Errores de Medicación

Técnicos en Farmacia

Dra. Beatriz Calderón

Farmacéutica, Hospital Son LLàtzer
bcaldero@hsll.es
 Contenido
1. Introducción
2. Terminología y Taxonomía
3. Gravedad y consecuencias
4. Causas
5. Prevención de los riesgos de la asistencia
sanitaria
6. Papel del técnico de farmacia en la prevención
de errores de medicación
7. Registro y Notificación
8. Sucesos centinela. Triggers
 1. Asistencia sanitaria -Efectos adversos
Del conjunto de la población, podrían verse afectados el 7% de los ciudadanos cada año.
En la mitad de los casos la medicación sería la causa.

•ENEAS: Se identificó algún episodio adverso ligado a la

medicación en el 4% de los pacientes revisados. De éstos
episodios, más del 30% podrían haberse evitado.
•APEAS: se observó una prevalencia del 1% de efectos
adversos, de los que el 48% estaban relacionados con la
medicación. De ellos un poco más de la mitad
correspondía a errores de medicación.
•EVADUR. El 12% de los pacientes atendido en urgencias
presenta incidentes o evento adversos. El 37% de los
cuales son debidos a los medicamentos
•EARCAS..

ISMP España

Los errores de medicación pueden motivar un 4,7% de los ingresos

en servicios médicos.
Asimismo, pueden causar acontecimientos adversos en el 1,4% de los
pacientes
 2. TERMINOLOGÍA
ERROR DE MEDICACIÓN:
Cualquier incidente prevenible, que puede causar daño al paciente o dar
lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos
están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o
consumidor
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCCMERP)
 2. TAXONOMÍA
Actualización de la Clasificación de errores de medicación
Grupo Ruiz Jarabo 2000

1. Identificación del Paciente.

2. Información sobre el error.
(fecha/día/hora/ lugar de origen/lugar donde se detectó/persona que lo
generó/persona que lo descubrió/descripción del error)
3. Consecuencias del error.
(categoría-potencial, sin daño, con daño, mortal, manifestaciones
clínicas)
4. Información de los medicamentos implicados en el error.
5. Características del error.
(punto de la cadena terapéutica donde se originó, tipo de error).
6. Causas del error.
7. Factores contribuyentes al error asociados al sistema.

Farm Hosp. 2008;32(1)38:52

3. GRAVEDAD de los EM
según el NCCMERP
3. CONSECUENCIAS de los EM

• Resultados en los pacientes

– Incremento de la mortalidad
– Pacientes disminuidos
– Bajas laborales o escolares

• Costes para el sistema sanitario

– Millones de euros.
– Consultas en urgencias.
– Consultas médicas.
- Hospitalizaciones extras.

– Traslados a sociosanitarios.
–Mantenimiento o progresión.
4.CAUSAS de los EM

• Fallos en la
defensa
(multifactoriales)
• Fallos latentes
• Fallos activos
 ¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

1. Similitud fonética u
ortográfica.
2. Excesiva variedad de
medicamentos.
3. Apariencia similar a otros
medicamentos.
4. Información incompleta en
el envase, el embalaje o en
el material informativo.
5. Error en la recepción de la
mercancía.
6. Error en el cálculo de dosis.
 ¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

7. Falta de información sobre el paciente.

8. Falta de información sobre los medicamentos.

9. Incumplimiento de normas y procedimientos de trabajo establecidos.

10. Lapsus/despistes.

11. Sobrecarga de trabajos.

 5. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN

Estrategia 1.
Mejora de la seguridad con un enfoque centrado en el sistema

Estrategia 2.
Creación de una cultura de seguridad

Estrategia 3.
Desarrollo de programas de gestión de riesgos aplicados a la
prevención de errores
 Mejora de la seguridad con un enfoque centrado en el
sistema
El “queso suizo” del caso de las enfermeras de Denver.
Aviso de admón.
exclusiva por vía IM Falta de alertas
no visible Sobre dosis Prescripción
máximas médica
ambigua Desconocimiento
de los tratamientos
previos de la madre
Inexperiencia
del personal

Sistema de
Etiquetado del
medicamento Sistema de
Información del
medicamento Sistema de
Comunicación Sistema de Otros Sistemas
Información
al paciente
Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. En Cohen MR ed. Medication errors. Washington DC.
American Pharmaceutical Association, 1999.
 Cultura de seguridad y
programas de gestión de riesgos
para la prevención de EM
6. Prevención de EM por técnicos de farmacia

Sistema de utilización de medicamentos

 6. 1. Paciente correcto

 Elaborar una lista de verificación del paciente

 Verificar nombre y apellidos
 Fecha de nacimiento
 Alergias
 Posibles interacciones
 Determinadas condiciones . Ej. Embarazo
 6. 2. Información de medicamentos

 Conocer la terminología médica y los nombres de los

medicamentos.

