VALOAREA TEHNICILOR

MINIINVAZIVE ÎN
AFECŢIUNILE HEPATO-
BILIARE ŞI ESOGASTRICE
Conf. dr. VOICU F. DRAGOS
 LITIAZA BILIARĂ
• cunoscută din cele mai străvechi timpuri:
- mumiile chiliene din sec.II-III î.e.n. cu calculi
de colesterol la nivelul colecistului;
- descrieri ale medicilor greci din secolul al V-
lea î.e.n.;
• este întâlnită astăzi:
- într-un procent de peste 22% la persoanele cu
o vârstă de peste 40 de ani;
- cu predominenţa sexului feminim (4:1).
- prezenţa acestor calculi poate determina
următoarele situaţii:
1. absenţa oricăror simptomatologii = calculi
asimptomatici:
• pot să rămână aşa până la finalul vieţii;
• descoperirea lor fiind făcută, eventual cu
prilejul:
- unor explorări pentru alte leziuni;
- unor intervenţii chirurgicale pentru alte
leziuni;
- la examenele necroptice;
 2. însoţită de frust sindrom dispeptic biliar, cu sau fără
exacerbări:
• tratate îndelung în cabinetele medicilor internişti şi
de familie;
• pot să rămână la acest stadiu până la finalul vieţii;
• pot să devină o urgenţă;
3. colecistitele acute litiazice = reprezintă o inflamaţie
acută a veziculei biliare:
• exprimată clinic prin:
- durere vie în hipocondrul drept;
- apărare musculară;
- febră;
- necesită tratament chirurgical celioscopic sau
clasic;
 EVOLUŢIA
• fără tratament → complicaţii:
1. fistulele biliare:
• echivalenţă de fistulă;
• fistulă biliobiliară;
• fistulă biliodigestivă= fistulă între
arborele biliar şi restul tubului digestiv
(stomac, duoden, colon);
2. litiaza coledociană de migrare:
• cu sau fără icter mecanic;
• cu sau fără angiocolită;
• cu sau fără insuficienţă hepatorenală;
 3. coledocul de pasaj cu oddită de pasaj;
4. pancreatita acută de cauză biliară;
5. calculo-cancerul;
• enumerare a posibilităţilor existenţei şi
evoluţiei litiazei biliare, este suficientă prin
ea însăşi în susţinerea necesităţii
tratamentului curativ al acestei afecţiuni;
• am exclus suferinţele nelitiazice ale
arborelui biliar;
• Tratamentul chirurgical al litiazei biliare:
- preocupare veche a chirurgilor;
- poate fi considerat reîntinerit în anul
1982, când Langenbuch a pus la punct
elementele de bază ale colecistectomiei
laparoscopice.
- prima colecistectomie laparoscopică a
fost efectuată în 1985 de Mühe (Bobligen).
 COLECISTECTOMIA CLASICĂ
• prin abord obişnuit subcostal sau pe linia
mediană;
• prin abordul prin mini-laparotomie,
• presupunea şi presupune:
- o spitalizare din momentul intervenţiei
chirurgicale de minimum
5-7 zile;
- o convalescenţă, împinsă nu de puţine ori
până la 60-70 de zile.
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ
• reduce numărul acestor zile cu mai mult de
50%, cu tot ceea ce decurge din această
performanţă:
- reduce:
- cheltuielile;
- zilele de incapacitate de muncă;
- suferinţa bolnavului;
- grăbeşte reintegrarea socială şi profesională
a bolnavului;
- are un aspect estetic, de departe mai
avantajos bolnavului.
• noile metode folosite în depistarea precoce a litiazei
veziculare :
- în stadii asimptomatice;
- în stadii cu o simptomatologie ştearsă;
*** ecografia (în primul rând), mai puţin tomografia
şi rezonanţa magnetică;
• şi chirurgia celioscopică:
- prin caracterul său puţin agresiv, cel puţin
parietal;
- prin integrarea socioprofesională mai rapidă etc.;
*** fac mai agreabilă acceptarea de către bolnav a
îndepărtării acestei surse de suferinţă;
• atenţie !!!
