You are on page 1of 20

STATUS UJIAN

Eka Wulan Sari

1510221003

Penguji :

dr.Asmarahadi. Sp.KJ
dr.Arundhati Aji. Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN

JAKARTA
STATUS PSIKIATRI

Nama : Eka Wulan Sari

Universitas : FK UPN “Veteran” Jakarta

NRP : 1510221003 Tanda Tangan Tanda Tangan

Dokter penguji: dr.Asmarahadi, Sp. Kj

Dr.Arundhati Aji Sp. Kj

NOMOR REKAM MEDIS : 001511


Nama Pasien : Tn. S
………………
Nama Dokter yang merawat : dr. Savitri, Sp.KJ
…………………….
Masuk RS pada tanggal : 28 Agustus 2016
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Tempat & tanggal lahir : Paloso, 08 September 1963 (54thn)
Jenis Kelamin : Laki- laki
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : menikah
Alamat : Tanggerang

Riwayat Perawatan :
1. Sekitar tahun 2009 dirawat inap di RSJSH
2. Sekitar tahun 2011 dirawat inap di RSJSH
3. Sekitar tahun 2014 dirawat inap di RSJSH
4. Sekitar tahun 2015 dirawat inap di RSJSH
5. Sekitar tahun 2016 dirawat inap di RSJSH
6. Pada tanggal 28 Agustus 2016 di rawat inap di RSJSH (sampai saat ini)
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : 31 Agustus 2017 pukul 16.30 WIB di bangsal Merak RSJSH
03 September 2017 pukul 09.30 WIB di bangsal Merak RSJSH
04 September 2017 pukul 09.30 WIB di bangsal Merak RSJSH
Alloanamnesis : 03 September 2017 pukul 08.00 WIB kepada istri pasien melalui
telepon

A. KELUHAN UTAMA :

Pasien mengatakan dibawa ke IGD oleh keluarga karena mengamuk beberapa


jam sebelum masuk Rumah Sakit

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG:

Pernyataan dari pasien : Tn.S adalah seorang laki-laki berusia 54 tahun, sudah
menikah, tinggal di tangerang bersama dengan istri serta anaknya. Awalnya 5 hari sebelum
masuk RS pasien sering berbicara kacau, berbicara terus, sering marah-marah. Emosi pasien
juga tidak bisa dikendalikan. Sehingga pihak keluarga dan tetangga di lingkungan pasien
merasa terganggu. Pasien mengatakan bahwa dia mengamuk karena istrinya yang jarang
memberikan uang dalam jumlah sedikit kepada pasien untuk kebutuhan sehari-hari yang
menurut pasien jumlah tersebut sangat kurang dan juga tidak di perbolehkan oleh istrinya
menyetir mobil, pasien mendengar suara bisikan yang wujudnya tidak ada.
Pernyataan dari keluarga : istri pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke rumah
sakit jiwa karena pada hari itu pasien mangamuk. Beberapa hari sebelum pasien mengamuk
pasien menunjukkan gejala berbicara ngaco dan ngomong sendiri. Keluarga mengatakan
pasien marah di dalam dan diluar rumah,karena menganggu tetangga akhirnya pasien
dipasung ± 2 jam lalu oleh pasien dilepas ketika keluarga pasien menjemput untuk membawa
pasien ke RS Jiwa.
Kata adik sepupu pasien tiga minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sudah
menunjukkan sering mengoceh sendiri tentang masalah istri dan anaknya. Pasien sering
melempar kaca rumah tetangga karena pasien menganggap tetangga sirik dengan pasien
dengan apa yang dia punya, dengan tanah dan memukul tetangganya. Lima jam sebelum
masuk rumah sakit pasien mengamuk kepada istrinya karena tidak di beri uang untuk makan
dan tidak di perbolehakan menyetir mobil
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik

