ACTA DE DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud

en el Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-
TR, siendo las ________ del ___ de __________ del 2019, en las instalaciones
de ______________ . ________________, ubicada en Av. Elmer Faucett S/N,
Centro Aéreo Comercial, Edificio E, Oficina 412, distrito del Callao, se han reunido
los trabajadores para la Elección del Supervisor de Seguridad y Salud en el
Trabajo.

Verificando el quórum necesario se da inicio al proceso de elección del

Supervisor de Seguridad (SS), contando como facilitador al Jefe de Operaciones,
quien informa sobre los requisitos básicos que debe reunir el SS, así como las
responsabilidades que asumirá durante el período a cargo de la Supervisión.

Los trabajadores proponen sus candidatos de entre los presentes y luego

de la votación directa, quedan elegidos como Supervisores de Seguridad los
trabajadores siguientes:

Supervisor de Seguridad Titular:

No. Apellidos y Nombres DNI Cargo
01 Guillermo Ccoiso Vélez de Villa 73940826 Coordinador SIG

Supervisor de Seguridad Suplentes:

No. Apellidos y Nombres DNI Cargo
01
02

Culminada la elección del supervisor de seguridad y Salud en el Trabajo

procedieron a firmar los trabajadores el acta en señal de conformidad.
No. NOMBRE Y APELLIDO DNI CARGO
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

________________, _____de _______________del 2019