- la exagerarea importanţei fiziopatologice a litiazei
biliare în producerea unei simptomatologii algice,
care de fapt este determinată de o altă boală, de cele
mai multe ori mai gravă, prin agresivitate şi urmări;
• este bine de reţinut în acest context, mai mult decât
în altele:
• mirajul primei leziuni trebuie bine cântărit;
• să nu ignorăm printr-o explorare insuficientă pre- şi
intraoperatorie o leziune neoplazică sau de altă
natură care de fapt să stea la baza aşa zisului
sindrom dispeptic biliar.
• nu de puţine ori un cancer de colon drept a
fost tratat iniţial printr-o colecis-tectomie
celioscopică, pentru ca mai târziu, o
complicaţie hemoragică sau obstructivă a
leziunii colice să demonstreze diagnosticul şi
să impună reintervenţia:
- în regim de urgenţă;
- într-un stadiu mai avansat al bolii;
- cu consecinţele fireşti legate de
prognosticul de viaţă al bolnavului respectiv.
• la concurenţă cu tratamentul chirurgical, clasic sau
celioscopic, al litiazei biliare s-au aflat şi alte mijloace
terapeutice cum ar fi:
A. litoliza chimică:
1. administrare pe cale generală a acizilor primari
biliari de tipul:
• acidului chenodezoxicolic;
• ursodezoxicolic;
- administrare separat sau simultan;
- într-un interval de 6 luni până la 3 ani;
- cu eficienţă relativ limitată (15-20% din bolnavi);
- cu mare risc de reapariţie prin păstrarea condiţiilor
litogenetice la un interval de mai puţin de 2 luni de la
oprirea tratamentului;
• produsele farmaceutice sunt Ursofalk sau Litofalk
- 15 mg./kg. corp pe zi;
- timp de 10 luni până la un an;
- această terapie se face în caz de:
•calculi de colesterol;
•calculi mici;
• calculi care nu ocupă mai mult de jumatate din
vezicula biliară;
•canal cistic permeabil;
*** în jumatate din cazuri acest tratament are succes;
*** se verifică rezultatele terapiei prin efectuarea
ecografiei.
2. administrare de contact:
• introducerea în căile biliare principale de solvenţi
biliari:
- ai colesterolului;
- ai bilirubinatului;
- fie prin sondaj nazogastroduodenobiliar;
- fie prin puncţie transcutană a căilor biliare
intrahepatice;
• indicaţie majoră pentru calculii reziduali;
• metoda se foloseşte pentru :
- calculii pigmentari (EDTA);
- calculii de colesterol (metilterţbutileter);
B. litotripsia extracorporeală:
• necesită tehnologii extraordinar de scumpe;
• utilizează:
- cristale piezoelectrice;
- descărcări electrice în spaţiul restrâns cu tensiune
mare;
- membrană electromagnetică;
• indicată (5-10% din pacienţi)în:
- calcul unic de până la 2 cm.;
- mai mulţi calculi cu un volum care nu trebuie să
depăşească 3 cm;
- vezicula biliară cu un canal cistic şi pereţi
funcţionali.
• tratamentul, în genere durează între 3 şi
10 luni;
• riscul de recidivă, în condiţiile păstrării
rezervorului colecistic este substanţial;
• tehnica este, ca şi cea chimică,
recomandată mai mult litiazei restante de
cale biliară principală;
• la concurenţă cu aceste metode, colecistectomia celioscopică are
avantajul:
- îndepărtării rezervorului calculilor (al colecistului);
- îndepărtării riscului de recidivă;
- dispariţia sindromului biliar la 75-88% din bolnavi;
• de la introducerea metodei colecistectomiei celioscopice până în
prezent:
- indicaţiile s-au extins;
- contraindicaţiile au scăzut şi se limitează în acest moment, la
cele dictate de:
• anestezie;
• inducerea şi menţinerea pneumoperitoneului;
• fenomenul aderenţial:
- supramezocolic;
- postoperator;
- sau/şi inflamator.
• metoda se referă la:
- colecistectomia celioscopică retrogradă sau
anterogradă;
- colangiografia transcistică;
- coledocoscopia transcistică;
- extragerea calculilor din calea biliară principală:
• fie transcistic în situaţia unei echivalenţe de fistulă
biliobiliară;
• fie după coledocotomie longitudinală supra-
duodenală executată celioscopic şi încheiată printr-
o coledocorafie simplă sub protecţia unui drenaj
transcistic.
