Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Nama Kelompok : F’18

Siklus : Keperawatan Anak

Tempat Praktek : Ruang Anak RSUP. Dr. M. Djamil Padang

Tanggal Pengkajian : 10/10/2018

Tanggal klien masuk : 23/11/2018

N o. RM :99.25.39

I. IDENTITAS DATA

Nama Anak : An. H

BB/TB :116/25

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 20/08/2009

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan Anak : SD

Anak ke :3

Nama Ibu : Ny. RM

Pekerjaan : IRT

Pendidikan :SMA

Alamat : Kuranji Padang Pariaman

 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

Dx. Medis : Acute Limphoblastic Leukemia (ALL)

II. KELUHAN UTAMA

(AlasanMasuk RS)
Klien masuk rumah sakit melalui IGD RSUP. DR. M. Djamil pada tanggal
23 November 2018 pukul 05.32 WIB, klien datang sendiri dengan keluhan
anak demam sejak 3 haari yang lalu, demam naik turun, menggigil (-), batuk
pilek sejak 3 hari, BAB dan BAK lancar, dada sesak, gusi berdarah, terdapat
bintik merah di wajah

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :
Ibu klien mengatakan saat hamil, ia mengalami mual muntah pada
trimester pertama kehamilan, ibu klien memeriksa kehamilannya secara
teratur, ibu klien mengatakan keluhan yang sering dialami selama
kehamilan yaitu Hb rendah dan dapat suplemen penambah darah dari
puskesmas, klien mengatakan tidak menerima imunisasi TT
2. Intranatal :
Klien lahir dengan persalinan caesar atas indikasi ketuban kering
dengan berat 3,0 Kg dan panjang 48cm.
3. Postnatal :
Klien mendapatkan ASI eklusif selama 6 bulan dan didampingi
dengan MPASI serta ASI dilanjutkan sampai umur 2 tahun. Anak tidak
mengalami gangguan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya :
Klien menderita all sejak 1 tahun yang lalu merasakan gejala pada
awalnya di bulan November 2017, klien mengeluh perut sakit, nafsu
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

makan menurun, badan pucat, kaki lemah tidak bisa berjalan, dan badan
terasa letih dan nyeri. Klien langsung di rujuk dari RSUD Padang
Pariaman ke RSUP DR M.djamil Padang untuk di rawat selama dirawat
klien didiagnosa menderita All fase induksi minggu I. Klien dirawat
selama 2 minggu.

2. Pernahdirawat di RS: RSUP Dr. M. Djamil

3. Obat- obatan yang pernah digunakan: Kemoterapy
4. Alergi : tidak ada
5. Kecelakaan : tidak ada
6. Riwayat imunisasi : klien Hanya Imunisasi BCG

V. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Pada saat pengkajian tanggal 10 Desember 2018 pukul 10.00 WIB

dengan hari rawatan ke-17 keadaan umum klien sedang, konjungtiva sedikit
anemis, hasil labor tanggal 8 desember 2018 didapatkan Hb: 9,4 g/dl,
leukosit 1190 g/dl, Trombosit: 88.000/mm3, terdapat Memar pada tungkai
kaki bagian bawah 2 buah dan tangan bagian kiri, bentuk bulat dengan
diameter 3 cm, terdapat 3 memar berwarna ungu kemerahan. Klien
mengeluh badan terasa lemah dan mudah lelah, klien juga masih mengeluh
batuk namun kadang-kadang. Klien nyeri sendi pada kaki, dan semakin
terasa nyeri bila digerakan, nyeri hilang timbul dan terasa seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 5. Gusi klien tampak berdarah, Ibu klien mengatakan
untuk pola nutrisi di rumah sakit klien memiliki nafsu makan yang baik .
BB/TB: 25/116. Tanda-tanda vital klien saat pengkajian: N: 104x/i, S:
37,2oC, RR: 24 x/i.

