Professional Documents
Culture Documents
1510221003
Penguji :
dr.Asmarahadi. Sp.KJ
dr.Arundhati Aji. Sp.KJ
JAKARTA
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Tempat & tanggal lahir : Paloso, 08 September 1963 (54thn)
Jenis Kelamin : Laki- laki
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : menikah
Alamat : Tanggerang
Riwayat Perawatan :
1. Sekitar tahun 2009 dirawat inap di RSJSH
2. Sekitar tahun 2011 dirawat inap di RSJSH
3. Sekitar tahun 2014 dirawat inap di RSJSH
4. Sekitar tahun 2015 dirawat inap di RSJSH
5. Sekitar tahun 2016 dirawat inap di RSJSH
6. Pada tanggal 28 Agustus 2016 di rawat inap di RSJSH (sampai saat ini)
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : 31 Agustus 2017 pukul 16.30 WIB di bangsal Merak RSJSH
03 September 2017 pukul 09.30 WIB di bangsal Merak RSJSH
04 September 2017 pukul 09.30 WIB di bangsal Merak RSJSH
Alloanamnesis : 03 September 2017 pukul 08.00 WIB kepada istri pasien melalui
telepon
A. KELUHAN UTAMA :
Pernyataan dari pasien : Tn.S adalah seorang laki-laki berusia 54 tahun, sudah
menikah, tinggal di tangerang bersama dengan istri serta anaknya. Awalnya 5 hari sebelum
masuk RS pasien sering berbicara kacau, berbicara terus, sering marah-marah. Emosi pasien
juga tidak bisa dikendalikan. Sehingga pihak keluarga dan tetangga di lingkungan pasien
merasa terganggu. Pasien mengatakan bahwa dia mengamuk karena istrinya yang jarang
memberikan uang dalam jumlah sedikit kepada pasien untuk kebutuhan sehari-hari yang
menurut pasien jumlah tersebut sangat kurang dan juga tidak di perbolehkan oleh istrinya
menyetir mobil, pasien mendengar suara bisikan yang wujudnya tidak ada.
Pernyataan dari keluarga : istri pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke rumah
sakit jiwa karena pada hari itu pasien mangamuk. Beberapa hari sebelum pasien mengamuk
pasien menunjukkan gejala berbicara ngaco dan ngomong sendiri. Keluarga mengatakan
pasien marah di dalam dan diluar rumah,karena menganggu tetangga akhirnya pasien
dipasung ± 2 jam lalu oleh pasien dilepas ketika keluarga pasien menjemput untuk membawa
pasien ke RS Jiwa.
Kata adik sepupu pasien tiga minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sudah
menunjukkan sering mengoceh sendiri tentang masalah istri dan anaknya. Pasien sering
melempar kaca rumah tetangga karena pasien menganggap tetangga sirik dengan pasien
dengan apa yang dia punya, dengan tanah dan memukul tetangganya. Lima jam sebelum
masuk rumah sakit pasien mengamuk kepada istrinya karena tidak di beri uang untuk makan
dan tidak di perbolehakan menyetir mobil
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik
Pasien sakit pertama kali 8 tahun yang lalu, yaitu pada tahun 2009. Saat itu
pasien mengamuk, berbicara ngaco, suka bernyanyi-nyanyi dan teriak-teriak sendiri.
Pasien mengamuk kemudian di bawa ke RS Jiwa lalu dirawat. Selain itu pasien
mengeluhkan mendengar ada nya bisikan-bisikan. Pasien menyatakan saat itu ia
merasa sangat sedih karena kalah dalam mencaleg di suatu partai, namun pasien gagal
terpilih dan sudah mengeluarkan uang yang banyak. Pasien dibawa berobat ke
alternatif, setelah 1 bulan akhirnya membaik.
Pada tahun 2011 berdasarkan rekam medis pasien dibawa ke rumah sakit jiwa
oleh keluarganya karena pasien mengamuk lagi. Pasien selalu mengamuk ketika ada
salah keluarganya yang membicarakan tentang partai tersebut. pasien seperti itu
karena pasien merasa gagal menjadi orang tersohor di kampungnya. Setelah keluar
dari RS pada tahun 2011 pasien jarang kontrol dan tidak teratur minum obat. Pasien
hanya meminum obat ketika ada gejala seperti kepala pusing. Dari tahun 2011 sampai
dengan 2014 tidak ada keluhan mengamuk,berbicara ngaco. Saat 2015 pasien datang
kembali ke RSJSH karena mengamuk dan berbica sendiri dan merasa dan bisikan
dengan suara yang tidak jelas itrinya karena di PHK dari pekerjaannya, 2016 pasien
masuk lagi untuk di rawat di RSJSH karena mengamuk, dan membanting-banting
barang karena ada masalah dengan keluarganya. Hingga puncaknya ± 3 minggu
sebelum masuk di RSJSH menunjukkan gejala seperti ngomong ngaco,tetapi tidak
parah. Lima hari sebelum masuk RS keluhan pasien semaki bertambah yaitu berbicara
ngaco, berbicara terus dan marah-marah. Sampai dengan beberapa jam sebelum
masuk RS pasin mengamuk dan melempar kaca dan menganggu kenyamanan
tetangga.