Pasien sakit pertama kali 8 tahun yang lalu, yaitu pada tahun 2009. Saat itu
pasien mengamuk, berbicara ngaco, suka bernyanyi-nyanyi dan teriak-teriak sendiri.
Pasien mengamuk kemudian di bawa ke RS Jiwa lalu dirawat. Selain itu pasien
mengeluhkan mendengar ada nya bisikan-bisikan. Pasien menyatakan saat itu ia
merasa sangat sedih karena kalah dalam mencaleg di suatu partai, namun pasien gagal
terpilih dan sudah mengeluarkan uang yang banyak. Pasien dibawa berobat ke
alternatif, setelah 1 bulan akhirnya membaik.
Pada tahun 2011 berdasarkan rekam medis pasien dibawa ke rumah sakit jiwa
oleh keluarganya karena pasien mengamuk lagi. Pasien selalu mengamuk ketika ada
salah keluarganya yang membicarakan tentang partai tersebut. pasien seperti itu
karena pasien merasa gagal menjadi orang tersohor di kampungnya. Setelah keluar
dari RS pada tahun 2011 pasien jarang kontrol dan tidak teratur minum obat. Pasien
hanya meminum obat ketika ada gejala seperti kepala pusing. Dari tahun 2011 sampai
dengan 2014 tidak ada keluhan mengamuk,berbicara ngaco. Saat 2015 pasien datang
kembali ke RSJSH karena mengamuk dan berbica sendiri dan merasa dan bisikan
dengan suara yang tidak jelas itrinya karena di PHK dari pekerjaannya, 2016 pasien
masuk lagi untuk di rawat di RSJSH karena mengamuk, dan membanting-banting
barang karena ada masalah dengan keluarganya. Hingga puncaknya ± 3 minggu
sebelum masuk di RSJSH menunjukkan gejala seperti ngomong ngaco,tetapi tidak
parah. Lima hari sebelum masuk RS keluhan pasien semaki bertambah yaitu berbicara
ngaco, berbicara terus dan marah-marah. Sampai dengan beberapa jam sebelum
masuk RS pasin mengamuk dan melempar kaca dan menganggu kenyamanan
tetangga.

2. Riwayat Gangguan Medik


Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil, tidak
pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak ada riwayat penggunaan rokok, alkohol/minuman keras, dan juga
NAPZA
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tingkat Keparahan Gangguan


Jiwa
2013 2014 Jan Agustus
2015
2015

Waktu

2013 2014 2015 2015


Januari Agustus -
sekarang
Sering Mengurung diri, sulit tidur, Sering berbicara
menyendiri, Marah-marah, gelisah, marah- sendiri, malas
marah-marah mudah marah hingga kontrol, mudah
halusinasi tersinggung, putus mengamuk dan marah hingga
auditorik (+), obat, gelisah, memecahkan memukul ibunya,
halusinasi barang, halusinasi halusinasi
auditorik (+) auditorik (+) auditorik (+)

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kelima yang direncanakan dan diinginkan oleh orang
tuanya.Pasien lahir spontan ditolong oleh bidan.Pasien lahir dalam keadaan sehat
dan langsung menangis dengan berat badan lahir 3.200 gram. Riwayat komplikasi
kelahiran, trauma, cacat bawaan, pemakaian alat bantu lahir seperti forceps
disangkal. Pada saat mengandung, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit dan
tidak terdapat riwayat mengkonsumsi obat-obatan pada masa kehamilan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal ( 0 – 3 tahun)
Pasien dalam perkembangannya sama dengan anak pada umumnya.
Menurut ibu pasien, Feri sudah dapat berjalan 9 bulan dan mulai berbicara
sejak umur 1 tahun. Pasien pun mendapatkan ASI hingga umur 2 tahun. Dan
dalam masa perkembangannya, pasien menunjukan kondisi perkembangan
secara umum balita pada usianya.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3- 11 tahun)


Pasien berperilaku sebagaimana anak – anak pada umumnya. pasien
pun masih bermain dengan anak – anak lain di lingkungan rumah. Saat di
masa sekolah pun, tidak ada kesulitan yang bermakna dalam belajar.

iii. Masa Kanak Akhir(Pubertas dan Remaja)


Pasien mempunyai banyak teman, suka bermain dan tidak suka
berkelahi dengan temannya. Pada saat di sekolah SMP pasien tidak ada
kesulitan yang bermakna dalam belajar

iv Masa Dewasa

tidak ada kesulitan yang bermakna dalam belajar.