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA disertai Genogram 3 (tiga)

 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Keluarga mengatakan tidak ada dalam anggota keluarga yang memiliki

kelainan darah atau kanker

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Kemandirian dan bergaul : Klien biasa nya bermain dan bergaul
dengan teman sebayanya ketika disekolah
dan jika di rumah klien bermain dengan abangnya. Klien anak yang
pemalu.
2. Motorik Kasar : Klien dapat melakukan ADL secara
mandiri
3. Motorik Halus : Klien dapat bermain lempar bola
4. Kognitif dan Bahasa : Klien dapat membaca dan Berhitung
5. Psikososial : Klien terlihat ramah
6. Lain-lain :
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

VIII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh klien : orangtua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : klien dekat dengan abang
nya
3. Hubungan dengan teman sebaya : klien lebih sering bermain
dengan abangnya daripada teman sebayanya
4. Pembawaan secara umum : klien anak yang ramah dan
ceria
5. Lingkungan rumah : bersih, terdapat selokan di
depan rumah

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Compos Mentis
2. TB/ BB (cm) : 116 cm/25 kg
3. Kepala
a. Lingkar kepala :
b. Rambut : Kebersihan : rambut bersih, tidak ada
kotoran/ketombe
Warna: hitam kecoklatan Tekstur : halus
Distribusirambut: merata, mudah rontok
4. Mata : Simetris kiri dan kanan
Sclera : tidak ikterik
Konjungtiva : anemis
Palpebra : (＋)
Pupil :Ukuran…….Bentuk…….ReaksiCahaya……..
5. Telinga :Simetris kiri kanan, tidak ada serumen, pendengaran baik
6. Hidung : Septum simetris, tidak ada Sekret, tidak ada polip
7. Mulut : mulut tampak bersih Warna Bibir pucat mukosa bibir
kering
a. Lidah : tampak bersih
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

b. Gigi : bersih, ada gigi yang berlubang dan bolong, gusi tampak
berdarah
8. Leher
a. Kelenjer Getah Bening : tidak ada pembesaran
b. KelenjerTiroid : tidak ada pembesaran
c. JVP : tidak ada pembesaran
9. Dada
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan
b. Palpasi : fremitus teraba kiri dan kanan
10. Jantung
a. Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
b. Palpasi : iktus kordis tidak teraba
c. Auskultasi : bunyi jantung normal lupdup
11. Paru-paru :
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan
b. Palpasi : fremitus teraba kiri dan kanan
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : terdengar suara ronchi
12. Perut
a. Inspeksi : tidak tampak membuncit
b. Palpasi : tidak ada massa, ada nyeri tekan
c. Perkusi : timpani
d. Auskultasi : bising usus 7x/menit
13. Punggung : Bentuk simetris
14. Ekstremitas : Kekuatan dan tonus otot : 444 444
refleks-refleks : baik 444 444
a. Atas : ada memar dipergelangan tangan kiri
b. Bawah : ada memar di tungkai kanan
15. Genitalia : bersih, tidak ada lesi
16. Kulit : Warna: pucat, Turgor:baik, Integritas: baik

Elastisitas
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

17. Pemeriksaan neurologis : Berkaitan dengan kasus spt meningitis,

kejangdll.
X. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG
- DDST

- STATUS NUTRISI

XI. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL

Anak terlihat ceria, dan kooperatif saat ditanya
XII. PEMERIKSAAN SPIRITUAL

anak mengatakan selalu berdoa minta kesembuhan agar dapat sekolah lagi
dan tidak menyusahkan ibu

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : (8 Desember 2018)

Hb : 9,4 g/dl N : 15,2 g/dl

Leukosit : 1190/ mm3 N : 5000-17.000 / mm3

Eritrosit : 4,83 juta N : 4,0-5,0 juta

Trombosit : 88.000/ mm3 N: 150.000-450.000/ mm3

Hematokrit : 28 % N: 34-48%

2. Rontgen : tidak ada

 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

XIV. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

No Jenis Kebutuhan Di Rumah/sebelum Di Rumah sakit
sakit
1 Makan Mandiri Dibantu

2 Minum Mandiri Dibantu

3 Tidur Mandiri Dibantu

4 Mandi Mandiri Dibantu

5 Eliminasi Mandiri Dibantu

6 Bermain Mandiri Dibantu

XV. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

(Berisikan tentangal asanmasuk RS, identitas, BB dan PB, TTV, semua data/
pengkajian yang abnormal/data fokus dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO
dan DS)

Klien masuk rumah sakit melalui IGD RSUP. DR. M. Djamil pada tanggal 23
November 2018 pukul 05.32 WIB, klien datang sendiri dengan keluhan anak
demam sejak 3 haari yang lalu, demam naik turun, menggigil (-), batuk pilek sejak
3 hari, BAB dan BAK lancar, dada sesak, gusi berdarah, terdapat bintik merah di
wajah.

