Professional Documents
Culture Documents
Pendahuluan
Walaupun prevalensi vaskulitis belum banyak dilaporkan, tetapi penyakit ini dapat
dijumpai seiring dengan kemajuan pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan imunologi
lainnya. Vaskulitis baru dicurigai bila dijumpai gejala yang tidak dapat diterangkan dengan
keadaan iskemik pada kelompok usia muda dan ditemukan kelainan berbagai organ, neuritis
atau adanya kelainan pada kulit. Berbagai ahli mengemukakan kriteria diagnostik vaskulitis
agar penyakit tersebut mudah diketahui supaya pengobatan dapat dilakukan lebih dini. Arti
kata vaskulitis adalah suatu proses inflamasi pembuluh darah. Disebut vaskulitis primer bila
kumpulan gejala (sindrom) yang ditemukan tidak diketahui penyebabnya dan ini merupakan
kelompok terbanyak, sedangkan vaskulitis sekunder penyebabnya dapat dikethui misal oleh
karena infeksi, tumor, penyakit kolagen dan kerusakan pembuluh darah akibat obat, bahan
Epidemiologi
Poliarteritis nodosa sistemik jarang. PAN pada kulit lebih sering ditemui tetapi kejadian
sebenarnya banyak tidak diketahui. Vaskulitis kulit ini mempengaruhi semua usia, mulai dari
3-81 tahun. Sementara kebanyakan studi kecil tidak menunjukkan dominasi gender di antara
pasien dengan CPAN, satu studi besar menemukan rasio laki-laki: perempuan = 1: 1.7. Usia
rata-rata pada saat diagnosis adalah 43,5 tahun (kisaran 6-72) untuk pasien tanpa ulserasi
kulit, dan 47 tahun (kisaran 16-81) bagi mereka dengan ulserasi. Analisis lain dari 22 pasien
dengan CPAN mengungkapkan onset usia berkisar antara 17- 77 tahun dengan wanita pasien
Defenisi
Vaskulitis adalah suatu kumpulan gejala klinis dan patologis yang ditandai adanya
proses inflamasi nekrosis dinding pembuluh darah. Pembuluh darah yang terkena dapat arteri
1
atau vena dengan berbagai ukuran.
Vaskulitis pembuluh darah sedang adalah vaskulitis yang terutama mempengaruhi arteri
sedang, yang didefinisikan sebagai arteri viseral utama dan cabangnya. Setiap ukuran arteri
mungkin akan berpengaruh. Poliarteritis nodosa dan penyakit Kawasaki adalah varian
Poliarteritis nodosa (PAN) adalah necrotizing arteritis pada arteri menengah atau kecil
tanpa glomerulonefritis atau vaskulitis di arteriol, kapiler, atau venula, dan tidak terkait
dengan sitoplasma antineutrophil antibodi (ANCAs). Dalam Chapel Hill Consensus
Conference tahun 2012 (CHCC), spesifikasi ANCAs tidak berhubungan dengan PAN dan
penambahan kategori untuk vasculitis terkait ANCA mencerminkan kemajuan dalam
7,8
pengetahuan tentang ANCA sejak CHCC 1994. Meskipun peran ANCA pada patogenesis
vaskulitis belum sepenuhnya dijelaskan, banyak penelitian telah mengkonfirmasi bahwa
ANCA adalah penanda terpercaya untuk kategori klinis dan patologis yang berbeda pada
vaskulitis pembuluh darah kecil7, dan biasanya ANCA tidak ditemukan pada PAN. Hal ini
adalah pembeda yang berguna, karena PAN dan vaskulitis terkait ANCA dapat menunjukkan
secara klinis dan patologis yang dibedakan berdasarkan necrotizing arteritis pada arteri
menengah dan kecil.
Klasifikasi
Walaupun banyak pembagian mengenai vaskulitis akan tetapi klasifikasi yang banyak
dianut adalah pembagian menurut Consensus Chapel Hill (1994) yang melibatkan berbagai
1
ahli sehingga dapat diterima dari berbagai sudut pandang.
