LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BULELENG

NOMOR : 87 TAHUN 2017

TANGGAL : 29 DESEMBER 2017
TENTANG : PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA, DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH, PEGAWAI NEGERI, DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Satuan Kerja Perangkat Daerah LEMBAR KE :
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng NOMOR : 094 / / I / 2019

BUPATI BULELENG
SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

2. Nama / NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan : Dewa Kadek Rudiawan

dinas 19800326 201001 1 011

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / III a

b. Jabatan b. Perawat Pelaksana Lanjutan

c. Tingkat menurut ketentuan perjalanan dinas c. D

4. Maksud perjalanan dinas Pengambilan dan Pengiriman Spesimen TB

5. Alat angkut yang digunakan Alat Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Gerokgak I

b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Seririt II

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 8 januari 2019

c. Tanggal harus kembali c. 8 januari 2019

8. Pembebanan Anggaran Instansi

a. Instansi a. Puskesmas Gerokgak I

b. Akun b. 1.01.02.1.01.02.01.16.054.5.2.2.15.0001

9. Keterangan lain-lain Daftar Pengikut Terlampir

Dikeluarkan di : Singaraja
Pada tanggal : 8 Januari 2019
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Nyoman Budiastawan,SKM.MAP.
NIP. 19680512 199203 1 014
 Berangkat dari : Puskesmas Gerokgak I
( Tempat Kedudukan )
Ke tempat tujuan : Puskesmas Seririt II
Pada tanggal : 8 januari 2019

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Nyoman Budiastawan,SKM.MAP.
NIP. 19680512 199203 1 014

I. Tiba di : Puskesmas Seririt II Berangkat dari : Puskesmas Seririt II

Pada tanggal : 8 januari 2019 Ke tempat tujuan : Puskesmas Gerokgak I
Pada tanggal : 8 januari 2019

Perbekel Desa Tukad Sumaga Perbekel Desa Tukad Sumaga

I Made Gelgel I Made Gelgel

II. Tiba kembali di : Puskesmas Gerokgak I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 8 januari 2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Nyoman Budiastawan,SKM.MAP. Nyoman Budiastawan,SKM.MAP.

NIP. 19680512 199203 1 014 NIP. 19680512 199203 1 014

III. Catatan lain-lain

IV. Perhatian : PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat, kesalahan,
kelalaian, dan kealpaan
Lampiran : Peraturan Bupati Buleleng
Nomor : 87 TAHUN 2017
Tanggal : 29 DESEMBER 2017
Tentang : PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 1 TAHUN 2015 TENTANG PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA, DEWAN PERWAKILAN
RAKYAT DAERAH,PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lampiran SPD
Nomor 094 / / XI / 2018 Tanggal 8 Januari 2019

DAFTAR PESERTA KEGIATAN : Pengambilan dan Pengiriman Spesimen TB

TANGGAL PENYELENGGARAAN : 8 januari 2019 S/D 8 januari 2019
Kota Tempat Penyelenggaraan : Puskesmas Seririt II
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Nama Pelaksana SPD Tingkat Alat Surat Tugas Tanggal

Tempat Lamanya
Biaya Angkutan Keberangkatan Dari
No Pangkat/Gol Jabatan Kedudukan Tiba Kembali Perjalanan Keterangan
NIP / NRPTT Perjalanan yang Nomor Tanggal tempat kedudukan
asal asal
kedudukan asal Dinas
dinas digunakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Titin Prihatini Penata Muda / III Staf Pusk Grk I D Alat 870 / 727 / XI / 5 November 2018 8 januari 2019 8 januari 2019 1 hari
2018
a Angkutan
19850831 200803 2 002 Darat
2 Km Ryan KW Staf Pusk Grk I Alat 870 / 727 / XI / 5 November 2018 8 januari 2019 8 januari 2019 1 hari
2018
Angkutan
Pegawai Kontrak Darat

3 Nym Tri Fibriantari Staf Pusk Grk I Alat 870 / 727 / XI / 5 November 2018 8 januari 2019
2018
8 januari 2019 1 hari
Angkutan
Pegawai Kontrak Darat

4 Km Nova Suardana - Staf Pusk Grk I Kendaraan 870 / 727 / XI / 5 November 2018 8 januari 2019 8 januari 2019 1 hari
2018
Pegawai Kontrak dinas

Singaraja, 8 Januari 2019

PPK SATUAN KERJA PENYELENGGARA
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Nyoman Budiastawan,SKM.MAP.
NIP. 19680512 199203 1 014