3. Riwayat Pendidikan
 SD (6- 12 tahun)
Pasien mengatakan menjalani pendidikan sekolah dasar dengan baik,
dapat mengikuti pelajaran dengan baik meskipun nilainya tidak terlalu bagus.
Pasien memiliki beberapa teman dan mengatakan tidak mempunyai masalah
dengan teman-temanya.
 SMP ( 12 – 15 tahun)
Pasien mengatakan menjalani pendidikan dengan baik, dapat
mengikuti pelajaran dengan baik, prestasi belajarnya juga tidak terlalu baik
dan tidak pernah tinggal kelas.
4. Riwayat Pekerjaan
Sekarang pasien tidak bekerja. Dulu sempat bekerja di pabrik garmen namun
karena pabrik tersebut bangkrut akhirnya pasien pun di-phk dan sesekali membantu
abangnya di bengkel.

5. Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan sekeluarga beragama Islam, pasien mengaku jarang
beribadah seperti sholat dan mengaji.

6. Kehidupan Perkawinan / Psikoseksual


Pasien sudah menikah dan memiliki dua orang anak

7. Riwayat Pelanggaran Hukum


Saat pasien sekolah 3 SMP pernah ditangkap oleh polisi karena mengambil
uang di pom bensin bersama temannya, sebelum pasien berhasil mengambil uang
pasien sudah terlanjur di tangkap oleh polisi dan ditahan selama sehari. Namun,
menurut pasien tidak mencuri karena uangnya saja tidak pasien dapatkan.

8. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke lima dari sembilan bersaudara. Pasien tinggal
serumah dengan kedua orang tuanya, kakak dan adiknya sudah tinggal dirumahnya
masing-masing.

Genogram Keluarga

Laki – laki :

Perempuan :

Pasien :
9. Situasi Kehidupan SosialEkonomi Sekarang
Pasientinggal hanya bersama istrinya. Pasien tidak memiliki penghasilan
sendiri, pasien bergantung kepada istrinya. Adapun yang menjadi tulang punggung
keluarga adalah istrinya
10. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Saat ini pasien merasa dirinya tidak sakit dan merasa keluarganya sudah tidak
memedulikan pasien lagi.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 06September 2015)


A. Deskripsi Umum
 Kesadaran Neurologis: Compos Mentis
 Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 20 x/menit

1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, berusia 54 tahun, wajah sesuai usianya, postur tubuh
kurus, berkulit sawo matang, kepala hampir botak, rambut berwarna hitam. Pada
saat wawancara pasien mengenankan baju seragamRSJSH, terlihat bersih dan
rapih. Saat duduk pasien tampak tenang dihadapan pewawancara, kontak mata
sedikit dan konsentrasi baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik


a. Sebelum Wawancara : Pasien sedang bercanda bersama temannya di ruang
cempaka. Pasien tampak tenang berbicara dengan temannya.
b. Selama Wawancara : Pasien tenang, bersemangat, dapat menjawab
pertanyaan dengan baik, konsentrasi tidak terganggu, banyak bicara.
c. Sesudah Wawancara : Pasien masih tampak ramah, tenang dan baik dan
bersalaman.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif (menjawab pertanyaan dengan baik) dan artikulasi jelas.

4. Pembicaraan
 Cara berbicara : artikulasi jelas, intonasi sedang, volume suara sedang, tidak
spontan, ide cerita cukup. Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan.
Kuantitas, kualitas dan kecepatan saat berbicara baik.
 Gangguan berbicara : Tidak ada.

B. Alam Perasaan (Emosi)


1. Suasana Perasaan (mood) : irritable
2. Afek / Ekspresi Afektif : luas
3. Keserasian : serasi

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada.
. Namun adanya riwayat halusinasi auditorik (+)(ada, pasien mendengar ada suara
bisikan yang mengatakan suruh memukul.)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan


2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan Cukup baik dan Maksimal (dengan dapat mengucapkan
Perhatian BUMI yang dibalik dan seven serial test)
5. Orientasi
- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana


ia berada dan dirawat).
- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, SMP nya dengan
benar).
- Jangka Pendek Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang
diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).
- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas
dari pagi, dan menu sarapan pagi).
7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan apel
dan jeruk)
8. Visuospasial Baik (dapat menggambar dua buah gambar bangunan,
persegi dan bulat yang bersinggungan, dengan baik)
9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat
10. Kemampuan Menolong Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
Diri