Vaskulitis Primer
Vaskulitis Sekunder
Etiologi
Etiologi CPAN tidak diketahui. Poliarteritis nodosa kulit mungkin dianggap sebagai
penyakit dimediasi kompleks kekebalan tubuh. Direct immunofluorescence (DIF) sering
menunjukkan deposit IgM dan C3 mempengaruhi dinding arteri. Prevalensi 77,8% IgM
antiphosphatidylserine–prothrombin complex pada pasien dengan CPAN membentuk
hipotesis bahwa protrombin terikat sel endotel apoptosis menginduksi respon kekebalan,
sehingga mengarah dan berkembang anti-phosphatidylserine–prothrombin complex
antibodies. Imunoglobulin ini mungkin mengaktifkan komplemen jalur kalsik menyebabkan
CPAN.9
Cutaneous poliarteritis nodosa mungkin mencerminkan penyakit yang mendasari,
infeksi atau penggunaan obat-obatan. Yang paling umum mengidentifikasi Grup A β
Streptococcus hemolitikus. Sebelumnya menemukan infeksi saluran pernapasan atas oleh
Streptococcus telah terdeteksi pada banyak orang dewasa dan anak-anak, menggunakan anti-
streptolisin titer O antibodi atau kultur swab tenggorokan. Cutaneous polyararteritis nodosa
juga telah dilaporkan 6 minggu setelah mendpatkan fasciitis necrotizing disebabkan oleh grup
A β Streptococcus hemolitikus.
Hubungan antara CPAN dan infeksi hepatitis B (empat dari sembilan pasien) telah
dibuktikan. Meskipun hepatitis B secara rutin menyebabkan PAN sistemik, korelasi antara
Gamabar 1. (A) Pembuluh Darah Besar, (B) Pembuluh Darah Sedang, (C) Pembuluh Darah Kecil, berdasarkan
the Chapel Hill Consensus Conference nomenclature system. Ginjal digunakan untuk contoh pembuluh darah
sedang dan kecil. Pembuluh darah besar adalah aorta, cabang utama dan vena analog. Pembuluh darah
menengah adalah arteri visceral utama, vena dan cabang awalnya. Pembuluh darah kecil adalah arteri
intraparenkim, arteriol, kapiler, venula, dan vena.6
Gejala Glinis
Small tender nodules lebih mudah teraba daripada divisualisasikan merupakan temuan
yang paling umum. Nodul ini dengan atau tanpa livedo reticularis, biasanya manifestasi
pertama dari penyakit ini dan didahului ulserasi dijumpai sekitar 50% kasus. Gambar 4
menunjukkan beberapa nodul subkutan pada jari seorang wanita berusia 57 tahun. Tanda khas
berupa ''burst '' pola yang tidak teratur berbentuk livedo reticularis mengelilingi disekitar
ulcer diduga kuat merupakan CPAN.
Telah dibuktikan melalui elektromiografi 22% dari 79 pasien dengan CPAN. Sebanyak
31,2% dari pasien dengan CPAN mengalami mialgia. Miositis dan neuritis biasanya sembuh
dalam beberapa bulan.4 Artralgia ditemukan sekitar 69%. Artralgia umumnya ringan,
sementara dan kadang-kadang dikaitkan dengan radiografi nondeforming arthritis. Namun
beberapa pasien memiliki CPAN dan artritis yang parah dan progresif.
Cutaneous poliarteritis nodosa berjalan kronis dan relaps. Meskipun kekambuhan yang
khas, remisi dapat terjadi secara spontan atau setelah terapi steroid. Pelatihan klinis dapat
berlangsung beberapa bulan hingga beberapa tahun dengan gejala akut atau flare, bertahan
sekitar 2-8 minggu. Tidak terdapat hubungan antara onset usia dan tingkat keparahan
penyakit pada CPAN telah dibuktikan. Namun autoamputations jari tangan dan kaki terjadi
lebih sering pada pasien berusia di bawah 10 tahun. Jika tidak, prognosis CPAN lebih baik
10
pada anak-anak dan dewasa.
