Mutismo selectivo

Visión general

El alcance de esta página incluye información sobre el mutismo selectivo que ocurre durante la edad
preescolar hasta la adolescencia. Las consideraciones para el mutismo selectivo a medida que se extiende
hasta la edad adulta se discuten brevemente.

El mutismo selectivo es un trastorno complejo de ansiedad infantil caracterizado por la incapacidad de un

niño para hablar y comunicarse de manera efectiva en entornos sociales selectos, como la escuela. El patrón
de mutismo de un individuo puede variar mucho. Algunos niños o adultos nunca hablan fuera de casa, otros
susurran y otros solo hablan con unas pocas personas seleccionadas. El "individuo no ha elegido retener la
capacidad de hablar en todas las situaciones; más bien, el individuo selecciona las situaciones y las personas
con quienes se comunican verbalmente" (Richard, 2011, p. 8). Los niños con mutismo selectivo generalmente
no hablan en la escuela, lo que interfiere con el desempeño académico, educativo y / o social. Los niños con
este trastorno a veces se comunican a través de medios no hablados o no vocales (por ejemplo, señalar,
escribir).

La colaboración entre el patólogo del habla y el lenguaje (SLP) y los profesionales de la salud del
comportamiento (como una escuela o psicólogo clínico, psiquiatra o trabajador social de la escuela), así como
el maestro del aula y la familia del niño, es particularmente importante para una evaluación y tratamiento
apropiados planificación así como implementación porque el mutismo selectivo se clasifica como un trastorno
basado en la ansiedad. Los SLP se encuentran en una posición excelente para coordinar la intervención en
niños con mutismo selectivo debido a sus conocimientos y habilidades en tratamientos de comunicación
efectivos (Schum, 2002).

Incidencia y prevalencia

La incidencia de mutismo selectivo se refiere al número de nuevos casos identificados en un período de

tiempo específico. La prevalencia es el número de individuos que viven con mutismo selectivo en un período
de tiempo determinado. Las estimaciones precisas de la población del mutismo selectivo han sido difíciles de
determinar debido a la relativa rareza de la condición, las diferencias en las poblaciones muestreadas, las
variaciones en los procedimientos de diagnóstico (por ejemplo, revisión de gráficos, evaluación estandarizada)
y el uso de diferentes criterios de diagnóstico (Busse y Downey , 2011; Sharkey & McNicholas, 2008; Viana,
Beidel, & Rabian, 2009).

 Las estimaciones recientes de prevalencia para el mutismo selectivo oscilan principalmente entre el
0,47% y el 0,76% (Viana et al., 2009), aunque tasas tan bajas como el 0,02% (Brown & Lloyd, 1975) y
tan altas como el 1,9% (Kumpulainen, Räsänen, Raaska, & Somppi, 1998) también han sido reportados.
 El mutismo selectivo parece afectar a más mujeres que hombres en una proporción de
aproximadamente 1.5 a 2.5: 1 (Cunningham, McHolm, Boyle y Patel, 2004; Dummit, Klein, Tancer,
Asche, Martin y Fairbanks, 1997; Kumpulainen et al. , 1998). Sin embargo, también se ha informado de
proporciones iguales entre niños y niñas (Bergman, Piacentini, & McCracken, 2002; Elizur & Perednik,
2003).
 El mutismo selectivo afecta a aproximadamente el 1% de los niños que se ven en entornos de salud
conductual (American Psychiatric Association [APA], 2000).
 Se han observado tasas de prevalencia más altas en niños inmigrantes y en niños de minorías
lingüísticas que en niños no inmigrantes. El diagnóstico preciso del mutismo selectivo en estas
poblaciones puede ser difícil debido a la etapa no verbal inicial (es decir, el "período de silencio")
 común a los estudiantes de una segunda lengua (Elizur y Perednik, 2003; Steinhausen y Juzi, 1996;
Toppelberg, Tabors, Coggins, Lum , & Burger, 2005).

Signos y síntomas

El mutismo selectivo cae dentro de la categoría de trastornos de ansiedad (APA, 2013, pp. 195–197). Según la
quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales ( DSM-5 ; APA, 2013, pág. 195), los
criterios diagnósticos para el mutismo selectivo son los siguientes:

 El niño muestra una falta constante de hablar en situaciones sociales específicas en las que existe la
expectativa de hablar (por ejemplo, en la escuela), a pesar de hablar en otras situaciones.
 La perturbación interfiere con el logro educativo o laboral o con la comunicación social.
 La duración de la perturbación es de al menos 1 mes (no limitado al primer mes de clases).
 El hecho de no hablar no es atribuible a la falta de conocimiento o la comodidad con el lenguaje
hablado requerido en la situación social.
 La alteración no se explica mejor por un trastorno de comunicación (por ejemplo, trastorno de la
fluidez de aparición en el niño) y no se produce exclusivamente durante el curso del trastorno del
espectro autista, la esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Estos comportamientos son un método de autoprotección durante una experiencia de ansiedad intensa, pero
pueden parecer deliberadamente opuestos (Kotrba, 2015).

Las personas con mutismo selectivo pueden presentar ansiedad social y fobia social. Los síntomas de ansiedad
social y fobias sociales pueden incluir los siguientes:

 Falta de contacto visual

 Aferrarse a los padres
 Ocultación
 Huyendo
 Llorando
 Congelación
 Berrinche si se le pide hablar públicamente
 Evitar comer en público.
 Ansioso por haber tomado una foto o video
 Ansioso por usar baños públicos

(Beidel, Turner y Morris, 1999; Kearney, 2010)

Además de estas características de la ansiedad social, los niños con mutismo selectivo evitan iniciar y
participar en las conversaciones. Si son capaces de expresarse, pueden confiar en gesticular, asentir, señalar o
susurrar. Pueden tener miedo de ser ignorados, ridiculizados o evaluados con severidad si hablan.

