examen donde el MC llega diluido (arterias coronarias, lecho capilar
miocárdico, drenar a venas, corazón derecho… riñón). Considerando que la eTFG es mayor a 30 tampoco se debiese
suspender la metformina con este protocolo nuevo.
Sería un examen con MC no diluido en el caso de una angiografía renal.

¿CÓMO SERÍA EL MC IDEAL?

• Soluble en agua.
• Químicamente estable, o sea que no se disocie en partículas cargadas (no iónico).
• Resistente al calor.
• Biológicamente inerte (no antigénico).
• Baja viscosidad por sí solo.
• Hipo – isosmolar.
• Excreción selectiva, que siempre sea de una sola vía (lo ideal sería por el sudor por ejemplo).
• Seguro y barato.