Gambar 3. Pola livedo reticularis luas kaki pada kasus dari poliarteritis nodosa kulit.6
Gambar 4. Subtle painful subcutaneous nodules pada jari seorang wanita 57 tahun.6
Pada tahun 1990, American College of Rheumatology (ACR) memudahkan kriteria untuk
membedakan PAN dari bentuk-bentuk vaskulitis lain. Dipilih 10 fitur penyakit PAN. PAN
mudah didiagnosis setidaknya terdapat 3 dari 10 kriteria ACR didukung diagnosis vaskulitis
berdasarkan radiografi atau patologis. Adapun kriterianya sebagai berikut :15
1. Penurunan berat badan 4 kg atau lebih
2. Livedo Reticularis
3. Nyeri testis
4. Mialgia atau kelemahan kaki kelemahan/nyeri
5. Mononeuropati atau polineuropati
6. Tekanan darah diastolik lebih besar dari 90 mm/Hg
7. Blood Urea Nitrogen (BUN) atau tingkat kreatinin tidak terkait dengan dehidrasi atau
obstruksi
8. Adanya HbSAg atau antibodi dalam serum
9. Arteriogram menunjukkan aneurisma atau oklusi arteri visceral
10. Biopsi kecil atau menengah arteri yang mengandung neutrofil polimorfonuklear
Tes laboratorium rutin dapat memberikan petunjuk penting untuk PAN, tetapi tidak ada
pemeriksaan tes darah tunggal yang merupakan diagnostik penyakit ini. Kebanyakan pasien
dengan PAN memiliki ESRs yang tinggi. Proteinuria umum pada orang-orang dengan
keterlibatan ginjal.
Jika terdapat keterlibatan kulit atau otot saraf, biopsi kulit atau otot saraf bisa sangat
membantu dalam menegakkan diagnosis pasti dari PAN. Studi konduksi saraf adalah cara
non-invasif untuk mengidentifikasi saraf yang terlibat dengan peradangan. (Saraf ini
kemudian dapat dibiopsi untuk mengkonfirmasikan diagnosis). Diagnosis dikonfirmasi oleh
biopsi menunjukkan perubahan patologis di arteri berukuran sedang. Tempat biopsi dapat
bervariasi. Kebanyakan biopsi yang diambil dari kulit, saraf atau otot. Angiogram dari
pembuluh darah perut mungkin juga sangat membantu dalam mendiagnosis PAN. Aneurisma
paling sering mempengaruhi arteri yang menuju ke ginjal, hati atau saluran pencernaan.14
10
PAN dibagi menjadi subakut, akut, dan kronis. Pada tahap subakut, infiltrasi sel
mononuklear menjadi lebih menonjol, sementara dalam tahap akut, neutrofil
polimorfonuklear menyusup seluruh lapisan dinding pembuluh darah. Pada tahap kronis,
nekrosis fibrinoid pembuluh darah menyebabkan trombosis dan infark jaringan. Dilatasi
aneurisma melibatkan arteri, sebagai besar berukuran 1 cm, penemuan karakteristik dari
PAN. Lesi ginjal menunjukkan arteritis dominan tanpa glomerulonefritis. Namun, pada
pasien dengan hipertensi berat, glomerulosklerosis dapat bersamaan dengan
15
glomerulonefritis. Arteri paru tidak terlibat dan keterlibatan arteri bronkial jarang.
Terapi
Pengobatan PAN telah meningkat secara dramatis dalam beberapa dekade terakhir.
Sebelum ketersediaan terapi yang efektif, PAN yang tidak diobati biasanya berakibat fatal
dalam beberapa minggu hingga bulan kedepan. Sebagian besar kematian terjadi sebagai
akibat dari gagal ginjal, jantung atau komplikasi gastrointestinal. Namun, sekarang tersedia
pengobatan yang efektif untuk PAN. Setelah diagnosis, pasien diobati dengan kortikosteroid
dosis tinggi. Obat imunosupresan lainnya juga ditambahkan untuk pasien dengan penyekit
tertentu. Dalam kebanyakan kasus PAN saat ini, jika penyakit ini didiagnosis sedini mungkin
11
Glukokortikoid
Tidak ada regimen standar untuk dosis steroid pada PAN. Praktek umum penggunaan
dosis tinggi oral prednison pada 1 mg/kg/hari. Metilprednisolon juga bisa diberikan misalnya
dengan dosis pulse 1.000 mg intravena setiap hari diulang lebih dari 3 hari, sebelum memulai
prednison oral.15
Dosis prednisone dapat mulai dikurangi satu bulan kemudian jika status klinis pasien
dan ESR membaik mencapai normal. Pengurangan dosis prednison bertahap > selama 12
bulan ke depan sampai berhenti.
Bila prednison dikombinasikan dengan siklofosfamid, pengurangan dosis steroid lebih
cepat, jika memungkinkan untuk mengurangi risiko tinggi terkait infeksi.