Data Fokus :

Klien tampak pucat, gusi berdarah, ekstremitas lemah, lemah ketika beraktifitas,
konjungtiva anemis, mukosa bibir pucat, nyeri pada sendi, ada memar di tangan
kanan dan tungkai kaki
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

Kekuatan otot : 444 444

444 444

XVI. ANALISIS DATA

No. Data Patofisiologi Masalah Keperawatan
1. DS : Leukemia Nyeri Akut
limphoblastik akut
Anak mengatakan kaki
juga teerasa nyeri, nyeri
terasa ditusuk-tusuk, nyeri
semakin meningkat bila Infiltasi dan
kaki digerakan,
penggantian setiap
jaringan tubuh dengan
DO:
sel-sel darah putih non
Klien tampak meringis fungsional

Klien tampak memegang

area yang nyeri’
Infiltasi pada sumsum
Klien tampak rewel tulang menyebabkan
sumsum tulang
Skala Nyeri : 5 melakukan
hematopoesis
TTV : (kegagalan sumsum
N: 104x/i, tulang yang progresif)
S: 37,2oC,
RR: 24 x/i.
Nyeri

2. DS: klien mengatakan gusi Kerusakan sumsum Resiko Perdarahan d.d

berdarah tulang proses keganasan

DO: Hemoatopoesis
terhambat
-Gusi tampak berdarah
Gusi
- Terdapat memar pada
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

tungkai kaki bagian bawah

Perdarahan
2 buah dan tangan bagian
kiri, bentuk bulat dengan
diameter 3 cm, terdapat 3
memar berwarna ungu
kemerahan

- hb: 9,4 g/dl

-ht : 28%
3 DS: Kerusakan sumsum Keletihan
3 - Anak mengatakan tulang
3 lemah dan lelah ketika
. melakukan aktifitas Hemoatopoesis
- anak mengatakan terhambat
pusing jika berdiri
Eritrosit
DO:
Hipoksia
-anak tampak lesu
-anak sering tidur Resiko anemia

Lema, lelah pucat

XVII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri
2. Resiko Perdarahan d.d proses keganasan
3. Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d mengeluh lelah
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

XVIII. ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
NOC NIC
Nyeri akut Kontrol nyeri 1. Manajemen nyeri:
berhubungan dengan
proses penyakit Kriteria hasil: -Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif dimulai
-Mampu mengontrol nyeri dari lokasi, karekteristik,
(tahu penyebab nyeri, durasi, frekuensi, kualitas dan
mampu menggunakan faktor presipitasi
teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri, -Observasi reaksi nonverbal
mencari bantuan) dari ketidaknyamanan

-Melaporkan bahwa nyeri -gunakan teknik komunikasi

terkontrol dengan yang terapeutik untuk
menggunakan manajemen mengetahui pengalaman nyeri
nyeri pasien

-Mampu mengenali nyeri -Memberikan lingkungan yang

(skala, intensitas, frekuensi nyaman dan aman
dan tanda-tanda nyeri)
-Kurangi faktor presipitasi
-Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang -Evaluasi pengalaman nyeri
dimasa lampau

-Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan intervensi

-Mengajarkan klien teknik

nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri

-Kolaborasikan dengan dokter

jika nyeri tidak teratasi dengan
teknik nonfarmakologi

-Berikan analgetik untuk

 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

mengurangi nyeri

-Tingkatkan istirahat

2. Manajemen pengobatan

-Tentukan obat yang

diperlukan dan kelolasesuai
resep atau protokol

-Monitor efektifitas cara

pemberian obat

-Monitor tanda dan gejala

toksisitas obat

-Monitor efek samping obat

2. Resiko Perdarahan Keparahan kehilangan Pencegahan perdarahan
d.d proses keganasan darah:
Aktivitas:
Kriteria Hasil :
-monitor dengan ketat resiko
-kehilangan darah yang terjadinya perdarahan pada
terlihat tidak ada pasien