Causas

No se ha identificado ninguna causa única de mutismo selectivo, y sus causas parecen ser multifactoriales
(Cohan, Price y Stein, 2006). Los siguientes factores pueden coexistir y desempeñar un papel en el mutismo
selectivo:
  Trastornos de ansiedad asociados, como fobia social, ansiedad por separación y trastorno obsesivo
compulsivo (Beidel y Turner, 2007; Black & Uhde, 1995; Manassis et al., 2003).
 Componente genético o hereditario con una superposición significativa entre el mutismo selectivo y el
trastorno de ansiedad social (Black & Uhde, 1995; Cohan et al., 2006; Viana et al., 2009).
 Vínculos familiares junto con factores ambientales, como la reducción de oportunidades para el
contacto social, la observación de conductas ansiosas o el refuerzo de las conductas de evitación
(Viana et al., 2009).
 Temperamento tímido o tímido (APA, 2013; Steinhausen y Juzi, 1996).

Funciones y responsabilidades

Los roles apropiados para los SLP incluyen pero no se limitan a:

 educar a otros profesionales sobre las necesidades de las personas con mutismo selectivo y el papel de
la SLP en el diagnóstico y manejo del mutismo selectivo;
 evaluar a las personas que presentan dificultades de lenguaje y comunicación para determinar la
necesidad de una evaluación adicional y / o derivación para otros servicios;
 realizar una evaluación integral, cultural y lingüísticamente apropiada del habla, el lenguaje y la
comunicación;
 ayudar a diagnosticar la presencia o ausencia de mutismo selectivo con un equipo interdisciplinario;
 referirse a otros profesionales para descartar otras condiciones, determinar la etiología y facilitar el
acceso a servicios integrales;
 tomar decisiones sobre el manejo del mutismo selectivo;
 desarrollar planes de tratamiento, proporcionar tratamiento, documentar el progreso y determinar los
criterios apropiados de despido;
 asesorar a las personas con mutismo selectivo y sus familias inmediatas y ampliadas con respecto a
temas relacionados con la comunicación y brindar educación dirigida a prevenir complicaciones
adicionales relacionadas con el mutismo selectivo;
 consultar y colaborar con otros profesionales, familiares, cuidadores y otros para facilitar el desarrollo
del programa y proporcionar supervisión, evaluación y / o testimonio de expertos, según corresponda;
 mantenerse informado de la investigación en el área del mutismo selectivo y ayudar a avanzar en la
base de conocimientos relacionados con la naturaleza y el tratamiento del mutismo selectivo;
 abogar por individuos con mutismo selectivo y sus familias / cuidadores a nivel local, estatal y
nacional; y
 servir como miembro integral de un equipo interdisciplinario que trabaja con personas con mutismo
selectivo y sus familias / cuidadores.

Como se indica en el Código de ética (ASHA, 2016), los médicos que atienden a esta población deben recibir
educación específica y capacitación adecuada para hacerlo.

Evaluación

Cribado

La detección del mutismo selectivo se realiza siempre que se sospeche de un mutismo selectivo o como parte
de una evaluación integral del habla y el lenguaje para cualquier niño con problemas de comunicación. Si un
padre o cuidador informa que un niño se está comunicando exitosamente en casa pero no en una o más
configuraciones, la SLP puede querer considerar el diagnóstico de mutismo selectivo.
La detección incluye típicamente

 Medidas de informe de padres / cuidadores y maestros con referencia a las normas;

 herramientas basadas en competencias como entrevistas y observaciones; y
 examen de audición para descartar la pérdida de audición como un posible factor
contribuyente. Consulte Pérdida de audición y pérdida de audición en la infancia permanente , más allá
de la infancia temprana, para obtener más información.

Evaluación integral

Consulte el recurso de ASHA, Herramientas de evaluación, Técnicas y Fuentes de datos para obtener
información sobre los elementos de una evaluación integral, consideraciones y mejores prácticas. La
información específica de estas prácticas en la evaluación integral de individuos con mutismo selectivo se
discute a continuación.

La evaluación y la evaluación de niños con mutismo selectivo se realizan a través de un enfoque de

colaboración con un equipo interdisciplinario que consiste de un pediatra, psicólogo o psiquiatra, SLP,
maestro, trabajador social escolar o consejero escolar, y familiares / cuidadores. Durante la evaluación, los
padres / cuidadores pueden necesitar ayudar a obtener resultados verbales. El SLP también puede involucrar a
los padres / cuidadores solicitando una grabación de video del comportamiento comunicativo del niño en el
hogar y luego comparar el comportamiento del niño en un entorno clínico o escolar. Las grabaciones de video
también se pueden usar para el posterior análisis de muestras de idiomas

Se pueden utilizar varias técnicas a lo largo de la evaluación para reducir el estrés en el niño, aumentar la
participación y mejorar la calidad de los resultados de la evaluación. Vea la sección "Conocer al niño" para más
detalles.