Siklofosfamid
Terapi siklofosfamid dapat dimulai pada pasien dengan keterlibatan serius pada organ
utama atau steroid-refractory PAN. Siklofosfamid dapat diberikan pulse intravena (IV)
bulanan atau sebagai pil setiap hari. Siklofosfamid pulse IV memiliki onset yang cepat,
memungkinkan dosis kumulatif lebih rendah diberikan dan mengekspos pasien terhadap
toksisitas potensial periode lebih pendek daripada rejimen oral. Dalam beberapa kasus,
12
13
Tabel 1. The 2012 International Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of
6
Vasculitides
14
Dalam sebuah studi prospektif dari 342 pasien dengan PAN, Guillevin et al menemukan
5 faktor yang terkait dengan prognosis buruk. Mereka menyusun 5-factors score (FFS) untuk
memprediksi kelangsungan hidup dan bantuan panduan keputusan pengobatan. Adanya salah
15
satu dari 5 faktor berikut memprediksi kemungkinan peningkatan kematian:
Kematian
Ketika tidak diobati, tingkat kelangsungan hidup PAN dalam 5 tahun 13%. Hampir
setengah dari pasien meninggal dalam onset 3 bulan pertama. Pengobatan kortikosteroid
meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 50-60%. Ketika steroid dikombinasikan
dengan imunosupresan lainnya, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun bisa meningkat sampai
Kematian dikaitkan dengan PAN terjadi sebagai akibat vaskulitis tidak terkendali,
komplikasi infeksi berhubungan dengan imunosupresi diinduksi pengobatan dan komplikasi
penyakit pembuluh darah seperti infark miokard dan stroke. Tingkat kematian lebih tinggi
pada pasien dengan sindrom perut akut. Hipertensi berkontribusi untuk
meningkatkanmorbiditas dan mortalitas.
15
1. Nanang Sukmana. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI : Bab Alergi
Imunologi : Vaskulitis. Interna Publishing. Jakarta. 2015. Halaman 519-524.
2. Kussmaul A, Maier K. Ueber eine nicht bisher beschriebene eigenhümliche
Arterienerkrankung (Periarteritis Nodosa), die mit Morbus Brightii und rapid
fortschreitender allgemeiner Muskellähmung einhergeht. Dtsch Arch Klin Med 1866;
1: 484–518.
3. Ferrari E. Ueber Polyarteritis acuta nodosa (sogenannte Periateritis nodosa), und ihre
Beziehungen zur Polymyositis und Polyneuritis acuta. Beitr Pathol Anat 1903; 34:
350–386.
4. Lindberg K. Ein beitrag zur kenntnis der periarteritis nodosa. Acta Med Scand 1931;
76: 183.
5. Morgan Joseph Aaron, Schwartz A Robert. Cutaneous polyarteritis nodosa: a
comprehensive review. International Journal of Dermatology 2010 ; 49: 750–756.
6. J. C. Jennette, R. J. Falk, P. A. Bacon, N. Basu, M. C. Cid, F. Ferrario, et al. 2012
Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of
Vasculitides. Arthritis & Rheumatism. American College of Rheumatology Special
Article. Vol. 65, No. 1, January 2013. Page 1-11.
7. Chen M, Kallenberg CG. ANCA-associated vasculitides—advances in pathogenesis
and treatment. Nat Rev Rheumatol 2010; 6:653–64.
8. Guillevin L, Lhote F, Amouroux J, Gherardi R, Callard P, Casassus P. Antineutrophil
cytoplasmic antibodies, abnormal an-giograms and pathological findings in
polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome: indications for the classification of
vasculitides of the Polyarteritis Nodosa Group. Br J Rheumatol 1996;35:958–64.
9. Kawakami T, Yamazaki M, Mizoguchi M, et al. High titer of anti-phosphatidylserine–
prothrombin complex antibodies in patients with cutaneous polyarteritis nodosa.
Arthritis Rheum 2007; 57: 1507–1513.
10. Daoud MS, Hutton KP, Gibson LE. Cutaneous periarteritis nodosa: a
clinicopathological study of 79 cases. Br J Dermatol 1997; 136: 706–713.
11. Khoo BP, Ng SK. Cutaneous polyarteritis nodosa: a case report and literature review.
Ann Acad Med Singapore 1998; 27: 868–872.
16
17