Professional Documents
Culture Documents
No MR : 141302
Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 21 tahun datang ke Ponek RSUD Solok, pada tanggal
13 Januari 2017 jam 18.00 WIB dengan
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak tadi siang pukul 9 jam yang lalu.
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 9 jam yang lalu, makin sering, makin lama,
dan bertambah kuat.
Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak pukul 12.30
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
HPHT : 15 April 2016 TP : 19 Januari 2017
Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu
RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
ANC : kontrol ke bidan 5 kali pada usia kehamilan 2, 4, 6, 7, 8 bulan
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 th, siklus haid teratur
1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr, nyeri (-)
RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
1. Hamil ini
I. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Tanda Vital
Leher :
Toraks :
Cor :
Pulmo :
L4 : Divergen, paralel
Perkusi : Timpani
Genitalia :
UPL : DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm
Laboratorium :
Hematokrit : 36,5 %
Golongan darah :O
Hbsag : (-)
HIV : (-)
Diagnosa :
Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala uuk kiri depan HII-III
A : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari makin kuat dan sering, keluar air-air (+)
Abdomen :
His : 4-5x/40”/sedang-kuat
DJJ : 145x/menit
VT : Ø lengkap
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala uuk kiri depan HIII-IV
Laporan Partus :
Jam 21.40
Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat ± 500 gram, ukuran ± 17x16x2,5 cm dengan
panjang tali pusat ± 50 cm, insersi parasentralis
Diagnosis :
Sikap :
Awasi kala IV
LAPORAN PERSALINAN
- Jam 21.00 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina, perineum tampak
menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
- Menyiapkan pertolongan persalinan :
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan
dan menata laksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi tempat datar, rata,
bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot
60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi
Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set
- Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan
seksama dari arah depan ke belakang
Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan
klorin 0,5%)
- Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi
- Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160x/ menit).
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
- Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.
- Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu
dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua temuan yang ada.
Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
- Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran :
Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila
caranya tidak sesuai
Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2
jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)
- Jam 21.30, setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan kering), ibu jari pada
salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi perineum yang lain. Tangan kiri
menahan kepala bayi untuk menahan posisi tetap fleksi saat keluar secara bertahap
melewati introitus dan perineum. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas
cepat dan dangkal.
- Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di
antara dua klem tersebut.
Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
- Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
- Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan
distal untuk melahirkan bahu belakang.
- Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas (sanggah susur).
- Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang
masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
- Jam 21.30 WIB
Lahir bayi Perempuan
Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan bergerak aktif
- Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian
tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk / kain yang
kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
- Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.
- Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
- Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler)
di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).
- Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat
bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2
cm distal dari klem pertama.
- Pemotongan dan pengikatan tali pusat :
Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan dilakukan
pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. Kemudian dilakukan pengikatan tali pusat.
- Agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada ibu. Luruskan
bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di
antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu dan selimuti
bayi.
- Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
- Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali pusat.
- Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan
kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso kranial.
- Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta :
Fundus uteri naik
Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang 3 cm
Bentuk uterus menjadi membulat dan keras
Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba
- Saat plasenta muncul di introitus vagina, plasenta dilahirkan dengan kedua tangan.
Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan
dan tempatkan plasenta pada wadahnya.
- Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus dengan meletakkan
telapak tangan di fundus dan dilakukan gerakan melingkar hingga uterus berkontraksi.
Placenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 500 gram, ukuran 17x16x2,5 cm dengan
panjang tali pusat ± 50 cm, insersi paracentralis.
- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2 jari telunjuk dan
tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa apakah ada laserasi atau
robekan perineum dan vagina yang menyebabkan perdarahan). Lakukan penjahitan bila
laserasi menyebabkan perdarahan. Pada pasien ini terdapat 2 buah laserasi tingkat I.
Laserasi dijahit dan dirawat.
▪ Dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotik dan vit K pada bayi
Diagnosis :
Sikap :
Terapi :
KALA IV
A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 80x/m 20x/m 37 0
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Perkusi : Timpani
Genitalia :
Diagnosis :
Sikap :
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi :
Follow up :
A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/70 76x/i 20x/i 37 0
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Perkusi : Timpani
Genitalia :
Diagnosis :
Terapi :