Voz 16/11

Puberfonía, presbifonía y disfonía psicógena.

Estas se presentan en poblaciones especiales, por lo que no son tan frecuentes en

consulta. Este es un grupo de trastornos que muchas clasificaciones incluyen dentro de
las disfonías funcionales, en general a todas se le atribuye algún componente
psicógeno o psicológico. Cobeta describe dentro de las disfonías las habituales y más
abajo incluye las psicógenas, aunque también hace la clasificación de las psiquiátricas.

Disfonías psicógenas
Se trata de un individuo que se presenta con una disfonía importante y profunda, de
larga data muchas veces alternando entre afonía y disfonía, con muy poca voz y que no
tiene mucha relación entre la manifestación del cuadro y las características del paciente
que uno ve. No tienen asociado algún antecedente medico dentro de la laringe, según
lo que señalen los informes médicos.
Paciente que en ausencia de alteración laríngea u otra patología asociada se presenta
con disfonía de larga duración, que cursa en ocasiones con afonía y gran tensión
músculo esqueletal. Existe una disociación entre la magnitud del cuadro (bastante
severo) y la preocupación del paciente por esto. La duración del cuadro puede variar de
horas hasta meses.
La persona dice “tengo tres meses sin hablar nada”, pero de apariencia muy contenta,
bien maquillada, de hartos colores, por lo que se hace en ocasiones raro relacionarlos
con este tipo de cuadros. Un 80% de consultantes son mujeres.
Todos los trastornos tienen en distinta medida un componente psicológico.
Suelen hablar con una voz de calidad muy mala y a veces tienden a hablar en tonos
agudos.
Son pacientes multisintomáticos, que les duele algo, ha tenido tratamiento psicológico,
ha tomado ansiolítico, también fui al traumatólogo porque tengo problema a la
columna,… su historia clínica en el hospital es larga, consultas en variadas
especialidades. Con características de personalidad aprensiva, algunos textos dicen
“neuróticas” o con tendencia a la hipocondría. En hombres, aunque es poco frecuente,
se observan características de personalidades rígidas con alta carga emocional,
responsabilidad laborar, estrés, etc.
Tensión en músculos del cuello y laringe, tensión cervical perilaringea. Algunos hablan
de la marcación del paquete vásculo nervioso del cuello (eso que algunos dicen que se
le hincha la vena).
La observación laringoscópica revela que los pliegues vocales están laxos, lateralizados
y con hiatos intensos, lo que se debe a la falta de uso, no a alteraciones del tono
muscular o alteraciones funcionales. Laringe de aspecto y movilidad normal, más bien
existe un bloque de tipo emocional del control voluntario de la voz. En fonación se
observan esas manifestaciones visibles (hipotonías, hiatos y lateralizaciones).
En las psicógenas, según Farias, la voz suele o puede presentarse la voz de estas
distintas formas: Susurrada y/o cuchicheada, una disfonía severa con afonía alternante,
fonación permanente con registro en frito o fonación permanente en falsete. Tono
entrecortado similar a la disfonía espasmódica (como que el paciente va a llorar).

Voz susurrada y/o cuchicheada: articulación de palabras sin sonido, pero las funciones
neurovegetativas se presentan con sonido (toser, reír, bostezar, también al aclarar la
garganta). Hay buena y rápida resolución del cuadro.

Disfonía severa con afonía alternante: va pasando de una a la otra. Voz alterna entre
distintos registros también, pasa del agudo al grave por ejemplo, del falsete al frito, o al
modal. Gran tensión perilaringea y reflejo nauseoso. Al revisar boca con bajalengua
(bueno revisar, a veces se presentan sorpresas) y no se puede hacer maniobras porque
produce muchas arcadas.

Disfonía asociada a patologías de base: normalmente con una depresión o trastornos

de este tipo. La manifestación de esta disfonía con registros en frito es típica de los
cuadros depresivos, es un círculo vicioso de fonación en modal o falsete que produce
cansancio y es muy deseado el manejo psiquiátrico acompañando a la terapia de voz.
Las psicógenas responden muy bien a terapia fonoaudiológica, se pueden resolver en
una sesión, pero al no manejar el conflicto emocional la disfonía vuelve.

Disfonía con tono entrecortado, similar a la disfonía espasmódica, que en las

laringoscopias presentan distonias similares a las espasmódicas, pero el diagnóstico
diferencial se hace con la voz cantada que en las psicógenas esta conservada incluso en
modal. Pero el distónico conserva el falsete pero no el modal.

Como esto es un trastorno de base psicológica se ha descrito que se presenta un

fenómeno de ganancia primaria y de ganancia secundaria.
La ganancia primaria se refiere a que el afectado recibe algunos resultados con su
disfonía, “el síntoma es medio menos costoso que sus problemas emocionales,
familiares o de índole psicológico de la persona”. Hago el cuadro de disfonía y además
son tanto mis temas emocionales-psicológicos que al enfermarme salgo de este cuento
y aparezco como “enfermito”. El síntoma “estoy ronco” me permite salir de toda esta
tensión que me está rodeando.
Si tengo la embarrada en mi vida y tengo este tipo de personalidad es mucha más fácil
este tipo de cuadro conversivo, somatizar lo que me está pasando, porque caigo en la
categoría de enfermo y eso me saca un poco de lo que estoy viviendo, es una forma de
ausentarme porque estoy enfermo, y es menos problemático que lo demás.

