LAPORAN KASUS

Nama : Kasmiati Nama suami : Junaidi

Umur : 21tahun Umur : 27 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

No MR : 141302

Alamat : Koto Laweh

Tgl. Masuk : 13 januari 2017

Anamnesis :

Seorang pasien wanita umur 21 tahun datang ke Ponek RSUD Solok, pada tanggal
13 Januari 2017 jam 18.00 WIB dengan

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak tadi siang pukul 9 jam yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang :

 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 9 jam yang lalu, makin sering, makin lama,
dan bertambah kuat.
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak pukul 12.30
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT : 15 April 2016 TP : 19 Januari 2017
 Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu
 RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
  ANC : kontrol ke bidan 5 kali pada usia kehamilan 2, 4, 6, 7, 8 bulan
 RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 th, siklus haid teratur
1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr, nyeri (-)
RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi

RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2010

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0

1. Hamil ini

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : (-)

Riwayat pendidikan : SMP

Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga

I. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Keadaan Umum :Tampak sakit sedang

Kesadaran :Compos mentis

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan sebelum Hamil : 48 kg

Berat Badan sesudah Hamil : 59 kg

BMI : 23,04 (normal)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Nadi : 82 x/menit, reguler, cukup

 Suhu : 36,8 °C

Pernapasan : 27 x/menit, teratur

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher :

Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Toraks :

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan

Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Status Obstetricus

Genitalia : Status Obstetricus

Ekstremitas : Edema -/-, Sianosi -/-

Status Obstetrikus :

Muka : Chloasma gravidarum (+)

Mammae : Membesar, areola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+)

pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)
Abdomen

Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm

Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+), sikatrik (-)
Palpasi :

L1 : FUT teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus

Teraba massa besar, lunak, noduler

L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kiri

Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan

L3 : Teraba massa keras, terfiksir

L4 : Divergen, paralel

TFU = 30 cm TBA : 2790 gr His : 3-4x /30”/sedang

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 145x/menit

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang

VT : Ø 5-6 jari, posterior-tipis

Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala uuk kiri depan HII-III

UPD : Promontorium tidak teraba

Linea inominata teraba 1/3-1/3

Dinding samping panggul lurus

 Os sakrum cekung

Spina ischiadika tidak menonjol

Os coccygeus mudah digerakkan

Arcus Pubis > 90˚

UPL : DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm

UPD dan UPL : kesan panggul luas

Laboratorium :

- Hemoglobin : 11,8 gr%

Leukosit : 10.07 x 103

Hematokrit : 36,5 %

- Trombosit : 247.000 mm3

Golongan darah :O

Hbsag : (-)

HIV : (-)

Diagnosa :

G1P0A0H0 Parturien aterm 38 – 39 minggu + kala I fase aktif

Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala uuk kiri depan HII-III

Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ

Rencana : Observasi kemajuan persalian tiap 4 jam

Jam 21.00 WIB

A : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari makin kuat dan sering, keluar air-air (+)

gerakan janin (+), rasa ingin mengedan

PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/70 80x/m 20x/m 37 0

Abdomen :
His : 4-5x/40”/sedang-kuat

DJJ : 145x/menit

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø lengkap
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala uuk kiri depan HIII-IV

D/ : G2P1A0H0 Parturien 38 – 39 minggu + kala II

Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala uuk depan HIII-IV

Sikap : Pimpin persalinan

Rencana : Partus pervaginam

Laporan Partus :

Tanggal 13 Januari 2017 Jam 21.30 WIB

Lahir bayi perempuan dengan :

BB : 2649 gram PB : 43 cm A/S : 8/9

Jam 21.40

Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat ± 500 gram, ukuran ± 17x16x2,5 cm dengan
panjang tali pusat ± 50 cm, insersi parasentralis

Perdarahan selama tindakan ± 80 cc

Diagnosis :

P2A0H1 post partus maturus spontan

Anak dan Ibu baik

Sikap :

 Awasi kala IV

LAPORAN PERSALINAN

- Jam 21.00 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina, perineum tampak
menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
- Menyiapkan pertolongan persalinan :
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan
dan menata laksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi  tempat datar, rata,
bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot
60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi

 Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
 Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set
- Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
 Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan
seksama dari arah depan ke belakang
 Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan
klorin 0,5%)
- Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi
- Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160x/ menit).
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
- Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.
- Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu
dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
 Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua temuan yang ada.
 Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
- Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran :
 Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
 Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila
caranya tidak sesuai
 Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
 Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
 Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
 Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2
jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)
- Jam 21.30, setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan kering), ibu jari pada
salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi perineum yang lain. Tangan kiri
menahan kepala bayi untuk menahan posisi tetap fleksi saat keluar secara bertahap
melewati introitus dan perineum. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas
cepat dan dangkal.
- Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
 Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di
antara dua klem tersebut.
 Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
- Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
 - Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan
distal untuk melahirkan bahu belakang.
- Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas (sanggah susur).
- Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang
masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
- Jam 21.30 WIB
Lahir bayi Perempuan
Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan bergerak aktif
- Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian
tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk / kain yang
kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
- Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.
- Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
- Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler)
di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).
- Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat
bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2
cm distal dari klem pertama.
- Pemotongan dan pengikatan tali pusat :
Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan dilakukan
pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. Kemudian dilakukan pengikatan tali pusat.
- Agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada ibu. Luruskan
bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di
antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu dan selimuti
bayi.
- Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
- Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali pusat.
 - Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan
kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso kranial.
- Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta :
 Fundus uteri naik
 Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang  3 cm
 Bentuk uterus menjadi membulat dan keras
 Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba
- Saat plasenta muncul di introitus vagina, plasenta dilahirkan dengan kedua tangan.
Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan
dan tempatkan plasenta pada wadahnya.
- Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus dengan meletakkan
telapak tangan di fundus dan dilakukan gerakan melingkar hingga uterus berkontraksi.

- Memeriksa plasenta dan selaput plasenta.

Placenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 500 gram, ukuran 17x16x2,5 cm dengan
panjang tali pusat ± 50 cm, insersi paracentralis.

- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2 jari telunjuk dan
tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa apakah ada laserasi atau
robekan perineum dan vagina yang menyebabkan perdarahan). Lakukan penjahitan bila
laserasi menyebabkan perdarahan. Pada pasien ini terdapat 2 buah laserasi tingkat I.
Laserasi dijahit dan dirawat.

- Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :

▪ Memastikan uterus berkontraksi baik

▪ Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

▪ Dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotik dan vit K pada bayi

Berat badan bayi : 2649 gram Panjang badan bayi : 48 cm

Evaluasi perdarahan, perdarahan ± 80 cc

Diagnosis :

P1A0H1 post partus maturus spontan

Anak dan ibu baik

Sikap :

 Kontrol KU, VS, PPV, Kontraksi

 Awasi kala IV

Terapi :

 Amoxicillin 500 mg tab 3x1

 Antalgin 500mg tab 2x1 tab
 SF tab 1x1 tab
 Vit C 2x1 tab

KALA IV

Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

uterus kemih
1 15.30 120/70 86x 36,80 2 jari Baik - -
bpst
15.45 120/80 86x 2jari Baik - -
bpst
16.00 120/70 80x 2 jari Baik - -
bpst
16.15 120/70 83x 2 jari Baik 80cc 1 duk
bpst
2 16.45 120/80 86x 36,60 3 jari Baik - -
bpst
17.15 120/70 82x 3 jari Baik - -
bpst

Jam 23.30 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 80x/m 20x/m 37 0

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosis :

P1A0H1 post partus maturus spontan

Ibu dan anak baik

Sikap :

Kontrol KU, VS, PPV

Diet TKTP

Mobilisasi dini

Breast care

Vulva hygiene

Terapi :

 Amoxicillin 500 mg tab 3x1

 Antalgin 500 mg tab 2x1
 Vit C tab 2x1 tab
 Sulfas ferosus 1x1
Rencana : Pindah Nifas

Follow up :

Tanggal 14 Januari 2017 jam 09.00 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/70 76x/i 20x/i 37 0

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosis :

P1A0H1 post partus maturus spontan

Ibu dan anak baik

Terapi :

 Amoxicillin 500 mg tab 3x1

 Antalgin 500 mg tab 2x1
 Vit C tab 2x1
 Sulfas ferosus tab 1x1
Rencana : Pasien boleh pulang pukul 10.00 WIB, kontrol poli minggu depan