• în acest moment, litiaza căii biliare principale
asociată litiazei veziculare:
- cu sau fără icter mecanic;
- cunoscută preoperator sau constatată intra- sau
postoperator;
• nu mai reprezintă o contraindicaţie a intervenţiei
chirurgicale celioscopice, deoarece există
posibilitatea explorării imagistice a căii biliare
principale pe cale celioscopică:
- colangiografie transcistică;
- ecografie celioscopică;
- coledocoscopie cu coledocoscop;
- tratamentul celioscopic al acestei varietăţi de litiază
biliară.
• în serviciile în care există endoscopia
intervenţională, explorarea şi tratarea căii biliare
locuite se poate face endoscopic, prin abord
retrograd transpapilar al căii biliare principale:
- prin maniera „rendez-vous”;
- într-un timp premergător operaţiei sau post
operator.
tehnica endoscopică „rendez-vous”:
• presupune abordul concomitent, celioscopic şi
endoscopic al căii biliare principale;
• necesită o echipă complexă, alcătuită din chirurg şi
endoscopist;
• necesită o sală de operaţie cu o dotare
corespunzătoare:
- linie celioscopică;
- video-endoscop;
• are avantajul unei singure anestezii;
• are avantajul unui act chirurgical executat
într-o singură şedinţă;
• are avantajul sprijinului reciproc al
endoscopistului şi chirurgului, în scopul
depistării şi tratării leziunii.
 COLECISTECTOMIA
CELIOSCOPICĂ
•este standardul de aur actual al chirurgiei
colecistului, referindu-ne la tratamentul:
- colecistitelor cronice;
- colecistitelor acute, abordate în ultima vreme
din ce în ce mai mult pe cale laparoscopică;
•timpii operatori ai colecistectomiei propriu-
zise nu diferă substanţial de cei ai chirurgiei
clasice;
• în chirurgia celioscopică, chirurgul beneficiează de
o imagine magnificată cu o vizualizare de departe
mai bună a triunghiului Calot, nodul gordian al
oricărei colecistectomii retrograde;
• inducţia pneumoperitoneului se face clasic, pe acul
Veress introdus supraombilical, punct care va
constitui şi locul de abord al primului trocar
(scopic);
• pentru efectuarea colecistectomiei, mai sunt
necesare, în general, minimum trei trocare:
- unul de 10 mm.;
- două de 5 mm.
 montarea trocarelor diferă:
• de şcoala după care este pregătit chirurgul:
- şcoala americană cu chirurgul pe partea
stângă a bolnavului;
- şcoala franceză cu bolnavul aşezat în
decubit dorsal cu picioarele îndepărtate şi
chirurgul aşezat între picioarele bolnavului;
• după necesităţile impuse de constituţia şi
leziunile bolnavului.
 • punctele esenţiale ale intervenţiei
chirurgicale ar fi următoarele:
1. evidenţierea şi expunerea veziculei biliare:
• facilitată de poziţia antiTrendelenburg şi
rotit spre stânga;
• momentul presupune ridicarea colecistului
cu o pensă şi expunerea veziculei, eventual
desfacerea ei dintr-un proces aderenţial,
pericolecistic;
2. deschiderea triunghiului Calot şi
evidenţierea canalului cistic:
• cliparea şi secţionarea canalului cistic;
• evidenţierea, cliparea şi secţionarea arterei
cistice;
3. decolarea colecistului din patul hepatic;
4. extragerea colecistului din cavitatea
peritoneală, direct sau utilizând un
endobag;
5. controlul hemostazei şi toaleta subhepatică;
5. ± drenajul subhepatic;
6. extragerea trocarelor sub controlul
camerei video pentru a nu exista
sângerări, urmată de evacuarea
completă a gazului;
7. închiderea peretelui.
• variante de colecistectomie
laparoscopică:
• colecistectomia anterogradă;
• colecistectomia bipolară.
 ACCIDENTE ŞI INCIDENTE ÎN
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

• legate de condiţiile anatomice locale;

• legate de tehnica operatorie.