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : baik
b. Kontinuitas : Asosiasi longgar
c. Hendaya Berbahasa :Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Waham : Tidak ada
b. Obsesi : Tidak ada
c. Fobia : Tidak ada
d. Gagasan Rujukan : Tidak ada
e. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial : Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)
 Uji Daya Nilai : Tidak baik (pasien memilih untuk mengambil dompet
apabila menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).
 Daya Nilai Realita : Terganggu (adanya halusinasi, adanya asosiasi
longgar, insight yang terganggu)

H. Tilikan
Derajat 3, OS tahu bahwa dirinya sakit dan sedang berobat di RSJSH.

I. Realibilitas
Secara umum dapat dipercaya

A. STATUS FISIK
Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 94 x/ menit
Suhu : 36,5o C
Pernafasan : 20x/ menit
TB/BB :160 cm / 55 kg
Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-), sekret -/-.
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-),
sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-),
tremor (-), deviasi (-).
Gigi geligi : Baik.
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-).
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis.
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis.
Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar
tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal.

Thorax
 Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas
simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak napas simetris, vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 normal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).
Genitalia: Tidak diperiksa
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-),
rigiditas (-), tonus otot.(N),
resting tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Terakhir dilakukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan foto rontgen thorax pada
tahun 2009 dan tidak ditemukan kelainan.

 Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 11 Agustus 2015:


Deskripsi
Cor dan aorta: Besar dan bentuk normal.
Pulmo :
 Corakan bronkovaskular normal
 Kedua hilus normal
 Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.
Sinus dan diafragma normal
Jaringan tulang dan lunak normal.
Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.

 Tes Urin : Tidak dilakukan


VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki-laki berusia 54 tahun. Penampilan fisik sesuai usianya
dengan kebersihan dan kerapian yang cukup baik. Pendidikan terakhir SMP Pasien
duduk dengan tenang dihadapan pewawancara dengan kontak mata dan merespon
semua pertanyaan dengan cepat dan jelas.

Pasien datang ke RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan pada tanggal 28 Agustus


2017 diantar oleh istrinya karena pasien sering marah – marah dirumah, berbicara
terus, bicaranya kacau, suka tertawa sendiri, sejak 3 minggu sebelum masuk RS tapi
gejala bertambah sejak 5 hari yang lalu. Emosi pasien juga tidak bisa dikendalikan.
Sehingga pihak keluarga dan tetangga di lingkungan pasien merasa terganggu.

Menurut keterangan pasien, pasien dibawa ke RSJSH karena marah – marah


karena istrinya jarang memberikan uang hasil dari dia bekerja suaminya hanya
meberikan uang kepada pasien paling besar Rp.50.000. Pasien juga mengeluh sulit
tidur mulai berobat di RSJSH.. Pasien mengeluh mendengar bisikan-bisikan
ditelinganya tapi dia tidak melihat orangnya. Bisikan-bisikan dirasakan pasien
semakin lama semakin sering muncul dan dirasakan mengganggu oleh pasien.

Menurut keterangan istrinya, pasien sering marah – marah dengan suami dan
tetangga di sekitar rumah pasien. Pasien juga pernah memukul istri dan tetangganya.
Kakak sepupu pasien juga mengaku pasien menderita sakit gangguan jiwa sejak usia
54 tahun dan pernah dirawat di RS. Dr. Soeharto Heerdjan pada tahun 2009. Istri
pasien juga mengaku, bahwasanya pasien tidak rutin minum obat yang diberikan oleh
dokter,pasien hanya minum obat ketika pusing seangkan ketika pasien dalam keadaan
tenang pasien tidak meminum obat dan jarang kontrol. Pada saat diwawancara,
Pasien juga banyak ngomong saat diwawancara, lalu tiba-tiba pasien terdiam dan
menunjukan muka sedih. Saat diwawancara pasien suka bicaranya tidak fokus atau
bicaranya suka loncat-loncat (flight of idea).