Historia del caso

Se lleva a cabo una entrevista de diagnóstico con los padres / cuidadores y maestros sin que el niño esté
presente para ayudar a recopilar información sobre:

 Cualquier problema sospechado (por ejemplo, esquizofrenia, trastorno del espectro autista)
 Factores ambientales (p. Ej., Cantidad de estimulación del lenguaje)
 La cantidad del niño y la ubicación de la expresión verbal:
o ¿Con quién habla el niño?
o ¿En qué circunstancias es más probable que el niño hable?
o ¿Dónde / qué ajustes puede hablar el niño?
o ¿Cómo se comunica el niño con gestos? ¿escritura? suena ¿susurro? respuestas
cortas? (Kotrba, 2015)
 El historial de síntomas del niño (p. Ej., Inicio y comportamiento)
 Antecedentes familiares (por ejemplo, problemas psiquiátricos, de personalidad y / o físicos)
 Desarrollo del habla y del lenguaje (por ejemplo, ¿qué tan bien se expresa el niño y entiende a los
demás?)
 La revisión del historial educativo busca información sobre informes académicos, comentarios de
padres / cuidadores y maestros, pruebas anteriores (por ejemplo, psicológicas) y pruebas
estandarizadas

Si el niño es bilingüe, el SLP deberá obtener la siguiente información:

  ¿Qué idiomas habla el niño ahora? ¿a quien?
 ¿Qué tan bien entiende el niño los diferentes idiomas que se le hablan?
 ¿Habla el niño en su primer idioma con éxito fuera del entorno familiar? Si es así, ¿en qué entornos y
con quién? (Johnson & Wintgens, 2001; Toppelberg et al., 2005)

Evaluación del habla y lenguaje

La evaluación del habla y el lenguaje reúne la mayor cantidad de información posible sobre:

 Comprensión del lenguaje (por ejemplo, pruebas estandarizadas y observaciones informales)

 Habilidad de lenguaje expresivo (p. Ej., Grabe al niño hablando en casa si el niño no habla con el SLP)
 Comunicación no verbal (por ejemplo, juego de simulación, dibujo) - vea la página del Portal de
Prácticas de ASHA en Comunicación Aumentativa y Alternativa (AAC)
 Capacidad de comunicación funcional en diversas circunstancias y entornos (Fernald, 2014; Johnson &
Wintgens, 2001; Kotrba, 2015; Centro de Tratamiento e Investigación de Ansiedad por Mutismo
Selectivo y Shipon-Blum, 2012)
 Funcionamiento oral-motor, incluida la fuerza, la coordinación y el rango de movimiento de los labios,
la mandíbula y la lengua (si el niño lo permite)

Es posible que un niño con mutismo selectivo no participe en actividades formales de evaluación; dicha no
participación puede manifestarse como falta de respuestas orales y uso de respuestas no verbales (p. ej.,
señalar o gesticular). Esta es en sí misma información de diagnóstico sobre la respuesta del niño a la
comunicación social. Si esto ocurre, el SLP puede usar información de respaldo para determinar la mejor
comunicación del niño en entornos privados. Esto puede incluir grabaciones de audio o video desde el hogar,
que ofrecen más información que las descripciones de los padres / cuidadores. Cuando existe una clara
discrepancia entre la comunicación del niño en el hogar y su comunicación en público, es posible que esto no
arroje puntajes para las medidas estandarizadas tradicionales del habla y el lenguaje, pero sugiere un
problema general de dificultad con el lenguaje social.

Producción de sonido del habla

La articulación, si se puede evaluar, suele ser normal en niños con mutismo selectivo. Sin embargo, la
presencia de un trastorno de la articulación puede agravar la ansiedad de interactuar con otros (Anstendig,
1999). Un trastorno fonológico comórbido estuvo presente en el 42,6% de los niños en un estudio (Kristensen,
2000).

Consulte la página del portal de práctica de ASHA sobre trastornos del sonido del habla: articulación y
fonología para obtener más información relacionada con la evaluación y el tratamiento del habla.

Voz

Algunos niños con mutismo selectivo han informado que su voz "suena graciosa" (Dow, Sonies, Scheib, Moss, y
Leonard, 1995). La voz requiere el control y la coordinación del flujo de aire y el mecanismo vocal que puede
verse interrumpido por su nivel de ansiedad y puede presentar un desafío para una persona con mutismo
selectivo. Incluso en los casos en que un niño verbaliza frente al médico, este discurso puede producirse en un
susurro, a una intensidad vocal disminuida o en una calidad vocal alterada. El SLP puede documentar la calidad
vocal en el momento de la evaluación inicial y luego volver a evaluar durante la intervención. A menudo, la
calidad vocal alterada disminuye a medida que disminuye la ansiedad. Los médicos también pueden querer
evaluar el nivel de tensión vocal durante la evaluación.
Habilidad de lenguaje

Las habilidades de lenguaje receptivo suelen estar en niveles normales o por encima de lo normal en niños con
mutismo selectivo.

Los individuos con mutismo selectivo han demostrado narraciones más cortas, menos detalladas y más
lingüísticamente simplistas, a pesar de tener un lenguaje receptivo normal y habilidades cognitivas no verbales
(McInnes, Fung, Manassis, Fiksenbaum y Tannock, 2004). Los déficits sutiles en el lenguaje expresivo pueden
estar presentes y se teoriza para ser exacerbados por la falta de experiencia en el dominio del lenguaje
expresivo (Klein, Shipon-Blum, y Spillman-Kennedy, 2009).

Consulte la página del portal de práctica de ASHA sobre trastornos del lenguaje hablado para obtener más
información relacionada con la evaluación y el tratamiento del lenguaje.

Habilidades cognitivas

Las habilidades cognitivas y académicas suelen estar dentro de los límites normales en niños con mutismo
selectivo (Dummit et al., 1997); Sin embargo, puede ser difícil evaluarlos de manera confiable. La dificultad
para responder usando respuestas verbales y no verbales, evitar la interacción con adultos desconocidos y la
lentitud para responder pueden llevar a puntuaciones de exámenes más bajas y una mala interpretación de la
capacidad del niño, sin considerar la ansiedad como un factor en el rendimiento (Kotrba, 2015).