• cele mai periculoase incidente sunt
legate de:
- lezarea ductelor biliare;
- hemoragiile.
 LEZAREA DUCTELOR BILIARE
• favorizată de:
- varietăţile anatomice locale, nerecunoscute la timp de
chirurg;
- modificările inflamatorii, induse de procesele acute, în
plină desfăşurare sau după repetări multiple;
• leziuni:
- pensarea laterală sau completă a coledocului;
- pensarea unui canal hepatic sau secţiunea
nerecunoscută a acestuia;
*** ceea ce determină:
- o biliragie postoperatorie, evidenţiabilă pe tubul de dren
sau mai rău, instalarea unui coleperitoneu.
• aceleaşi fenomene se întâmplă în situaţia:
- unui cistic larg, pe care clipul nu îl cuprinde;
- derapării unui clip de pe cistic;
- unui canal biliar aberant în patul hepatic al
colecistului;
• se mai descriu:
- leziunile căii biliare principale, determinate
de escare care se desprind tardiv (5-7 zile) şi
care au fost produse de regulă prin intermediul
curentului electric (mai ales utilizarea
curentului monopolar).
 ACCIDENTELE HEMORAGICE
• pot fi de amplitudine variabilă;
• de la banale sângerări capilare sau ale unor
arteriole, care pot fi lezate în orice moment
al intervenţiei chirurgicale, dar care, de
regulă nu produc sângerări importante ci
doar sâcâitoare, rezolvabile celioscopic;
• până la leziuni ale arterei cistice sau ale
arterei hepatice.
• leziunile arterei cistice sau ale arterei hepatice
necesită de cele mai multe ori:
- o bună stăpânire a tehnicii celioscopice;
- o bună cunoaştere a anatomiei zonei pentru
rezolvarea pe cale celioscopică;
- mai puţin leziunea arterei hepatice care necesită
conversia la chirurgia clasică;
• sângerări din patul hepatic, care pot fi determinate
de:
- vase aberante şi canale biliare aberante ce se
deschid direct în colecist;
- nerespectarea planului de clivaj al colecistului, cu
sângerare difuză, uneori destul de importantă a
patului hepatic al veziculei biliare.
• vasele de calibru mai mare ca şi
canalele aberante trebuie vizualizate şi
clipate;
• sângerările difuze pot fi oprite:
- prin utilizarea electrocauterului, cel
mai frecvent în varianta „spray”;
- dacă nu, în ultimă instanţă, prin
aplicarea de bureţi cu fibrină.
 EVOLUŢIA POSTOPERATORIE A
PACIENTULUI COLECISTECTOMIZAT
LAPAROSCOPIC
• este în general favorabilă;
• sindromul dureros fiind întâlnit cam la 33%
din pacienţi:
- la nivelul inciziilor punctelor de abord
parietal;
- la nivelul umărului, ultima durere fiind
explicabilă prin iritaţia diafragmului de
către dioxidul de carbon.
• simtomatologie algică, cedează de regulă în
1-2 zile, cel mult şapte zile utilizând
antialgice uzuale;
• în primele 24-48 de ore bolnavii pot
prezenta vărsături - care pot fi uşor
combătute prin antiemetice injectabile
(metoclopramid, zofran);
• tranzitul intestinal se reia relativ rapid, în
primele 12-24 ore;
• reluarea hidratării se face după primele 6
ore;
• alimentaţia bolnavului se face după 24 de
ore;
• atunci când bolnavul prezintă un drenaj
subhepatic şi când acest drenaj nu a fost
productiv, mai ales în sensul evacuării de
sânge sau bilă, este de preferat ca el să fie
extras după 24 de ore postoperator;
• mobilizarea bolnavului este de preferat să
fie făcută cât mai precoce pentru ca la 48-72
de ore bolnavul să poată desfăşura activităţi
moderate;
• externarea bolnavului se face de regulă
după 3-4-5 zile, când pot fi suprimate şi
firele.
• este ideal ca între medicul operator şi
medicul de familie al pacientului
respectiv să existe o colaborare, în
sensul că ultimul să preia bolnavul şi să
îl urmărească, dată fiind posibilitatea
apariţiei complicaţiilor postoperatorii
imediate.
 COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII
IMEDIATE
hemoragii sau biliragii exprimate pe tubul de
dren;
• pot fi de intensitate variabilă;
hemoragiile mici:
• care nu influenţează parametrii
hemodinamici şi starea generală a
bolnavului;
• de regulă se opresc singure în 1-2 zile,
nefiind necesară reintervenţia.
 biliragiile mici
• de cele mai multe ori au originea în canaliculele
biliare din patul hepatic;
• odată cu reluarea tranzitului intestinal şi deci a
permeabilitaţii normale a sfincterului Oddi, prin
detensionarea CBP să dispară spontan;
• când hemoragia sau biliragia sunt importante, este
nevoie, de regulă, de o reintervenţie celioscopică
sau chiar clasică - care are drept scop:
- toaleta peritoneală;
- hemostaza;
- biliostaza;
- drenajul peritoneal.
 complicaţiile septice:
• abcesul subfrenic;
• peritonitele postoperatorii;
• ele pot fi determinate:
- fie de procesul septic iniţial colecistic
(piocolecistită);
- fie de lezarea nerecunoscută a unor organe
cavitare, de regulă din vecinătatea lojei
veziculei biliare (stomac, duoden, intestin
gros).
• fenomenele septice sunt exprimate clinic
prin:
- febră de tip septic;
- frisoane;
- dureri abdominale;
- modificări ale tranzitului intestinal:
- pareză;
- accelerarea tranzitului;
• paraclinic, în concordanţă cu febra bolnavul
dezvoltă leucocitoză cu predominenţa
neutrofilelor;
• ecografic sau tomografic, se evidenţiează
colecţie fie subhepatică, fie lichid în
cavitatea abdominală aceste leziuni
presupun reintervenţia, care:
- uneori poate fi celioscopică;
- de cele mai multe ori, pe cale clasică, care
presupune:
- evacuarea puroiului;
- desfiinţarea sursei de contaminare;
- lavajul abundent;
- drenajul cavităţii peritoneale.
 COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII
TARDIVE

• litiaza reziduală de cale biliară

principală;
• stenozele de cale biliară principală
apărute precoce sau tardiv;
• eventraţii de trocar;
• sindrom aderenţial postoperator.
 TRATAMENTUL
LAPAROSCOPIC AL
AFECŢIUNILOR ESOFAGIENE
INFERIOARE
 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC
AL REFLUXULUI
GASTROESOFAGIAN
• refluxul gastroesofagian = refluarea
conţinutului gastric în esofagul terminal;
• fenomenul este urmat de inflamaţia
mucoasei gastroesofagiene, pregătită pentru
un pH alcalin şi care se întâlneşte astfel cu
pH-ul acid gastric;
• Clasificare:
- reflux primar;
- reflux secundar,
• această patologie recunoaşte în principal drept
cauză creditată cu 80% din participare, hernia
hiatală.
• tratamentul chirurgical este al cauzelor care au
permis desfiinţarea cel puţin funcţională:
- a cardiei;
- unghiului His;
- a tuturor celorlalte mijloace care se comportă ca o
valvă unidirecţională la nivelul joncţiunii
esogastrice;
 HERNIA HIATALĂ
• produce un reflux gastroesofagian de tip
primar;
• este cauzată, în principal, datorită:
- desfiinţării unghiului His;
- hernierii parţiale a fornixului gastric în
cuşca toracică.
• sunt descrise trei tipuri de hernie hiatală:
1. hernia hiatală prin alunecare, în care
joncţiunea esogastrică se deplasează în
cavitatea toracică prin hiatusul esofagian;
2. hernia paraesofagiană sau prin derulare, în care
joncţiunea esogastrică rămâne în cavitatea
abdominală, dar fornixul gastric pătrunde pe
lângă esofag în cuşca toracică;
3. forma mixtă, în care atât fornixul, cât şi
joncţiunea şi o bună parte din stomac
ascensionează în mediastin.
