PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OHOIJANG WATDEK
Jl. Kenanga Pemda Ohoijang Kecamatan Kei Kecil. Telp/whattsap: 081247005465
Email: pkmohoijangwatdek11@gmail.com ; Facebook: Puskesmas Ohoijang Watdek

KUESIONER MUTU DAN PELAYANAN PUSKESMAS OHOIJANG WATDEK

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Umur :
Alamat :
No Hp :
II. PELAYANAN
 Cetang pilihan anda (  ) pada kolom dan berikan alasan/saran anda untuk peningkatan
pelayanan Puskesmas kami.
NO DIMENSI MUTU YA TIDAK KRITIK/SARAN

1 Apakah pelayanan kesehatan

mudah dijangkau ?
2 Apakah waktu pelayanan tepat
waktu ?
3 Apakah Petugas menjelaskan
informasi pelayanan yang tersedia di
Puskesmas?
4 Apakah Petugas menjelaskan
persyaratan yang harus dibawa saat
berobat
5 Apakah Petugas menjelaskan
tentang kerjasama dengan fasilitas
tempat rujukan
6 Apakah Petugas menjelaskan
informasi pelayanan yang tersedia di
Puskesmas
7 Apakah jumlah tempat duduk di
ruang tunggu memadai ?
8 Apakah petugas menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti ?
9 Apakah prosedur pelayanan rumit?

10 Apakah petugas datang tepat

waktu?
11 Apakah anda mendapatkan kartu
berobat yang harus dibawa ketika
periksa kembali ke puskesmas ?
12 Apakah petugas datang tepat
waktu?
13 Apakah petugas memberikan
pengertian atau penjelasan yang
baik mengenai keadaan/ penyakit
anda ?

NO DIMENSI MUTU PUAS TIDAK ALASAN/SARAN

PUAS
15 Bagaimana pendapat Anda tentang
pelayanan di Loket Pendaftaran?
16 Bagaimana pendapat Anda tentang
keramahan petugas pelayanan di
Loket Pendaftaran?
17 Bagaimana pendapat Anda tentang
waktu pelayanan di Loket
Pendaftaran?
18 Bagaimana pendapat Anda tentang
pelayanan di Poli Umum?
19 Bagaimana pendapat Anda tentang
keramahan petugas Poli Umum?
20 Bagaimana pendapat Anda tentang
waktu pelayanan di Poli Umum?
22 Bagaimana pendapat Anda tentang
Pelayanan obat?
23 Bagaimana pendapat Anda tentang
keramahan Petugas Obat?
24 Bagaimana pendapat Anda tentang
waktu pelayanan Petugas Obat?
25 Bagaimana pendapat Anda tentang
pelayanan di Laboratorium?
26 Bagaimana pendapat Anda tentang
Keramahan Petugas Laboratorium?
27 Bagaimana pendapat Anda tentang
waktu pelayanan diLaboratorium?
28 Bagaimana pendapat Anda tentang
perlakuan yang sama (keadilan)
dalam mendapatkan pelayanan?
29 Bagaimana pendapat Anda tentang
kebersihan dan kenyamanan ruang
tunggu ?
30 Bagaimana kebersihan di ruang
tunggu?
31 Bagaimana kebersihan kamar mandi
Puskesmas?
32 Bagaimana kebersihan taman di
sekitar puskesmas?
33 Bagaimana pendapat Anda tentang
keamanan parkiran sepeda motor?

TERIMA KASIH UNTUK PARTISIPASI ANDA, UNTUK MENUNJANG PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
DI PUSKESMAS OHOIJANG WATDEK