Menurut kakak pasien, pasien pertama kali menunjukkan perilaku yang tidak
biasa pada tahun 2009 (usia 54 tahun). Saat itu pasien seperti orang bingung , sulit
tidur, dan sering marah-marah tanpa alasan yang jelas. Saat itu sosialisasi pasien
dengan lingkungan sekitar masih baik. Pasien juga dapat bekerja di PT
Selanjutnya pihak keluarga dan orang tua pasien merasa sangat khawatir
terhadap kondisi pasien, lalu mengajak pasien untuk berobat jalan ke RS.Jiwa dr
Soeharto Heerdjan untuk pertama kalinya pada awal tahun 2009, selama pengobatan
prilaku pasien membaik. Pasien rutin tiap bulan untuk kontrol ke poliklinik RSJ dr.
Soeharto Heerdjan untuk berobat dan rajin meminum obat yang diberikan oleh dokter.

Pada tanggal 1 Mei 2005 pasien dibawa oleh paman dan kakak kandung
pasien ke RS. Jiwa dr. Soeharto Heerdjan untuk dirawat inap dan masuk ke bangsal
PICU perempuan. Setelah lebih kurang satu minggu dirawat pasien diperbolehkan
pulang oleh dokter yang merawatnya. Namun setelah beberapa minggu pulang
kerumah, pasien dibawa lagi oleh paman dan kakak kandung pasien ke RSJ dr.
Soeharto Heerdjan. Dokter memutuskan agar pasien dirawat inap dan masuk bangsal
PICU perempuan. Pasien dirawat selama 1 bulan dan sudah tidak pernah kambuh
sampai saat ini. Selama wawancara pasien cukup kooperatif. Kontak mata pasien
terlihat berani dalam menjawab pertanyaan pewawancara. Perhatian pasien terhadap
apa yang dibicarakan oleh pewawancara cukup baik.

Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan cukup baik. Sikap
terhadap pemeriksa Kooperatif, pasien menjawab semua pertanyaan pewawancara
dengan jelas dan singkat. Cara berbicara pasien jelas dan singkat. Tidak ada gangguan
bicara. Pembicaraan pasien normal, jelas. Keadaan perasaan (mood) pasien iritebel,
Afek pasien luas. Pada fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif) taraf pendidikan
pasien sekolah SMA tapi hanya sampai kelas SMA, taraf pengetahuan Umum cukup
Baik, Taraf kecerdasan pasien sesuai dengan pendidikannya, Daya konsentrasi pasien
baik, Daya ingat jangka panjang pasien baik, daya ingat jangka pendek pasien baik,
Daya ingat sesaat pasien baik, daya orientasi waktu baik (pasien dapat mengetahui
waktu wawancara pada siang hari), daya orientasi tempat pasien baik (pasien sadar
bahwa pasien sekarang sedang berada di RSJSH), Daya orientasi personal pasien baik
(pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda), Daya orientasi situasi
pasien baik (pasien tahu bahwa situasi sekeliling saat wawancara), Pikiran abstrak
pasien kurang, Kemampuan menolong diri pasien baik (pasien dapat mandi, makan,
minum,memakai atau mengganti pakain sendiri). Kemampuan Visouspatial pasien
cukup baik, Bakat dan Kreatif pasien cukup baik.
Mempunyai Gangguan Persepsi berupa halusinasi auditorik. Produktivitas
pasien cukup, continuitas pikiran pasien flight of ideas, hendaya berbahasa tidak ada,
tidak ada gangguan isi pikir. Kemampuan mengendalikan impuls cukup baik (Pasien
tidak marah bila pada saat sesi wawancara ada pasien lain yang bertanya kepada
pewawancara), daya nilai sosial pasien Cukup baik (pasien mengetahui bahwa
mengkonsumsi ganja dan alkohol itu tidak baik), Uji daya nilai, daya nilai realita
pasien terganggu. Derajat tilikan pasien derajat 3 (sadar akan penyakitnya tetapi
menyalahkan orang lain, faktor luar atau faktor organik), Taraf dapat dipercaya pasien
dapat dipercaya. Pasien menyangkal pernah merokok, minum minuman beralkohol
dan obat-obatan terlarang.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
1. Berdasarkan keluhan yang dirasakan oleh pasien ini termasuk gangguan jiwa karena
adanya distress yaitu pasien marah-marah dan mendengar bisikan. Adanya
disabilitas yaitu pasien menjadi tidak dapat bekerja sperti biasanya yaitu mengurus
rumah.
2. Pasien ini tidak termasuk gangguan mental organik karena pasien pada saat di
periksa dalam keadaan sadar. (F0)
3. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
zat karena tidak ada riwayat dalam penggunaan zat.(F1)
4. Pasien ini termasuk gangguan skizoafektif karena didapatkan gangguan mood
(manik) disertai dengan adanya gejala halusinasi audiotorik dan visual yang timbul
secara bersamaan. (F2)
Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
Aksis I : F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
1. Pada pasien ini gejala yaitu gangguan mood berupa sering marah-marah, susah
tidur,hiperaktif.
2. Pasien ini juga ada halusinasi audiotorik yaitu mendengar bisikan yang menyuruh
untuk memukul ketika lagi marah dan halusinasi visual yaitu melihat setan botak yang
mana gejala ini timbul bersamaan kurang lebih 2 minggu SMRS.
3. Pasien ini juga terdapat kriteria Skizofrenia tipe c yaitu adanya halusinasi audiotorik
menurut PPDGJ III.
4. Pada pasien ini terdapat halusinasi yang lamanya 2 minggu tanpa gejala mood yang
menonjol menurut DSM IV-TR.
5. Pada pasien ini gangguan bukan karena efek fisiologi langsung dari zat(penggunaan
zat) menurut DSM IV-TR..