• tratamentul chirurgical are ca obiective:
- recalibrarea hiatusului esofagian, prin sutura celor
doi muşchi pilieri diafragmatici, după reducerea
herniei în cavitatea abdominală;
- desfiinţarea sacului atunci când el există;
• restabilirea mecanismului de valvă
utilizează de regulă un manşon din
fornixul gastric, după diverse procedee,
cele mai cunoscute fiind fundoplicatura
totală a lui Nissen sau parţială a lui
Toupet.
• datorită dispoziţiei anatomice a acestei patologii,
abordul clasic, numai prin cavitatea abdominală,
presupune cel puţin un disconfort pentru echipa
operatorie:
- în primul rând pentru realizarea unui câmp
operator cât de cât rezonabil, constând în
îndepărtarea lobului stâng hepatic şi tracţionarea
caudală a stomacului şi a joncţiunii esogastrice;
- pe de altă parte vizualizarea zonei retro-esofagiene,
care de cele mai multe ori este foarte dificilă,
palparea fiind un element ajutător de bază în
realizarea tehnicii.
 CHIRURGIA CELIOSCOPICĂ
• nu scapă de disconfortul realizării câmpului
operator care presupune mai multe trocare
şi un depărtător care să ţină permanent
lobul hepatic stâng lipit de diafragm;
• crează posibilitatea unei vizualizări de
excepţie a acelei zone înalte de lângă cupola
diafragmatică, mai ales când se utilizează
camera de 30˚;
• aşa putem avea imagini clare şi magnificate
ale porţiunii retroesofagiene şi a pilierilor
diafragmatici.
 TRATAMENTUL CELIOSCOPIC ÎN
CARDIOSPASM
• achalazia cardiei, megaesofagul
idiopatic, distonia esofagiană;
• leziunea caracteristică este:
- dilataţia uneori enormă a 2/3 craniale
ale esofagului;
- extremitatea distală a esofagului este
subţire.
 ETIOPATOGENIE ŞI EPIDEMIOLOGIE
• este necunoscută;
• pare să includă:
- factori infecţioşi;
- factori autoimuni;
- factori familiali;
- factori de mediu.
• se întâlneşte la ambele sexe în procente sensibil
egale;
• are un maxim de risc de apariţie între 30 şi 55-60
de ani;
• iniţial etiologia a fost interpretată ca un spasm permanent
al cardiei (teoria lui Miculitz)=cardiospasm; infirmată de
absenţa anatomică a unui sfincter propriu-zis;
• teoria achalaziei a lui Hurst care a acreditat:
- lipsa de coordonare dintre peristaltismul esofagian şi
deschiderea cardiei;
- cardia se deschide pasiv sub greutatea unei anumite coloane
de lichid;
- tulburarea a fost atribuită unor leziuni ale sistemului nervos
care coordonează motilitatea esofagiană:
- sistemul nervos extrinsec:
- parasimpatic (nervul vag);
- simpaticul cervical, cu acţiuni antagoniste;
- sistemul nervos intrinsec reprezentat de plexul Auerbach
şi Meissner.
 CLINICA
• debut insidios sau brusc;
• de regulă după un şoc emoţional sau ingestia
unui anumit aliment;
• disfagia este:
- intermitentă;
- cu intervale neregulate de linişte;
- paradoxală= mai pronunţată pentru lichide
decât pentru solide;
- poate deveni totală;
- se poate însoţi de palpitaţii şi jenă retrosternală.
• regurgitaţiile:
- apar mult mai târziu decât disfagia;
- au conţinut alimentar;
- în stadiile înaintate ale bolii au miros
fetid;
• durerile retrosternale;
• pirozisul;
- rezistente la tratamentul cu antiacide.
 TRATAMENT
tratamentul dilatator utilizează:
• sonde pneumatice introduse cu fir ghid:
- endoscopul;
- bujii;
• dă rezultate pozitive în 80% din cazuri
pentru intervale de timp variabile;
• nu rezolvă de fapt afecţiunea de bază;
• reduce stenoza cardială.
 tratamentul chirurgical
• imaginat prima dată de Heller în 1913;
• constă în esocardiomiotomia extramucoasă
+ un mecanism antireflux (de regulă);
• cea mai des utilizată metodă antireflux este
hemifundoplicaţia;
în momentul actual se utilizează metode
miniinvazive laparoscopice de miotomie
extramucoasă