Ganancia secundaria: es lo que muchos obtienen con las licencias, ahora él se porta
mejor porque estoy enferma, los saca un poco de lo laboral. Al llegar a la condición de
enfermo recibe un trato especial que le permite darse tiempo para recuperación. Esto
no es algo consiente, la persona no planea seguir con su disfonía para quedarse en la
casa y que le paguen la licencia.
Todas se manifiestan de manera parecida y la terapia es la misma.

Se caracterizan las disfonías psicógenas como: disfonía histérica, que es un tipo de

neurosis y aparece repentinamente y coincide con cambios bruscos en la vida de la
persona.
La disfonía obsesiva es una neurosis obsesiva en que el paciente se siente perseguido e
incomprendido por todo el mundo.
Dicen que todo este tipo de manifestaciones se relaciona con cosas que la gente no
pudo decir, no se le permite decir o se las callaron simplemente y no lo dijeron.
Disfonía neuroasténica: paciente de rasgos hipocondriacos, preocupados de
enfermedades.
Trac vocal: pérdida repentina de la voz y que obedece a un estímulo fuerte de tensión o
de miedo. Pérdida absoluta frente a situaciones de mucho miedo, dura pocas horas. Se
da en personalidades artísticas.
Fonofobia: miedo a hablar

Puberfonía
Se produce en la adolescencia y puede perdurar más allá de la muda vocal normal y
natural. En hombres el crecimiento de la laringe en esta etapa es mucho mayor que en
mujeres, las cuerdas se elongan y engruesan produciendo una baja de una octava o
más de la F0. Los adolescentes persisten en esta voz infantil, se dice que es rara pero
no es tan poco frecuente.
La voz más aguda en hombres no son los tenores, sino los contratenores que aprenden
a manejar profesionalmente el falsete, es manejo muscular y postural.
La muda fisiológica de la voz consiste en un crecimiento normal de las cuerdas vocales
de causa endocrina, en niños se produce a los 12 o 13 años y dura de 6 a 12 meses, en
niñas a los 11 o 12 años y dura de un mes a 3 meses. El espectro medio de frecuencia en
niños es una octava y en niñas es un tercio de octava.
Puberfonía: alteraciones en la evolución normal de la voz durante la edad puberal
provocada por alteraciones endocrinas (averiguar presentación de caracteres sexuales
secundarios).
Cambios anatómicos laríngeos no seguidos por el cambio de la voz. Alteración de la
voz, en adolescentes mayoritariamente varones, que no logran emitir la voz en el tono
apropiado para tamaño y estructura de la laringe.

Puede ser funcional, la laringe sigue creciendo pero la voz queda como antes, no sigue
una función correcta a la anatomía. Si se manipula es posible lograr tonos graves, pero
después vuelven al agudo.
Su voz se escucha al teléfono como mujeres o niños.

Se presenta sintomatología: disfonía, fonastenia o cansancio vocal, disodeas

(alteraciones de la voz cantada), quiebres tonales a agudos o a graves, tono vocal
variable del grave al agudo, mal uso del falsete, intensidad disminuida (tienden a hablar
con voces chiquititas), tensión en la zona laringo cervical, trastornos en el ámbito
emocional y características pueriles del paciente. (Prestar atención a trastornos de
identidad de género).

Estos trastornos de voz puede tener causa: endocrina, por alteración del crecimiento
de los pliegues vocales o ser funcionales, la mayoría son funcionales, porque es raro
que un chico hoy llegue con el problema endocrino primero al fonoaudiólogo.
Al reír y toser se realiza en tonos graves.

Muda incompleta: Falta de terminación de la evolución normal en la muda de la voz con

un descenso de cuatro o cinco tonos en vez de una octava en el registro tonal.
La voz no suena en falsete normalmente sino solo en ciertas inflexiones o hablando por
teléfono.
La causa de este descenso parcial en el tono de la voz es debido al abuso exagerado de
ella, en el período de transformación laríngea.

Muda sobrepasada: Alteración opuesta a la anterior consistente en el descenso de más

de una octava en el hombre y más de tres o cuatro tonos en la mujer. El origen puede
ser por imitación de modelos admirados o para aparentar más virilidad en los jóvenes.

Muda irregular, tormentosa o prolongada: Muda anormal de la voz, caracterizada por

la magnitud de sus síntomas, disfonía, cansancio vocal, irregularidad exagerada del
tono hablado o por la larga duración entre su inicio y su terminación.
Hay mucha somatización en relación al proceso normal de la voz, de procesos mentales
superiores.