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Aksis III: Kondisi Medis Umum


Tidak ada

Aksis IV: Problem primary support group


Dukungan keluarga yang kurang baik

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global


Skala GAF 1 tahun terakhir : 61-70 (Beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) : 69
Skala GAF saat sekarang : 71-80 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dan lain-lain) : 75

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I : Gangguan skizoafektif tipe manik (F25.0)
Aksis II : Gangguan kepribadian emosional tidak stabil.
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah rumah tangga,ekonomi. Dan pasien jarang kontrol dan minum obat.
Aksis V : Skala GAF 1 tahun terakhir : 69
Skala GAF saat sekarang: 75

IX. DAFTAR MASALAH


a. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organik dan ada faktor herediter
b. Psikologis : Halusinasi auditorik dan visual
c. Sosial/Keluarga : Masalah rumah tangga dan ekonomi.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

Indikator prognosis baik:


 Faktor pencetus yang jelas

 Hubungan emosional dalam keluarga dari pihak pasien yang baik

Indikator prognosis buruk:


 Ada faktor herediter
 Onset pada usia muda

 Perjalanan kronis

 Riwayat sosial ekonomi rendah

 Jarang kontrol dan jarang minum obat

 Riwayat kehidupan sosial, rumah tangga yang tidak baik

XI. PENATALAKSANAAN
a) Rawat inap, dengan indikasi mengganggu dan membahayakan masyarakat sekitar

b) Farmakoterapi
a. Risperidon diberikan 2 kali sehari 2 mg per oral. Dosis risperidon dapat
diturunkan sampai gejala pada pasien hilang.
b. Trihexiphenidil 2 mg 2 kali sehari diberikan selama pasien masih
mendapatkan terapi antipsikotik untuk mencegah efek ekstrapiramidal.
c. Lithium Carbonat 2x200 mg
c) Psikoterapi
Dilakukan melalui :

a. Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Hal
ini dilakukan mengingat kemampuan pasien menghadapi stress rendah. Selain
itu pasien mudah marah. Perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan
kemampuan pengendalian diri dalam menghadapi masalah. Pada terapi
kelompok adalah kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien
dalam menghadapi berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang
timbul.

b. Psikoterapi reedukatif

Pada pasien :

 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan


meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya

 Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif

 Menganjurkan pasien untuk bersikap baik dengan teman-temannya

Pada keluarga :

 Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan


kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih dan tidak
mengkritik setiap kegiatan pasien yang kurang tepat

 Meredukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam


mendisplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin
setelah pulang dari RSJSH guna perbaikan kualitas hidup pasien

1. Sosioterapi

 Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJSH agar pasien


bisa bersosialisasi kembali dengan sekitarnya.
 Mengasah keterampilan pasien dalam bernyanyi agar pasien dapat
menyalurkan bakat seninya.

 Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH agar pasien


mempunyai kegiatan yang positif dan mengetahui nilai-nilai agama mana yang
boleh dan mana yang dilarang

You might also like