Habilidades sociales

Las habilidades pragmáticas suelen aparecer afectadas fuera del hogar y en otros entornos familiares y, a
veces, también pueden aparecer alteradas en el hogar. La investigación no es clara en cuanto a si los niños con
mutismo selectivo tienen o no déficits de lenguaje pragmático más allá de evitar la comunicación en ciertas
circunstancias fuera del entorno familiar (McInnes et al., 2004). La inmadurez social no es infrecuente porque
el niño con mutismo selectivo tiene menos interacciones sociales y puede carecer de conciencia social (Kotrba,
2015). Los niños con mutismo selectivo pueden mostrar una disminución de los indicadores no verbales y
verbales de compromiso social, como proxemias, expresiones faciales, gestos, contacto visual, turnos,
participación en rutinas de actividades conjuntas y atención conjunta (Hungerford, Edwards e Iantosca, 2003).

Consulte la página del portal de práctica de ASHA sobre el trastorno de la comunicación social para obtener
más información relacionada con la evaluación y el tratamiento.

Consideraciones de evaluación

Conocer al niño

El SLP puede realizar una entrevista de diagnóstico con los padres, cuidadores y maestros para prepararse
para la reunión inicial. Considere reunirse con el niño personalmente o con el padre / cuidador presente antes
de la evaluación formal. El clínico puede tranquilizar a los padres / cuidadores de que no hay expectativas de
que el niño hable durante la sesión inicial. Asegúrese de que no haya interrupciones y que nadie más esté
utilizando la sala en el entorno que se reunirá (por ejemplo, clínica, escuela, hogar) (Johnson & Wintgens,
2001).

Considere dejar que el niño y el padre / cuidador jueguen en la sala de evaluación durante 5 a 10 minutos sin
el SLP en la sala. Si la observación / grabación de video está disponible, el SLP puede observar. Esto permite la
comparación de la comunicación del niño con y sin una persona desconocida en el área. Después de este
período de tiempo, el SLP puede entrar a la sala y permitir que el niño y el padre / cuidador continúen jugando
durante varios minutos. Luego, ingrese al círculo de juego del niño (Middendorf y Buringrud, 2009).

Esté preparado para hacer las primeras sesiones informales y flexibles. Desarrolle una relación con el niño
antes de la evaluación programando dos o tres sesiones para interacciones recreativas o basadas en el juego
apropiadas para su edad sin la expectativa de hablar. Juegue al nivel del niño y siga su ejemplo con juegos
abiertos y creativos que involucran artes y manualidades, bloques de construcción y / o juegos de mesa
(Kotrba, 2015).

Es probable que la primera reunión con el niño afecte el éxito y la tasa de progreso que se logrará a lo largo de
la intervención, así que evite desencadenar la ansiedad del niño mediante el uso de estrategias de
comunicación desenfocadas (Oerbeck, Stein, Wentzel-Larsen, Langsrud y Kristensen, 2014) , como:

 Minimizando el contacto visual. Mantener el contacto visual de personas desconocidas puede hacer
que los niños con mutismo selectivo se sientan incómodos.
 Usar frases y términos que animan al niño a comunicarse, incluyendo el uso de los
términos palabras o voz en lugar de hablar o hablar. Las últimas dos palabras pueden tener
connotaciones negativas para el niño (Kotrba, 2015). Además, aliente al niño a que muestre, gesticule,
escriba o dibuje si no quiere hablar (Schum, 2006).
 Creando atención conjunta mediante una actividad que el niño disfruta.
 Pensar en voz alta proporcionando descripciones de comportamiento de lo que el niño está haciendo,
en lugar de hacer preguntas directas (por ejemplo, "¡Veo que estás jugando con el camión!" En lugar
de "¿Qué estás haciendo?").
 Permitir mucho tiempo de respuesta en lugar de hablar por el niño. El tiempo de procesamiento es
valioso para los niños con mutismo selectivo.
 Continuar la conversación, incluso cuando el niño no responde verbalmente.
 Recibiendo las respuestas del niño de manera neutral.
 Mantener una actitud tranquila y el medio ambiente.
 Teniendo en cuenta su disposición de asientos. Algunos niños pueden preferir que te sientes a su lado
en lugar de cara a cara, mientras que esto puede ser demasiado cerca para los demás.

El uso de tareas no amenazantes, como una tarea de señalar imágenes, puede ser beneficioso durante la
evaluación cuando se sospecha de mutismo selectivo como un posible diagnóstico. Reconozca y responda a
los gestos del niño para la comunicación expresiva si el niño no habla. Evalúe la efectividad de los intentos del
niño en la comunicación no verbal y las conductas del niño cuando se involucra en la comunicación. Tenga en
cuenta las variabilidades dentro de la comunicación no verbal. Consulte las páginas del Portal de Prácticas de
ASHA sobre Competencia Cultural y Trastorno de la Comunicación Social para obtener más información.

Colaboración con otros profesionales y referidos.