 Estar familiarizados con los listado de medicamentos de

nombres similares, aspectos similares.

 Alertar sobre el empleo de los medicamentos de alto

riesgo.

 Disponer de información sobre los medicamentos recién

comercializados, etc..
 Medicamentos de alto riesgo

1. Establecer y difundir una relación

con los medicamentos de alto
riesgo disponibles en la institución

2. Estandarizar su almacenamiento,
preparación y administración.

3. Establecer dosis máximas y

alertas automatizadas.

4. Limitar el número de
presentaciones y de
concentraciones disponibles
(heparina, morfina e insulina)

5. Implantar prácticas de doble

chequeo en la preparación y
administración
ISMP-España. Septiembre 2012
 6. 3. Almacenaje y Preparación
 Mantener el área de trabajo limpia y ordenada.

 Separación física de medicamentos con etiquetado e embalajes

similares.

 Etiquetado correcto de los medicamentos.

 Conservación correcta

 Control de caducidades.

 Empleo de la tecnología con códigos de barras u otros para verificar

el proceso.

 Normalizar las preparaciones.

Listas de medicamentos similares

Ej DOBUtamina_ DOPamina
Reenvasado y reetiquetado
Mezclas intravenosas preparadas desde la
unidad centralizada de farmacia

DOSIS
CORRECTA
Control gravimétrico
 Regla de las 5C

6. 4. Dispensación
 Etiquetado correcto

 Medicamento correcto para el paciente correcto.

 Colaborar en el desarrollo de un sistema de

notificación de dispensación de medicamentos de alto riesgo

 Cuestionar la abreviaturas.

 En caso prescripción manual, doble chequeo antes de la dispensación

y/o transcripción.
M. J. Otero lópez et al Farm Hosp vol. 28. n.° 2, 2004 (ABREVIATURAS)
Medicación correcta y a tiempo

Carros centinela de
dispensación de Sistema Automatizado
medicamentos en dosis de dispensación
unitarias
 6. 5. Procesos

 Revisar sistemáticamente los procedimientos de trabajo

 Observar y escuchar

 Notificar los errores de medicación detectados y

participar en su análisis: “aprender de los errores”

 Crear una cultura de seguridad junto a los farmacéuticos

 7.Sistemas de registro y notificación
• Aprender de las experiencias
• Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro del ámbito de
trabajo
• No se trata de una herramienta útil para monitorizar la prevención
de los errores
http://www.ismp-espana.org/notifies/add
 8.1. SUCESO
CENTINELA
• Hechos inesperados que producen o pueden producir
muerte o lesión grave física o psíquica.

– Gravedad real o potencial (pueden producir)

– Evitabilidad (condiciones latentes)
– Análisis inmediato (causas raíz)
– Cambios urgentes obligados
Ejemplos
• Dosis excesiva de radioterapia.
• Retraso en un tratamiento vital
• Caída de paciente con lesión
• Error grave de medicación
• EA relacionado con la anestesia
• Shock anafiláctico en un paciente
ingresado
 8.2 Triggers

Desarrollados por el Institute for Healthcare Improvement (IHI) son señales de

alerta que permiten sospechar que ha ocurrido un EA.

Ejemplo: Reacciones adversas a medicamentos

Ej. Administración de naloxona a un paciente hospitalizado puede indicar

que ha recibido dosis excesivas de morfina u algún otro opiáceo

La detección de estos triggers conlleva la revisión de la documentación de la

asistencia para valorar si ha habido un EA.

En los últimos tiempos, los sistemas de detección de triggers a tiempo real han
mostrado su gran potencial como herramienta de seguridad.

Es importante destacar que no se trata de un EA per se pero sí de una pista

que nos puede llevar a su detección.
 Direcciones de interés
Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia de calidad. Seguridad del Paciente.
Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/

Instituto para el uso Seguro de los Medicamentos. Delegación Española del

Institute for Safe Medication Practices (ISMP).
Disponible en : www.ismp-espana.org/

GEPEM. Grupo Español de Prevención de Errores de medicación. Sociedad

Española de Farmacia Hospitalaria:
Disponible en: www.sefh.es

National coordinating council for medication error reporting and prevention.

NCCMERP.
Disponible en: http://www.nccmerp.org/aboutmederrors.htm.

ISMP Canadá:
Disponible en: http://www.ismp-canada.org/index.htm

Canadian Patient Safety Institute

Disponible en: http://www.patientsafetyinstitute.ca/English/Pages/default.aspx

NHS: National Patient Safety Agency.

Disponible en: http://www.npsa.nhs.uk/