FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Japi

Jabatan : Ketua Kelompok

Tempat dantanggal lahir : Lebak, 03-03 -1975

Agama : Islam

Alamat : Kp.Pasir Eurih Ds.Sindanglaya Kec.Sobang

Kab.Lebak –Banten

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Padahari……………tanggal.….bulan…..tahun……..Kelompok Usaha Bersama

Muda Mulya Yang saya kelola telah menerima bantuan hibah berdasarkan
proposal yang kami ajukan kepadaPemerintah Daerah Kabupaten Lebak.

2. bantuan yang kami terima Sebanyak…………. sebagai peruntukan

Perkembangbiakan / Peternakan Kambing Etawa

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hariter bukti pemyataan saya tidak benar.

Sinadanglaya, 15 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

Japi
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Tempatdantanggallahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Padahari……………tanggal.….bulan…..tahun……..MDTA.………………………
Yang saya kelola telah menerima bantuan hibah berdasarkan proposal yang
kami ajukan kepadaPemerintah Daerah Kabupaten Lebak.

2. Besarnya bantuan yang kami terima sebesar Rp…………..……… sebagai

peruntukan Pembangunan/Rehabilitasi Saranadan Prasarana Pondok
Pesantren.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hariter bukti pemyataan saya tidak benar.

……………………………….…….. 2013
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(……………………………………)
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Tempatdantanggallahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Padahari……………tanggal.….bulan…..tahun……..Mesjid.………………………
Yang saya kelola telah menerima bantuan hibah berdasarkan proposal yang
kami ajukan kepadaPemerintah Daerah Kabupaten Lebak.

2. Besarnya bantuan yang kami terima sebesar Rp…………..……… sebagai

peruntukan Pembangunan/Rehabilitasi Saranadan Prasarana Pondok
Pesantren.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hariter bukti pemyataan saya tidak benar.

……………………………….…….. 2013
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(……………………………………)
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Zaenal Mutaqin

Jabatan : Ketua

Tempat dan tanggal lahir : Lebak, 24-06-1985

Agama : Islam

Alamat : Kp. Pasar Ds. Gunungkencana kec. Gunungkencana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Pada hari Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Februari tahun dua Ribu Tiga
Belas Mushola Darul Anwar
Yang saya kelola telah menerima bantuan hibah berdasarkan proposal yang
kami ajukan kepadaPemerintah Daerah Kabupaten Lebak.

2. Besarnya bantuan yang kami terima sebesar Rp. 25.000.000 ( Dua Puluh Lima
Juta Rupiah ) sebagai peruntukan Pembangunan/Rehabilitasi Saranadan
Prasarana Pondok Pesantren.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hariter bukti pemyataan saya tidak benar.

Gunung Kencana, 28-02-2013

Yang membuat pernyataan,
Materai
6000

ZAENAL MUTAQIN
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Tempatdantanggallahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Padahari……………tanggal.….bulan…..tahun……..Majlis
Ta’lim.………………………
Yang saya kelola telah menerima bantuan hibah berdasarkan proposal yang
kami ajukan kepadaPemerintah Daerah Kabupaten Lebak.

2. Besarnya bantuan yang kami terima sebesar Rp…………..……… sebagai

peruntukan Pembangunan/Rehabilitasi Saranadan Prasarana Pondok
Pesantren.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hariter bukti pemyataan saya tidak benar.

……………………………….…….. 2013
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(……………………………………)