Durante la evaluación y el tratamiento, el SLP puede colaborar y referirse a los siguientes profesionales:

 Pediatra
 Escuela o psicólogo clínico / psiquiatra.
 Analista de comportamiento / especialista en comportamiento
 Profesor
 Trabajador social
 Consejero de orientación
  Familia
 Familia extendida y / o cuidadores

El rol del SLP en el equipo de evaluación es identificar y describir (a) las habilidades de comunicación del niño y
los trastornos de comunicación coexistentes y (b) su impacto en la capacidad del niño para participar de
manera consistente en diversos entornos (Kotrba, 2015). Si el SLP es el primer profesional que se encuentra
con una familia, puede ser importante proporcionar referencias a profesionales de la salud del
comportamiento con capacitación y experiencia en el trabajo con niños con trastornos de ansiedad, terapia
del comportamiento, terapia cognitiva y enfoques de tratamiento integrados que sean más amplios que los
Ámbito del habla y lenguaje. Mantener un contacto regular con el profesional de salud del comportamiento
del individuo con mutismo selectivo es particularmente importante para optimizar los resultados y promover
la generalización.

Diagnóstico diferencial

Considere si la incapacidad de hablar de un niño se explica mejor por un trastorno de comunicación,

esquizofrenia u otro trastorno psicótico (Kearney, 2010). "El principal síntoma diferencial entre SM [mutismo
selectivo] y otros trastornos de ansiedad, trastornos del desarrollo o trastornos del lenguaje es que el niño con
SM puede hablar en ciertas situaciones, pero no puede usar la misma calidad / consistencia / volumen de el
habla en otras situaciones debido a la ansiedad "(Kotrba, 2015, p. 27). La práctica interprofesional con un
profesional de la salud del comportamiento, como un psicólogo clínico, un trabajador social o un psiquiatra,
puede ayudar al SLP en el diagnóstico diferencial.

Los SLP también deben considerar si el niño está o no inmerso en un nuevo entorno lingüístico, ya que adquirir
otro idioma es un proceso complejo. Cuando los niños se exponen por primera vez a un segundo idioma,
pueden parecer muy tranquilos, hablando poco mientras se enfocan en escuchar y comprender. Esto se
conoce como el período silencioso. El diagnóstico de mutismo selectivo depende de la comprensión del
desarrollo infantil bilingüe típico. Los niños bilingües con verdadero mutismo selectivo se presentan con
mutismo en ambos idiomas, en varios entornos desconocidos y durante períodos de tiempo significativos
(Toppelberg et al., 2005). Entrevistar a los padres / cuidadores para determinar si el niño habla en su primer
idioma con éxito fuera del entorno familiar es una información importante para que el SLP se reúna para
informar el diagnóstico diferencial.

Si el SLP no habla el (los) idioma (s) del niño, será necesario colaborar con un intérprete / traductor. Tenga en
cuenta la cantidad de personas en la sala y la introducción de una persona adicional. Es posible que el SLP
deba considerar pedirle a un miembro de la familia que actúe como intérprete en esta circunstancia para no
crear ansiedad o estrés adicional para el niño. Consulte Colaboración con intérpretespara obtener más
información.

Algunos niños no hablarán después de un evento traumático o dificultades sociales y emocionales en curso,
como el divorcio de los padres. Los niños que no hablan como resultado de un trauma están mudos en todos
los entornos (Manassis et al., 2003). Si el niño habló bien antes de estos eventos, el diagnóstico de mutismo
selectivo no parece apropiado. En cambio, el niño puede necesitar ayuda para adaptarse al trauma u otros
desafíos de la vida (Kearney, 2010), en cuyo caso, la derivación a un profesional de la salud del
comportamiento es apropiada.

Determinar la elegibilidad educativa

La práctica interprofesional (PPI) y la participación familiar son esenciales para evaluar y diagnosticar el
mutismo selectivo; El SLP es un miembro clave de un equipo multidisciplinario. Al diagnosticar el mutismo
selectivo, es importante que los expertos clínicos estén de acuerdo en que los resultados de la evaluación sean
consistentes con las características diagnósticas del trastorno.

No existe una única categoría de diagnóstico consistente y preferida. Sin embargo, dentro del entorno de las
escuelas públicas, se puede determinar que la elegibilidad para recibir servicios de educación especial según la
Ley de Educación para Individuos con Discapacidades de 2004 (IDEA, 2004) se encuentra dentro de las
categorías de discapacidad de Otra discapacidad de salud, Discapacidad del habla y lenguaje, o Alteración
emocional / Discapacidad. Si el niño no califica para un programa de educación individualizado (IEP), entonces
considere si un plan 504 satisfaría algunas de las necesidades del niño en el aula.

Tratamiento

La intervención temprana para el mutismo selectivo es clave para la remediación. La dificultad continua de
hablar en ciertas situaciones y contextos fortalece este patrón. La consistencia en la intervención y las
expectativas, en el hogar y en la escuela, de todos los integrantes del equipo involucrado es importante
cuando se trabaja con niños con mutismo selectivo. Al proporcionar previsibilidad y control para el niño con
mutismo selectivo, él / ella sentirá una disminución de la ansiedad y una mejora en la autoimagen basada en
el dominio de las habilidades en una variedad de entornos (Kotrba, 2015). El uso de historias y guiones
sociales puede ser una manera útil de reducir la ansiedad y la incertidumbre del niño en una variedad de
situaciones sociales (Dow et al., 1995; Kotrba, 2015).

Estrategias de comportamiento y definiciones

La perspectiva conductual ve al mutismo selectivo como un comportamiento aprendido que el individuo ha

desarrollado como un mecanismo para hacer frente a la ansiedad. El propósito del tratamiento es disminuir la
ansiedad y aumentar la comunicación verbal en una variedad de entornos, incorporando práctica y refuerzo
para hablar de manera sutil y no amenazadora (Cohan, Chavira, & Stein, 2006; Camposano, 2011; Kotrba,
2015). Los refuerzos pueden ser

 verbal (por ejemplo, alabanza);

 tangible (por ejemplo, juguetes, salidas especiales, pertenencias); y / o
 privilegios (p. ej., levantarse más tarde, tener tiempo adicional para jugar un juego de video, elegir una
película o un juego de mesa para disfrutar con un padre / cuidador).