-kulit dan membran - catat nilai Hb dan Ht

mukosa pucat tidak ada
-monitor tanda dan gejala
-cemas tidak ada pendarahan menetap

-penurunan Hb tidak ada -Berikan produk pengganti

darah
-penurunan Hematokrit
tidak ada -gunakan sikat gigi berbulu
lembut untuk perawatan rongga
Status Sirkulasi mulut

Kriteria Hasil -berikan obat-obatan jika

diperlukan
-Suara napas tambahan
tidak ada -instruksikan pasien untuk
mengkatkan makanan yang
-kelelahan tidak ada kaya akan vitamin K

-wajah pucat tiak ada -Instruksikan pasien dan

Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

keluarga untuk memonitor

-kram tidak ada
tanda-tanda perdarahan
Keletihan b.d Tingkat kelelahan Manajemen energi
kondisi fisiologis d.d
meneluh lelah Kriteria hasil: Aktivitas:

Gejala dan tanda -kelelahan tidak ada -kaji status fisiologis pasien
mayor yang menyebabkan kelelahan
-kelesuan tidak ada
Subjektif: -anjurkan pasien untuk
-nyeri sendi tidak ada mengungkapkan perasaan
1. Merasa energi secara verbal mengenai
tidak pulih -Kegiatan sehari- keterbatasan yang dimiliki
walaupun telah hari(ADL) tidak terganggu
tidur -pilih intervensi untuk
-kualitas istirahat tidak mengurasi kelelahan baik
2. Merasa kurang
terganggu secara farmakologis maupun
tenaga
non farmakologis dengan tepat
3. Mengeluh lelah -kualitas tidur tidak
terganggu -monior intake/asupan nutrisi
Objektif: untuk mengetahui sumber
-hematroktit tidak energi yang adekuat
1.Tidak mampu terganggu
mempertahankan -bantu pasien untuk mebatasi
aktifitas -fungsi imun tidak tidur siang
terganggu
2. tampak lesu -batasi stimulasi lingkungan

Gejala dan tanda -batasi jumlah dan gangguan

Minor pengunjung

Subjektif: -anjurkan periode istirahat dan

kegiatan secara bergantian
1.merasa bersalah
akibat tidak mampu - berikan kegiatan pengalihan
menjalankan untuk meningkatkan relaksasi
tanggung jawab
-instruksikan pasien dan
2. libino menurun keluarga untuk mengenali
tanda dan gejala kelelahan
Objektif:
-Ajarkan Paien/Keluarga untuk
1.kebutuhan istirahat menberitahu tenaga kesehatan
meningkat jika tanda gan gejala tidak
berkurang
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

Kondisi Klinis
Terkait

1.Anemia

2.Kanker

3.Hipotiroidisme/Hi
pertiroidisme

4.AIDS

5.Depresi

6.Menopause

XIX. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Diagnosa Implementasi Catatan Nama
tanggal Keperawatan Perkembangan &
Paraf

Senin/ Nyeri Akut b.d agen Manajemen nyeri S:

10-12- pencedera fisiologis
-Mengkaji nyeri secara Anak mengatakan
2018 d.d mengeluh nyeri komprehensif sendi teerasa nyeri,
nyeri terasa ditusuk-
-Lokasi: nyeri dirasakan di tusuk, nyeri semakin
sendi-sendi berat bila kaki
digerakan,
-Frekuensi: nyeri dirasakan
tiba-tiba O:

-Intensitas: nyeri sedang, Klien tampak

skala nyeri 4 meringis

-Nyeri terasa seperti ngilu Klien tampak

memegang area yang
-Memberikan lingkungan
Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

yang nyaman dan aman nyeri

-Menggunakan komunikasi Klien tampak rewel

yang terapeutik sehingga
klien dapat menyatakan Skala Nyeri : 3
pengalaman nyerinya