Pasien tidak ada riwayat penggunaan rokok, alkohol/minuman keras, dan juga
NAPZA
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Waktu
iv Masa Dewasa
3. Riwayat Pendidikan
SD (6- 12 tahun)
Pasien mengatakan menjalani pendidikan sekolah dasar dengan baik,
dapat mengikuti pelajaran dengan baik meskipun nilainya tidak terlalu bagus.
Pasien memiliki beberapa teman dan mengatakan tidak mempunyai masalah
dengan teman-temanya.
SMP ( 12 – 15 tahun)
Pasien mengatakan menjalani pendidikan dengan baik, dapat
mengikuti pelajaran dengan baik, prestasi belajarnya juga tidak terlalu baik
dan tidak pernah tinggal kelas.
4. Riwayat Pekerjaan
Sekarang pasien tidak bekerja. Dulu sempat bekerja di pabrik garmen namun
karena pabrik tersebut bangkrut akhirnya pasien pun di-phk dan sesekali membantu
abangnya di bengkel.
5. Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan sekeluarga beragama Islam, pasien mengaku jarang
beribadah seperti sholat dan mengaji.
8. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke lima dari sembilan bersaudara. Pasien tinggal
serumah dengan kedua orang tuanya, kakak dan adiknya sudah tinggal dirumahnya
masing-masing.
Genogram Keluarga
Laki – laki :
Perempuan :
Pasien :
9. Situasi Kehidupan SosialEkonomi Sekarang
Pasientinggal hanya bersama istrinya. Pasien tidak memiliki penghasilan
sendiri, pasien bergantung kepada istrinya. Adapun yang menjadi tulang punggung
keluarga adalah istrinya
10. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Saat ini pasien merasa dirinya tidak sakit dan merasa keluarganya sudah tidak
memedulikan pasien lagi.
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, berusia 54 tahun, wajah sesuai usianya, postur tubuh
kurus, berkulit sawo matang, kepala hampir botak, rambut berwarna hitam. Pada
saat wawancara pasien mengenankan baju seragamRSJSH, terlihat bersih dan
rapih. Saat duduk pasien tampak tenang dihadapan pewawancara, kontak mata
sedikit dan konsentrasi baik.
4. Pembicaraan
Cara berbicara : artikulasi jelas, intonasi sedang, volume suara sedang, tidak
spontan, ide cerita cukup. Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan.
Kuantitas, kualitas dan kecepatan saat berbicara baik.
Gangguan berbicara : Tidak ada.
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada.
. Namun adanya riwayat halusinasi auditorik (+)(ada, pasien mendengar ada suara
bisikan yang mengatakan suruh memukul.)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : baik
b. Kontinuitas : Asosiasi longgar
c. Hendaya Berbahasa :Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Waham : Tidak ada
b. Obsesi : Tidak ada
c. Fobia : Tidak ada
d. Gagasan Rujukan : Tidak ada
e. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)
Uji Daya Nilai : Tidak baik (pasien memilih untuk mengambil dompet
apabila menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).
Daya Nilai Realita : Terganggu (adanya halusinasi, adanya asosiasi
longgar, insight yang terganggu)
H. Tilikan
Derajat 3, OS tahu bahwa dirinya sakit dan sedang berobat di RSJSH.
I. Realibilitas
Secara umum dapat dipercaya
A. STATUS FISIK
Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 94 x/ menit
Suhu : 36,5o C
Pernafasan : 20x/ menit
TB/BB :160 cm / 55 kg
Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-), sekret -/-.
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-),
sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-),
tremor (-), deviasi (-).
Gigi geligi : Baik.
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-).
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis.
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis.
Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar
tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal.
Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas
simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak napas simetris, vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 normal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).
Genitalia: Tidak diperiksa
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-),
rigiditas (-), tonus otot.(N),
resting tremor (-), distonia (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Terakhir dilakukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan foto rontgen thorax pada
tahun 2009 dan tidak ditemukan kelainan.
Menurut keterangan istrinya, pasien sering marah – marah dengan suami dan
tetangga di sekitar rumah pasien. Pasien juga pernah memukul istri dan tetangganya.
Kakak sepupu pasien juga mengaku pasien menderita sakit gangguan jiwa sejak usia
54 tahun dan pernah dirawat di RS. Dr. Soeharto Heerdjan pada tahun 2009. Istri
pasien juga mengaku, bahwasanya pasien tidak rutin minum obat yang diberikan oleh
dokter,pasien hanya minum obat ketika pusing seangkan ketika pasien dalam keadaan
tenang pasien tidak meminum obat dan jarang kontrol. Pada saat diwawancara,
Pasien juga banyak ngomong saat diwawancara, lalu tiba-tiba pasien terdiam dan
menunjukan muka sedih. Saat diwawancara pasien suka bicaranya tidak fokus atau
bicaranya suka loncat-loncat (flight of idea).