Las estrategias de comportamiento pueden incorporarse en las intervenciones para niños con mutismo
selectivo en todas las disciplinas. Estas estrategias incluyen:

Práctica basada en la exposición. Esto implica que el niño diga palabras en situaciones gradualmente pero
cada vez más difíciles o que provoquen ansiedad. La práctica basada en la exposición tiene como objetivo (a)
reemplazar los sentimientos / conductas de ansiedad por sentimientos más relajados y (b) aumentar los
sentimientos de independencia del niño al mejorar gradualmente su capacidad para hablar en diferentes
situaciones (Kearney, 2010; Middendorf y Buringrud, 2009 ).

Desensibilización sistemática. Esto implica el uso de técnicas de relajación junto con la exposición gradual a
situaciones que provocan cada vez más ansiedad (Cohan, Chavira, & Stein, 2006; Kearney, 2010).
Estimulación del estímulo. Esto implica aumentar gradualmente la exposición a un estímulo que evoque el
miedo (por ejemplo, la cantidad de personas presentes o la presencia de una persona desconocida en la
habitación mientras el niño está hablando). Este proceso generalmente incluye recompensar al niño cuando
habla en presencia de alguien con quien no suele hablar (Middendorf y Buringrud, 2009; Viana et al., 2009).

Gestión de contingencias, refuerzo positivo y conformación. Esto incluye (a) proporcionar refuerzo positivo
dependiente de la verbalización y (b) reforzar los intentos y las aproximaciones para comunicarse (es decir,
moldear) hasta que dichos intentos se conviertan en verbalizaciones, con el objetivo de hacer que verbalizar
sea más gratificante que no responder. El modelado se usa comúnmente en combinación con el manejo de
contingencias y el refuerzo positivo.

Técnicas y opciones de tratamiento de SLP

Comunicación Aumentativa y Alternativa (AAC)

La comunicación aumentativa y alternativa (AAC) implica complementar o reemplazar el habla natural con
símbolos asistidos (por ejemplo, imágenes, dibujos de líneas, objetos tangibles y escritura) y / o símbolos sin
ayuda (por ejemplo, gestos). Algunos niños que han sido diagnosticados con mutismo selectivo pueden
adaptar temporalmente un sistema AAC para facilitar la comunicación en el aula durante las etapas iniciales
de la intervención. El uso de AAC no es una solución a largo plazo. AAC debe ser monitoreado cuidadosamente
para asegurar que facilite la interacción en lugar de reemplazar la comunicación verbal.

Consulte la página del Portal de Prácticas de ASHA sobre Comunicación Aumentativa y Alternativa para
obtener más información.

Auto-modelado aumentado

En autoconformado aumentado., el individuo ve un segmento de video o escucha un segmento de audio, uno

en el que se involucra en una interacción verbal positiva en un ambiente cómodo (generalmente, en casa),
mientras se encuentra en un entorno incómodo o desafiante para el niño con mutismo selectivo (Kehle, Bray,
Byer-Alcorace, Theodore, y Kovac, 2011). Esto permite al niño obtener un "vislumbre virtual para comunicarse
con éxito en un entorno que causa mayor ansiedad" (Klein y Armstrong, 2013). Esto también podría implicar
hacer una grabación de video del niño y editarlo de manera que el video muestre al niño hablando en lugares
donde el niño no habla, como el salón de clases. Con otros presentes, el niño se mira y escucha hablar y
aprende a pensar positivamente acerca de hablar frente a otros (Viana et al., 2009).

DIR Floortime®

DIR (Diferencias de desarrollo, individuales, basadas en relaciones) Floortime® es un marco de desarrollo e

interdisciplinario basado en capacidades de desarrollo emocional funcional (FEDC). Utiliza los conceptos de
autorregulación, atención, compromiso, comunicación intencional y comunicación resuelta para resolver
problemas. Las metas se basan en evaluar el FEDC del niño (es decir, pasar de no responder, usar gestos, hacer
sonidos y luego ser verbales) y apoyar las diferencias individuales (procesamiento sensorial, praxis, problemas
del habla y del lenguaje, procesamiento visual espacial, estabilidad postural ) para mover al niño por la
escalera FEDC. Incorpora actividades sensoriomotoras y basadas en el juego (a menudo con co-tratamientos
con un terapeuta ocupacional) e instrucción sobre estrategias contra la ansiedad de un trabajador social u otro
profesional de salud conductual (Fernald, 2014).

Enfoque de sonido ritual

Enfoque de sonido ritual(RSA), un tratamiento cognitivo y basado en el comportamiento, es parte del
Tratamiento de Ansiedad de la Comunicación Social (S-CAT). RSA primero enseña producción de sonido desde
la perspectiva mecánica; luego, se produce la conformación para reforzar los movimientos orales con sonidos
que progresan gradualmente a fonemas, sílabas y palabras (Shipon-Blum, 2010). El SLP habla con el niño
acerca de los sonidos que no son del habla (por ejemplo, respirar, soplar y toser). Él / ella describe cómo los
fonemas sin voz son similares a estas acciones y cómo estos fonemas se producen físicamente. Luego, el niño
avanza para aproximarse a los fonemas sin voz (por ejemplo, / h /, / k /, / t / y / p /). Luego, utilizando un
tablero alfabético, el niño tacha los sonidos que puede producir. Mirar el tablero del alfabeto también sirve
como una distracción de la necesidad de hacer contacto visual, lo que puede ayudar a reducir la ansiedad por
hablar.

