ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ

Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац
 ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.

• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски

ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.
 ТДМ

• правилно узимање и чување биолошког

материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.
 Први и основни услов за ТДМ

• Спроводи се за лекове код којих постоји

корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.
 ТДМ треба примењивати:
• за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
• за лекове уске терапијске ширине
• за лекове са сатурационом кинетиком
• када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
• за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
• у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
• код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
• у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)
 Које су то групе лекова односно
лекови?

• Антиепилептици
• Трициклични антидепресиви + литијум
• Антиаритмици + дигоксин
• Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви
 Антиепилептици и ТДМ
• Добра корелација • Традиционални лекови:
• Велика варијабилност
• Мали ТИ  Фенобарбитон
• Способност индукције  Карбамазепин
или инхибиције ЦУП 450  Фенитоин
• Примена политерапије  Валпроат
• Појава озбиљних  Етосукцимид
нежељених дејстава
• Честа примена код деце • Лекови новије
• Дуготрајна употреба генерације:

 Ламотригин
 ТЦА ТДМ
• Добра корелација за:
 амитриптилин
 имипрамин
 нортриптилин
 дезипрамин
• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса
Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса
 Дигоксин ТДМ
• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x
Антиаритмици
 Прокаинамид
 Хинидин
 Лидокаин
 Амјодарон
• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања
 Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/ • Аминогликозидни
токсичним ефектима антибиотици:
• Спречавање/смањење  Амикацин
резистенције на АБ  Гентамицин
• Смањење трошкова лечења
 Тобрамицин
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије: • Ванкомицин
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)
Висока конц.-изражена • Хлорамфеникол
нефро и ототоксичност
 Имоносупресиви и ТДМ

• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима  Циклоспорин
• Велика ФК
варијабилност  Такролимус
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК  Сиролимус
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност
 Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.

• Најчешће се користи Цмин.

• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да

се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.
Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац
"Не лечимо концентрацију већ пацијента"

• Терапијски распони концентрација лекова се

искуствено мењају.

• ТИ за LTG G1-3 mgl-1

затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1

• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина

која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.
Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:

• Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

• Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

• Патолошки - присуство различитих болести

• Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су

алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

• Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу

лековима
Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?

 Опште ФК принципе и параметре

 Фармакокинетику примењеног лека
 Све податке везане за терапију

 Селективност, осетљивост и репродуктивност

примењене аналитичке методе

 Општу клиничку слику, анамнестичке податке и

друге доступне биохемијске и клиничке параметре.
 ТДМ сервис треба да укључује:

• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром
 Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.

• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу

у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.
 Уместо закључка

• Не заборавите ТДМ у свим наведеним

ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.