Menurut kakak pasien, pasien pertama kali menunjukkan perilaku yang tidak
biasa pada tahun 2009 (usia 54 tahun). Saat itu pasien seperti orang bingung , sulit
tidur, dan sering marah-marah tanpa alasan yang jelas. Saat itu sosialisasi pasien
dengan lingkungan sekitar masih baik. Pasien juga dapat bekerja di PT
Selanjutnya pihak keluarga dan orang tua pasien merasa sangat khawatir
terhadap kondisi pasien, lalu mengajak pasien untuk berobat jalan ke RS.Jiwa dr
Soeharto Heerdjan untuk pertama kalinya pada awal tahun 2009, selama pengobatan
prilaku pasien membaik. Pasien rutin tiap bulan untuk kontrol ke poliklinik RSJ dr.
Soeharto Heerdjan untuk berobat dan rajin meminum obat yang diberikan oleh dokter.
Pada tanggal 1 Mei 2005 pasien dibawa oleh paman dan kakak kandung
pasien ke RS. Jiwa dr. Soeharto Heerdjan untuk dirawat inap dan masuk ke bangsal
PICU perempuan. Setelah lebih kurang satu minggu dirawat pasien diperbolehkan
pulang oleh dokter yang merawatnya. Namun setelah beberapa minggu pulang
kerumah, pasien dibawa lagi oleh paman dan kakak kandung pasien ke RSJ dr.
Soeharto Heerdjan. Dokter memutuskan agar pasien dirawat inap dan masuk bangsal
PICU perempuan. Pasien dirawat selama 1 bulan dan sudah tidak pernah kambuh
sampai saat ini. Selama wawancara pasien cukup kooperatif. Kontak mata pasien
terlihat berani dalam menjawab pertanyaan pewawancara. Perhatian pasien terhadap
apa yang dibicarakan oleh pewawancara cukup baik.
Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan cukup baik. Sikap
terhadap pemeriksa Kooperatif, pasien menjawab semua pertanyaan pewawancara
dengan jelas dan singkat. Cara berbicara pasien jelas dan singkat. Tidak ada gangguan
bicara. Pembicaraan pasien normal, jelas. Keadaan perasaan (mood) pasien iritebel,
Afek pasien luas. Pada fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif) taraf pendidikan
pasien sekolah SMA tapi hanya sampai kelas SMA, taraf pengetahuan Umum cukup
Baik, Taraf kecerdasan pasien sesuai dengan pendidikannya, Daya konsentrasi pasien
baik, Daya ingat jangka panjang pasien baik, daya ingat jangka pendek pasien baik,
Daya ingat sesaat pasien baik, daya orientasi waktu baik (pasien dapat mengetahui
waktu wawancara pada siang hari), daya orientasi tempat pasien baik (pasien sadar
bahwa pasien sekarang sedang berada di RSJSH), Daya orientasi personal pasien baik
(pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda), Daya orientasi situasi
pasien baik (pasien tahu bahwa situasi sekeliling saat wawancara), Pikiran abstrak
pasien kurang, Kemampuan menolong diri pasien baik (pasien dapat mandi, makan,
minum,memakai atau mengganti pakain sendiri). Kemampuan Visouspatial pasien
cukup baik, Bakat dan Kreatif pasien cukup baik.
Mempunyai Gangguan Persepsi berupa halusinasi auditorik. Produktivitas
pasien cukup, continuitas pikiran pasien flight of ideas, hendaya berbahasa tidak ada,
tidak ada gangguan isi pikir. Kemampuan mengendalikan impuls cukup baik (Pasien
tidak marah bila pada saat sesi wawancara ada pasien lain yang bertanya kepada
pewawancara), daya nilai sosial pasien Cukup baik (pasien mengetahui bahwa
mengkonsumsi ganja dan alkohol itu tidak baik), Uji daya nilai, daya nilai realita
pasien terganggu. Derajat tilikan pasien derajat 3 (sadar akan penyakitnya tetapi
menyalahkan orang lain, faktor luar atau faktor organik), Taraf dapat dipercaya pasien
dapat dipercaya. Pasien menyangkal pernah merokok, minum minuman beralkohol
dan obat-obatan terlarang.
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Perjalanan kronis
XI. PENATALAKSANAAN
a) Rawat inap, dengan indikasi mengganggu dan membahayakan masyarakat sekitar
b) Farmakoterapi
a. Risperidon diberikan 2 kali sehari 2 mg per oral. Dosis risperidon dapat
diturunkan sampai gejala pada pasien hilang.
b. Trihexiphenidil 2 mg 2 kali sehari diberikan selama pasien masih
mendapatkan terapi antipsikotik untuk mencegah efek ekstrapiramidal.
c. Lithium Carbonat 2x200 mg
c) Psikoterapi
Dilakukan melalui :
a. Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Hal
ini dilakukan mengingat kemampuan pasien menghadapi stress rendah. Selain
itu pasien mudah marah. Perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan
kemampuan pengendalian diri dalam menghadapi masalah. Pada terapi
kelompok adalah kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien
dalam menghadapi berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang
timbul.
b. Psikoterapi reedukatif
Pada pasien :
Pada keluarga :
1. Sosioterapi