-Memantau tanda-tanda
vital pasien: TTV :

-Mengkaji faktor penyebab Nadi :102 x/ menit

nyeri
RR ; 24 x/ menit
-Mengkaji respon
nonverbal klien tentang S : 37,5 0C
nyeri
A: nyeri akut
-Mengkaji pengalaman
nyeri di masa lampau P:manajemen Nyeri

-Mengajarkan teknik Manajemen

relaksasi napas dalam
nonfarmakologis
dakolaborasi dengan
doketr untuk
Resiko Perdarahan Pencegahan perdarahan S:
d.d proses keganasan -Klien mengatakan
-memonitor dengan ketat gusi masih berdarah
resiko terjadinya
perdarahan pada pasien O:

-memonitor tanda dan -Gusi tampak masih

gejala pendarahan berdarah
menetap, gusi masih
berdarah - pemeriksaan darah
belum dilakukan
-memberikan produk
pengganti darah PRC A: resiko perdarahan
210cc pukul 10.15WIB
P: pencegahan
-menganjurkan Pedarahan
menggunakan sikat gigi
berbulu lembut untuk
perawatan rongga mulut
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

Selasa/ Nyeri Akut b.d agen Manajemen nyeri S:

pencedera fisiologis
11-12-
d.d mengeluh nyeri -Mengkaji nyeri secara Anak mengatakan
2018 komprehensif nyeri sudah tidak ada

-Lokasi: nyeri dirasakan di O:

sendi-sendi
Klien tampak santai
-Frekuensi: nyeri dirasakan
tiba-tiba Klien tampak tenang

-Intensitas: nyeri sedang, TTV :

skala nyeri 4
Nadi :90 x/ menit
-Nyeri terasa seperti ngilu
RR ; 22 x/ menit
-Memberikan lingkungan
yang nyaman dan aman S: 37,2 0C

-Menggunakan komunikasi A: nyeri akut

yang terapeutik sehingga
klien dapat menyatakan P:manajemen Nyeri
pengalaman nyerinya
Manajemen
-Memantau tanda-tanda
vital pasien: nonfarmakologis
dakolaborasi dengan
-Mengkaji faktor penyebab doketr untuk
nyeri

-Mengkaji respon
nonverbal klien tentang
nyeri

-Mengkaji pengalaman
nyeri di masa lampau

-Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam
Keletihan b.d kondisi Manajemen energi S:
fisiologis d.d -klien mengatakan
meneluh lelah -mengkaji status fisiologis lelah ketika
pasien yang menyebabkan melakukan aktifitas
kelelahan, klien kelelahan -klien mengatakan
efek penyakit yang lemas ketika
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

dideritanya melakukan aktifitas

-menganjurkan pasien O:
untuk mengungkapkan
perasaan secara verbal -klien lesu
mengenai keterbatasan
yang dimiliki -klien tampak lemas

-memonior intake/asupan A: keletihan

nutrisi untuk mengetahui
sumber energi yang P : manajemen energi
adekuat

-membantu pasien untuk

mebatasi tidur siang

-membatasi stimulasi
lingkungan

-membatasi jumlah dan

gangguan pengunjung

-meanjurkan periode
istirahat dan kegiatan
secara bergantian

- memberikan kegiatan
pengalihan untuk
meningkatkan relaksasi
seperti menonton kartun,
dan mengaji
Rabu/ Resiko Perdarahan Pencegahan perdarahan S: -klien mengatakan
d.d proses keganasan gusi masih berdarah
12-12-
-memonitor dengan ketat
2018 resiko terjadinya O:-gusi tampak
perdarahan pada pasien berdarah

-memonitor tanda dan -Hasil Lab tanggal

gejala pendarahan 11-12-2018 nilai
menetap, gusi masih rujukan abnormal
berdarah
Trombosit: 6.000cc
-memberikan produk
pengganti darah: TC 200 -Dilakukan transfusi
cc pukul 10.15WIB TC 50cc x 4 kantong
Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND 2018

-menganjurkan A: Resiko
menggunakan sikat gigi Perdarahan
berbulu lembut untuk
perawatan rongga mulut P: Pencegahan
Perdarahan