Voz infantil persistente: El timbre y tono de la voz continúa igual a pesar de la edad del
sujeto. Se observa:
-Una voz de “niño”, sin alteraciones (aguda, pareja, sin quiebres tonales) emitida por
un cuerpo adulto.
-Laringe suele ser pequeña
-Pliegues vocales estrechos y pequeños
-Epiglotis abarquillada en omega, se ve bastante debido a alteraciones para emitir los
tonos agudos.

Los criterios para un diagnóstico incluyen que no debe haber evidencia de la existencia
de: una alteración orgánica, origen psíquico de carácter conversivo, trastornos
centrales o periféricos, trastornos de la identificación.
 Presbifonía

En esta podemos encontrar un correlato anatómico y funcional también. Con la edad se

deterioran articulaciones, ligamentos, va disminuyendo fibra muscular en todo el
cuerpo y en las CV también, las fibras de colágeno también disminuyen.
Características: “Las modificaciones de la laringe son consecuencia del deterioro que se
produce en los músculos, los cartílagos, las articulaciones, los ligamentos y la mucosa
laríngea” se reseca.
Estas modificaciones funcionales y orgánicas conllevan un cierre glótico incompleto,
debido a la atrofia muscular. De aquí las principales características de la voz del
anciano.
Existe también una disminución en la amplitud vibratoria (no tenemos un sistema
vibratorio bien instalado) y un retraimiento de la onda mucosa por atrofia de la mucosa
y disminución o pérdida de la capa lubricante.
Esto antes era escaso pero hoy es frecuente.

Al observar la imagen en Cobeta, de una típica laringe presbifónica, puede encontrarse

que las cuerdas están arqueadas, hay hendidura en las cuerdas, se nota mucho la
inserción de los aritenoides, hay una hiperfunción de las bandas ventriculares aunque
pareciera una hipotonía, deshidratada, con menos mucosa y lubricación. La lubricación
de la mucosa disminuye por la caída de la acción hormonal.
Hay asimetría de movilidad vocal por deterioro de los ligamentos y cartílagos.
Pérdida de las glándulas secretoras.
Degeneración adiposa del tejido muscular, se pierde tejido adipos, grasa.
Descenso del número de fibras laríngeas.
Fenómenos de calcificación de los cartílagos y fenómenos de disqueratosis (alteración
en la queratina, un tipo de fibra que mantienen más firmes estas estructuras), etc.

Manifestaciones en hombres
 Tendencia importante a la atrofia de las cuerdas vocales (37 %).
 Edema en los pliegues vocales (39 %)
 Hiato glótico (67 %)
 Sulcus vocalis por atrofia (10 %)
 Frecuencia fundamental más alta que en los hombres jóvenes (por factor
hormonal).

Manifestaciones en mujeres
 Aparición, principalmente de edema del espacio de Reinke.
 Disfonía leve con una frecuencia fundamental más baja que en las mujeres
jóvenes.
 También presentan atrofia de las cuerdas vocales (26 %).
 Hiato glótico (58 %).
 Sulcus vocalis (10 %).
Características de la voz senil

 Reducción de la extensión vocal, no hay mucho manejo de tonos.

 En la mujer disminuye la frecuencia fundamental (de aproximadamente 250 Hz a 175
Hz, bastante y se nota) y aparecen timbres virilizados.
 Temblores en la voz por falta de control de la báscula laríngea y apoyo
diafragmático, el temblor típico de los ancianos, lo que llamamos inestabilidad en la
escala RASATI.
 La respiración se altera y puede producirse fatiga durante la fonación, por cosa
muscular.
 En el hombre la frecuencia fundamental se eleva (de en torno a los 110 Hz hasta 130
o 135 Hz a los 70 años y 160 Hz a los 90 años de edad).
 Disminución de la intensidad (por manejo de la espiración), la reducción de la
resonancia y alteración en la coordinación fonorrespiratoria.
 Aumento de la frecuencia respiratoria y, por tanto, de las pausas. Respiración más
superficial y corta.
 La voz del varón mantiene un rango superior en cuanto a intensidad y una menor
perturbación frecuencial.
 La señal acústica es más regular que en las mujeres, en las que con relativa
frecuencia aparecen perturbaciones y fenómenos aperiódicos.
 Con respecto a las características aerodinámicas, las personas ancianas tienden a
desarrollar patrones hiperfuncionales para compensar todo lo mencionado, sobre
todo los hombres, con presiones intraorales o subglóticas significativamente más
altas que lo normal, y mayores que en las mujeres ancianas, que a su vez tienen
valores elevados con respecto a los considerados normales.
Imagen laringoscópica de una laringe senil durante la fonación: hiato posterior, sin
embargo las bandas ventriculares están casi juntas, que es una compensación
hiperfuncional. En audio: la voz se va apagando rápido.

En lo que se refiere a pronóstico al darle terapia apropiada hay buena mejoría, aunque
sin olvidar lo propio de la edad.