Enfoque social-pragmático

Este enfoque integrado enfatiza la participación en el compromiso social (no verbal y verbal) en niveles cada
vez más difíciles. La conformación y el refuerzo, en el contexto de las rutinas interactivas, se utilizan para
hacer que el niño con mutismo selectivo acepte ser parte de actividades conjuntas (como juegos, arte, juegos
sociales) y luego usar comunicación no verbal (alcanzar, señalar, gesticular). sí / no, expresión facial) durante
las actividades conjuntas y mediante una jerarquía de producción de sonidos (es decir, sonidos que no son del
habla a sonidos del habla y, finalmente, al uso de palabras). En el nivel de palabra y más allá, se da
consideración a la jerarquía de uso de las funciones del lenguaje. Por ejemplo, el niño puede comenzar
respondiendo preguntas no invasivas (por ejemplo, "¿De qué color es tu camisa?"),haga preguntas personales
no invasivas y participe en conversaciones durante varios turnos.

Cuando el niño cambia de pareja o contexto comunicativo, las tareas pueden necesitar ser simplificadas. El
enfoque considera diferentes variables del contexto comunicativo.

 con quién se está comunicando el niño (familiar vs. desconocido);

 dónde se está comunicando el niño (sala de terapia, biblioteca escolar, salón de clases antes de que
empiecen las clases, en grupos pequeños dentro del salón de clases, etc.);
 el propósito de la comunicación (regular el comportamiento de otra persona, la interacción social, la
atención conjunta); y
 la capacidad de administrar la conversación (múltiples giros, reparar la conversación, seleccionar /
mantener / finalizar la conversación, tomar la perspectiva de otro; Hungerford, et al., 2003)

Enfoque de control vocal

El Enfoque de Control Vocal (Ruiz, 2013, como se discutió en Klein & Armstrong, 2013) usa tareas no verbales
para ayudar al niño con mutismo selectivo a obtener control sobre la voz y luego trabaja sistemáticamente
para mantener el control vocal. El niño zumba y varía el tono mientras observa la vibración en su nariz y
garganta y luego trabaja para prolongar el tiempo de zumbido. El niño también podría usar aplicaciones que
alteran la voz mientras zumba para reforzar el zumbido por períodos de tiempo más largos. Luego, el niño
emite sonidos ambientales (p. Ej., Sonidos de animales o motores), con el objetivo de demostrar una mejor
iniciación de la voz. A continuación, el niño trabaja para dar forma al zumbido en / m / y agrega vocales,
extendiéndose a las palabras / m / iniciales e introduciendo sílabas, palabras, frases y oraciones no iniciadas
por / m /.

Generalización / Transferencia
La generalización del habla espontánea a diferentes personas en una variedad de entornos puede implicar
(Johnson & Wintgens, 2001; Middendorf & Buringrud, 2009):

 Tener las situaciones individuales y las personas de más difícil a menos difícil en una jerarquía
 Preparar y tranquilizar al individuo con un mutismo selectivo de sus habilidades explicando
detalladamente el plan para generalizar habilidades
 Cambiando solo una variable a la vez (ya sea la ubicación o las personas presentes), alternativamente
 Pasar de los sucesos estructurados y cuidadosamente planificados a situaciones espontáneas y no
planificadas

Evaluación continua

El monitoreo del éxito de la persona en cada nivel del plan de tratamiento a través de una evaluación continua
determinará la finalización exitosa de la comunicación constante con una variedad de personas en una
variedad de entornos. Los comportamientos de ansiedad y evitación indicarán la necesidad de desglosar los
pasos de comunicación, las ubicaciones o el tamaño de la audiencia en incrementos más pequeños (Kotrba,
2015).

Colaboración

La colaboración continua entre el SLP y los profesionales de la salud del comportamiento, los maestros del
aula y la familia es necesaria para la continuidad del tratamiento, una descripción clara de los roles y
responsabilidades, y el establecimiento de metas jerárquicas apropiadas. Tener el SLP en el equipo, incluso en
un rol consultivo, ayuda al niño con mutismo selectivo a ganar confianza en lo que puede percibir como una
disminución de las habilidades de comunicación (Dow et al., 1995).

El SLP puede trabajar con el maestro del niño y el personal de la escuela para:

 Forme pequeños grupos de aprendizaje cooperativo que incluyan a los compañeros preferidos del niño
 Ayude al niño a comunicarse con sus compañeros en un grupo utilizando primero métodos no verbales
(por ejemplo, señales, gestos, imágenes, escritura) y trabajando gradualmente hacia la participación
verbal.
 Esté atento a las oportunidades para reforzar pequeñas mejoras.
 Asegúrele a los demás que el niño todavía está comprendiendo incluso si no está hablando
 Trate de minimizar los síntomas: es posible que el niño no quiera hablar, pero puede señalar, mostrar,
gesticular o dibujar.
 Evite hablar por el niño, justificar los silencios del niño o presionarlo para que hable, todo lo cual puede
reforzar el mutismo y las conductas ansiosas.
 Apoyar la aceptación entre compañeros de la participación no verbal en el aula y en actividades
recreativas.
 Encuentre trabajos no verbales que el niño con mutismo selectivo pueda realizar para generar
confianza.
 Mantenga la rutina en el aula y trate de hacer la misma solicitud al niño en el mismo punto del horario
para disminuir la ansiedad.
 Trate de hacer arreglos personales con el maestro y el alumno para que él / ella pueda buscar ayuda en
silencio en lugar de estar frente a sus compañeros (Richard, 2011; Schum, 2002, 2006)

Consideraciones Especiales
Tratamiento estructurante

Inicialmente, los niños pueden requerir sesiones de tratamiento individuales, particularmente para establecer
una buena relación y practicar técnicas de relajación y habilidades pragmáticas, en un entorno seguro y
cómodo. Por lo general, la terapia avanza desde la interacción dirigida por el niño a la interacción dirigida por
el habla. Durante la interacción dirigida por el niño, el adulto observa al niño realizando una actividad que el
niño elige, y luego el adulto se une, cuando sea apropiado, imitando, describiendo y demostrando disfrute sin
hacer preguntas, dar órdenes o usar palabras negativas. La interacción dirigida verbalmente permite a los
adultos y compañeros hacer preguntas, dirigir algunos juegos y dar instrucciones (Kurtz, 2015; Mac, 2015).

Los estudiantes del idioma inglés

Al tratar a un aprendiz de inglés con mutismo selectivo, será importante que el SLP esté al tanto de posibles
factores estresantes en el entorno escolar del niño que deberán abordarse a través del desarrollo del
personal, las intervenciones y las adaptaciones (Toppelburg et al., 2005) :

 Falta de apoyo en clase para aprender un segundo idioma.

 Posibilidad de visiones negativas de la cultura del niño o del idioma del hogar.
 Comunicación limitada entre el padre / cuidador y la escuela

Consulte Entrega de servicios bilingües y Competencia cultural para obtener más información relacionada con
la prestación de servicios cultural y lingüísticamente adecuados.

Tratamiento de problemas del habla y del lenguaje concomitantes

Los niños con mutismo selectivo también pueden tener un retraso, trastorno o debilidad de la comunicación
concomitante (Richard, 2011). Los niños con mutismo selectivo pueden evitar hablar por temor a ser
molestados con respecto a la producción de sonido del habla o la calidad vocal (Anstendig, 1999). La evidencia
de un trastorno de la comunicación concomitante no se limita a entornos específicos o situaciones sociales,
incluso cuando se producen con mutismo selectivo.

Puede ser beneficioso abordar solo los objetivos de mutismo selectivo inicialmente, para que el niño adquiera
cierta confianza en la comunicación y establezca una relación con el SLP, antes de abordar los déficits
específicos del habla y el lenguaje.

Adolescentes y adultos

El tratamiento de adolescentes y adultos con mutismo selectivo puede resultar difícil si informan que no
quieren hablar porque no ven los beneficios de hablar. Una persona mayor también ha desarrollado
estrategias para evitar hablar y se ha definido como fundamentalmente no verbal en un entorno escolar. El
aumento de la motivación interna para provocar un cambio de comportamiento al ayudar al adolescente o
adulto a explorar y resolver la ambivalencia a través de la discusión es una técnica de asesoramiento centrada
en el cliente llamada entrevista motivacional. Una entrevista motivacional para alguien con mutismo selectivo
podría incluir preguntar sobre los aspectos positivos (es decir, mantener el mutismo selectivo) y los aspectos
negativos del mutismo selectivo, explorar metas y valores de la vida, y luego solicitar una decisión que, con
suerte, resulte en una disposición para cambiar y establecer objetivos (Kotrba, 2015; Rollnick & Miller, 1995).
La intervención farmacéutica puede considerarse con esta población para tratar la ansiedad social o la fobia
(Manassis, Oerbeck y Overgaard, 2015). Es importante que el médico considere las influencias de
comportamiento y los efectos secundarios de los medicamentos en el tratamiento.

Servicio de entrega

Formato

El formato se refiere a la estructura de la sesión de tratamiento (p. Ej., Grupo vs. individuo) provista.

Los niños pueden requerir sesiones de tratamiento individuales inicialmente, según las estrategias y técnicas
que se apliquen, para establecer una buena relación y practicar técnicas de relajación y habilidades
pragmáticas en un entorno seguro y cómodo.

La terapia de grupos pequeños puede facilitar la comunicación con los compañeros, comenzando con el juego
no verbal utilizando interacciones con guión que involucran palabras y frases individuales y avanzando hacia el
objetivo final de hablar espontáneamente (Klein y Armstrong, 2013).

La formación de grupos de individuos con mutismo selectivo que tienen edades, funciones cognitivas y
habilidades del habla y lenguaje similares es otro modelo de prestación de servicios. Es posible que los grupos
deban ajustarse según el progreso a medida que los individuos avanzan a su propio ritmo (Kearney, 2010).

Proveedor

Proveedor se refiere a la persona que ofrece el tratamiento (por ejemplo, SLP, SLPA, cuidador).

Dosificación

La dosis se refiere a la frecuencia, intensidad y duración del servicio.

Para algunos, las sesiones de tratamiento intensivo para el mutismo selectivo pueden ser útiles y pueden
llevarse a cabo en una variedad de entornos. En el entorno escolar, utilizando el estímulo de desvanecimiento
y / o conformación, el horario del niño se interrumpe durante una semana. El personal de la escuela debe
recibir capacitación en intervención conductual para continuar con el tratamiento adecuado y proporcionar
adaptaciones después de que termine la semana. El tratamiento intensivo en grupo en un campamento de
verano simula un entorno escolar, y el niño con mutismo selectivo puede recibir práctica intensiva en un
entorno seguro sin interrupción de su horario escolar. Las familias también reciben el beneficio de conocer a
otras familias que están lidiando con el mutismo selectivo (Kotrba, 2015).